La Responsabilité Médicale : l'aléa thérapeutique par Pr Ahmed Banasr. Journée Ordinale du CROM Tunis le 8 Mai 2015 à la FMT.

1. 1

2. L’ALÉA THÉRAPEUTIQUE
DR AHMED BANASR
CROM DE TUNIS
2

3. INTRODUCTION
3
Aléa?
Accident?
RM pour faute présumé?
RM sans faute?
Risque non fautifs?
Obligation de sécurité résultat

4. INTRODUCTION
Points communs :
• Domaine indemnitaire civil et administratif
• Pas de définitions propres dans les textes tunisiens
• Jurisprudence inspirée de la jurisprudence française
• Compétence des 2 ordres de juridictions:
• Juridiction civile lorsque le patient est en clinique
• Juridiction administrative lorsqu’il est à l’hôpital
• En France : la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des
malades et à la qualité du système de santé

5. L’aléa
• Selon l’expert :
• « C’est un événement dommageable, de
survenue rare, voire exceptionnelle, aux
conséquences dramatiques, atteignant un
patient, sans qu’une maladresse ou plus
généralement sans qu’une faute puisse être
imputée au praticien et sans que ce
dommage soit relié à l’état initial du patient
ou à son évolution prévisible»
5

6. En France
6

7. L’aléa
• Selon la jurisprudence française : CA Paris 4/3/2005
D2005 p2131
• « C’est la réalisation, en dehors de toute
faute du praticien, d’un risque accidentel
inhérent à l’acte médical qui ne peut être
maîtrisé »
7

8. L’aléa thérapeutique devant les tribunaux
administratifs
8
L’aléa thérapeutiquepour la thérapie nouvelle CAA Lyon
21/132/1990 Arrêt Gomez
a admis l’indemnisation dune victime en cas de thérapeutique
nouvelle et à condition que le dommage soit anormalement grave :
" Considérant que l’utilisation d’une thérapeutique nouvelle, crée
lorsque ses conséquences ne sont pas entièrement connues, un risque
spécial pour les malades qui en sont l’objet ; que lorsque le recours à
une telle thérapeutique ne s’impose pas pour des raisons vitales, les
complications exceptionnelles et anormalement graves, qui en sont la
conséquence directe, engagent même en l’absence de faute la
responsabilité du service public hospitalier »
Vise la thérapie dont on ne connaît pas encore toutes les
incidences

9. L’aléa thérapeutique devant les tribunaux
administratifs
9
L’aléa pour risque exceptionnel :
CE Ass Plén 9/4/1993, arrêt Bianchi.
•Monsieur BIANCHI avait subi une artériographie
vertébrale sous anesthésie et à son réveil il était
tétraplégique. Aucune faute n’a pu être établie, la cause
la plus vraisemblable étant une occlusion secondaire à
l’artériographie, phénomène rare

10. L’aléa thérapeutique devant les tribunaux
administratifs
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L’aléa pour risque exceptionnel :
CE Ass Plén 9/4/1993, arrêt Bianchi.
4 conditions à l’indemnisation:
•Un acte médical nécessaire au diagnostic ou au
traitement
•Un acte présentant un risque connu, dont la réalisation
est exceptionnelle,
•Dont aucune raison ne donne à penser que le patient y
soit exposé.
•Un dommage sans rapport avec l’état initial et présentant
un caractère d’extrême gravité.
Confirmé par l’arrêt Joseph Imbert d’Arles CE 3/11/1997
. Pour un acte de convenance personnelle

11. L’aléa thérapeutique devant les tribunaux
Judiciaires
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Le refus d’admettre la réparation de l’aléa
thérapeutique
Civ 1 8/11/2000 et ass plén 9/3/2001 et 27/3/2001, D2001 IR284
«La réparation de l’aléa thérapeutique n’entre
pas dans le champ des obligationsdont le
médecin est contractuellement tenu»

