Valparaiso

EQUIDAD.cl
Secretaría de Determinantes Sociales de la Salud

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COMUNAS
VULNERABLEs

region de
valparaiso

comunas vulnerables

Indice
PRESENTACIÓN ..................................................................................................................................................... 5
EQUIPO DE TRABAJO........................................................................................................................................... 6

REGION DE VALPARAISO
RESUMEN EJECUTIVO.......................................................................................................................................... 9
1. ANTECEDENTES..........................................................................................................................................10
Introducción al proceso de sistematización..............................................................................................10
Marco teórico conceptual................................................................................................................................15
Criterios de selección de comunas...............................................................................................................12
2. MARCO METODOLÓGICO DEL PROCESO DE SISTEMATIZACIÓN..............................................13
Objetivos................................................................................................................................................................13
Ejes de la sistematización.................................................................................................................................14
Criterios de sistematización............................................................................................................................14
Fuentes de información....................................................................................................................................15
Metodología..........................................................................................................................................................15
3. CONTEXTO REGIONAL..............................................................................................................................16
4. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL REGIONAL..............................18
Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves..................................18
Descripción de etapas del proceso...............................................................................................................19
5. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL REGIONAL......................20
Orientaciones teórico-metodológicas.........................................................................................................20
Participación social.............................................................................................................................................24
Intrasectorialidad................................................................................................................................................25
Intersectorialidad................................................................................................................................................27
Estrategias para la captación de grupos excluidos.................................................................................28
6. CONCLUSIONES A NIVEL REGIONAL....................................................................................................30
7. RECOMENDACIONES A NIVEL REGIONAL..........................................................................................33
8. REFERENCIAS...............................................................................................................................................34

COMUNA DE OLMUÉ
RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................................................................36
1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL.........................................................................................37
Introducción..........................................................................................................................................................37
Contexto comunal..............................................................................................................................................37
2. DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL............................38
3. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL.....................40 .
4. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL...................................................................................................45
5. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL.........................................................................................47

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comunas vulnerables

COMUNA DE PUTAENDO
Introducción..........................................................................................................................................................50

COMUNA DE CARTAGENA
Introducción..........................................................................................................................................................65

COMUNA DE santa maría
Introducción..........................................................................................................................................................79
ANEXOS...................................................................................................................................................................92

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comunas vulnerables

PRESENTACIÓN
El presente informe corresponde a la experiencia de sistematización del Programa de Comunas
Vulnerables realizada en la Región de Valparaíso, impulsado a nivel nacional por la Subsecretaría
de Salud Pública del Ministerio de Salud. Esta sistematización presenta la experiencia que se
llevó a cabo durante la implementación de un programa de trabajo comunitario, intersectorial
y participativo orientado a reducir las inequidades en salud y en el acceso a la red de protección
social del gobierno. La sistematización fue realizada por un equipos de profesionales externos,
quienes en su rol de expertos desplegaron un análisis cualitativo del programa implementado
en cada comuna.

El punto de partida de la sistematización han sido los testimonios, observación no participante
y entrevistas realizadas a grupos sociales y personas participantes, así como consultas y
cuestionarios semiestructurados elaborados para las autoridades regionales, provinciales y
comunales, coordinadores regionales y provinciales y monitores del programa, con el objetivo
de conocer su percepción y experiencia sobre los aciertos y dificultades.

Se espera que este informe sea útil para todos aquellos interesados en contribuir al desarrollo
de políticas públicas con enfoque de equidad y determinantes sociales, al igual que este sea
un aporte en la implementación de intervenciones que contribuyan a disminuir las diferencias
en salud y calidad de vida de la población residente en Chile. Esta es una experiencia valiosa
en cuanto al desarrollo de una propuesta teórico-metodológica orientada a fortalecer la
participación social deliberativa, el trabajo integrado y orientado a las personas por parte del
sector salud y la gestión intersectorial, todo ello para mejorar la reconexión de la población
excluida de la oferta pública.

Este documento, da cuenta de los resultados y desafíos que aún están presentes para
mejorar la salud de las personas que viven en territorios excluidos de la región de Valparaíso,
deseamos aprovechar la oportunidad de agradecer a las organizaciones sociales y equipos
locales participantes en el programa, a los coordinadores regionales, monitores comunales
y autoridades que formaron parte del comité regional y comunal, quienes dejaron su rutina
habitual? para integrarse al desafío de modificar programas y destinar recursos a la tarea de
reducir las inequidades existentes en las zonas más vulnerables y aisladas de nuestro país.

El análisis de este programa, que se ha iniciado este año, nos permite conocer sus aciertos y
debilidades para mejorar la práctica sanitaria y de políticas públicas, contribuyendo a integrar
el quehacer de salud y sus instituciones, abriendo nuevas puertas para mejorar su salud y
calidad de vida. Queremos agradecer a cada uno de los habitantes de las comunidades, quienes
entregaron su experiencia y participaron con entusiasmo en las actividades contribuyendo
con su sabiduría y generosidad a formar equipo, a compartir soluciones y a ser activos en la
construcción de un sistema solidario frente necesidades de salud y protección social de la
población.

Equipo de Comunas Vulnerables

Santiago, Marzo, 2010

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comunas vulnerables

EQUIPO DE TRABAJO
Autoridades
Dr. Alvaro Erazo, Ministro de Salud
Dra. Jeanette Vega, Subsecretaria de Salud Pública.
Dr. Julio Montt, Subsecretaria de Redes Asistenciales.
Dra. Orielle Solar, Jefa de Gabinete Subsecretaria Salud Pública
Fernando Olmedo, Seremi de Salud
Dagoberto Duarte, Director de Servicio de Salud Valparaíso San Antonio
Dafne Secul, Directora de Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota
Carmen Castillo, Directora de Servicio de Salud Aconcagua
Antonio Eguren, Director Regional Zona Centro Norte, Fonasa
Felipe Ubilla, Agente Zonal Valparaíso, Superintendencia de Salud

Autores del presente informe
Equipo de Sistematización Los Lagos, Aysén y Magallanes
Mario Parada
Carolina Ibacache
Julia Eguren
Editor: Sebastián Peña, Minsal

Equipo Regional de Comunas Vulnerables
Viviana Quiero Coordinadora regional Valparaíso
Bárbara Donoso Referente Nacional Valparaíso

Comité Regional:
Marlene Rettig, Carolina Vilches, Guillermo Peña, Marisol Sepúlveda, Mirna Humeres, Viviana
Quiero, Rafael de la Maza, Carlos Zamora, Patricia Avila, Angélica Solari, Manuel Espinal,
Alexandra Corail

Olmué
Comité Comunal: Fresia Saavedra, Javiera Herrera, Génesis Pinto, Rossana Muñoz, Jasna Canales,
Elva Álvarez, Macarena Vicencio, Carmen Erices, Beatriz Tapia, Erica Figueroa, Cristina Casanova,
Juan Salgado, Karina Salinas, Patricia Calderon, Fredy Pasten, Luis Astorga, Rosa Igor, Enzo
Dodero, Ximena Rivera, Maria Victoria, Alejandro Collao, Silvia Cabrera, German Contreras,
Francisco Jonquera, Olga Mena
Monitores: Omar Valdivia, Jessica Gómez

Cartagena
Comité Comunal: Ignacio Valenzuela, Nicole Imbarack, Armando Armijo, Analía Cifuentes,
Paulina Díaz, Ximena Monrreal, Guillermo Peña, Patricio Yáñez, Milton Egaña, Gladyz Solorzano,
Pedro Torres, Margot Vargas, Susana Basualto, Carolina Cabezas, Margarita Ramírez, Jorge Díaz,
Ruby Astorga
Monitora: María Carmen Cortez

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comunas vulnerables

Putaendo
Comité Comunal: Guillermo Reyes, Patricio González, Carolina Vilches, Marcia Rojas, Andrea
González, Marcelo Paredes, Ninett Ravet, Gustavo Cofre, Alfredo Vera, Mireya Ponce, Leonor
Jaramillo, Carolina Silva, Alejandra Fernández, René Reyes, María Salinas, Gertrudis Payas, Rosa
Utillano, Claudia Malbran, Valeria Carrillo, Navor Uribe, Johan Alvares
Monitoras: María Soledad Anguita, Rocío Esquerro

Santa María
Comité Comunal: Carolina Covarrubias, Jenny Leiva, Lea Lazcano, Albina Marambio, Eloy Ibacahe
González, Teresa Aliaga, María Susana Vilches, Karim Manzano Pino, Berta Galdámez, Sandra
León, Rocío Duarte, Rosa Zapata, Evelyn Millán, Judith Henríquez, Ana Soto, Evelyn Arias, Galicia
Gorigoitía, Alejandra Castro, Teresa Páez, Carla Osorio, Teresa Leiva, Nancy Torres, Verónica
Sánchez, Elías León, Ana Lazcano, Claudio Zurita
Monitores: José Vergara, Jasmín Olivares

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comunas vulnerables

RESUMEN EJECUTIVO
Se realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de
la Subsecretaría de Salud Pública en la Región de Valparaíso, comunas de Olmué, Cartagena,
Putaendo y Santa María.

