Choque cardiogenico, generalidades

1. Choque
Cardiogénico
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
DR. ADRIÁN HERRERA- URGENCIÓLOGO INTENSIVISTA
Karen Yuleth Ordóñez Sánchez. R1MI

2. Contenido.
 Definición
 Epidemiologia
 Etiología
 Criterios diagnósticos
 Fisiopatología
 Cuadro clínico
 Diagnostico
 Tratamiento

3. Definición
 Es un estado en el cual el gasto cardiaco es
ineficiente para perfundir y oxigenar los tejidos, y
manifestarse con signos de hipoperfusión tisular
pese a un adecuado estado de volumen intravascular.
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

4. Epidemiologia
- Complica el 5 al 10% de casos de infarto
agudo al miocardio.
- Principal causa de muerte después de un
infarto.
- Se asocia con el infarto con elevación del
segmento ST hasta 2 veces más.
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc . 2019;8(8):e011991
- Mayor incidencia en mujeres, y en asiáticos,
así como edad >75 años.
- Mortalidad del 50% a los 6-12 meses.
- Los pacientes tienen riesgo de reingreso
hospitalario por este mismo padecimiento
del 18.6% a los 30 días de egreso.

5. Etiología
 Isquémica:
 La causa mas común de choque cardiogénico es el IAM con elevación del segmento ST
(IAMcEST) con disfunción del VI.
 79% de los casos corresponden a un infarto de la pared posterior.
 Causas no isquémicas:
 Disfunción ventricular: miocarditis aguda, miocardiopatía por estrés (tako-tsubo).
 Valvulopatías: estenosis, regurgitación.
 Obstrucción del flujo: miocardiopatía hipertrófica.
 Enfermedad del pericardio
 Farmacológicas
 Arritmias.
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

6. Criterios diagnósticos con el paso del tiempo..
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

7. Criterios de acuerdo al CULPRIT SHOCK TRIAL (2017)
 Presión arterial sistólica <90 mmHg por > 30 min o necesidad de
Vasopresores / inotrópicos para mantenerse PAS >90 mmHg.
 Datos clínicos de congestión pulmonar
 Perfusión de órganos diana deteriorada con +1 de los sig:
 Estado mental alterado
 Extremidades frías y pegajosas
 Disminución del gasto urinario

8. Clasificación severidad SCAI

10. Fisiopatología
Reducción de la contractilidad miocárdica
Disminución del gasto cardiaco e hipotensión
Vasoconstricción periférica con daño a órganos vitales
La vasoconstricción contribuye a un aumento de la
poscarga con sobrecarga del miocardio dañado
Disminución del flujo sanguíneo al tejido periférico,
incluyendo el corazón, provocando isquemia cardiaca.
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

11. Cuadro Clínico
 Signos y síntomas de enfermedad coronaria.
 Alteración del estado mental.
 Hipotensión
 Arritmia
 Pulsos disminuidos
 Disnea
 Edema periférico
 Distención venosa yugular
 Ortopnea
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc . 2019;8(8):e011991

12. Existen datos de falla ventricular derecha o izquierda…
-Edema de miembros
inferiores
-Hepatomegalia
-Distención venosa yugular
-Extremidades frías
-Cianosis
-Ortopnea
-Retardo en el llenado capilar
-Estertores pulmonares
-Sibilancias respiratorias
-Ápex cardiaco desplazado
-Soplos cardiacos izquierdos
Falla cardiaca derecha Falla cardiaca izquierda
Datos compartidos
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

13. Datos clínicos de congestión vascular e hipoperfusión tisular.
Congestión vascular Hipoperfusión tisular
Disnea Piel fría y húmeda
Edema generalizado Llenado capilar retardado
Estertores bibasales Hipotensión
Reflujo hepatoyugular Oliguria
Presión de la vena yugular ↑ Alteración del estado mental
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

