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MONITORIZACIÓN EN
NEUROANESTESIA
Dra. Keily Garcia Solis R3
Anestesiología
Módulo: Neuroanestesia

INTRODUCCIÓN
• Se utiliza durante la cirugía para evaluar la integridad funcional del
cerebro, el tronco encefálico, la médula espinal o los nervios
periféricos y craneales.
• La neuromonitorización puede incluir el registro de:
Actividad
espontánea (p. ej.,
electroencefalogra
ma y
electromiograma
espontáneo)
Respuesta evocada al estímulo (p. ej., potenciales
evocados somatosensoriales, potenciales
evocados motores, electromiografía
desencadenada y potenciales evocados auditivos
del tronco encefálico).

OBJETIVOS
PREVENIR EL DAÑO DEFINITIVO
IDENTIFICAR ESTRUCTURAS NO
DISTINGUIBLES EN LA CIRUGIA
DEFINIR LA SEVERIDAD DEL DAÑO OCURRIDO
TOMA DE MEDIDAS INMEDIATAS
DETERMINACION DEL TEJIDO NERVIOSO

BIS
• El índice bispectral es el primer
método aprobado por la FDA
para asesorar el efecto hipnótico
de los anestésicos.
• Procesa señales
electroencefalográficas para
obtener un valor que refleja el
nivel de consciencia del paciente.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-8.

Miller, R. D., Cohen, N. H., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2018). Miller - Anestesia (8a ed.).
Elsevier Editora Ltda.

TÉCNICA
• Primero se coloca el 4 en el arco de la ceja
• Los electrodos 2 y 1 de tal forma que este
ultimo quede a 5 cm sobre el puente de la
nariz.
• Finalmente el 3 a la altura de la línea
imaginaria que une ambos ojos y a media
distancia entre el ángulo externo del ojos y la
parte anterior de la raíz del cabello.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-

LIMITACIONES
Los agentes anestésicos afectan los
valores del BIS
La fiabilidad disminuye en menores de
6años
Interferencia con equipos médicos
No es confiable con el uso de ketamina
y óxido nitroso
El BIS disminuye 1.12 unidades por cada
°C que disminuye la temperatura
corporal.
Mathur S, Patel J, Goldstein S, et al. Bispectral index. StatPearls. 2021. 1-

ENTROPÍA
• Indicado a partir de los 2 años de
edad.
• Monitoriza el estado cerebral
mediante la adquisición de datos de
las señales de EEG y EMG frontal.
• Las entropías espectrales, la entropía
de respuesta, y la entropía de estado
son variables procesadas del
EEG.Identifica algunos estímulos
externos como el dolor quirúrgico.
• La captación de estas señales puede
significar que el paciente está
recibiendo una anestesia insuficiente.
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

RANGOS
RE reacción rápida sirve
detectar actividad de
músculos faciales
SE efecto hipnótico de los
fármacos anestésicos en el
cerebro
100 Despierto
90 Despierto
60 60 Baja probabilidad de
recuerdo
40 40 Nivel clínicamente adecuado
para la mayoría de
intervenciones quirúrgicas
Anestesia profunda
0 0 EEG suprimido
General electric company. Entropia. 2016. Ge Healthcare

Miller, R. D., Cohen, N. H., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2018). Miller - Anestesia (8a ed.).

SEDLINE
El SedLine es un monitor de
electroencefalografía (EEG) procesada
de 4 canales que se conecta al
paciente y que se ha diseñado
específicamente para su uso
intraoperatorio o en unidades de
cuidados intensivos.
Muestra el estado de los electrodos,
las formas de onda del EEG y el
conjunto de densidad espectral (DSA,
Density Spectral Array).
Monitorización de la función cerebral. Obtenido de: https://www.masimo.es/technology/brain-monitoring/sedation/

VENTANA DE VISUALIZACIÓN

COLOCACIÓN DE ELECTRODOS
Se fundamenta en un examen del registro electroencefalográfico obtenido por un sensor que
se coloca en la región frontal del cuero cabelludo. Este sensor es una tira adhesiva fronto-
temporal bilateral que consta de seis electrodos dispuestos de acuerdo con el sistema
internacional 10–20 de colocación de electrodos del EEG.

PANATALLA DE EEG

ÍNDICE DE ESTADO DEL PACIENTE (PSI)
El PSi es un parámetro procesado del EEG que se relaciona con el efecto de agentes
anestésicos y que toma en consideración los siguientes factores, entre otros: (1) cambios de
potencia en las diversas bandas de frecuencia del EEG; (2) cambios en la simetría y
sincronización de regiones críticas del cerebro, y (3) inhibición de regiones de la corteza
frontal.