El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población,
disminuyendo la vulnerabilidad de las comunas donde habitan, a través de la detección y
eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios
que otorga el sistema de protección social.

El programa se desarrolló durante el año 2009 (diez meses) y se organizó en dos niveles
fundamentales: el regional, a través de un Comité regional con representación de las instituciones
de salud y de otros sectores, con la Coordinación Regional a cargo de una profesional contratada
especialmente para ello. El segundo nivel es el comunal, con el cual se firmaron convenios
para la ejecución del programa, y en el que se constituyó una mesa comunal (con diferentes
actores del sector y del extrasector); además se contrataron monitores locales encargados
de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los
objetivos del programa.

Para la ejecución del programa se contó con orientaciones conceptuales y metodológicas para:
la realización de diagnósticos participativos de las barreras de acceso utilizando el marco teórico
de la determinación social de la salud; la formulación de planes de acción coherentes con las
barreras priorizadas; la ejecución de las acciones/actividades para la superación de las barreras.
Las metodologías fundamentales desarrolladas se vincularon a os principios orientadores de
participación social de carácter deliberativo y trabajo comunitario.

Los mayores beneficios atribuibles a la ejecución del programa son: cubrir ciertas brechas de
servicios asistenciales tanto de atención en salud como de otros beneficios sociales en población
que se encontraba excluida; realizar trabajo comunitario desde una instancia gubernamental
que logró motivar, aglutinar, comprometer y desarrollar a las comunidades involucradas en
el programa; generar instancias de participación social de carácter deliberativo; coordinar
distintos actores institucionales tanto del sector salud como de otros sectores; y, entregar
información de los beneficios de la protección social con amplia cobertura. La aplicación de
estrategias específicas para la detección y abordaje de poblaciones / individuos excluidos de
la red de protección asocial es uno de logros relevantes del programa.

Así mismo, el rol de los/as monitores locales ha resultado crucial, estratégico, para la positiva
evaluación que hacen, en general, los/as diferentes actores del programa. La comuna que
mostró un más adecuado desarrollo del programa fue Santa María; al contrario, la comuna
con más dificultades fue Cartagena.

Dentro de las falencias detectadas por la sistematización se encuentran: falta de tiempo para
la ejecución de las diferentes etapas; grandes distancias entre las localidades y la falta de
movilización para desarrollar la convocatoria y participación comunitarias; y falta de recursos
para abordar una mayor cantidad de barreras diagnosticadas.

Según los/as actores involucrados/as la esencia del programa estuvo asociada a conceptos
tales como: trabajo comunitario, participación social, equidad, desarrollo local y aprendizaje
conjunto.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010; aumentar la
disponibilidad de recursos financieros para incrementar la cobertura, la eficacia y eficiencia;
mantener y profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo;
implementar estrategias que potencien la colaboración y coordinación intersectorial.
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comunas vulnerables

1. ANTECEDENTES
Introducción al proceso de sistematización
En una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de
Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate
sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del
proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía.
Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

El plan de 90 días comprometido por el Ministerio de Salud incorporó dentro de sus líneas
de acción el trabajo con 92 comunas vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009
lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario reflexionar sobre el proceso de
instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios
vulnerables y en los grupos excluidos.

Así, se ha propuesto analizar dicha implementación del modelo, tanto en sus componentes
teóricos como metodológicos, que guían el trabajo del programa comunas vulnerables de la
Región de Valparaíso.

Marco teórico conceptual
Son cuatro los principios teóricos que orientan el plan de acción sobre las Comunas Vulnerables:
equidad, acceso acorde a la necesidad, ejercicios de derechos por parte de la ciudadanía y
fortalecimiento de la participación social.

En estos territorios, la equidad en el acceso a los diferentes servicios sociales, no está garantizada
únicamente por la oferta, sino por las habilidades de la población para utilizar o demandar
dichos servicios, así como por la capacidad individual, comunitaria o social existentes en la
comuna para superar las barreras que impiden un acceso igualitario. Estas barreras pueden ser
por: coberturas insuficientes; limitada disponibilidad de servicios; limitada accesibilidad a ellos;
diferencias culturales y motivacionales que impactan en la aceptabilidad de las acciones; o, en
la limitada adherencia a los programas y la escasa participación en iniciativas del ámbito de
prevención y promoción de la salud. Estos aspectos se ven aún más agravados en los grupos
poblacionales de mayor vulnerabilidad.

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo define la vulnerabilidad como el resultado
de la acumulación de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un daño, derivado
de un conjunto de causas sociales y de algunas características individuales y/o culturales.
Considera como vulnerables a diversos grupos de la población entre los que se encuentran las
niñas, los niños y jóvenes en situación de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los
adultos mayores y la población indígena, que más allá de su pobreza, viven en situaciones de
riesgo. Vulnerabilidad, no es exactamente lo mismo que pobreza si bien la incluye. Esta última
hace referencia a una situación de carencia efectiva y actual, mientras que la vulnerabilidad
trasciende esta condición, proyectando a futuro la posibilidad de padecerla a partir de ciertas
debilidades que se constatan en el presente (1).

La noción de vulnerabilidad social ayuda a identificar a grupos sociales, hogares e individuos,
que por su menor disponibilidad de activos materiales y no materiales, quedan expuestos a
sufrir alteraciones bruscas y significativas en sus niveles de vida, por ejemplo, ante cambios
en la situación laboral de sus miembros activos. Aquí se plantea la utilización del concepto
asociado al de condiciones de vida para tener una mirada multidimensional. La introducción de
la categoría conceptual “condiciones de vida” se vincula a la necesidad de abarcar los diversos
planos y dimensiones tanto de la vida privada como comunitaria.

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comunas vulnerables

En términos operativos, vulnerabilidad social, puede ser entendida como una condición social, de
dificultad, que inhabilita e invalida, de manera inmediata o en el futuro, a los grupos afectados, en
la satisfacción de su bienestar -en tanto subsistencia y calidad de vida- en contextos sociohistórico
y culturalmente determinados (2).

La idea de “satisfacción del bienestar en tanto subsistencia y calidad de vida” es de hecho, de mayor
amplitud que la de “necesidades básicas”. Se orienta a incluir elementos que den cuenta de otros
requerimientos como por ejemplo posibilidades de descanso y tiempo libre durante la etapa laboral
y hacia el final de la vida activa. Por lo anterior, esto amerita una intervención que considere las
características y el contexto social de la población a la cual son dirigidas y que incorpore estrategias
intersectoriales y de participación como ejes centrales para la acción en dichos territorios.

El modelo de análisis y de trabajo propuesto en el Programa, centra su quehacer en la intervención
sobre las barreras de acceso a la salud y a los Servicios de Salud. Ésta considera el acceso como
un “proceso” en los cuales se distinguen 5 dominios o fases complementarias, y está basado en
la propuesta de Tanahashi. Éste además, se constituye en un instrumento que permite identificar
las barreras de acceso, así como los facilitadores en cada una de las etapas.

