Trastornos del Potasio 2018. Clase Residencia Clinica Medica. Hospital San Martin de La Plata

1. Residencia de Clínica Medica
Junio 2018
Trastornos del Potasio
Minetto
Julián

2. Generalidades
• El 98% del K esta intracelular. Solo 2% es
extracelular.
• Esta diferencia determina el potencial de
reposo de las células, sobretodo para las que
tienen excitabilidad como el tejido cardiaco o
nervioso.
• Requerimientos diarios 40-50 mEq. (1600-
2000mg).

3. Ion intracelular
ES FUNDAMENTAL MANTENER UN RANGO NORMAL DE K= 3.5-5 mmol/L

7. Eliminación renal
• El 90% del K+ se filtra en riñón, y en el túbulo distal es
donde se modifican la eliminación según las
necesidades del organismo.
• NA+ distal aumentado: Favorece la eliminación de K+.
• Aldosterona, aumenta reabsorción de NA y la
eliminación de K+.
• Excreción de aniones no reabsorbibles: Bicarbonato,
sulfato o fosfato, aumentan electronegatividad en
túbulo distal, y aumentan secreción de K+.

8. ¿Cuál es la fruta militante
Kirchneristas?
PORQUE TIENE MUCHO
K

9. • Se ha demostrado que en algunos escenarios
mantener valores de 3,5 y 4,5 meq/L tiene
mejores resultados en la mortalidad.
• Varios trabajos muestran resultados favorables
en situaciones como Insuficiencia cardíaca,
Infarto agudo de miocardio, y manejo de
hipertensión a largo plazo.

10. Caso clínico
• Paciente de 74 años de edad con AP HTA que consulta
a la guardia por comenzar con diarrea aguda de 72
horas de evolución y nauseas y vómitos aislados.
• Refiere que por intolerancia hace 3 días que no toma la
medicación. Consulta por persistencia del cuadro.
• Al examen físico: francamente deshidratado en
mucosas y piel. Signo del pliegue.
Hemodinamicamente estable, levemente Hipertenso y
taquicárdico.
• Se realiza laboratorio donde se encuentra con 2,4
potasio.

11. Hipopotasemia
• Se define como una concentración
menor a 3,5 mEq/L.
• Hay 3 mecanismos para producirse: Perdida
extrarenales, renales y distributivas.
• No reflejan los depósitos reales.

12. Clasificación
• Leve: 3,5- 3,1 meq/L
• Moderada: 3 – 2,5 meq/L
• Severa: menor a 2,5 meq/L

14. Fármacos que dan
Hipopotasemia

15. Causas mas comunes
• Las causas mas comunes de hipopotasemia
son en el 51% de las causas, por pérdida como
vómitos y diarrea.
• En otro porcentaje el 41% son por pérdidas
renales por uso de diuréticos.
• La anamnesis en la mayoría de las veces
orienta a la causa.

16. Manifestaciones Hipokalemia

18. ¿Se debe hacer ECG?
Los pacientes con síntomas o valores
de hipokalemia moderados y severos
deben tener un ECG para buscar
síntomas que cambien conducta en el
tratamiento.

19. Onda U

20. Caso clínico
• Al señor de la diarrea, se le realiza ionograma
urinario donde se encuentra:
• Nau: 5
• K u: 80
¿Cómo interpreta el cuadro?
Conducta?

21. ¿Cuándo estudiamos la
Hipokalemia?
• Si la hipokalemia es moderada a severa
y el mecanismo NO esta claro, de
comienzan los algoritmos de
investigación de la causa.

22. Enfoque diagnostico
• Si el K+ Urinario al azar es menor de 15
mEq/L, es por perdida extrarenal, falta de
ingesta o redistribución.
• Cuando es mayor de 15 mEq/L es porque hay
perdidas renales, y habrá que pensar en
exceso mineralocorticoides, aniones en túbulo
o tubulopatías.

23. Enfoque Diagnostico
• El K+ Urinario también puede variar por el Na+
que llega al túbulo distal, por lo que si hay
depleción de volumen, hay menos secreción
de K+.
• Solo se podría valorar en muestra al azar, si el
paciente esta euvolémico, y se excreta mas de
100mEq Na+/día.
• Esto se corrige con el gradiente Transtubular
de potasio.

24. Potasio urinario
• La muestra al azar de la relación entre K
urinario / creatinuria tiene mejor rédito para
clasificar a las pérdidas renales de las
extrarenales que el K urinario aislado al azar.
• Esta relación corrige los errores por el
volumen urinario.
• Se toma la relación + o – 13 meq/grm.

