Pe protocol MS RM

1. Sindromul coronarian acut
- ischemie acută a
miocardului drept urmare a
ocluziei complete sau
parţiale a unei artere
coronariene.

2. • Infarct miocardic - necroza miocardului
urmare a ischemiei acute, cauzată de ocluzia
completă sau parţială a unei artere
coronariene.
• Infarct miocardic cu unda Q - necroza
miocardică asociată cu formare de unda Q la
ECG.
• Infarct miocardic fără unda Q –
necroza miocardică fără formarea
undei Q la ECG.

3. Exemple de diagnoze de lucru
(echipa AMU, secţia de internare, BTI):
1. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut cu
supradenivelare de segment ST în regiunea anterioară a
VS (23.10.2016). Insuficienţă cardiacă II Killip.
2. Cardiopatie ischemică, sindrom coronarian acut fără
supradenivelare de segment ST (10.10.2017).
Insuficienţă cardiacă II Killip.
3. SCA cu supradenivelare de segment ST în regiunea
inferioară a VS (02.11.2015).Tahicardia sipraventriculară
paroxistică. IC III Killip.
4. SCA fără supradenivelare de segment ST (31.08.2017). IC
IV Killip. Moartea cardiacă subită. Fibrilația ventriculară.

4. Exemple de diagnoze clinice:
1. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q
anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stâng,
insuficienţă de valvă mitrală gr III, extrasistolie
ventriculară, insuficienţă cardiacă III NYHA.
2. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut non-Q
anterior (13.03.2009), angina pectorală periinfarct,
insuficienţă cardiacă II NYHA.
3. Cardiopatie ischemică, infarct miocardic acut cu unda Q
inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular gr. II,
tranzitoriu (02.03.2009), insuficienţă de valvă mitrală gr
II, insuficienţă cardiacă II NYHA.

5. Patomorfologie
Cauza principală este o placă aterosclerotică
rupta sau erodată, care provoacă obturația
completă sau parțială a arterei coronariene și
electrocardiografic caracterizată prin absența
sau prezența elevației segmentului ST.

6. Clasificarea
SCA cuprinde:
 SCA cu elevație ST:
 Infarct miocardic cu supradenivelare ST (STEMI)
 BRS complet nou apărut
 SCA fără elevație ST:
 Infarct miocardic non-ST supradenivelare (non-
STEMI) (IM non Q)
 Angina pectorală instabilă (API)

7. Manifestările clinice
Acuze:
• durerea toracică anterioară intensă, cu caracter de
presiune, arsură, greutate, strângere;
• durata durerii peste 20 minute;
• durerea poate iradia către:
– umăr,
– abdomen superior,
– braţe,
– gât.

8. Manifestările clinice atipice:
• Durerile în epigastru
• Sindromul dispeptic recent instalat
• Durerea toracică cu caracter de înțăpătură
• Durerea toracică de tip pleuritic
• Dispnea progresivă

9. Manifestările clinice
Obiectiv:
• Anxietate
• Diaforeza
• Dispnea
• Greața
• Sincopa

10. Examenul fizic obiectiv:
• Tegumentele palide, transpirate.
• FR normală sau tahipneea peste 30/min (în caz de
edem pulmonar acut).
• Pulsul normal sau aritmic.
• TA normal sau hipotensiunea arterială severă (în
caz de şoc cardiogen), sau hipertensiunea
arterială severă (în caz de urgenţă hipertensivă).
• Zgomotele cardiace asurzite;
• Febră în primele 24-48 ore în caz IM.

11. Complicaţiile:
• Şocul cardiogen.
• Edemul pulmonar acut.
• Aritmiile cardiace:
– Aritmiile supraventriculare.
– Aritmiile ventriculare.
– Blocurile atrio-ventriculare.
• Ruptura septală interventriculară sau pereţilor
liberi a VS cu tamponadă cardiacă.
• Moartea subită cardiacă.

12. Clasificarea Killip:
• Stadiul I:
– Insuficienţa cardiacă absentă. Semnele clinice de
decompensare cardiacă sunt absente.
• Stadiul II:
– Insuficienţa cardiacă prezentă. Criteriile diagnostice sunt:
zgomotul III de galop, hipertensiunea venoasă
pulmonară, congestia pulmonară cu prezenţa ralurilor în
jumătatea inferioară a cîmpului pulmonar.
• Stadiul III:
– Insuficienţa cardiacă severă. Frank edem pulmonar cu
prezenţa ralurilor extinse a câmpului pulmonar.
• Stadiul IV:
– Insuficienţa cardiacă severă. Şocul cardiogen. Criteriile
clinice sunt: hipotensiunea arterială (TAs ≤ 90 mmHg) şi
vasoconstricţia periferică evidenţiată aşa ca: oligurie,
cianoză şi diaforeză.