Barreras de acceso a Barreras de acceso a salud:
Servicios de Salud calidad de vida, garantías
sociales

• Una primera dimensión a analizar en las Barreras de Acceso a Servicios de Salud es la
DISPONIBILIDAD de los servicios (oferta disponible). Esta expresa qué recursos y en qué
cantidad están disponibles para entregar o realizar una determinada prestación.
• Una segunda dimensión es la de la ACCESIBILIDAD de los Servicios, que se refiere a la forma
en que estos recursos están realmente accesibles para la población.
• Una tercera dimensión, se refiere a la ACEPTABILIDAD por parte de la población de las
prestaciones ofrecidas y del modelo de atención, esto se refiere a, que a pesar que los recursos
estén disponibles y accesibles para la población, estos no son usados por ella.
• La cuarta dimensión, se refiere al CONTACTO con el servicio, concepto similar al conocido
como utilización de servicios, o proporción de la población que toma contacto efectivo con
los servicios.

Figura 1. Modelo de evaluación de equidad de acceso y barreras a servicios de salud.

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comunas vulnerables

De particular relevancia es el abordaje de aquellos grupos sociales que nunca contactan los
servicios. Como podemos ver en la figura anterior hay grupos importantes de la población que
se pierden en este proceso. Esto se ve reflejado en el recuadro sombreado, que corresponde
a los grupos que no toman contacto con el servicio o lo hacen en forma infrecuente. Estos
corresponden habitualmente a los socialmente excluidos. Ellos generalmente no participan en
las actividades del sistema de salud, ni en las actividades de vigilancia y promoción de la salud.
Desde la perspectiva de equidad la principal tarea es identificar esta población, la “no visible”. Es
fundamental para aumentar la equidad en los resultados saber ¿quiénes son?, ¿dónde están?
¿Por qué no acceden?, ¿cuáles son sus barreras y facilitadores de acceso? Esto sólo es posible
desde el ámbito local, utilizando herramientas metodológicas complementarias cuantitativas,
cualitativas y, sobre todo, participativas.

Criterios de selección de comunas
El Ministerio de Salud utilizó una metodología para el cálculo de un índice de vulnerabilidad
a partir de 4 variables:

• porcentaje de pobreza de la comuna (pobreza e indigencia);
• ingreso total del hogar;
• años promedios de escolaridad en la población mayor de 15 años;
• tasas de mortalidad infantil años 2001-2005.

Todas las comunas fueron ordenadas de acuerdo a la prelación, y a partir de aquellos rankings se
tomó la media aritmética de ellos. Luego se ordenó de mayor a menor índice de vulnerabilidad,
permitiendo así tener una sola medida de síntesis que dio cuenta de cómo se ubica cada
comuna respecto a las otras.

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comunas vulnerables

2. MARCO METODOLÓGICO DEL
PROCESO DE SISTEMATIZACIÓN
El desarrollo de la sistematización utiliza un diseño metodológico de carácter cualitativo. Con la
intención de precisar los alcances de este documento se presentan los objetivos, ejes, criterios,
fuentes de información y metodología de la sistematización:

Objetivos
Objetivo General
Sistematizar la experiencia del Programa Comunas Vulnerables realizada en el año 2009 en la
región de Valparaíso.

Objetivos Específicos
1. Sistematizar y analizar los aspectos estructurales del programa: organización del programa,
actores involucrados, socios estratégicos y alianzas.
a. Analizar la conformación del comité en relación a actores convocados, vínculos establecidos
y consolidación de la organización.
2. Sistematizar y analizar el proceso de implementación del programa
a. Analizar el rol del comité regional en el desarrollo del programa en los territorios.
b. Analizar el rol de coordinación del programa en el territorio como gestor y facilitador del
ejercicio de los derechos de protección social por parte de la ciudadanía.
c. Analizar el rol de los monitores locales como facilitadores a nivel local y su coordinación
con los actores locales y otros sectores.
d. Caracterizar los procesos de participación social en las etapas de diagnóstico, priorización
e implementación.
e. Caracterizar el proceso de integración y colaboración de los actores institucionales públicos
y privados convocados.
f. Identificar las estrategias utilizadas para contactar a grupos excluidos de la oferta
pública.
g. Identificar las acciones que abordan las barreras que surgen durante la etapa de
diagnóstico.
h. Identificar las peticiones y denuncias realizadas por los actores comunitarios y/o actores
institucionales, y las estrategias de abordaje.
i. Identificar acciones orientadas a la reducción de brechas de acceso a salud y a de garantías
sociales.
j. Rescatar experiencias exitosas de trabajo en cuanto a participación, trabajo intersectorial,
trabajo con enfoque de territorialidad.
k. Identificar metodologías exitosas desarrolladas para la integración y colaboración
sectorial.
l. Analizar los significados que la comunidad le entrega a la experiencia.

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comunas vulnerables

Ejes de la sistematización
Para esta sistematización se consideran los ejes definidos en las orientaciones programáticas
de comunas vulnerables elaboradas el año 2009 por el Ministerio de Salud, que contemplan
los ejes centrales:

- intersectorialidad
- participación comunitaria
- abordaje de los determinantes sociales
- acceso a las garantías sociales
- coordinación al interior del sector

A continuación se señalan los ejes de análisis particularizados

Análisis de la Estructura
• Comités de Comunas Vulnerables Regional y Comunal: análisis de la conformación del
comité en relación a actores convocados, vínculos establecidos y consolidación de la
organización.

Análisis del Proceso
• Análisis del rol de coordinación del programa en el territorio como gestor y facilitador del
ejercicio de los derechos de protección social por parte de la ciudadanía.
• Análisis del rol de los monitores locales de las comunas y territorios como facilitadores a
nivel local y su coordinación con los actores locales y otros sectores.
• Caracterización de los procesos de participación social en el programa en general (en las
etapas de diagnóstico, priorización e implementación)
• Caracterización del proceso de integración de los actores institucionales públicos y privados
convocados y análisis de las estrategias de colaboración implementadas, incorporando
un análisis intrasectorial y extrasectorial de la integración y la colaboración.
• Identificación de las estrategias utilizadas para contactar a grupos excluidos de la oferta
pública y los resultados logrados.
• Identificación de acciones que aborden las barreras que surgen durante la etapa de
diagnóstico.

Criterios de sistematización
Los criterios utilizados son los propuestos por el MINSAL:

- a) Inclusión de la totalidad de comunas vulnerables: Olmué, Cartagena, Putaendo y Santa
María.
- b) Consideración del rol de los actores locales institucionales del sector salud y de otros
sectores sociales y económicos en el marco de los derechos ciudadanos y sociales
- c) Levantamiento de la diversidad de los procesos de instalación del programa en cada
territorio
- d) Consideración de las experiencias relevantes en los distintos ejes del programa
- e) Inclusión de los diagnósticos de las necesidades de salud en el territorio en relación al
acceso a servicios asistenciales y a servicios en materia de protección sanitaria, regulación,
prevención y promoción; así como del diagnóstico de los requerimientos relativos a los
programas de protección social y de equipamiento básico (infraestructura, calidad de
viviendas, caminos, comunicaciones) en los territorios

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comunas vulnerables

- f ) Consideración de los siguientes actores/as político-sociales del programa:
− Comités Regionales
− Coordinadores/as regional
− Monitores/as locales
− Integrantes de comités locales
− Referentes del Municipio
− Referentes de dispositivos sanitarios
− Representantes de la Comunidad
− Otros actores/as claves

Fuentes de información
a. Primarias: Las fuentes primarias fueron las entrevistas a responsables (coordinadores/
as regionales y referentes comunales); las entrevistas con informantes claves (miembros
de comités regionales; líderes de la comunidad; monitores; y otros representantes
institucionales. (Ver anexo 1)

b. Secundarias: las fuentes secundarias fueron los documentos oficiales del Programa tanto
de nivel nacional como regional, así como otros informes emanados desde el nivel local.
También se consideraron diferentes registros de las actividades realizadas a nivel local,
como también instrumentos promocionales (dípticos, poster, etc.). (Ver anexo 2)

Metodología
El diseño metodológico ejecutado corresponde a un análisis tanto cuanti como cualitativo de
toda la información recolectada, en donde se consideraron los objetivos específicos. Toda la
información se vertió a una matriz de sistematización para cada comuna. Posteriormente se
realizó el análisis utilizando los ejes del programa.

Métodos:
− Revisión y análisis documental del nivel central, regional y comunal
− Entrevistas a responsables: coordinadores/as regionales y miembros de mesa regional
− Entrevistas con informantes claves: miembros de comités comunales; líderes de la
comunidad; monitores; otros representantes institucionales.
Para la realización de las entrevistas se contó con la información de contactos facilitada por la
coordinadora regional y se realizaron las coordinaciones de manera directa con las personas
a entrevistar. El trabajo de campo se desarrolló en un período de dos semanas.