12. LE SYSTEME D’INDEMNISATION
COLLECTIVE DES RISQUES NON FAUTIFS

13. Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
13
Art L1142-1al2 Lorsque la responsabilité d’un professionnel,
d’un établissement service ou organisme ou d’un producteur
de produit n’est pas engagée,
un accident médical, une affection iatrogène ou une infection
nosocomiale ouvre le droit à réparation des préjudices du
patient au titre de la solidarité nationale:
Lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de
prévention, de diagnostic ou de soins.
Et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales
au regard de son état de santé, comme de l’évolution
prévisible de celui-ci, et présentent un caractère de gravité

14. Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE

15. Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• Réalisation, en dehors de toute faute du praticien, d’un
risque accidentel inhérent à l’acte médical qui ne peut être
maîtrisé
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE

16. Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• Infection provoquée par des micro-organismes et
contractée dans l’établissement de santé qui apparaît au
cours ou à la suite d’une hospitalisation, alors qu’elle était
absente avant l’admission .
• AFFECTION IATROGENE

17. Loi du 4 Mars 2002 : Indemnisation collective
• ACCIDENTS MEDICAUX
• INFECTION NOSOCOMIALE
• AFFECTION IATROGENE
• Dommage subi par le patient, lié au traitement dérivé et
découlant directement d’une intervention médicale

18. Gravité du dommage
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DECRET DU 4 avril 2003 :
Gravité du dommage pourcentage
•D’IPP de 24%,
•Décès
•Une incapacité temporaire de travail de 6 mois consécutifs
•Ou de 6 mois non consécutifs sur 12 mois
•A titre exceptionnel le critère de gravité joue:
•Lorsque la victime est déclarée définitivement inapte au
travail
•Lorsqu’elle invoque des troubles particulièrement graves y
compris économiques
C’est une vision économique du dommage

19. 19
LE REGLEMENT AMIABLE DES CONSEQUENCES DES
RISQUES SANITAIRES

20. PROCESSUS D’INDEMNISATION
I- Commission de relations
Avec les usagers
II- CRCI
Expertise du dommage: seuil 24%
Pas d’appel de la décision
PROCEDURE DE
REGLEMENT AMIABLE
Dommage grave +24%
expertise
PROCEDURE DE
CONCILIATION
Dommages - de 24%
CRCI Nomme des
médiateursAssureur
Si faute
ONIAM pas faute
i.Nosocom +24%

21. L’EXPERTISE
Pré-expertrise
expertise
Lors de la
saisine
Lors de la
Procédure
De règlement
amiable
Règlement.
amiable conciliation
Déterminer si le taux d’IPP
de 24% est atteint/ ou non
Déterminer s’il y
a faute ou non
assureur ONIAM

22. EN TUNISIE
22

23. Fondement légal
23
En Tunisie la responsabilité sans faute existe en matière de
dommages de travaux publics.
L’art. 17 (nouveau) de la loi 96-39 du 3 juin 1996 modifiant
la loi 72-40 du 1er Juin 1972 relative au Tribunal
Administratif attribue compétence aux nouvelles chambres
de première instance pour statuer en premier ressort sur les
recours tendant à déclarer l’administration débitrice « …à
raison des préjudices anormaux provoqués par l’une de ses
activités dangereuses. »

24. LA PRESEMPTION DE FAUTE
• En cas d'impossibilité de prouver la faute le T.A fait recours à la
présomption de faute.
• La charge de la preuve incombe à l'administration.
• L'administration doit prouver qu'elle a utilisé tous les moyens pour
éviter le dommage.
→ Affaires CCE (MSP) C / Mechlaoui
03-04-2004
« Les établissements ou services sont responsables des
infections nosocomiales, sauf s’ils apportent la preuve
d’une cause étrangère »

25. LA PRESEMPTION DE FAUTE
• Arrêt du Tribunal administratif tunisien no 370 du 25
février 1988 : l’arrêt Bouglita dans lequel le juge a décidé
que « la responsabilité de l’état est retenue sur la base de
la faute présumée chaque fois qu’un patient est victime
d’un préjudice dont le degré de gravité découlerait de la
cause pour laquelle il a été hospitalisé ou de l’examen
qu’il a subi »