13. Examenul primar al pacientului cu
durere toracică
• caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea şi
caracterul durerii; condiţiile de apariţie; durata
accesului dureros; modul în care durerea
răspunde la repaus, nitroglicerină);
• evaluarea probabilităţii bolii cardiace ischemice
(ex. vârsta, factorii de risc, IM anterior,CAGB, PCI);
• parametrii hemodinamici (tensiunea arterială,
frecvenţa contracţiilor cardiace)

14. Factorii de risc:
• Fumatul.
• Stresul profesional.
• Sexul masculin.
• Vârsta înaintată.
• Fiind supraponderali sau obezi
• Inactivitate fizica.
• Hipercolesterolemie.
• Hiperlipidemie.
• Hipertensiunea arterială.
• Diabetul zaharat.
• Accidentul cerebrovascular anterior.
• Consumul de amfetamină.
• Boli ereditare.
• Dezechilibrele metabolice ereditare.

15. Examinări paraclinice-ECG
• ECG, 12-derivaţii, de repaus, este metoda
instrumentală de prima linie în evaluarea
pacienţilor suspectaţi de SCA.
• ECG se înregistrează peste 10 min după
primul contact medical şi se repetă peste 6 şi
24 ore.
• ECG complet normală nu exclude posibilitatea
existenţei unui SCA.

16. Topografie ECG
• Anterior - V1 V2 V3 V4
• Anterior extins – I aVL V1 V2 V3 V4 V5 V6
• Anterolateral – I aVL V1-V6
• Septal – V1 V2
• Lateral superior – I aVL
• Lateral inferior – V5 V6
• Inferior – II III aVF

17. ECG la SCA fără elevația ST
(non-STEMI)
- subdenivelarea orizontală a segmentului
ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2
sau mai multe derivaţii

18. ECG la SCA cu elevație ST
(STEMI)
Semnele ECG de
ischemie miocardică
acută:
– Supradenivelarea
segmentului ST în 2
sau mai multe
derivații.
– BRS complet nou
apărut.

19. INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT
Poate fi suspectat în faţa triadei specifice dar puţin
sensibile:
hipotensiune,
câmpuri pulmonare fără raluri,
presiune venoasă jugulară crescută.
ECG:
- Supradenivelarea segmentului ST în V4R; această
derivaţie trebuie înregistrată în toate cazurile de infarct
miocardic acut inferior cu şoc, dacă nu este efectuată de
rutină.
- Unde Q şi supradenivelarea segmentului ST în V1-V3 de
asemenea sugerează infarct de ventricul drept.

21. INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT
• Este preferabil de evitat (dacă posibil) folosirea
medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii,
nitraţii, diureticele şi IEC/BRA.
• Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe
cazuri; iniţial ar trebui administrate rapid.
Monitorizarea hemodinamică atentă este necesară
în timpul umplerii intravenoase.
• Infarctul de ventricul drept deseori se complică cu
FA. Aceasta trebuie rapid corectată, întrucât
contribuţia pompei atriale la umplerea ventriculară
este importantă dat fiind contextul.

22. Examinări paraclinice
1. Pulsoximetria: SaO2 < 95%.
2. Examenul de laborator:
- Markeriile de leziune miocardică:
Troponinele cardiace T sau I
3. EcoCord:
- Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizată în segmentele
peretelui ventriculului stâng.
- Fracția de ejecție a VS scăzută.
4. Angiografie coronariană urgentă:
- Prezența stenozelor sau ocluziilor pe una, două sau trei
arterei coronariene.

23. Cauze non-coronariene de creștere a troponinelor

24. Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot
simula SCA fără supradenivelare de segment ST

25. Diagnosticul IMA

26. Principiile de tratament
1. Cuparea durerii, dificultăţii în respiraţie şi a
anxietăţii.
2. Prevenirea şi tratamentul stopului cardiac.
3. Restaurarea fluxului coronarian şi reperfuzia
tisulară miocardică:
 Reperfuzia farmacologică
 Reperfuzia mecanică –
Intervenţia coronariană
percutanată (PCI).