Para la realización de las entrevistas semiestructuradas se aplicó un guión especifico, siendo
la mayoría de las entrevistas grabadas y transcritas. Posteriormente se realizó un análisis de
tipo documental de los textos desde donde se rescataron los aspectos relevantes para la
sistematización. Este es el mismo procedimiento para el análisis de los diversos documentos
recopilados.

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comunas vulnerables

3. CONTEXTO REGIONAL
En la región de Valparaíso, se encuentran las comunas de Olmué, Cartagena, Santa María y
Putaendo, seleccionadas para desarrollar el programa de comunas vulnerables. Destaca dentro
de sus características su gran dispersión geográfica, lo que genera importantes bolsones de
inaccesibilidad geográfica, agravada por deficiencias importantes en el sistema de transporte
público (ver mapa). Existen localidades muy aisladas donde resulta muy costoso desde el
punto de vista financiero el desplazamiento hacia el centro urbano. En esta región, llama la
atención la existencia de una organización de pueblos originarios (mapuche – pewenche) lo
que permitió abordar a esta población vulnerable. La Tabla 1 aporta mayor información sobre
indicadores sociales y de salud de la región de Valparaíso.

Mapa de Vulnerabilidad Comunal en Salud. Región de Valparaíso

Fuente: Centro nacional de Enlace. Depto. Epidemiología. 2009

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comunas vulnerables

Tabla 1. Indicadores sociodemográficos de la región de Valparaíso: Indicador Regional.

Indicador / Fuente de dato Regional
Población regional – Proyección INE 2009 1.739.876
Población rural (%) – Proyección INE 2009 8,5
Población étnica (%) – CASEN 2006 2,1 (92,1% Mapuche)
Población bajo línea de pobreza (%) – CASEN 2006 15,3 (mejor región 6,3)
Población que sabe leer y escribir (%) – CASEN 2006 96,8 (mejor región 98,6)
Población desocupada (%) – INE 2008 8,3 (mejor región 2,9)
Brecha desocupación H-M (%) – INE 2008 4,4 (mejor región 0,3)
Ranking de vulnerabilidad (ordenados de menor a mayor vulnerabilidad) Sexta (0,6743 puntos)
Tasa de mortalidad infantil (muertes por 1000 nv) – DEIS 2004-2006 8,2 (mejor región 6,1)
Esperanza de vida al nacer (años) – DEIS 2004-2006 78,08 (mejor región 79,35)

Fuente: Diagnósticos regionales de salud según DSS. www.equidad.cl

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comunas vulnerables

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO
DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL
REGIONAL
Estructura organizacional, funcionamiento del
programa y actores claves
La Mesa Regional de comunas vulnerables se conformó en marzo de 2009, de acuerdo a las
orientaciones emanadas desde el MINSAL, invitando a diversos actores de los Servicios de Salud
de Valparaíso-San Antonio, Viña Quillota y Aconcagua (principalmente del área de Participación),
de la Autoridad Sanitaria del nivel provincial (San Antonio, San Felipe y Quillota), además de
Fonasa y Serplac . En representación provincial, se convoco a los coordinadores de las mesas
de protección social provinciales. A la vez, se contrato a la coordinadora regional, quien tuvo
a su cargo el despliegue y monitoreo del programa en la región, con énfasis en facilitar las
comunicaciones con el nivel local y coordinar a los 8 monitores locales de terreno.

En la segunda etapa del proceso, se incorporaron a las reuniones de la mesa regional, los/as
monitores locales y los/as referentes comunales. Estos últimos son del sector salud (Cesfam o
consultorios) y fueron la puerta de entrada del programa en los municipios.

Todos los comités comunales se constituyeron según su realidad local con el propósito de
dar cumplimiento al convenio firmado entre la Seremi de Salud y los Alcaldes. Contaron
principalmente con el concurso de: Alcaldes, encargados de Salud y de otros departamentos
de los Municipios (ej. Secplac, Dideco, Departamento Social, etc.), consejos locales de
salud, CONACE, Iglesias y organizaciones sociales comunales. Estos comités se reunieron
periódicamente con la coordinación de los/as monitores y el liderazgo de los/as referentes
comunales, y trabajaron basándose en el modelo de trabajo de Cobertura Efectiva.

Los/as actores claves a nivel regional fueron: la coordinadora del programa (Viviana Quiero),
las/os monitores locales, el Alcalde de Santa María, los Directores de Salud Municipal de todas
las comunas y los técnicos paramédicos de las postas rurales.

Las reuniones en la mesa regional eran mensuales; además se realizaban reuniones mensuales
con todos/as los/as monitores. Por petición de la mesa regional, y por el poco tiempo con el
que se contó, se resolvió realizar reuniones acotadas, con temas puntuales, y con actas de
acuerdo y su consiguiente registro.

Tabla 2. Tipo, frecuencia y número de reuniones nivel regional

Tipo de Actividades Frecuencia Total
Reunión de Mesa Regional Mensual 10

Reunión con Referentes y Monitores Comunales Mensual 10

Reuniones Extraordinarias Semestral 2

Total 22

La mesa regional tuvo un funcionamiento muy dinámico en las primeras etapas del programa,
informándose y tomando decisiones sobre todo en lo referido a asignación de recursos. Sin
embargo, en la etapa de ejecución la funcionalidad disminuyó. Por otra parte, las funciones
de la mesa fueron apoyadas por la realización de las videoconferencias con el MINSAL y el
resto de regiones.

La interacción entre los niveles regional y comunal fue fluida, con apoyo desde el nivel regional,
expresado incluso en la presencia en terreno de los componentes de la mesa regional.
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comunas vulnerables

Descripción de etapas del proceso
El programa se desarrollo en tres grandes etapas: diagnóstico, priorización y ejecución. En
la etapa inicial de diagnóstico participativo las principales metodologías utilizadas fueron:
encuestas domiciliarias, entrevistas individuales y grupales a actores claves del nivel local;
revisión de registros institucionales en busca de personas excluidas o que abandonaron
programas de beneficios ( Dideco, hospitales, etc.); realización de asambleas con grupos
comunitarios; reuniones de los comités regionales; revisión de los datos entregados por el
nivel central.

El desarrollo del programa da inicio oficial con actividades de lanzamiento (de alta convocatoria
y con presencia de autoridades regionales y locales) en las distintas comunas y con la difusión
de los diagnósticos participativos para la determinación y priorización de las barreras de acceso
a los diferentes servicios del sistema de protección social.

El diagnóstico fue devuelto a las comunidades por localidades, para realizar la validación de
él y la priorización de las barreras. Una vez definidas las barreras prioritarias en conjunto con
la comunidad, se desarrollaron los planes de acción que fueron sometidos a consideración
y sanción del comité regional, quién finalmente realizó la distribución final de los recursos
financieros. En este proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo
de renegociación con los/as actores locales, especialmente con la comunidad.

Las barreras priorizadas abarcaban problemas de acceso a la atención médica (listas de
espera), de acceso a otros beneficios sociales (credenciales de Fonasa, inscripción en registro
de discapacitados, etc.) y acceso a otros determinantes sociales de la salud (transporte,
comunicaciones, etc.).

En la etapa de ejecución de las actividades dirigidas a superar las barreras detectadas y
priorizadas se contó con amplia participación de la comunidad y de instituciones extrasectoriales
tales como: Departamentos municipales (Educación, Social, etc.) Conace, Sernam e Indap,
entre otras.

Las actividades llevadas a cabo fueron de diferente naturaleza, desde difusión e información
del programa en general y de beneficios de la red de protección social, visitas a terreno a
localidades alejadas, operativos asistenciales (oftalmológicos, Compin, Fonasa-móvil), campañas
de reciclaje de vidrios, maletines para técnicos paramédicos, capacitaciones de monitoras de
salud para cuidado de adultos mayores, cabildos juveniles acerca de diferentes temáticas, hasta
la instalación de antenas para la conexión a internet.

Las metodologías mayoritariamente utilizadas fueron las propuestas por las orientaciones
programáticas, especialmente las de carácter participativo y con una gran cantidad de trabajo
en terreno, especialmente en localidades de difícil acceso, que se puede caracterizar como
trabajo comunitario.