25. Gradiente Transtubular de K+

26. Enfoque diagnostico
Se debe valorar el estado
Ácido-Base del paciente para
buscar etiología.

27. Caso clínico
• ¿Cómo esperan el medio interno del paciente
con la diarrea?

31. Tratamiento
• El objetivo es evitar las manifestaciones clínicas
graves o las complicaciones de ellas.
• Se debe buscar etiología para actuar sobre ella.
• Se debe evaluar la necesidad de tratamiento
Endovenoso u oral y la forma de administración y
ritmo.
• Se debe evaluar y tratar otros trastornos
concomitantes.
• Controlar con Ionograma y evaluar las perdidas
diarías para evaluación de reposición.

33. Tratamiento
• Se debe hacer tratamiento EV en:
A. - Intolerancia oral.
B. - Menor de valor de 2,5 meq/L.
C. - Alteración ECG.
D. - Sospecha Íleo paralítico.
E. - Pacientes digitalizados.
F. - Síntomas debilidad muscular.

34. Presentaciones:
• Cloruro de Potasio: Ampolla x 5ml contiene 15
meq.
Para profilaxis de hipopotasemia, se agrega 1
AMP (15meq/L) por Baxter a nuestro PHP.
Preparamos carga con: 3 AMP de Cloruro de K
en 300 ml SF a pasar en 3 horas.
• Gluconato potasio: Jarabe(150-500ml). Cada 15
ml contiene 20 meq de Potasio. Normalmente 2-3
veces al día, después de las comidas. Se dosifica
hasta 100 meq máximos día.

35. ¿Cuánto aumento con carga
de Potasio?
Para aumenta 1meq/L, hay que
administrar 100-200 meq de
potasio.
Por lo tanto un carga con 45 meq/L, aumenta entre 0,2
y 0,5 meq/L de Potasio plasmático aproximadamente.

36. Vía periférica VS Vía Central
• La principal diferencia es la cantidad de meq
de K POR HORA que se pueden llegar a
administrar.
• En vía periférica son hasta 10 meq/L, y en
central hasta 40meq/L.
• MAXIMO: 50meq por hora o 200meq día.

37. Caso clínico
El señor de 74 años con la diarrea con 2,4 de potasio.
¿¿Cómo realizo el tratamiento??
Se repone volumen con expansión con SLF0,9%. Se le
realizan 3 cargas de potasio. A las 6 horas autolimita
diarrea, se sigue reponiendo potasio.
A las 36 horas el potasio esta en 2,8 meq/L.
¿Qué debería evaluar?

38. Tratamiento
RECORDAR que si no se corrige
la HIPOMAGNESEMIA, no se
corrige la Hipokalemia, por fallo
en la reabsorción tubular del
Potasio.

39. Situación corta de salud
• Paciente de 75 años, con antecedentes personales de
HTA, DBT, ACV hace 2 años, IAM hace 5 meses
• Ingresa con hipokalemia, con LEC disminuido,
probable causa por intoxicación con furosemida VS
Deshidratación (Exposición solar, por anamnesis).
• Se administran 1000ml SF para reposición de
volumen, llega el ionogrma con Hipokalemia con 2,4
meq/L.
• Por el riesgo de sobrecarga, alguien decide hacer la
carga con D%5 + 3 AMP CLK.

40. La infusión de glucosa, puede disparar la
secreción de insulina endógena y hacer un flujo
intracelular del potasio y disminuir aun mas los
niveles por redistribución.
¿Se pueden armar las cargas de
Potasio en hipopotasemia grave con
Dextrosa?

41. Tratamiento:
• En paro cardiaco, se administra 15 meq/L (1
AMPOLLA) en bolo en 5-10 minutos.
EN CARO PARDIACO se administra 15 meq/L (1
AMPOLLA) en bolo en 5-10 minutos.

42. Tratamiento Crónico

43. Situación de salud 2
• Paciente femenina de 23 años delgada, IMC: 18.
Examen físico por lo demás normal, NO HTA. Que
se realiza control de rutina.
• En el control viene un K de 2,8 meq/L. Se descarta
diabetes, u otras complicaciones por laboratorio.
• Al interrogatorio no se encuentran causas obvias
de perdidas de potasio, por lo que se realiza el
estudio del mismo.
• Se solicita: medio interno, con TSH, nuevo
ionograma, con ionograma urinario, creatinina
urinaria y urea en orina.

