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Laboratorio en Reumatologia 2018

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Laboratorio en Reumatologia 2018

  1. 1. Residencia de Clínica Medica Abril 2018 LABORATORIO EN REUMATOLOGIA. Minetto Julián
  2. 2. Sensibilidad y Especificidad • SENSIBILIDAD: proporción de pacientes enfermos que detecta un test. • ESPECIFICIDAD: proporción de pacientes sanos identificados por el test.
  3. 3. VPP y VPN • VPP: posibilidad que un paciente tenga la entidad cuando sea positivo. • VPN: probabilidad de que sea sano el paciente ante la negatividad del estudio. • Están influenciados por la prevalencia de la enfermedad.
  4. 4. Likehood ratio o Razón verosimilitudes • Es la razón entre las posibilidades de observar un resultado en presencia de patologia VS la probabilidad de tener un resultado y no la tienen. • Son valores inherentes al test y no a la prevalencia. • Calcula riesgo individual.
  5. 5. Reactantes de Fase Aguda • Grupo heterogéneo de proteínas. • Síntesis hepática • Inducción ante inflamación o lesión tisular • Reactantes Positivos – PCR – Proteina Serica Relacionada con Amiloide A – Fibrinógeno (ERS) – Haptoglobina- Hepcidina – C3 – Procalcitonina – Ferritina • Reactantes Negativos – Albúmina – Transferrina
  6. 6. • Llaman de admisión para ingresar una paciente de 24 años por síndrome febril prolongado. • Al interrogatorio: – Poliartralgias. – Alopecia. – Astenia, adinamia. • Al examen físico: – Úlceras orales. – Rash en ala de mariposas …
  7. 7. • ¿Qué le pedimos en el laboratorio central? – Hemograma completo. – Función renal. – Reactantes de fase aguda: • ERS • PCR – C3 – C4
  8. 8. ERS • Velocidad de sedimentación de eritrocitos en la primer hora • Refleja cambios en los niveles de proteínas séricas (fibrinógeno, inmunoglobulinas) • Rápido y Económico • Variación Lenta – Correlación entre actividad y remisión no inmediata • Baja S y E • Variación con edad y sexo
  9. 9. ERS Valores Normales – Menores de 50 años • Varones < 15 mm/h • Mujeres < 20 mm/h – Mayores de 50 años • Varones < 20 mm/h • Mujeres < 30 mm/h
  10. 10. ERS • Causas de Elevación de ERS – Edad – Embarazo – Anemia – Obesidad – DBT • Sirve como diagnostico y seguimiento en – Polimialgia Reumática / Arteritis de células gigantes – Insuficiencia Renal – Infección – Neoplasia – Enf del colágeno – Inflamación
  11. 11. ERS • Falsos Negativos, y descenso de ERS: - Anormalidades de eritrocitos. Anemia - Acidos biliares altos en sangre. - Extremas leucocitosis. - Insuficiencia cardíaca. - Hipofibrinogenemia - Caquexia
  12. 12. CASO CLINICO: • Paciente femenina de 27 años, con AP de LES tratada con hidroxicloroquina, desarrolla anemia hemolítica con plaquetopenia. – LDH aumentada, – bilirubina aumentada, – Haptoglobina disminuida, – Coombs +,
  13. 13. • Esquistocitos en frotis. Proteinuria 500 mg/dia. Sin falla renal. SU: escasas celulas, escasos leucocitos. Escasos hematies • Se interpreta cuadro como PTT. Se realiza plasmaferesis.
  14. 14. Evidencia orientada al Problema • Laboratorio: C3- C4: disminuidos. Anti-ADN: sin aumento de los títulos. PCR: menor a 3 ERS: 5 • PREGUNTA CLINICA: ¿La ERS disminuye con el uso de Plasmaféresis, sacando un parámetro de actividad de la enfermedad?
  15. 15. • En 26 pacientes con AR, se realizo plasmaféresis, y se midieron valores de ERS, IGM, FR, C3 y hemoglobina. • NO se demostró la mejoría clínica, pero se demostraron la disminución de todos los valores mencionados.
  16. 16. PCR • Rápido incremento (6 hs) • Pico en 48 a 72 hs • Inducida por IL-6 • Infección Bacteriana vs Actividad • Utilidad en Monitoreo de actividad – Excepto en LES donde no se eleva. Salvo serositis • Alta S y E • Mayor costo que ERS • Sin variación circadiana, edad o sexo
  17. 17. • Elevaciones leves – Ejercicio intenso – IVAS – Embarazo – Obesidad • Elevación moderada – IAM – Neoplasia – Pancreatitis – Enfermedades del colágeno • Elevación significativa ( > 10 mg/dl) – Infección Bacteriana – Trauma Severo – Vasculitis Sistémica SON LAS PCR de alta sensibilidad, usadas para medir parámetros de inflamación baja. Sobretodo en ECV y metabólica
  18. 18. ¿Diferencia la etiología bacteriana de la que no? Pacientes con sospecha de NAC, valores mas de 100 mg/L, apoyaron la etiología bacteriana y la necesidad antibiótico.
  19. 19. Otros estudios que apoyan en NAC:
  20. 20. Valores mas altos de 500 mg/L, fueron asociados con 88% de etiologia de sepsis bacteriana, en poblacion de 130 pacientes con multiples causas de inflamación.