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comunas vulnerables

5. ANÁLISIS CRÍTICO DEL
PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN
A NIVEL REGIONAL
Orientaciones teórico-metodológicas
Para la mesa regional, las orientaciones conceptuales y metodológicas emanadas desde
el Ministerio se constituyeron prácticamente en un manual, sobre todo en las etapas de
diagnóstico y priorización. La utilidad de ellas fue muy clara al observar el rol que cumplió la
coordinadora regional. Es llamativo que el enfoque teórico propuesto permeó claramente al
nivel regional.

“Ir más allá de la pura enfermedad, más allá de las curación, ver otras cosas, variables que no dependen del
sector salud” (Responsable regional)

“Las barreras son muchas, más que las que tienen que ver con la atención, tienen que ver con los otros
determinantes sociales, con la cultura” (Responsable regional)

“El diagnóstico fue muy bien hecho, fue participativo, se entendió el enfoque comunitario, el territorio” (Informante
clave Santa María)

En este mismo sentido, la realización de – videoconferencias fue una herramienta útil para la
conversación, el aprendizaje de las orientaciones, la retroalimentación y las recomendaciones
para la acción.

En la etapa de ejecución fue más complicado la utilización de las orientaciones conceptuales,
según el discurso de varios/as actores, debido a la dificultad que presenta la mayor parte de
los/as involucrados/as en el programa, incluida la comunidad, para comprender y cambiar
el enfoque, ya que más bien las soluciones que se plantearon fluyeron desde un enfoque
biomédico asistencialista, focalizado hacia las prestaciones de carácter asistencial directo, con
dificultades para incluir a los otros determinantes sociales de salud.

“No se que tan apegado a las orientaciones era el trabajo local” (Responsable regional)

El marco teórico estuvo presente en la priorización que fue emanada desde la comunidad. En
la ejecución estuvo presente “pero faltó, porque la teoría tenia muchas cosas que aquí no se
dio” (Informante clave Olmué)

Un aspecto falente en las orientaciones programáticas fue la gestión operativa, específicamente
lo referido a una definición de funciones poco precisa de los/as actores involucrados/as
directamente en la gestión del Programa y la falta de capacitación de los/as monitores para
las gestiones administrativas propias del proceso de adquisiciones.

Se encontraron dificultades por la poca claridad de la “dependencia de las monitoras, de dónde
eran”. (Informante clave Putaendo)

“se tomaron atribuciones (los monitores)”. Dada esta situación se tuvo que intervenir” (Informante clave
Olmué)

“… porque los primeros lineamientos fueron muy pocos claros, no teníamos claro ni la comunidad, ni los
encargados, ni los dirigentes,… ni las monitoras cuáles eran los puntos en que se cruzaba” (Informante clave
Cartagena)

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comunas vulnerables

Respecto del funcionamiento del nivel regional, se puede señalar que tanto su constitución
como organización fueron suficientes y adecuadas. En el nivel comunal, en general, la situación
fue similar, destacando que desde un comienzo, en la mayor parte de las comunas, la comunidad
organizada, estuvo vinculada y motivada para la participación en estas instancias.

“También teníamos que visualizar cuál iba a ser nuestro aporte como Servicio. Nos fuimos involucrando más allá
de lo que se nos pedía, participar en más actividades, disponibilizar más recursos, en el manejo presupuestario”
(Responsable regional)

“Sirvió para estar al tanto… para nosotros era valioso” (Responsable regional)

La mesa Regional funcionó bien, regularmente, sobre todo en las etapas iniciales, se tomaron
decisiones y se catalizaron gestiones como el uso del Fonasa móvil en todas las comunas.
Destaca que en esta región se potenciaron procesos vinculados al programa de presupuestos
participativos (especialmente en Cartagena) y a la red de protección social (específicamente
en Santa María).

“Se logró el objetivo de la mesa regional”. (Responsable regional)

“Fue fundamental la labor de la coordinadora que aglutinaba, resolvía, no delegaba” (Responsable regional)

“utilizamos la conexión con las redes de consejos locales de salud, con quienes ya se trabajaba el presupuesto
participativo” (Responsable regional)

“estábamos haciendo diagnóstico del presupuesto participativo y el diagnóstico de comunas vulnerables, por
lo tanto yo cité a todos los protagonistas del tema y por qué no hacemos un todo, si es con la misma gente, y
ese tema de que yo en presupuesto lo hago así, en comuna lo hago así…” (Informante clave Olmué)

“Da una proyección de la potencialidad de la red de protección social y nos permite hablar de planificación
estratégica” “(los monitores) participaron en la capacitación de la red protege y en la planificación estratégica.
(informante clave Santa María)

“Los monitores participaron en dos capacitaciones de la red protege, lo que ayudó a generar más capacidad
de gestión de la soluciones a los problemas presentados” (Informante clave Santa María)

En la mayoría de los/as entrevistados/as se planteó como dificultad en la etapa de ejecución,
la falta de tiempo, esta etapa fue muy intensiva y muy exigida desde los niveles superiores.
Esto generó la sensación de una etapa poco planificada, dejando en evidencia problemas
de eficiencia en la gestión operativa. Sin embargo, en general se observó que el proceso
de implementación ha sido adecuado, la excepción fue dada por Cartagena que presentó
dificultades con la instalación y el trabajo de los/as monitores. (Ver informe Cartagena)

“Lo que se hizo estuvo bien, pero se podría haber logrado más, faltó tiempo… sembraste recién… ahora viene
la cosecha” (Responsable regional)

“Muy rápido, muy apretado… Mucha burocracia para gastar recursos” (Responsable regional)

Resulta destacado en todas las comunas, en donde el trabajo de las/os monitores ha sido
evaluado positivamente, la utilización del trabajo comunitario, vale decir, la presencia directa
y permanente de estos/as agentes del programa en las comunidades, generando instancias
de comunicación, coordinación y participación con los diferentes actores comunitarios. Para
muchos de los/as entrevistados/as, ésta es una tarea fundamental, que se debería realizar de
manera regular, pero que, por falta de tiempo y recursos humanos, no se pueden desarrollar.
Existió coincidencia en la valoración positiva a que un programa gubernamental dispusiera un
recurso humano especifico para realizar el trabajo con las comunidades, especialmente con
aquellas que se encontraban excluidas por razones geográficas y sociales. Así, la utilización de
esta metodología se constituye en uno de los principales aportes del programa.

“Generalmente esto no se hace porque el aparato está muy recargado, no hay tiempo para hacer trabajo
comunitario. Cuando tu dedicas un par de personas específicamente a esto es una maravilla!”.(Informante
clave Olmué)

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comunas vulnerables

En los discursos de los/as entrevistados/as se expresaron con fuerza dos ideas en relación a la
continuidad del programa. La primera, es la valoración positiva de los beneficios obtenidos y
las dinámicas locales generadas desde la etapa del diagnóstico hasta la implementación de
las actividades, por lo que es necesario continuar con este programa durante el 2010.

“Ojala se pueda repetir en otras comunas” (Responsable regional)

“Se abrió una expectativa que requiere una continuidad” (Informante clave Olmué).

“(La actividad) muy buena, pero gusto a poco, faltó capacitarnos más… fue entretenido, interesante… aquí
hay mucho adulto mayor” (Informante clave Olmué)

La segunda, hace referencia a que se han generado gran cantidad de expectativas en los/
as actores involucrados/as, existiendo el temor de que se repitan frustraciones pasadas por
la implantación de programas gubernamentales transitorios. Este problema, es de especial
relevancia para las organizaciones comunitarias.