44. Situación salud 2
• TSH valor en rango normal.
• PH: 7,42
• Hco3: 34
• PCO2: 30
• EB:+12
• K: 2,6
• Cl: 89 Mg: 1,0
• Na: 146
• Nau: 10
• Ku: 35
• Ku/creatinina: menor a 13.
• Urea en orina: 2352 mg/dl
LUEGO DE RE-INTERROGAR de forma dirigida, la paciente confiesa la
provocación de vómitos en contexto de una anorexia nerviosa.

45. Situación salud 3
• Paciente masculino 38 años de edad con HIV+
con abandono de TARV, ultimo conteo de CD4 68.
• Actualmente internado por meningitis con Ag
criptococo meningeo +. En tratamiento con
anfotericina b desoxicolato 60 mg/dia y
fluconazol 800mg/dia. Dia 7 de tratamiento.
• Se realiza laboratorio con: creatinina 1,2 mg/dl.
Urea 38 mg/dl. Rto blancos 4.000. Hto 30%.
Plaquetas 120.000. TGO:40 TGP:38. Bililrubina
total 0,8. Na: 135 meq/L. K: 2,6 meq/L Calcio 4,8
meq/L.

46. ¿Cómo espera que sean los índices en
este caso?
• ¿Qué otros iones debería medir?
• ¿Espero algún otro trastorno metabólico con
esta medicación?
• ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico, se
puede prevenir?

47. Anfotericina B
• La prevención de los efectos adversos de la Anfotericina
pueden hacerse con la buena hidratación previa y luego
de la infusión de anfotericina.
• En lo posible usar la anfotericina B liposomal que no tiene
estos efectos adversos.
• La reposición de K oralmente con 20-60 mmol dia.
• El uso como terapia adyudante o segunda linea de
espironolactona 100 mg/cada 12 horas es seguro y no ha
demostrado grandes efectos adversos.
Bicanic T, Bottomley C, Loyse A, Ets al.Toxicity of amphotericin B deoxycholate-based induction
therapy in patients with HIV associated cryptococcal meningitis. Antimicrob Agents Chemother
59:7224 –7231. doi:10.1128/AAC.01698-15.

49. Caso clínico
• Paciente de 65 años HTA, obeso, dislipemico
30 años de evolución sin tratamiento ni
controles médicos.
• Medicación: Enalapril 10 mg/dia, diclofenac
aislado desde hace 5 años por lumbalgia.
• Comienza con disuria, fiebre y dolor
hipogastrio hace 3 días. Viene a la consulta
por que refiere agregar imposibilidad para
orinar desde hace mas de 6 horas.

50. Caso clínico
• Creatinina 4 mg/dl
• Urea 1,2 mg/dl
• Potasio 7,00
¿Causas
concomitantes en
este paciente?

51. Hiperpotasemia
• Se define la hiperpotasemia como
un valor por encima de 5,5 meq/L.
• La frecuencia va del 1-10% tanto en
ambulatorio como en internados.
• Son mas frecuentes por el uso de fármacos,
hipoaldosteronismo fisiológico e insuficiencia
renal en ancianos.

53. Comidas con Potasio elevado
• EXTREMADAMENTE ALTO (25 meq por 100
grm): Higos- Algas marinas.
• MUY ALTO (12,5 x 100): Nueces – Manies –
Cereales de salvado- Frutas secas.
• ALTO (6,5): Espinaca- Tomate –Brocoli-
remolacha – coliflor –papa – banana –kiwi –
naranja.
• Carnes ternera, cerdo, cordero.
• Otros: chocolate y sardinas

55. OTROS FÁRMACOS: – Ocreotide – Somatostatina (inhibidores secreción
de insulina, sobretodo en IRC).

56. Manifestaciones clínicas
• Cardíacas: Arritmias. Trastornos ECG.
• Neuromusculares: parestesias, debilidad
muscular, parálisis flácida.

57. CASO CLÍNCO
¿LE HACEMOS EL ECG??

59. El primer signo de Hiperkalemia que aparece es la
onda T simétrica y alta.

60. Ondas T picudas y Alargamiento del QRS

62. Enfoque diagnostico
• La respuesta renal de potasio con la
hiperpotasemia, es que elimine mas de 100
meq/dia.
• Indice K urinario/creatinuria al azar. Esperado
mayor de 15meqL/gr.
• La respuesta es que el gradiente transtubular
de potasio sea mayor de 7.