26. LA PRESEMPTION DE FAUTE
• En 1993, l’arrêt Hafsi du Tribunal administratif
tunisien(appel no 1078 du 31 décembre 1993) a bien
défini la notion de présomption de faute.
• Prononcé dans une affaire d’un accident vasculaire
compliquant une coronarographie, cet arrêt considère
que « la présomption de faute est supportée par
l’administration chaque fois que le malade a été victime
d’un dommage anormal et qui est sans relation avec le
mal qui a causé son hospitalisation »

27. LA PRESEMPTION DE FAUTE
• Les jugements de la troisième Chambre de première instance du
Tribunal administratif de Tunis no 16 068 du 29 décembre 2000 et
no 16 874 du 13 juillet 2001.
• Ces arrêts précisent que « considérant qu’il est d’usage dans cette
cour de considérer qu’il y a présomption de faute qui pèse sur
l’administration chaque fois que le malade est victime d’un
dommage anormal qui n’est pas en relation avec la raison pour
laquelle il a été hospitalisé ».
• Les principes de ces arrêts sont appliqués dans le cadre de
l’infection nosocomiale puisque le dommage causé par ces
infections est sans relation généralement avec le motif
d’hospitalisation

28. La présomption de faute est basée sur la
comparaison entre l'état de la victime avant
les soins et son état par la suite au vu du
résultat des soins dispensés
LA PRESEMPTION DE FAUTE

29. Les éléments suivants sont pris en considération par le T.A :
- L'état de santé avant les soins,
- Les soins (acte dispensé),
- Le résultat des soins (préjudice).
→ L'analyse de ces trois éléments peut faire paraître l'existence
d'une présomption de faute.
LA PRESEMPTION DE FAUTE

30. • La tache est facile pour le malade , il lui suffit de prouver le
dommage et le lien de causalité entre le dommage et le fait
dommageable.
• L'administration ne peut écarter sa responsabilité qu'en apportant
la preuve de l'existence :
• D'une force majeure
• D’un autre fait imprévisible
• D’une faute de la victime.
LA PRESEMPTION DE FAUTE

31. Responsabilité sans faute
Responsabilité sans fauteResponsabilité sans faute ( pas besoin de recourir à la théorie de la( pas besoin de recourir à la théorie de la
faute prouvée ou de lafaute prouvée ou de la présomption de faute ) théorie adoptée parprésomption de faute ) théorie adoptée par
le T.A depuis 1989 pour lale T.A depuis 1989 pour la responsabilité de l'administrationresponsabilité de l'administration
déroulant de ses activités dangereusesdéroulant de ses activités dangereuses (Travaux publics – STEG –(Travaux publics – STEG –
explosifs, armes à feu …)explosifs, armes à feu …)
Cette théorie n'a été appliquée dans le domaine des soinsCette théorie n'a été appliquée dans le domaine des soins
médicaux que récemmentmédicaux que récemment

32. Responsabilité sans faute
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Arrêt « Djemel Mehrez » du conseil d’Etat du 3 novembre 1997 (pris
dans le cas d’un enfant sain décédé des suites d’une anesthésie
générale « courante », compliquées d’arrêt cardiaque, réalisée à
l’occasion d’une circoncision rituelle) il dit que :
« La responsabilité de l’hôpital devrait être engagée dans les mêmes
conditions pour tous les hospitalisés en vertu de l’égalité des usagers
devant le service public et que la jurisprudence définie par l’Arrêt
Bianchi pouvait s’appliquer chaque fois qu’un accident survient lors
d’une anesthésie générale et qu’il provoque des dommages d’une
extrême gravité. »

33. • Pour le moment cette théorie est appliquée dans les
affaires de contamination par le virus du SIDA (affaire
du sang contaminé ou dérivés du sang) .
• A propos des affaires du sang la démarche du TA s'est
faite en 2 temps :
La théorie du risque thérapeutique