“Es una lástima que no continúe el programa…, es fome entusiasmar a la gente y luego no seguir”. (Responsable
regional)

“espera que no se dé el caso como ha ocurrido en otros programas (Informante clave Olmué)

“pienso que ha sembrado instancias para que la participación social sea obligatoria” (Informante clave
Olmué)

“(El programa) está internalizado por lo que desde la comunidad está listo para continuar” (Responsable
regional)

Al momento de realizar el trabajo de campo no se contaba con información fidedigna respecto
de la continuidad del programa ni de sus futuras formas de funcionamiento. Muchos/as actores
manifestaron que sería una gran pérdida que no siguieran las monitoras debido a que cumplen
un rol clave en la realización del programa

“Debe continuar pero se debe revisar la selección de comuna, se debe aumentar la cobertura, privilegiando la
presencia de monitores” (Responsable regional)

Es importante destacar que en esta región se tuvo acceso a una serie de encuestas de evaluación
de las actividades realizadas con cobertura regional. Sus resultados fueron en general muy
positivos y dan cuenta de que la mayoría de los/as actores involucrados le otorgan una gran
valoración al programa. A continuación se muestra un breve resumen de ella:

RESUMEN DE RESPUESTAS POR PREGUNTAS
1.- En su opinión, ¿Usted cree que las acciones que se han implementado o que están en
vías de implementarse, en su comuna; han contribuido a disminuir las barreras de acceso a
la Salud?. Fundamente. ¿Qué nuevas acciones agregaría usted?

- Barrera asistencial: horarios de atención, atención dental, horas médicas días sábados
- Recursos: Maletines para técnicos paramedicos.
- Grupos vulnerables: jóvenes, adultos mayores
- Comunicaciones/Informaciones: internet en postas rurales
- Barrera social: reciclaje de basura, movilización a sectores lejanos, Fonasa móvil

2.- ¿Cuáles cree usted que han sido los factores que han influido en los logros del programa?

- El trabajo en equipo
- La organización, gestión
- El apoyo del gobierno
- Trabajo intersectorial
- Los y las monitores
- Difusión radial
- Buena comunicación con organizaciones sociales

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comunas vulnerables

- Presupuesto y recursos económicos
- Apoyo de autoridades locales
- Acción en sectores alejados
- Ser instancia de reunión
- Participación de la comunidad en el diagnóstico y la ejecución
- Coordinación y comunicación
- Capacitación
- La entrega de información
- La buena disposición de las autoridades locales
- Integración de grupos excluidos: etnias, adultos mayores
- Disponibilidad de los equipos de salud

Las respuestas mayoritariamente apuntaban el excelente rol cumplido por los Monitores/as,
especificando algunas competencias especialmente referidas a las habilidades comunicacionales.
También resultó muy frecuente la respuesta que orienta hacia la generación de comunicación
con las organizaciones comunitarias.

3.- ¿Cómo cree usted, que se pueda seguir mejorando del programa?

- Asegurar continuidad.
- Realizar seguimiento.
- Fortalecimiento de trabajo en red.
- Incorporación de otros grupos de excluidos: discapacitados y dismovilizados.
- Aumento de la cobertura.
- Aumento de coordinación y de información.
- Mayor eficiencia en procesos de gestión.
- Mantención de los/as monitores/as.
- Mantención de la participación social.
- Aumento de la capacitación.
- Mayor incorporación de los jóvenes.
- Integración de más actores.
- Mejorar la difusión.
- Aumentar los recursos financieros y humanos.
- Mantención de trabajo en equipo.

En general las opiniones rescatadas apuntan a dos elementos fundamentales asociados a
propuestas para mejorar el programa. La primera, es que el programa continúe con las mismas
características existentes ya que en general se considera un buen programa. La segunda,
se orienta a fortalecer y mantener las estrategias exitosas, generando con ello aumento de
coberturas, incluyendo otros grupos excluidos de la comunidad.

4.- Desde su organización o sector, ¿Cómo podrían contribuir a seguir mejorando la salud de
su comuna?

- Trabajando en equipo.
- Realizando participación deliberativa tanto formal como informal.
- Informando a más personas.
- Implementando más recursos.
- Mejorando el trato.
- Creando redes.
- Participando.
- Aplicando conocimientos.

En la mayoría de las respuestas recolectadas aparece fuertemente la idea de contribuir a través
de la participación, ya sea a través de el fortalecimiento de las instancias de participación
deliberativa formal e informales, así como participando directamente en las actividades
desarrolladas por el programa, también destacan las respuestas que apuntan hacia la
contribución a través de la generación de redes y de la comunicación entre los distintos actores
del programa.

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comunas vulnerables

A pesar de todas las dificultades encontradas en la implementación del programa, existe la
impresión en los/as actores que el programa efectivamente generó disminución de las barreras
intervenidas, por ende, se logró la inclusión de grupos poblacionales anteriormente excluidos
de las áreas de servicios, aunque este último aspecto se considera todavía insuficiente.

“quedaron con lentes, no fue chamullo”, “fue una gran solución”. (Informante clave Putaendo)

“Sirvió para relacionarse con la comunidad, esto referido al equipo de salud” (Informante clave Olmué)

“Si, han disminuido (las barreras), porque han logrado llevar información a personas que desconocían, muchos
temas de salud y han logrado acercar a las personas a estos. Más difusión en las juntas de vecinos u otras
instituciones, etc.” (Informante clave Santa María)

“Que la propia comunidad pudo determinar cuáles eras sus propias necesidades, bien o mal, pero fue la
comunidad la que decidió lo que se tenia que hacer, que todo eso se pudo materializar en algo en este año”
(Informante clave Cartagena)

Participación social
Uno de los ejes más destacables del programa es la participación social, ya que en general,
en todas las comunas se dieron procesos de carácter deliberativo, vale decir se avanzó más
allá de la típica participación de tipo utilitaria centrada en la entrega de información respecto
de decisiones tomadas en otros niveles y en la colaboración de las comunidades en tareas o
actividades predefinidas por el sector formal.

De hecho, este es uno de los aspectos más relatados por los/as involucrados/as, que sintieron
que la gente fue “tomada en cuenta”. En todas las comunas, la comunidad organizada participó
en la toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para
superarlas. La excepción la constituyó Cartagena en donde existieron deficiencias y confusiones
que llevaron a que las priorizaciones realizadas en conjunto con la comunidad finalmente no
representaron necesariamente el trabajo realizado con la comunidad.

“si, se tomaron decisiones, por algo tienen la antena, fueron capaces de votar, muy buena” (Responsable
regional)

“la gente y los funcionarios públicos decidieron“ la gente al insertarse al plan de acción le aumenta el sentido”
(Informante clave Olmué)

“La participación se inició con sumarse a iniciativas, luego tomando decisiones y luego ejecutando” (Informante
clave Santa María)

Este logro, resultó ser muy importante para las organizaciones de base, porque la participación
con carácter deliberativo se constituye en una excepción respecto de otros programas
gubernamentales sobre todo del sector salud.

“Se respetaron (las decisiones) y no se tomaron decisiones a puerta cerrada” (Responsable regional)

“Fue súper bonito que se les tomara en cuenta, ellos también tienen voz, es algo nuevo” (Dirigente Putaendo)

“Se trabajó con la mesa técnica de la red protege, lo que sirvió para generar más participación “la gente decía,
¡ah!, yo también puedo opinar”” (Informante clave Santa María)

“la comunidad pudo tomar decisiones respecto de lo que hacia falta” (Dirigente comunal)

Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos; distintos grupos
comunitarios reunidos por la variable territorial o por problemas específicos, o por grupos
etáreos y étnicos (por ejemplo en Santa María). Las orientaciones programáticas contribuyeron
directamente a este eje.

“Muy bonito desde el punto de vista de la participación ciudadana, el modelo es muy bueno” (Responsable
regional)

“(El programa) esta vez no venia tan cuadrado, armado, eran escuchados” (Informante clave Putaendo)

“se consideraron las cosas que fueron planteadas por la gente”. Se sintieron en confianza y gratos por lo que
dijeron sus necesidades. (Informante clave Olmué)

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comunas vulnerables

“quien monitoreo más fue el consejo local de salud estuvo todo el tiempo… ellos fueron monitoreando,
supervisando, haciendo las críticas” (Informante clave Cartagena)

“(la participación) También tiene que ver con la metodología” (Informante clave Santa María)

Hay un discurso que se encuentra asociado al eje de participación y está referido al temor,
desconfianza e incertidumbre respecto de que este fuera “un programa más”, haciendo alusión
a experiencias previas que han generado niveles de frustración importantes, que con este
programa en general no se dieron debido a que las actividades concordadas y planificadas se
concretaron. La excepción, como se señaló fue la comuna de Cartagena.

“Al principio la gente era un poco reacia, porque nunca pasa nada” (Dirigente Putaendo)

Existe un discurso de credibilidad en el programa y sus agentes, otorgándosele una gran
relevancia a la figura de las/os monitores, por su cercanía y efectividad.

