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DRA. ROCIO GUILLEN PONCE 1
PROXIMA CLASE
Clase 4
Causal en Epidemiología,
Enfoque de Riesgo
DRA. NORKA ROCIO GUILLEN PONCE

OBJETIVOS
 Valorar la importancia de la variabilidad en
clínica y conocer sus fuentes.
 Calcular e interpretar los criterios de validez
interna (Riesgo Relativo, atribuible y
Porcentaje de riesgo atribuible).

CAUSALIDAD
El propósito fundamental de la Epidemiología
como ciencia, es, y será, identificar estudiando
las principales causas que provocan, permiten o
facilitan la ocurrencia de estos problemas de
salud con el objetivo de ofrecer soluciones para
evitarlos, disminuirlos, eliminarlos o erradicarlos,
según sea la naturaleza del problema y las
posibilidades de actuar sobre ellos, mejorando
así los indicadores positivos de la salud dentro
de la población.

• Uno de los grandes desafíos de la Epidemiología son los
estudios de causalidad, tema polémico, debatido y
controvertido
• En una etapa del desarrollo evolutivo de la Epidemiología
como ciencia, el modelo de causalidad era el modelo de
causas únicas-efectos, modelo que pronto fue sustituido
por el de causas múltiples-efectos únicos. Ambos
modelos resultaron útiles, en sus inicios, para estudiar y
controlar las enfermedades transmisibles, principales
causas de morbilidad y mortalidad en el mundo hasta que
el descubrimiento de los antibióticos, la aparición de
nuevas y eficaces vacunas y la mejoría de las condiciones
de vida, mejoras sociales, laborales y de las políticas de
salud, lograron incrementar la esperanza de vida y con
ello, invertir el cuadro de la mortalidad.

CAUSALIDAD
El hombre siempre busca constantemente la verdad,
que le permita explicar la presencia del porque de
los eventos adversos en el mundo que lo rodea y
en especial a la salud.
CAUSA: Factor ó característica que influye en la
ocurrencia de una enfermedad.
• Algo que provoca una consecuencia o efecto
• Mecanismo, etiología o factores de riesgo.
• Para que exista una causa en sentido
Epidemiológico debe existir una asociación.

La causa es un factor muy importante para
la medicina en especial a los médicos,
porque especialmente orienta sobre el
enfoque de tres aspectos clínicos muy
importantes:
PREVENCION
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

CAUSA EN EPIDEMIOLOGIA
Para que exista la relación y asociación causal es
indispensable la presencia de:
• Que exista entre ambos secuencia cronológica
en el tiempo.
• Que se establezca una relación entre la
magnitud de dosis y efecto a producir.
• Que se demuestre la fuerza de asociación.
• Que la asociación causal sea sensible y
coherente con los conocimientos existentes.

CARACTERISTICAS DE CAUSALIDAD
• Temporalidad: La causa precede al
efecto
• Dirección: La relación va de la causa al
efecto.
• Asociación: Se entiende como la
cuantificación de la constancia de la
relación.

CAUSA – EFECTO
EVIDENCIAS DE QUE EXISTE UNA
ASOCIACION
• Temporabilidad: La causa precede al efecto
• Fuerza o Magnitud: Riesgo relativo amplio.
• Dosis-Respuesta: Las exposiciones mayores a
la causa se asocian con mayores tasas de
enfermedad.
• Reversibilidad: Disminución de la exposición
asociada con una menores tasas de enfermedad.
• Consistencia: Observado repetidas veces por
diferentes personas, en lugares circunstancias y
momentos distintos.

• Plausibilidad Biológica: De acuerdo con
los conocimientos biológicos del
momento, tiene sentido.
• Especificidad: Una causa conduce a un
efecto.
• Analogía: Relación causa-efecto, ya
establecida para una exposición o
enfermedad similar, pero constituye una
evidencia débil de causalidad.

• Modelo Determinista:
La conceptualizacion refiere que son varias
las causas que se presenta ante un
fenómeno de salud enfermedad, por lo que
se determina el principio de la
MULTICAUSALIDAD, que es el concepto
actual.
TBC

USOS EN EPIDEMIOLOGIA
Individuo – Colectivo
CAUSALIDAD
Buena salud
Mala salud
Fact. genéticos
Fact. Ambientales
Estilos de vida
HISTORIA
NATURAL
Buena
Salud
Enfermedad
clínica
Muerte
Recuperación

ETAPAS DE INVESTIGACION
CAUSAL
Los eventos deben estar asociados estadísticamente:
• Secuencia Temporal: Causa debe darse antes que el efecto, es
decir que el evento precede en el tiempo al otro Tabaco - Ca.
• Relación dosis efecto: Relación entre magnitud del factor causal
y el efecto. Irradiación.
• Fuerza de la asociación: La frecuencia con que aparece o no el
factor en caso de presencia o ausencia de enfermedad.
• Especificidad de asociación: Mide exclusividad de factor de
riesgo.
• Plausibilidad biológica y aceptabilidad científica: Coherencia
con conocimientos actuales.
• Gradiente Biológica de una asociación o dosis respuesta: Mayor
exposición mas larga duración.