34. • Dans un premier temps, le T.A a appliqué la théorie de la
présomption de faute ( Affaire du 10 Mai 2002).
• Dans un deuxième temps, le T.A a substitué la théorie du risque à
la théorie de la présomption de faute comme fondement de la
responsabilité hospitalière
• Responsabilité objective (Affaire Ourimi C / CCE ( MSP) et H.A.O
du 28-5-2004)
• Orientation confirmée par la décision du T.A du 25-2-2005
Mellack C/CCE ( MSP- H.T Rabta-CN)
La théorie du risque thérapeutique

35. La théorie du risque thérapeutique
• Arrêt du Tribunal Administratif du 28 Février 2005 a
retenu la responsabilité de l’hôpital, en raison du
risque thérapeutique, dans une affaire de
contamination par le virus du SIDA d’un enfant
polytransfusé pour une hémophilie congénitale
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36. Obligation de Sécurité Résultat
• L’arrêt no 48 788 du 29 avril 1998 de la cour d’appel de Tunis
considère que « le médecin ne doit exposer le malade à aucun
danger provenant de ce qu’il utilise comme outils de soins et
appareillage ou de ce qu’il lui remet comme médicaments. En
outre, il doit éviter de lui transmettre une autre maladie à
l’occasion d’une transfusion sanguine ou pour toute autre
cause. La non réalisation du résultat suffit à retenir la
responsabilité du médecin et il ne peut se décharger de cette
responsabilité que s’il prouve un cas fortuit ou une force
majeure ou la faute du malade lésé »
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37. La confusion jurisprudentielle entre faute et aléa
thérapeutique
• L'ampleur du préjudice subi par les victimes de l'aléa
thérapeutique, a poussé certains juges à chercher la moindre
faute du médecin pour leur octroyer une réparation.
• Parfois même, certains magistrats retiennent une faute à
l'encontre du praticien, alors même qu'il s'agit d'un aléa
thérapeutique.
37

38. Affaires du TEGRETOL: Affaire en date du 22 février 2001
ch delict Tpi Gafsa
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•Une réaction allergique violente qui s'est manifestée notamment par
le gonflement du corps de la malade, la perte de ses cheveux et de ses
ongles, la perforation de sa langue et la cécité définitive
•l'expertise : risque généré par le médicament"tegretol est de l'ordre
de 1/100000
•L'anormalité du dommage causé à une patiente, a conduit, le tribunal
de première instance de Gafsa, à la condamnation pénale d'un
médecin : coups et blessures par imprudence
•Cela n'a pas empêché qu'il soit acquitté par la cour d'appel de Gafsa

39. Affaires du TEGRETOL: Cour d’appel de Sfax, 13 juin
2000
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•Décès secondaire à un " syndrome de Lyell" qui est causé par le
"tegretol".
•TPI de Sfax : condamnation du médecin pour imprudence
•CA de Sfax : Acquittement

40. • La balance de la justice semble mettre du temps à trouver une
position d'équilibre dans le domaine de la responsabilité
médicale, particulièrement dans le cadre des établissements
publics.
• La jurisprudence administrative est constante : elle considère que
la responsabilité médicale est basée sur la présomption de faute
chaque fois que le patient est atteint par un dommage étranger à
celui pour lequel il s'adressait à l'hôpital.
• Le médecin (ou l'hôpital) ne peut s'exonérer de cette
responsabilité que s'il prouve l'absence de faute
Conclusion

41. Conclusion
• Cette jurisprudence a évolué vers une responsabilité
sans faute et de risque thérapeutique avec une
obligation de sécurité résultat dans certains cas
• Sans franchir le pas vers une loi telle que celle de
Mars 2002, unifiant la notion de faute et instituant
une indemnisation systématique des préjudices
graves liés aux actes médicaux au titre de la
solidarité nationale.
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