27. Protocol de management:
• Protecţia personalului.
• Poziţia: în decubit dorsal cu ridicarea extremităţii
cefalice la 40°.
• Examenul primar.
• Protecţia termică.
• Tratament:
1. Oxigenoterapie
2. Aspirina
3. Heparina
4. Nitroglicerina
5. Morfina
6. Beta-blocante
7. Anxiolitice pot fi utile

28. Măsurile terapeutice primare:
1. Oxigenoterapie 4-8 l/min
SaO2 94-98% și 88-92% cu BPOC
Indicație: hipoxia, dispnea, insuficiența cardiacă.
Cu aer ambiant nimerește în organism oxigen în
concentrația 21%= FiO₂ 0,21
Sonda nazală – 44% cu viteza 6 L-min.; Creșterea fluxului
cu 1L/min duce la creșterea concentrației cu aproximativ
4%
Masca facială simpla de oxigen - 60% oxigen la un volum
de 7-8 L/min.
Masca facială cu rezervor -70 % oxigen cu debitul de 10-
15 l/minut.
Balonul şi masca de ventilație – fără rezervor 60%, cu
rezervor >90%

29. 2. Aspirină 150-325 mg oral non-enteric
(150-300 mg ERC Guidelines for Resuscitation 2015)
Contraindicații:
• alergie cunoscută adevărată
• hemoragie gastrointestinală activă,
• tulburări de coagulare cunoscute,
• boli hepatice severe,
• ocazional, aspirina poate declanșa bronhospasmul la pacienții
astmatici.
Clopidogrel se administreaza tuturor pacienţilor cu SCA, in
special celor supuşi angioplastiei coronariene:
– 300mg în caz de SCA fără elevație ST
– 600 mg în caz de SCA cu elevație ST
Contraindicații - șoc cardiogen
Măsurile terapeutice primare:

30. Măsurile terapeutice primare:
3. Heparină 60-70 U/kg (maxim 5000 U) i.v. în bolus
Contraindicații absolute:
– Hemoragia internă activă
– Disecția aortă
– Neoplasm intracranian
– TTC recent
– Retinopatie diabetică
– Sarcina
– PA peste 220/120 mmHg
– AVC hemoragic recent
– Intervenții chirurgicale recente sub 2 săptămâni

31. Măsurile terapeutice primare:
Enoxaparin 30 mg/0,3 ml
– 0,5 mg/kg i.v. în SCA cu elevația ST
– 1 mg/kg s.c. în SCA fără elevația ST
Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml s.c. nu mai
la SCA fără elevația ST
Nadroparin (Fraxiparin) 0,3ml/7500U; 0,6
ml/1500U s.c. nu mai la SCA fără elevația ST

32. Măsurile terapeutice primare:
5. Nitroglicerină spray 0,4 mg s.l.
(comprimate 0,5 mg) la fiecare 5-10
min, maxim în 3 prize.
Contraindicații:
 hipotensiune arterială (PAs ≤ pacienti cu 90
mmHg) în special în combinație cu
bradicardia
 la pacienții cu infarct inferior împreuna cu
infarct VD
 La utilizatorii inhibitorii 5-fosfodiesterazei
(<48 h)

33. Măsurile terapeutice primare:
6. Morfină 3-10 mg i.v. lent. și se repetă până la
micșorarea durerilor
Efecte pozitive:
– Analgizează
– Calmează
– Dilată venele
Efecte adverse:
– Letargie
– Hipotensiune
– Bradicardie
– Depresie respiratorie
– Hipersensibilitate cunoscută
Se evită AINS deoarece are efect pro- trombotic!

34. Măsurile terapeutice primare:
Beta-blocantele sunt recomandate în absența
contraindicațiilor, în mod particular la pacienții cu
hipertensiune arterială sau tahicardie.
Metoprolol 5 mg i.v. la necesitate până la trei doze cu
intervale de 5 min.
Contraindicații:
– PA < 100 mm.Hg
– FCC < 60 b/min
– ICA sau cronică în decompensare
– Folosirea cocainei

35. Tratamentul complicaţilor
SCA complicat cu ICA:
– Oxigen
– Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4
ore la necesitate
– Nitraţi: în lipsa hipotensiunii
Nitro 5 mg/ml 2 ml - 10 μg/min
- IEC (captopril): în prezenţa valorilor tensionale
majorate
SCA complicat cu Șoc cardiogen:
– Oxigen
– Agenţi inotropi: Dopamină şi/ sau Dobutamină
– Dopamina se va iniţia în doză de 2,5-20 µg/kg min i.v..
– Dobutamina, începând cu o doză de 2.5 µg/kg/min,
crescută treptat până la 10 mg/kg/min în 5-10 min sau
până se va obține redresarea hemodinamică.

36. Tratamentul complicaţilor
SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital:
– Lidocaina, bolus iniţial de 1 mg/kg i.v. urmat de
jumătate din această doză la fiecare8-10 min până la
maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continuă (1-3
mg/min).
– Amiodarona intravenos (5 mg/kg în prima oră, urmată
de 900-1200 mg/24h) poate fi mai eficientă în
tahiaritmiile rezistente.
– Şocul electric extern va fi aplicat în tahicardia
ventriculară susţinută cu alterare hemodinamică.
– Dacă nu este disponibil un defibrilator, merită de
încercat lovitura de pumn precordial.