ENFOQUE DE RIESGO
RIESGO
Es la probabilidad que tiene un individuo o grupo de
sufrir daño; esta puede aumentar con la presencia
de factores que pueden ser identificables; siendo el
Factor de riesgo cualquier atributo o característica.
Se hace referencia a la probabilidad de algún
resultado adverso.
Factor
Biológico
Factor
Ambiental Factor
Económico
Factor
conductuales
F. Psicosociales
Políticos, cult.
F. Relacionado
Atención Salud

En epidemiologia el concepto de Riesgo , no solo el
elemento negativo de peligro o daño se valoriza mas
el aspecto operativo de la probabilidad de ocurrencia
de algún evento, por lo tanto también se puede
referir como algo positivo ejemplo posibilidades de
cura recuperación.
Riesgo: La probabilidad de ocurrencia de una
enfermedad, agravio, muerte o condición
relacionada a la salud incluyendo cura, recuperación
o mejora, en una población o grupo, durante un
periodo determinado
RIESGO EN
EPIDEMIOLOGIA
PROBABILIDAD EN
MATEMATICAS
IGUAL

FACTOR DE RIESGO
Atributo de un grupo de la población que presenta mayor
incidencia de una enfermedad o agravio de la salud en
comparación con otros grupos definidos por la ausencia o
menor exposición a tal característica.
Interés en epidemiologia en: identificar, atributos, propiedades
o factores que permite reconocer grupos menos vulnerable,
en relación a un cierto problemas de salud, en la medida en
que tal conocimiento es directamente útil para la
implementación de medidas de prevención del riesgo y
promoción de la salud.
FACTOR DE PROTECCION: Es el atributo de un grupo con
menor incidencia de un determinado trastorno, en relación a
otros grupos definidos por ausencia o baja dosis de tal
factor

Conceptos
• Factor de Riesgo: Es un atributo o características que
otorga al individuo un grado de susceptibilidad para
sufrir ese daño o contraer la enfermedad.
• Grupos de alto riesgo: Es el conjunto de personas en
las que hay varios factores o niveles que están por
encima de la media poblacional.
• Enfoque de Riesgo: Es el método que se emplea para
medir la necesidad de atención, por parte de grupos
específicos, determinando las prioridades de salud en
especial la organización de los servicios de salud de
acuerdo a la problemática según su estudio situacional
mejorando la atención a la población mas vulnerable.
• Riesgo en Salud Publica: Es la condición o
característica detectable por la persona, población y el
ambiente que se asocia a la probabilidad de desarrollar
una enfermedad.

Etapas de estrategias de
enfoque de Riesgo
• Identificar riesgo
• Definir personas o grupos expuesto
• Estimar la magnitud y distribución del riesgo, así
como sus particularidades como la medición de
riesgo.
• Identificar factores relacionados o asociados a
ellos.
• Establecer medidas a tomar frente a situaciones
de riesgo.
• Elaborar Plan de acciones, prioridades, según
necesidades y distribuirlo para el uso adecuado.

Usos del enfoque de Riesgo
• Predecir la incidencia de enfermedad.
• Estimaciones de las necesidades de atención de servicios
de salud.
• Selección y aplicación de intervenciones.
• Planificar y dirigir para mejorar las coberturas y a la vez
mejorar la referencia de pacientes de acuerdo a los
diferentes niveles de complejidad del establecimiento de
salud.
• Causalidad, el hecho de que los factores de riesgo
predigan las enfermedades no necesariamente equivale a
deducir que las causen.
• Diagnostico, los conocimientos sobre riesgo pueden ser
útiles para el diagnostico en situaciones en las que el factor
confiere un riesgo sustancial y la prevalencia de la
enfermedad esta aumentada por hallazgos clínicos
• Prevención. Su, eliminación de riesgo en la enfermedad
puede utilizarse para prevenir la enfermedad con
independencia si se conoce el factor desencadenante de
esta.