Estado hipnótico ligero
fuera del rango óptimo
para anestesia general;
puede señalar la
emergencia anestésica
Rango óptimo de niveles
de sedación/anestesia
(valores PSI entre 25-50)
Estado anestésico profundo
fuera del rango óptimo;
Señala el potencial de
aparición tardía y
recuperación de la anestesia
(PSI < 25)
100
75
50
25
0

CONJUNTO DE DENSIDAD ESPECTRAL (DSA)
Ondas beta: frecuencias de 13-
25HZ, aparecen en individuos
conscientes con ojos abiertos
Ondas Alfa: frecuencias de 9-
12HZ: aparecen en inividuos
conscienes con ojos cerrados
Ondas theta: frecuencias de 5-
8HZ: aparecen en ondividuos
somnolientos, con leve depresión
bioeléctrica cortical.
Ondas Delta: frecuencias de 1-4
HZ: aparecen en el sueño
profundo, neuroisquemia,
hipotermia prifunda y plano
profundo de anestesia

COMPRENSIÓN DEL DSA

POTENCIALES EVOCADOS
Graban los potenciales
eléctricos producidos después
de la estimulación de tractos
específicos motores o
sensoriales.
La respuesta evocada es
grabada como un diagrama de
voltaje vs tiempo.
• Miller, R. D., Cohen, N. H., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Wiener-Kronish, J. P., & Young, W. L. (2018). Miller - Anestesia (8a
ed.). Elsevier Editora Ltda
• Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier.

SOMATOSENSORIALES
Se aplica un estímulo eléctrico a un
nervio periférico, generalmente el nervio
mediano o cubital en la muñeca, usando
una aguja o electrodos de superficie
cerca del nervio. Se estimulan y la
activación de los componentes motores
da como resultado espasmos musculares
visibles en la musculatura distal viajan a
lo largo de la vía sensorial y ascienden al
cerebro
El potencial evocado más común
es el potencial evocado
somatosensorial (SSEP).
Nervio mediano C6-T1
Nervio ulnar C8-T1
Nervio tibial posterior L4-S2
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-

El SSEP ha sido usado para detectar zonas
isquémicas en el tejido cortical por la reducción
de la amplitud.
El SSEP se vuelve anormal a un FSC de
20ml/100g/min y se pierde a los 15-
18ml/100g/min.
Usado en cirugías de ACM y carótida interna.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia. 2017; 6th edition. Elsevier

RESPUESTA AUDITIVA DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
Es un potencial evocado sensorial que es
producido cuando el sonido activa la via
auditiva.
El sonido activa la cóclea y el impulso
nervioso viaja por el VIII par craneal,
núcleo acústico del tronco encefálico,
vías del lemnisco para eventualmente
activar la corteza cerebral.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

POTENCIALES
EVOCADOS
VISUALES
Producidos en
respuesta a estímulos
visuales de luz.
Corteza occipital.

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES:
• Son potenciales
evocados sensoriales
especializados de la vía
visual registrados en la
corteza visual después de
la estimulación con flash
de la retina a través de
los párpados cerrados

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
VÍA
Estímulo
de la luz
receptores
de la retina
N. óptico Quiasma
Tractos
ópticos
Cuerpo
geniculado
lateral
Corteza
occipital

Variables que afectan el potencial evocado visual
• Halogenados: ↓ PEV
• Opiáceos en dosis bajas, las benzodiazepinas y la infusión de
propofol en dosis bajas no afectan las respuestas de los VEP.
• Opiáceos provocan constricción pupilar, lo que reduce la transmisión
de luz a la retina, y esto puede reducir la respuesta del VEP.
• ↓ Temperatura: latencia prolongada.
POTENCIALES EVOCADOS VISUALES

POTENCIALES
EVOCADOS MOTORES
El MEP es producido por
estimulación eléctrica
multipulso transcraneal
de la corteza motora
utilizando
electrodos en escalpe.

MOTORES

POTENCIALES EVOCADOS MOTORES
VÍA
Estímulo
corteza
motora
tracto
espinal
corticola
Tronco
encefálico
Cordones
anteriores de
la médula
espinal
Actividad
muscular

USOS
• Procedimientos de columna como
complemento de SSEP: cirugía de
corrección de escoliosis, tumores
intramedulares
• Procedimientos de descompresión
espinal
• Tumores intracraneales donde la
corteza motora está involucrada
• Para mapear la corteza motora
cuando el tumor está situado cerca
de la corteza motora
• Lesión en la lengua
• Fracturas óseas incluyendo
mandíbula
• Caída del paciente de la mesa de
quirófano
COMPLICACIONES

CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con estimulador
cerebral profundo implantable,
clips
• Craneotomía reciente
• Marcapasos cardíaco (arritmias)
• No es sensible a la lesión de la
raíz individual
• Muy sensible a los agentes
anestésicos
LIMITACIONES

PIC
•Valores normales:
• 5 a 15 mm Hg (adultos)
• 3–7 mm Hg (niños)
• 1–5 mm Hg (lactantes)
•Los valores de corte para el
tratamiento de la PIC dependen de la
patología intracraneal. Para la lesión en
la cabeza, el tratamiento se inicia
cuando la PIC supera los 20 a 25 mm
Hg. V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

PIC
• No invasivas
• Desplazamiento de membrana timpánica
• Doppler transcraneal.
• Diámetro de la vaina del nervio óptico: >6
mm es altamente indicativo de PIC elevada.