63. Enfoque diagnóstico
• Para un filtrado normal, los valores van de 10-20%.
• Esto se usa cuando el TFG esta disminuida, pero no por debajo
de 20 ml/min de Clearence. Cuando el TFG cae, el FEK aumenta.
• Cuando el FEK es adecuado a la FG, hay que
pensar en causas de distribución aumentada o
aumento del aporte.

64. EXCRECION DE POTASIO
EN RELACION CON EL
FILTRADO GLOMERULAR.

66. CASO CLINICO
• ¿¿Qué tratamiento instauramos con el
paciente con la alteración del ECG??
• ¿ALGUNA MANIOBRA MAS?

67. Tratamiento
• Se debe realizar ECG y se debe comenzar
tratamiento inmediato si hay alteración ECG
o el valor del K+ es mayor de 6,5 meq/L.
• El gluconato de calcio, solo sirve como
estabilizador de membrana, hay que
comenzar concomitantemente maniobras
redistributivas.

68. Tratamiento Hiperpotasemia

69. Tratamiento
• El salbutamol + insulina+ glucosa, son medidas
que en conjunto tiene beneficio adicional.
• Otras maniobras son el uso de bicarbonato
para aquellos que también tengan asociado
acidosis.

70. ECG

71. Controles Iónicos
El primer control de Ionograma debe
ser a las 4 horas de iniciado
tratamiento, y luego cada 12-24 horas
hasta normalización de potasio.

72. Salbutamol
• El salbutamol se usa 10-20 mg en 10 minutos.
• Comienza a actuar a los 10-20 minutos.
• Duración del efecto 2-3 horas.
• Disminuye entre 0,5 y 1 meq/l.
• Se prepara con 40-80 gotas de salbutamol al
0,5% para nebulizar.
• Precaución en pacientes con Cardiopatía
isquémica y taquiarritmias supraventriculares.

73. Insulina y glucosa
• Se utiliza 10 UI de insulina corriente en 500
ml de D%5, o 250ml al D%10 o incluso 50 ml
de glucosa al 50%, a pasar en 30 minutos. (25
gramos de glucosa).
• Inicio de acción 30 minutos.
• Disminución de 0,5-1 meq/L.
• Duración de 2-3 horas.

74. Bicarbonato de sodio
• El uso de bicarbonato de sodio, tiene poco uso, porque
modifica solo 0,4 meq/L.
• Su uso queda para las acidosis metabólicas sin GAP
elevado.
• Algunos estudios han demostrado que no tienen efecto
comparado con el placebo, y no aportan mas beneficios
comparados con la insulina y los B-agonistas.
• La dosis va de 50-100meq en 5 minutos. Inicio de acción
15-20 min y dura 1-2 horas el efecto. Contraindicado si
hay ICC descompensada o hipernatremia.

75. Situación salud 4
• Paciente de 70 años con AP de DBT, HTA, dislipemia,
ERC por angionefroesclerosis.
• Se interna por diarrea aguda y oliguria de 48 horas de
evolución.
• Ingresa con creatinina 5 mg/dl y K 6,7 meq/L.
• ECG sin alteraciones.
• Se realizan maniobras distributivas.
• ¿Cuáles realizaría?
• Mala respuesta a las 4 horas con K de 6,8 meq/L, sin
diuresis.

76. Tratamiento
• RECORDAR, que la HIPERKALEMIA
refractaria con valores de K + 6,5
meq/L es un criterio de
HEMODIALISIS DE URGENCIA.

77. Tratamiento
• Las resinas son intercambiadores catiónicos
con perdida de potasio, y absorción de calcio.
Se pueden administrar por vía oral o enema.
• No tienen gran eficacia en agudo.
• Riesgo de colitis isquémica, sobretodo
concomitante con sorbitol.
• Los diuréticos se pueden utilizar en pacientes
sin insuficiencia renal.

78. Tratamiento
• En pacientes sin alteracion ECG e hiperkalemia
crónica asintomática, además de mejorar el proceso
primario se debe:
- Disminuir ingesta de potasio a 2-3 grm/dia.
- Suspender farmacos hiperkalemiantes.
- Resinas de intercambio catiónico: Poliestirensulfonato
cálcico o sódico.
- Diuréticos de asa.
- Fludrocortisona en insuficiencia suprarenal.

79. Tratamiento Hiperpotasemia

80. ECG

82. ¿?

83. Residencia de Clínica
Medica Junio 2018
¡¡MUCHAS
GRACIAS!!
Minetto
Julián
jjminetto@hotmail.com