37. Tratamentul complicaţilor
SCA complicat cu Fibrilaţie Atrială:
– Betablocantele şi digoxina sunt eficiente în scăderea
ratei ventriculare
Digoxina 0,25 mg i.v. lent fie care 2 ore în total 1,5 mg
– La instabilitate hemodinamică – cardioversie de
urgenţă
SCA complicat cu Bradicardie Sinusală sau Bloc AV
avansat:
– Atropină i.v., începând cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat
până la doza totală de 1,5-2,0 mg.
– La necesitate – cardiostimulare temporară

38. Recomandări pentru tratamentul de
reperfuzie în SCA
1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor
pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram
stâng His recent apărut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (în
lipsa contraindicaţiilor).
2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor
pacienţilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc bloc de ram
stâng His recent apărut la ECG sub 12 ore de la bebitul simptomelor.
3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare
de segment ST sub 12 ore cu angină pectorală precoce postinfarct.
4. Reperfuzia mecanică devine obligatorie (in caz daca este disponibila o
sala de cateterism cu personal calificat, sau se poate asigura transportarea
pacientului in institutii cu abilitati mentionate) pacienţilor cu IMA cu
durata peste 12 ore şi dureri anginoase recidivante asociate cu modificări
(supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii
majore (tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.

39. Contraindicaţiile medicaţiei
fibrinolitice
Absolute:
– AVC hemoragic sau AVC de cauza neclară în antecedente
(indiferent de vechime)
– AVC ischemic în ultimele 6 luni
– Leziuni SNC sau neoplasme
– Intervenţii majore ortopedice/ chirurgicale
– Traumatisme craniene importante în ultimele 3
săptămâni
– Hemoragie gastro- intestinală în ultima lună
– Discrazii sangvine cunoscute
– Disecţia de aort

40. Recomandări privind particularităţile
tratamentului la vârstnici
• Pacienţii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice.
Screeningul activ pentru SCA trebuie iniţiat la un nivel mai mic
de suspiciune decât la pacienţii mai tineri (<75 ani).
• Deciziile terapeutice la vârstnici trebiue ajustate
corespunzător cu speranţa de viaţă estimată, dorinţele
pacientului şi co-morbidităţile pentru a minimaliza riscul şi a
îmbunătăţi prognosticul legat de morbiditate şi mortalitate la
această populaţie fragilă şi cu risc înalt.
• Pacienţii vârstnici trebuie consideraţi pentru strategia invazivă
de rutină precoce, după evaluarea atentă a riscului inerent de
complicaţii legate de procedură.
• Pacienţii vârstnici fără contraindicaţii trebuie să primească
terapie fibrinolitică dacă nu se poate efectua terapie de
reperfuzie mecanică în timp util.

41. Recomandări privind tratamentul IMA la
diabetici
• Este recomandată obţinerea controlului glucometabolic cât mai
rapid printr-un control glicemic la toţi pacienţii diabetici în faza
acută a SCA prin diferite strategii terapeutice.
• Pentru obţinerea unui control glicemic adecvat insulina în perfuzie
poate fi necesară la pacienţi diabetici cu un nivel înalt al glicemiei la
internare.
• Indicaţiile şi dozele aspirinei sunt similare celor pentru pacienţii
non-diabetici.
• Este recomandată strategia invazivă precoce la pacienţii diabetici cu
SCA.
• Diabetul zaharat nu este o contraindicaţie pentru terapia
fibrinolitică, chiar în prezenţa retinopatiei.
• Beta-blocante reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu
diabet zaharat şi IMA
• Asocierea IEC reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la
distanţă

42. Recomandări pentru tratamentul pacienţilor
IMA în asociere cu boală renală cronică
• Pacienţii cu boală renală cronică ar trebui să primească
acelaşi tratament de primă linie ca orice alt pacient, în
absenţa contraindicaţiilor.
• La pacienţii cu clearanceul creatininei <30 mL/min sau rata
filtraţiei glomerulare <30 mL/min/1.73 m2, este
recomandată o atenţie sporită la administrarea
anticoagulantelor, până când doza ajustată este cea
necesară, în timp ce la unii este contraindicată.
• Heparina nefracţionată ajustată în funcţie de TTPA este
recomandată când clearanceul creatininei <30 mL/min sau
rata filtraţiei glomerulare <30 mL/min/1.73 m2.
• Pacienţii cu boală renală cronică cu clearanceul creatininei
<60 mL/min au risc înalt de evenimente ischemice şi ar
trebui evaluaţi invaziv şi revascularizaţi când este posibil.

43. Tratamentul invaziv a IM
Conform ordinului MS „Cu privire la ameliorarea
asistenţei medicale pacienților cu infarct miocardic
acut” N 1087 din 07.10.2013 Instituții medicale
responsabile pentru a efectua PCI sunt:
• IMSP Institutul de Cardiologie
• Spitalul Internațional MedPark
• Spitalul NovoMed