La principal petición de los/as actores involucrados/as es que se espera que el programa
continúe en el 2010.

“Putaendo esta aburrido” en relación a los Programas Gubernamentales que vienen y se van (Informante clave
Putaendo)

La participación generada “nos lleva a no dejar solo el programa y por lo tanto hay que continuar”.(Informante
clave Olmué)

“Ojala se pudiera entregar la proyección a largo plazo de los proyectos, porque desencanta mucho instaurar
cosas que no se saben hasta cuando va a durar y para la comunidad es súper importante decirle mire esto dura
un año o esto va a ir avanzando” (Informante clave Cartagena)

Otra área señalada como petición de los/as actores es la referida a mejorar el apoyo logístico
necesario para la inserción más eficiente de los monitores/as en la institucionalidad. Las
dificultades para el transporte dentro de las comunidades es otro aspecto que aparece relevado
en los discursos de los/as entrevistados/as.

Intrasectorialidad
Este programa introdujo una innovación mayor respecto de los programas habituales del sector,
incluso aquellos como participación y promoción en salud. Se trata del/a monitor/a local, que
se han constituido en los/as actores fundamentales, principales, cruciales en el funcionamiento
y realización de este programa, incluso en aquellas comunas, como Cartagena y Olmué, en
donde existieron problemas en la selección y/o retención de ellos/as en un comienzo.

“El monitor hace el trabajo real, crea redes, establece vínculos, traspasa la información, capta las necesidades,
hace el seguimiento del gasto de recursos, da apoyo logístico para la realización de actividades planificadas
centralmente”. (Responsable regional)

“El contacto directo con la comunidad es crucial” (Responsable regional)

“Lo nuevo es la atención personalizada, es llegar a las personas, los agentes (monitores) llegaban a la realidad,
a los lugares, eso es lo novedoso” (Informante clave Olmué)

“Hubo una muy buena integración de los monitores, la gente los acogió, hubo compromiso” (Informante clave
Olmué).

“Ha sido un gran aporte para nosotros, porque nos vamos mucho por la asistencialidad y ellos (los monitores)
nos permitieron hacer el trabajo comunitario” (Informante clave Santa María)

“Es muy importante el rol del monitor/a porque son los que hacen la pega” (Informante clave Santa María)

“este personaje debería estar instituido no sólo para este trabajo comuna vulnerable, yo creo que la APS debería
incluirlo en sus personajes permanentes un monitor, porque te disminuyen toda diferencia, o sea son el nexo
preciso” (Informante clave Cartagena)

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comunas vulnerables

Entre las características más favorables dentro del perfil de un/a monitor/a, está la de pertenecer
a la comunidad misma, ya que eso genera instancias de diálogo con la gente cercanas, creíbles,
comprensibles.

“ideal que fueran representativos de la comunidad, que no lleguen desde fuera” (Responsable regional)

“Eran comprometidos con la comunidad, la comunidad los validaba” (Responsable regional)

“Pero es que ellas no venían todos los días, hecho una de las monitoras no vivía acá entonces venía dos veces
a la semana, un ratito… Allí como, entonces no fue efectivo” (Informante clave Cartagena)

No obstante todo lo anterior, la mayoría de los/as monitores tuvieron problemas de inserción
en la institucionalidad, no así en la comunidad. Específicamente, se encontraron dificultades por
la falta de una buena definición de funciones, la falta de definición de los espacios físicos para
su trabajo y la carencia de recursos materiales mínimos para el apoyo logístico de sus tareas.
En la solución de este tipo de problemas los/as referentes comunales fueron muy importantes
(por ejemplo en Cartagena y Olmué) Por otra parte, el proceso de licitaciones fue en general
lento por la falta de capacitación y falta de apoyo anteriormente relatada.

“Los profesionales de los municipios no están a la altura de los requerimientos que exige el programa. Hubo
que gestionar el espacio físico para los monitores” (Responsable regional)

“Ni se insertaron, ni las insertaron, no había claridad, lo que se mantuvo hasta el momento del plan de acción.
Hoy existe todavía algún resquemor”. (Informante clave Putaendo)

“Se esforzaron mucho, se las ingeniaron para conseguir recursos, se les debería haber dado mayor apoyo”
(Informante clave Olmué)

“La referente es un 7, se puso la camiseta” (Informante clave Putaendo)

“Lo más importante es el manejo de los plazos con los compromisos con la comunidad porque si no se cumplen
la gente critica, duda” (Responsable regional)

Muchas veces los equipos institucionales, sobre todo aquellos en donde se ubicaron físicamente
los/as monitores, plantearon dudas, resistencias e inseguridades respecto del rol que le
correspondía a ellas/os, no quedando claro hasta qué punto las estructuras normales debían
responder con prioridad a los requerimientos generados a partir de la ejecución del programa.
En algunas comunas hubo actitudes de desconfianza por parte de los profesionales de los
equipos de salud ante la presencia de las/os monitores, atribuibles a una percepción de que
podrían estar siendo evaluados y/o supervisados por agentes externos al sector.

El trabajo con profesionales fue difícil, ya que se sentían observados y evaluados (Responsable
regional)

“Miraban con cierto grado de desconfianza por los costos que pudieran incurrir” (Responsable regional)

La integración y colaboración al interior del sector fue un eje que se desarrolló con múltiples
dificultades. Existió, sobre todo en las primeras etapas, una falta de comprensión del programa
por parte de los equipos de salud, tanto municipales como del Servicio de Salud. De manera que
las actividades que se realizaron fueron fruto de un esfuerzo de coordinación y comunicación
muy intenso. Una situación que se destaca es la colaboración que prestó Fonasa que coordinó
las acciones del centro de atención para su acción en el terreno y así incorporar a sus beneficios
a población excluida, incluso incorporó metas de este programa a las propias. En Olmué y
Cartagena, el programa catalizó procesos de integración al interior del sector salud que están
significando avances de cobertura (Olmué) y de participación social efectiva (Cartagena).

Sirvió para coordinar con el Centro de Atención que incorporó metas de este programa a las
suyas.(Responsable regional)

“Ha resultado exitosa la alianza entre el consejo local de salud y el CESFAM” (Informante clave Cartagena)

“Las postas rurales deben estar integradas a uno de los sectores del Cesfam” (Informante clave Olmué)

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comunas vulnerables

En esta región destacan como positivas las experiencias de coordinación y colaboración con
Fonasa, a través de su Fonasa-móvil, y con la Compin, a través de la realización de operativos
de atención para población con problemas de discapacidad. Además, existió un trabajo intra-
Seremi de Salud con el Programa de Salud Bucal, Chile Crece Contigo y Salud Mental, lo que
implicó la realización de varias actividades en conjunto, tales como capacitaciones, cabildos
juveniles, ferias, etc.

“(se realizó) Evento masivo del Chile Crece Contigo”. (Informante clave Santa María)

“El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos: Conace, Vif (Violencia Intra Familiar)”. (Informante
clave Santa María).

El cabildo juvenil fue muy participativo. “Faltan programas para jóvenes” especialmente dental,
sexualidad responsable, se quejan de falta de espacios de participación. (Informante clave
Cartagena)

También se realizaron en todas las comunas capacitaciones a los técnicos paramédicos de las
postas rurales, acerca del trabajo en el área rural, de garantías explicitas en salud y de la Red
Protege.

Intersectorialidad
Si bien es cierto que a las convocatorias iniciales acudieron muchos y variados actores de otros
sectores, con el paso del tiempo la participación y el compromiso de ellos fue disminuyendo,
por esta razón, éste es el eje con menos desarrollo en el programa. De hecho, los representantes
de la mesa provincial de protección social, convocados a las mesas comunales, no aparecieron
destacados por ninguno de los involucrados/as entrevistados.

“Hubo poco trabajo con la red protege.” (Responsable regional)

“Finalmente todo se fue centrando en el Cesfam. Al principio se pensaba que no tenia que ser así”. (Informante
clave Olmué)

Existió falta de tiempo para realizar una mayor sensibilización e información del programa
hacia los otros sectores, sobre todo en sus niveles operativos. También faltó darle mayor
prioridad a este programa dentro de los otros sectores, para que la sobrecarga de trabajo en
las otras reparticiones públicas no fuera un factor obstaculizador. En definitiva, se observó
falta de comprensión de los alcances reales de la propuesta “Comunas Vulnerables” en los
otros sectores.

