1. Ley 105 del 2002
Arielys Pérez Caraballo
442-09-6095
ADSO 4176

2. Objetivos
• Entenderán mas a fondo la procedencia de la ley 105
• Varias clausulas y secciones de la ley105
• Conocerán los términos y frases

3. Ley 105 del 2002
• 1993—Administración de Seguros de Salud
• 8 años o mas de su implantación, es necesario el análisis y evaluación de la forma en
que contratan los servicios de salud.
→ Implantar
→ administrar y
Algunos problemas que enfrentan es quecon gran medida responden al proceso acelerado
→ negociar mediante contratos en aseguradores,
con que fue entidades y personas proveedoras de servicios de salud
→ implantada, la insuficiente fiscalización de las aseguradoras, al
establecimiento de modelosle brinde a todae incompatibles, la distribución inadecuada de
→ un sistema que incongruentes Isla cuidados médicos-hospitalarios de calidad,
riesgo delegada al medico primario sincondición económicasus presupuestos.
→ independientemente de la que estos controles y capacidad de pago de quien los
requiera.

4. CONT.
• Esta ley establece que la administración gestionara, negociara y contratara con
aseguradoras y proveedores de servicios de salud para proveer a sus
beneficiarios, en especial a medico-indigentes, servicios medico-hospitalarios de
calidad.
• Establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un alza injustificada en los
costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.

5. Definición de términos y frases
Administración--} Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico
Alianzas de beneficiarios--} grupos de beneficiarios representados por la Administración en la negociación
de las cubiertas de beneficios del plan de salud que estos necesiten.
Aportación Patronal--} porción del costo de la prima que es pagada por el patrono del beneficiario.
Asegurador--} entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de una prima, o entidad
con la que la administración delega la adjudicación del proceso de pago por servicios.

6. Emergencia—condición médica que manifiesta síntomas agudos.
Beneficiario de Medicare—persona elegible para el Programa Federal de Medicare y
cumple con requisitos para ser beneficiario de la administración. autorizada hacer
Entidad—cualquier organización con personalidad jurídica propia,
negocios conforme con las leyes de Puerto Rico.
Coaseguro—porciento que tiene el beneficiario de cada perdida o parte del costo al
recibir un servicio.
Médico primario—profesional proveedor participante que evalúa y da tratamiento
inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que necesite el
Cubierta de beneficios de salud—todo beneficio incluido en plan de salud para los
beneficiario.
beneficiarios -Médicos generalistas,
-médicos internistas
-médicos de familia
-pediatras
-ginecólogos y obstetras.

7. Pago per capital (capitation)—parte de la prima pagada al asegurador que se
transfiere al proveedor. O pago fijo de la administración al proveedor por cada
Prima—remuneración que se le otorga a un asegurador por asumir un riesgo
beneficiario.
mediante un contrato de seguro.
Plan de Salud—cualquier contrato mediante el cual una persona se compromete a
Proveedor participante—aquel proveedor de servicios contratado poralos
proveer a un beneficiario, determinados servicios de cuidado de salud través de un
aseguradores o por la administración para ofrecer servicios de salud a la
proveedor.
población.
Preautorización—permiso escrito del asegurador al beneficiario concediendo la
Referido—autorización por escrito emitida beneficiario esprimario seleccionado la
autorización para obtener un beneficio. El por el medico responsable de obtener
que le permite al del asegurador para obtener los en otro proveedor participante en
pre-autorización beneficiario obtener un servicio servicios requeridos.
un periodo determinado.

8. Propósitos, Funciones y Poderes
• Debe negociar y contratar con proveedores de servicio aquellos servicios que la
administración estime convenientes
• Organizar alianzas de beneficiarios para representarlos en la negociación y contratación de
planes de salud.
• Establecer contratos que suscriba con las aseguradoras o con proveedores participantes
• Ordenar aseguradores y proveedores que suministren la información que la administración
crea necesaria
• En caso de incumplimiento, la Administración podrá acudir al Tribunal de Primera Instancia
de PR, para solicitar que este ordene la entrega de la información requerida.

9. Requisitos
Todos los residentes de Puerto Rico podrán ser beneficiarios del Plan de salud siempre
y cuando cumpla con los siguientes requisitos:
• Los miembros de la Policía de Puerto Rico--} los no les permitemantendrán
• Los empleados públicos, cuyo nivel de ingresos beneficios se ser elegibles
para el plan, pueden acogerse la Policía Servicios de cualquier circunstancia,
vigentes cuando el miembro de al Plan de falleciere por Salud Gubernamental.
mientras el conyugue permanezca en estado de viudez y los hijos sean menores
de 21 años o aquellos mayores de 25 años que estén cursando sus estudios
post-secundarios.

10. Deducibles, co-aseguro y rimas;
practicas prohibidas
• El asegurador, en ningún momento contratos las primas acordadas. Además,
• La Administración establece en los podrá incrementar la prima o reducir beneficios
en cualquier póliza que provea.
establece la cantidad que corresponda como pago de deducibles y coaseguros,
• El incumplimientode ingresos y capacidades sancionado por el comisionado de
conforme al nivel de estas disposiciones de pago del beneficiario.
Seguros o por las disposiciones del contrato con la Administración según aplique.
• Ningún proveedor podrá cobrar al beneficiario una cantidad que exceda la acordad
como deducible, coaseguro o primas.

11. Cubiertas y beneficios
Los planes de salud tendrán una cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones. No habrá
exclusiones por condiciones preexistentes, como tampoco periodos de espera.
En cubiertas tendrán los siguientes beneficios:
• Laslas cubiertas ambulatorias los planes deberán incluir:
de salud preventivos.
-Servicios Ambulatorios
-Evaluación y tratamiento de beneficiarios con enfermedades
-Hospitalizaciones
conocidas, entre otros.
-Salud Dental
-Salud Mental
-Laboratorios
-Rayos X
-Medicamentos Mediante Prescripción Medica.

12. Conclusión
Entiendo que es de gran importancia conocer todo tipo de ley para así no
cometer ningún error y estar al tanto de algunos detalle en el proceso de
facturación o en el proceso de escoger e plan médico que mejor se ajuste a sus
necesidades. El estudiar la ley 105 me ha dado mayor conocimiento en lo que
son los planes de salud médico y quienes deben ser los proveedores así como
también el beneficiario para dar y recibir cualquier tipo de servicio de salud.
Aprendí que existe un grupo gubernamental que es el que rige la ley de cada
plan médico y el servicio de cada uno de estos planes.

13. Referencia
Duprey-Valentin R., 2010. Facturación Básica-planes médicos conceptos
generales. Sin editorial