Medidas de Asociación
Cuando se habla sobre la incidencia de la enfermedad en una
población estamos hablando sobre el Riesgo Absoluto; y para
determinar si existe la asociación entre la exposición a un
factor de Riesgo y el incremento de Riesgo para presentar la
enfermedad en una población, es necesario comparar la
enfermedad en poblaciones de Riesgo por lo que estas
comparaciones se lleva a cabo en las siguiente medidas:
a. Medidas de Asociación: Los cuales son indicadores
epidemiológicos que evalúa la fuerza con que la enfermedad
se asocia a un determinado factor que se supone es la Causa.
Se conoce como Medidas de Relativas de Riesgo, también se
tiene Riesgo Relativo, Razón de Tasas de Incidencia Odds
Ratio, Razón de Prevalencias
b. Medidas de Impacto Potencial: Riesgo Atribuible y
Fracción Etiológica del Riesgo

• Las Medidas de Asociación: Reflejan la fuerza con la que
un factor de Riesgo se relaciona con un Resultado
• Las Medidas de Impacto Potencial: Señalan la
contribución de un factor determinado a una enfermedad
en personas que están expuestas a el y cual seria el
beneficio de las acciones preventivas relacionados a la
enfermedad,
(Hernández Aguado Gil)

COMPROBACION DE TIPO DE
ASOCIACION
• Fuerza de asociación: Es la magnitud con
la que aumenta el riesgo a desarrollar un
efecto cuando se presenta una exposición
> Incremento > Asociación
Seguridad
Que Causalidad
Evaluar
RR RA
FER
RAP

MEDIDAS DE RIESGO
RIESGO ABSOLUTO
Es sinónimo de incidencia y significa el riesgo
de adquirir la enfermedad o evento
Que se mide. Casos Nuevos
Riesgo Absoluto = Incidencia = --------------------------
Población Exp.

RIESGO RELATIVO (RR)
Es la RAZON de:
La incidencia de un grupo de personas expuestas a un
factor de riesgo. Sobre la Incidencia de un grupo no
expuesto a ese factor. Es utilizado en estudios
prospectivos, experimentales o de cohorte, donde se
estima la incidencia de efecto.
Nos indica cuántas veces más se enferman o mueren los
individuos expuestos.
• Si la Razón resulta igual a la unidad:
Significa que NO existe relación entre ese factor y la
enfermedad.
• Si la Razón es Mayor de 1:
La asociación será más marcada mientras mayor sea su
valor, mayor probabilidd a desarrollar la enfermedad..

Incidencia de Expuestos
RIESGO RELATIVO = ----------------------------------------
Incidencia de No Expuestos
Nos preguntamos ¿ cuantas veces mas probable es que
las personas expuestas contraigan la enfermedad en
comparación con las no expuesta?
RR nos indica la fuerza de la asociación entre la
exposición y la enfermedad, y por tanto es una medida
de efecto útil para los estudios sobre la etiología de la
enfermedad.

RIESGO ATRIBUIBLE
RIESGO ATRIBUIBLE:
Es la parte del riesgo global relacionada
exclusivamente con exposición al factor
estudiado. Siendo esta la proporción de eventos
que pueden ser evitados si el factor de riesgo
fuera eliminado.
RA = Riesgo de Incid. Exp. – R. Inc. No Exp.

Fracción Etiológica de Riesgo o
Riesgo Atribuible Porcentual FER
• Es importante en salud publica pues indica
que si seguimos controlando la exposición
a factores, serán prevenibles el mayor
porcentaje de casos.
Tasa de Incid. Exp.- Tasa de incid. de NO Exp
RA% = ------------------------------------------------------------- x 100
tasa de Incidencia Expuestos
a/(a+c) – b/(b+d)
= -------------------------- X 100
a/(a+c)

Aplicaciones de Enfoque de
Riesgo
1. Incrementar coberturas en servicio de salud
2. Mejorar sistemas de referencia y
contrarreferencia de pacientes.
3. Modificar factores de riesgo
4. Reorganizar sistemas de atención de salud
5. Capacitar personal de salud, promotores de
salud y agente comunitario.
6. Enseñar el auto cuidado personal y familiar
7. Diseñar política de salud.

a
c d
b
Expuestos No Expuestos
TABLA TETRACORICA
RR= a/(a+c)
b/(b+d)
RA= a - b
a+c b+d
Resultado Total
DECESO
NO DECESO

ESTIMACION DE RIESGOS
Relación de Apgar a los 10 minutos y riesgo de morir
al año en niños con peso al nacer < de 2500g.
Apgar 0 - 3 Apgar 4 – 6 Total INCD.
Deceso 420 140 0.00 x1000
No Dec. 100 80 180 0.00 x1000
520
XX/XX
RR = ------------------------- = xxx veces es mayor el R.
XX/XX

Interpretación de Resultados
• Si RR = 1 El factor causal no tiene causal
• Si RR > 1 El factor estudiado con lleva a un
aumento de la probabilidad de aparición de la
enfermedad.
• Si RR < 1 El factor estudiado con lleva a una
disminución de la probabilidad de aparición de
la enfermedad
Nuestro resultado fue RR > XX entonces hay una
probabilidad de n veces mas de tener la
enfermedad que los no expuestos.