PIC
• Invasivas:

GOLD ESTANDAR
Catéter intraventricular es el gold
standard de la monitorización.
• Se coloca a través de un trepano
precoronal
preferentemente en el hemisferio con
mas lesiones radiológicas.
• Complicaciones: infección
Rodriguez Boto G, Rivero Garvia M, Gutierrez Gonzalez R, Marquez Rivas J. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurologia.
2015; 30(1): 16-22

PIC
• La PIC tiene tres componentes:
• Componente vascular arterial
• Componente circulatorio del líquido
cefalorraquídeo (LCR)
• Componente de flujo venoso cerebral.
Las ondas normales tienen tres picos: percusión
(P1), marea (P2) y dicrótica (P3).

ONDA DE PRESION INTRACRANEAL
• P1 (onda de percusión): pulso arterial
sobre los plexos coroideos y refleja el
flujo cerebral.
• P2 (onda tidal): latido venoso
retrógrado, puede predecir el fracaso
de los sistemas de autorregulación
cerebral, por lo tanto puede ser un
indicador precoz de HIC.
• P3 (onda dicrótica): latido venoso
retrógrado de las venas corticales.

ONDAS A DE LUNDBERG
Ondas A o en «plateau»: elevaciones
de PIC mantenidas en el tiempo (5-20
min) de gran amplitud (50-100
mmHg).
Aunque se pueden observar en el
sujeto
sano asintomático, su aparición en el
registro de forma mantenida
compromete la PPC y provoca
isquemia global hasta
2015; 30(1): 16-22

ONDAS B DE LUNDBERG
Ondas B: de amplitud entre
20-
50mmHg y 1-2 min de
duración.
Pueden progresar a ondas A y
se relacionan con las
variaciones del FSC fisiológico
o patológico.
2015; 30(1): 16-22

ONDAS C DE LUNDBERG
Ondas C: no son ondas
patológicas.
Con una amplitud menor de
20mmHg y duración inferior a 5
min.
Son consecuencia de la
transmisión
de las ondas de la presión
arterial.
2015; 30(1): 16-22

INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN DE
PIC
• Traumatismo craneoencefálico severo con TAC anormal y edad > 40 años, presión
arterial sistólica < 90 mm Hg y postura motora anormal
•
Enfermedades sistémicas que causan aumento de la PIC: Sx de Rye, insuficiencia
hepática
•
En pacientes con lesión en la cabeza donde el examen neurológico clínico no es
posible durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., pacientes sometidos a
cirugía general)
•
Hidrocefalia, meningitis
•

SATURACIÓN DE OXÍGENO
DEL BULBO
DE LA YUGULAR
La saturación de oxígeno del bulbo de la
yugular (SvyO2) mide la relación entre el
flujo sanguíneo cerebral (FSC) y los
requerimientos metabólicos del cerebro.
El bulbo de la yugular es una dilatación de
la vena yugular en la base del cráneo y es
el sitio de elección para obtener las
muestras venosas.
El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la
yugular se deriva del hemisferio cerebral
ipsilateral y el 30% del contralateral. Se
acepta que en la mayoría de los pacientes
el drenaje derecho es el dominante
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdoba LD. Saturación de oxigeno del bulbo de la yugular. Rev Med Anest. 2007; 30(4): 225-232.

• Permite valorar la depuración de gases inhertes : Xenón, argón y óxido
nitroso
• Determinaciones del FSC
• Calculo del CMRO2
• Verificación de la producción de radicales libres 20% GC (50 l/100 g de
tejido cerebral/min)
Técnica de Instalación ◦ Catéter 18-20 G
mediante técnica de Seldinger ◦
Perfusión continua de NaCl heparinizada
hasta sentir resistencia ◦ Ipsilateral a la
lesión ◦ Muestras seriadas de gases
sanguíneos
Interpretación de Resultados
• Valor normal: SjvO2 – 60-
70%
• >90% hiperemia,
hipercapnia
Raúl Carrillo Esper, José Antonio Castelazo Arredondo. Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología. (2011)
Solar, Servicios editoriales, S.A. de C. V

OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR
 Indicaciones:
Pacientes con lesiones en la cabeza para identificar lesiones neuronales
secundarias.
HSA: para diferenciar vasoespasmo de hiperemia
Titular la terapia de hiperventilación

Limitaciones
• Cambios isquémicos focales pueden pasarse por alto
fácilmente.
• Se desconoce la cantidad de drenaje venoso en cada vena
yugular.
• Los valores bajos indican solo el estado de desequilibrio de
oxígeno, no la causa del desequilibrio.

Complicaciones
• Lesión del plexo braquial y la arteria carótida durante la inserción del
catéter.
• Infección
• Trombosis de la vena yugular
Contraindicaciones
• Diátesis hemorrágica
• Lesiones de la columna cervical

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