14. Presentaciones hemodinámicas del
choque cardiogénico.
 Tomar en cuenta 3 parámetros.
 GASTO CARDIACO: volumen de sangre que expulsa cada ventrículo por minuto.
normal – 2.5 a 3.6 lt. GC: FC x Vol. Sistólico
 PRESION DE ENCLAVAMIENTO PULMONAR: se mide con el catéter Swan-Ganz.
Valor normal: 6-12 mmHg.
 INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTEMICA (RVSi): representa las resistencias
vasculares periféricas. Se calcula a través del gradiente de presiones desde la aorta
hasta la aurícula derecha, y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo.
RVSi: PAM – PVC x 80/ IC

15. De acuerdo a las características clínicas se
dividen en:
Extremidades frías y datos de
congestión pulmonar.
“FRIO Y HUMEDO”
- índice cardiaco ↓
- Mayor resistencia vascular
- ↑ presión pulmonar
Presentación euvolemica.
“SECO Y FRIO”
- Índice cardiaco ↓
- ↑ resistencia vascular
periférica
- Presión pulmonar normal
“HUMEDO Y CALIENTE”
- Índice cardiaco ↓
- Resistencia vascular sistémica
↓
- Presión pulmonar ↑
Existe presencia de fiebre y
leucocitosis
Representa reacción de SRIS junto con infarto
de miocardio y se asocia con mayor
incidencia de sepsis y mortalidad.
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

16. Diagnostico diferencial
 Con otros tipos de choque: hipovolémico, distributivo y obstructivo.
 Uso de fármacos que ocasionan hipotensión.
Diagnostico
La historia clínica, exploración física y estudios de gabinete iniciales (ECG, Rx de
tórax) son fundamentales para acercarnos a un posible diagnostico.
LABORATORIO.
- Enzimas cardiacas, troponinas, péptido natriuretico (elevados)
- Se esperan alterados: Lactato, Enzimas hepáticas, Creatinina y datos de acidosis
metabólica.
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

17. Catéter de arteria pulmonar.
 Catéter Swan Ganz.
 Por mucho tiempo ha sido el método diagnostico de elección.
 El 85% de los casos tienen fenotipo “Clásico” o “Frio y Húmedo”.
Ecocardiograma.
 Choque cardiogénico como complicación de IAM, se observa reducción de
función del ventrículo izquierdo.
 Modo DOPPLER nos aporta información como regurgitación mitral aguda y
complicaciones mecánicas.
 Nos ayuda a explorar la función diastólica, gasto cardiaco y volumen sistólico.
Garnica Camacho CE, Rivero Sigarroa E, Domínguez Cherit G. Choque cardiogénico: de la definición al abordaje. Med crít (Col Mex Med Crít). 2019;33(5):251–8

18. Electrocardiograma
 Debe de solicitarse en los primeros 10 minutos de presentación.
 Los hallazgos se dividen en 3 grupos:
1. Elevación del segmento ST
2. Infra desnivel del segmento ST
3. Infarto sin cambios en el segmento ST
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

19. Los hallazgos que corresponden a una enfermedad coronaria son:
Cambios tempranos en el ECG de oclusión coronaria: T hiperagudas, de corta
duración, y que progresan a elevación del segmento ST.
La presencia de elevación del ST en >2 derivaciones contiguas es indicación
de reperfusión urgente.
La depresión de un segmento y/o inversión de onda T debe levantar sospecha
clínica de síndrome coronario agudo.
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

20. Tratamiento.
 LIQUIDOS INTRAVENOSOS.
 Si hay hipovolemia, bolos de cristaloides de 250 o 500 ml son razonables
mientras se estabiliza al paciente para cateterismo.
 Descartar falla cardiaca derecha, que puede empeorar con administración de
líquidos intravenosos. (realizar ecografía)
 OXIGENACIÓN:
 Oximetría de pulso continua.
 Dependiendo de las comorbilidades, SatO2 meta >90%.
 Valorar ventilación mecánica invasiva.
 Volúmenes corriente bajos (5-7 ml/kg de peso ideal)
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

21. Vasopresores
Para mantener una presión arterial media >65% mmHg.
 Norepinefrina.
 Mecanismo alfa agonista  Vasoconstricción periférica  Aumento poscarga
 Mecanismo beta agonista  Aumento contractilidad cardiaca
 Dosis: 0.05 – 0.4 mcg/Kg/min
* Efectos adversos: pro arrítmico,
hipoperfusión periférica, aumenta la
demanda de oxigeno.

22. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc. 2019;8(8):e011991

23. van Diepen S, Katz JN, Albert NM, Henry TD, Jacobs AK, Kapur NK, et al. Contemporary management of cardiogenic shock: A scientific statement from the American heart association. Circulation.
2017;136(16):e232–68

24. Inotrópicos
 Mantenimiento de perfusión sistémica, no se usan en todos los pacientes de forma rutinaria.
 DOBUTAMINA: estimula tanto receptores B1 como B2  ↑ contractilidad
 Dosis entre 2.5 y 20 mcg/kg/min
 MILRINONA: inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3, que aumenta niveles de AMPc, lo que
condiciona un aumento de calcio intracelular e incrementa la contractilidad cardiaca.
 Dosis de 0.125 a 0.75 mcg/kg/min, tarda 7 horas en observarse efecto máximo.
Shah P, Cowger JA. Cardiogenic shock. Crit Care Clin. 2014;30(3):391–412

25. Vasodilatadores
 Su uso esta contraindicado en casos de choque cardiogénico critico, solo
empleo en pacientes con choque de bajo gasto.
 Incluyen: Nitroglicerina, Nitroprusiato y Nesiritida.
 En pacientes con choque de bajo gasto estabilizado con inotrópicos, la
adición de Nitroprusiato conduce a reducción de poscargas ventriculares
izquierdas y derechas, lo que mejora los volúmenes sistólicos en el lado
derecho e izquierdo.
 NITROPRUSIATO: Dosis 0.5 mcg/kg/min, con incremento de 0.5 mcg/kg/min
mientras se mantiene la presión arterial objetivo
Shah P, Cowger JA. Cardiogenic shock. Crit Care Clin. 2014;30(3):391–412

26. Angiografía Coronaria
 Permite identificar la ubicación precisa que precipitó el choque
cardiogénico.
 El 15% de los pacientes con choque cardiogénico tienen lesión de la
coronaria izquierda y >50% tienen enfermedad de 3 vasos.
 Mortalidad depende del vaso afectado:
 78.6% coronaria izquierda
 69.7% injerto de vena safena
 42.4% circunfleja
 42.3% descendente anterior izquierda
 37.4% coronaria derecha
*De ser posible se realiza una ICP
para corregir la obstrucción.
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic shock. J Am Heart Assoc . 2019;8(8):e011991

27. Bomba de balón intraaortico.
 Asistencia circulatoria mecánica.
 Su uso en choque cardiogénico severo brinda una reducción de mortalidad
hospitalaria del 72 al 50 %.
 Reducción de mortalidad en pacientes con choque cardiogénico tratados con
fibrinolíticos.
Se infla en diastole
↑ Presión diastólica
↑ Flujo coronario
Se desinfla en sístole
↓ Presión sistólica
- facilita la descarga del VI
↑ Gasto cardiaco
↓ el consumo de oxigeno
Shah P, Cowger JA. Cardiogenic shock. Crit Care Clin. 2014;30(3):391–412

28. Conclusiones.
 El choque cardiogénico es un estado de hipoperfusión tisular severa en el
cual el corazón no tiene la capacidad de mantener un gasto cardiaco
adecuado para suplir las demandas metabólicas tisulares.
 Es un cuadro grave, con alta mortalidad, que requiere un tratamiento
inmediato para mantener el estado hemodinámico y tratar la causa
subyacente.
 Se debe valorar de manera individualizada la necesidad de soporte con
tratamiento o dispositivos.

29. Fuentes.
Choque cardiogénico: de la definición al abordaje (scielo.org.mx)
Cardiogénica Shock (ahajournals.org)
Shah, P., & Cowger, J. A. (2014). Cardiogenic Shock. Critical Care Clinics, 30(3), 391–412.