• Riesgo Atribuible:
RA = XX/XX – XX/XXX = xxxx
RA = 0.XX Es el impacto que produce el factor
de riesgo en la tasa del grupo expuesto.
• Riesgo Atribuible Porcentual:
0.XXX - xxx
RA % = ----------------------------------- X 100
xxxx
RA % = XX.X Indica que si seguimos controlando
la exposición serán prevenidos el 00 de los
casos. Es un indicador de impacto de la
exposición

Quien siembra alegria,
cosecha felicidad.
Pronostico
Esquema de Modelo Tradicional (Ecológico)
Campo de la Salud (Lalonde )
Canal Endémico

PRONOSTICO
Es una predicción del curso del futuro de la enfermedad
después de su inicio.
Es importante evitar la expresión de pronósticos vagos
cuando es innecesario y de pronósticos de certidumbre
cuando inducimos un error
El Pronostico de la enfermedad puede describirse para la
historia natural de la enfermedad, cuando esta es
tratada y concluimos que el Pronostico de la enfermedad
sin intervención medica de denomina Historia Natural de
la ENFERMEDAD.
El termino curso clínico se ha utilizado para describir el
pronostico o evolución de la enfermedad que ha sido
objeto de atención medica y es tratada para alterar la
historia natural de la enfermedad

Corresponde a Hipócrates el mérito de haber sido el primer
médico que trató de una forma detallada y profunda el
pronóstico de los enfermos que atendía.
Una de las partes más importantes de la Colección
Hipocrática habla extensamente sobre este tema,
concediéndole gran importancia al pronóstico, del que
decía: "Me parece que lo mejor que puede hacer el
médico es preocuparse de la capacidad de prever",
añadiendo que: "El médico puede predecir la evolución
de una enfermedad mediante la observación de un
número suficiente de casos".

FACTORES DEL PRONOSTICO
• En primer lugar, el pronóstico de una enfermedad depende de su
diagnóstico exacto y completo, y de los éxitos del tratamiento de
esa dolencia en la etapa actual. Hay enfermedades que se curan
sin mucha intervención del médico, y otras son fatales o dejan
secuelas a pesar de los modernos adelantos de la terapéutica.
• Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el
estado de salud previo, las enfermedades que padece, la herencia,
el nivel cultural, la disposición y posibilidades de cooperar con el
tratamiento, y el estado físico y psíquico también son muy
importantes en el pronóstico. Hay que tener en cuenta la
multimorbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, los
debilitados, los que no cooperan con el tratamiento, los que tienen
una enfermedad crónica previa y se les agrega una enfermedad
aguda. Por ejemplo, un diabético con una infección aguda, tienen
un pronóstico reservado.

Médicos y pacientes
piensan sobre el
Pronostico de diferentes
maneras.
Los Médicos, desean
conocer el curso general
de la enfermedad que
padece el paciente.
Los clínicos desean
conocer hasta el mayor
grado posible, el
pronostico en un caso
determinado.

RIESGO Y PRONOSTICO
El Riesgo y el Pronostico describen
fenómenos diferentes.
Riesgo
Pronostico
Es la fase que es
objeto de un recuento
es el inicio de la enfermedad
Se efectúa un recuento de
una serie de consecuencias
de la enfermedad que incluye
La muerte, complicaciones,
Discapacidad y sufrimiento

RIESGO Y PRONOSTICO
EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
RIESGO PRONOSTICO RESULTADO
FACTORES
INCREMET. DE EDAD
VARON
HABITO DE FUMAR
HIPERTENSION
LDL
HDL
SEDENTARISMO
FACTORES
INCREMET. DE EDAD
MUJER
HABITO DE FUMAR
HIPOTENSION
INFARTO ANTERIOR
INSUF. CARD. CONG,
ARRIT. VENT.
MUERTE
REINFARTO
OTROS

TASAS DE UTILIZACION FRECUENTE PARA
DESCRIBIR EL PRONOSTICO
1. Supervivencia a los 5 años. Porcentaje de pacientes
que sobreviven 5 años desde algún en el curso de su
enfermedad.
2. Mortalidad: Porcentaje de pacientes con una
enfermedad que fallecen a causa de esta.
3. Respuesta: Porcentaje de pacientes que manifiesta
algún signo de mejoría después de una intervención
4. Remisión: Porcentaje de pacientes que entran en una
fase en la cual la enfermedad ya no es detectable
5. Recidiva: Porcentaje de pacientes en los que la
enfermedad reaparece después de un intervalo libre
de enfermedad.

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