“Es algo nuevo pero que se va entendiendo de a poco” (Responsable regional)

“Tanto apoyo no tenemos”, en referencia a que la actividad de este programa se percibió como la ultima
prioridad en la institucionalidad comunal. (Informante clave Putaendo)

La falta de tiempo “atentó contra la participación de otros sectores” (Informante clave
Putaendo)

No obstante lo anterior, en varias comunas se logró la participación de otros departamentos
municipales como Dideco , social y educación. Así como también participaron otras instituciones
públicas como Inp , Conace, Indap; otras instituciones privadas como Ong , etc.

“Lo que costo más fue involucrar a los Municipios, algunos departamentos, en Cartagena se logró involucrar
a la Dideco” (Responsable regional)

El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos” (Informante clave Santa María)

Se realizaron actividades concretas que abordaron barreras de carácter social, vale decir
asociadas directamente a determinantes sociales no sanitarios, como por ejemplo en Santa
María donde se realizó una “Plaza ciudadana de la cultura”. Y en todas las comunas se realizaron
actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de
Protección Social (Red Protege), yendo más allá de lo que se espera del sector salud.

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comunas vulnerables

Plaza ciudadana cultural organizada por el Cesfam, abierta a la Provincia, muy concurrida,
muy exitosa. Se hizo un concurso literario para niños, un reconocimiento a los artesanos, “se
cantó el himno nacional por niños en mapudungun”, “sacar la cultura a la calle” (Informante
clave Santa María)

“Se dio la oportunidad para llegar al terreno a difundir el aparato del Estado, específicamente con la Reforma
Provisional” (informante clave Olmué)

“Los monitores participaron en dos capacitaciones de la red protege, lo que ayudó a generar más capacidad
de gestión de la soluciones a los problemas presentados” (Informante clave Santa María)

Sólo en la comuna de Putaendo se estableció una alianza con otra institución que puede
implicar un trabajo a más largo plazo, con la Ong “Médicos Todo Terreno”.

Asociado a este eje está el enfoque territorial, cuya incorporación en el desarrollo del programa
ha sido compleja, fundamentalmente por dificultad en la comprensión del concepto de
territorialidad. Esto, limitó el trabajo reflexivo de las herramientas propuestas en las orientaciones
programáticas. Sin embargo, se logró incorporar, a lo menos en el diagnóstico, a la mayor parte
de las instituciones públicas con presencia en los territorios. En este sentido, quizás lo más
destacado es que, en el esfuerzo de reconocimiento de la variable territorialidad, se alcanzó
a incorporar, en la mayoría de las comunas, a todos los sectores rurales alejados del centro
urbano.

Se dio la oportunidad para llegar al terreno a difundir el aparato del Estado, específicamente
con la reforma previsional l (Informante clave Olmué)

“El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos: Conace, violencia intrafamiliar, problemas de tierra
(pueblos originarios), información y gestión de reforma previsional” (Informante clave Santa María)

Estrategias para la captación de grupos excluidos
En las cuatro comunas se aplicaron estrategias específicas para identificar y contactar a grupos
poblacionales excluidos de la protección social con el objetivo de realizar un diagnóstico
más acabado de las barreras existentes para el efectivo acceso a los servicios. Así, los equipos
realizaron:

• Rescate de información existente en los registros de hospitales y centros de salud, poniendo
foco en las personas ausentes;
• Rescate de información existente en los registros de los departamentos de desarrollo
comunitario y social de los municipios.
• Encuestas domiciliarias en localidades alejadas de los centros urbanos;
• Convocatorias amplias para la realización de asambleas y/o reuniones de carácter
participativo.

El resultado fue que en la mayoría de las comunas se logró identificar población anteriormente
excluida, entregarle información, contactarla con los servicios públicos, incorporarlas a la red
de atención de salud, etc.

“Una faceta muy importante es la valoración que se le dio al mundo que no está organizado, a esos actores
que no se ven, que están escondidos” (Responsable regional)

“La mesa se armó por sectores lo que permitió un mejor diagnostico” (Informante clave Putaendo)

“Salidas a terreno y aplicación de encuestas en dichas salidas para la identificación de población que no
contacta” (Informante clave Santa María)

“Se cantó el himno nacional en mapundungun por los niños pertenecientes a la etnia mapuche pewenche”
(Informante clave Santa María)

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comunas vulnerables

Finalmente, con el objeto de obtener impresiones respecto de la esencia del programa, se
realizó a todos/as los/as entrevistados/as la pregunta siguiente: “Si no existieran comunas
vulnerables, ¿qué nombre debería tener este programa? Nombramos algunas de las respuestas
entregadas:

- Moviendo a la comuna
- Mi comuna participa
- La comunidad actúa
- Participación de la Comunidad
- Construyendo Salud, derribando fronteras
- Reforzamiento de Comunas
- Chile Promueve
- Re-Anudando
- Creciendo Juntos
- Participación ciudadana en salud
- Conozcamos y accedamos a nuestros servicios
- Participación social para la equidad
- Bienestar y desarrollo humano
- Igualdad de oportunidades
- Manteniendo la igualdad de todas las comunas
- La comunidad Participa
- Comuna Participante
- Comunas Participativas
- Gente Participante
- Barreras de Acceso a la Salud

Estas respuestas se pueden resumir en las siguientes categorías, que identifican los principios
de Programa de Comunas Vulnerables:

• Trabajo comunitario,
• Participación social,
• Equidad,
• Desarrollo local,
• Aprendizaje de otra mirada.

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comunas vulnerables

6. CONCLUSIONES A NIVEL
REGIONAL
Conformación del comité regional en relación a actores
convocados, vínculos establecidos y consolidación de la
organización
El comité regional se conformó adecuadamente y tuvo un funcionamiento regular sobre
todo en la etapa inicial del programa (diagnóstico, priorización, planes de acción). Su rol en la
consolidación en la organización del programa fue importante, aunque fue débil mantener
un nivel adecuado de trabajo intersectorial a nivel local fundamentalmente debido a la escasa
presencia de representantes de otros sectores.

Rol del comité regional en el desarrollo del programa en los
territorios
El rol del comité regional en el territorio se constató a través de la participación de las
instituciones convocadas en actividades territoriales (Fonasa, Compin ). Esto implicó, facilitación
de la gestión para que los diferentes organismos pudiesen concretar su presencia en actividades
y acciones coordinadas en las comunas.

Rol de coordinación del programa en el territorio como gestor y
facilitador del ejercicio de los derechos de protección social por
parte de la ciudadanía
La coordinación regional se caracterizó por tener un rol activo en la comunicación y conexión
de las directrices ministeriales con el comité regional y el nivel comunal. El trabajo realizado
por la coordinadora fue fundamental para gestionar y facilitar una serie de acciones necesarias
para el logro de los objetivos del programa.

Rol de los monitores locales como facilitadores a nivel local y su
coordinación con los actores locales y otros sectores
Desde el punto de vista de gestión de un programa como este, los/as monitores se transformaron
en uno de los valores agregados más fundamentales de la experiencia. Las/os monitores
locales se constituyeron en actores cruciales para el desarrollo del programa. El trabajo
efectuado por las/os monitores resultó de primera relevancia debido fundamentalmente a
que este tipo de trabajo no se realiza de manera regular en las instituciones llamadas a hacerlo,
principalmente debido a la falta de prioridad frente a las actividades de carácter asistencialista
que se ejecutan.

En general, el perfil profesional de las personas contratadas resultó adecuado. Las principales
competencias se evidenciaron en el área motivacional y de relaciones interpersonales. A estas
características se agrega que la mayoría de las monitoras viva en la propia comuna lo cual es
un aliciente en la motivación al trabajo y para el compromiso.

Este gran logro del programa se vio dificultado por dos aspectos relevantes: una definición de
funciones poco clara, que llevó a una interacción inicial complicada y confusa con los actores
institucionales; una gestión dificultada por la falta de capacitaciones y la falta de un apoyo
logístico mínimo (recursos materiales) que permitiera una adecuada inserción en los espacios
físicos en donde fueron recibidas/os.
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