  21. 21. Christopher Bray, MD, PhD; Lauren N. Bell, PhD; Hong Liang, PhD; Rasha Haykal, MD; Farah Kaiksow, MD; Joseph J. Mazza, MD; Steven H. Yale, MD Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein Measurements and Their Relevance in Clinical Medicine WMJ VOLUME 115 • NO. 6
  22. 22. Procalcitonina • Es una pro-hormona, que se sintetiza a las 2-6 horas. • Pico entre 12-36 horas. Disminuye con tratamiento mas rápido que PCR. • Se propone como marcador de infección bacteriana y sepsis. • Está en ensayo como dirección y mantenimiento de tratamiento ATB para disminuir duración de los mismos. • Faltan estudios para determinar estos usos con sus valores aislados.
  23. 23. Procalcitonina
  24. 24. Procalcitonina
  25. 25. Procalcitonina • Algunos estudios donde se asocio la PCT como factor predictor de sepsis y etiologia bacteriana: - Usama M, Nermin A, Ayman A, Sultan MH. Serum procalcitonin in viral and bacterial meningitis. J Glob Infect Dis. 2011;3:14–8. MENINGITIS VIRAL VS BACTERIANA - Müller B, Becker KL, Schächinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, Ritz R. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28:977–83. SIRS en UTI, se miden IL-6, lactato,PCR y PCT, asociado a sepsis. - Nargis W, Ibrahim MD, Ahamed BU. Procalcitonin versus C-reactive protein: usefulness as biomarker of sepsis in ICU patient. Int J CritIlln Inj Sci. 2014;4:195–9. PCR VS PCT en UTI con pacientes QUIRURGICOS Y SIRS en asociacion sepsis - Young HK, Yoon SJ, Sin-Youl P, Kim SJ, Song PH. Procalcitonin determined at emergency department as an early indicator of progression to septic shock in patient with sepsis associated with ureteral calculi. Int Braz J Urol. 2016;42(2):270–6. PREDICTOR DE SHOCK SEPTICO (PCT) PARA PIELONEFRITIS COMPLICADAS SECUNDARIAS A LITIASIS.
  26. 26. • Se buscaron estudios de 1966-2011 que compararan PCT sola vs otros marcadores como PCR para infección bacteriana en pacientes con enfermedades autoinmunes. • Se incluyeron 9 ensayos. 975 pacientes • Likehood ratio positivo PCT 7,28, y negativo 0,28.
  27. 27. • Los valores de PCT vs PCR son similares en cuanto a Sensibilidad para diagnosticar infecciones en enfermedades autoinmunes. Con bajo valor 0,77-0,75. • En especificidad es mas alta de PCT 0,9 vs 0,56 de PCR.
  28. 28. Conclusión: •Los niveles de procalcitonina son mas específicos para detección de infección bacteriana en enfermedades autoinmunes, pero si son negativos, NO SIRVEN para excluir la infección.
  29. 29. Conceptos generales • Los Anticuerpos no generan directamente la patogenia de la enfermedad. • Pueden aparecer como respuesta fisiológica sobre todo si son IGM. • Las pruebas pueden variar de acuerdo a la población y el método, por lo que se debe asociar a las manifestaciones clínicas de la enfermedad para llegar a un diagnostico.
  30. 30. Clasificación • Se pueden reconocer por el lugar donde se encuentran: - Anticuerpos anti-nucleares - Anticuerpos Citoplasmaticos - Anticuerpos antimembrana - Anticuerpos anti proteinas extracelulares (FR- Citrulinados). • En la práctica es mas común dividirlos por la enfermedad relacionada.
  31. 31. Caso Clínico • Recordando la paciente que ingresamos con sospecha de LES,¿qué dejamos en el SAMO para Cuki (el inmunológico)? – ANA/FAN – AntiSm – Anti ADN doble cadena – Anti Ro/LA
  32. 32. AC anti-nucleares (FAN/ANA) • Inespecíficos. • Falsos negativos solo en 1% de los pacientes con enfermedad. • Se considera positivo > a 1/40. • Pueden aparecer 30% de población normal. • Los falsos positivos aumentan con la edad.
  33. 33. AC anti-nucleares
  34. 34. ANA/FAN • IFI (Hep2) – Títulos de implicancia clínica 1:160 – Patrones de tinción • Homogéneo y/o Periférico – LES / AR • Centromérico – ES – CREST • Moteado – Escleroderma (ES difusa y local) – Raynaud – Sjögren – EMTC • Nucleolar – Escleroderma ANTICUERPOS ANTI NUCLEARESANTICUERPOS ANTI NUCLEARES
  35. 35. Pese a tener alguna asociación con algunas enfermedades, los patrones NO tienen significancia diagnóstica Pese a tener alguna asociación con algunas enfermedades, los patrones NO tienen significancia diagnóstica 5% de positividad en pacientes sin evidencia de enfermedad del tejido conectivo 5% de positividad en pacientes sin evidencia de enfermedad del tejido conectivo ANA
  36. 36. Homogéneo
  37. 37. Periférico
  38. 38. Centromérico
  39. 39. Moteado
  40. 40. Nucleolar
  41. 41. ¿LES con ANA negativo? • Desde 1970 se decía que un 5% de los pacientes con LES eran ANA negativos. • Con los nuevos IFI Hep-2 humanos el porcentaje disminuye. • Se pueden repetir las pruebas ante alta sospecha. • En casos de alta sospecha de LES con bajos anticuerpos puede aparecer Ac Anti-Ro o Ac anti-ribosomal proteina P, que no esta en el IFI de ANA convencional.
  42. 42. Sospecha de LES, ANA + • Se solicitan Ac contra: - ADN doble cadena (70% + LES) - Anti-Sm (30% + LES) - Ac anti-RO/LA (30-20% + LES) Asociados a Sindrome de Sjogren. - Ac anti-ribosomal proteina P - Anti U1-RNP 25% + LES (asociados a EMTC). - Anticuerpos Anti-Fosfolipidicos
  43. 43. Anticuerpo anti ADN-doble cadena • ELISA (mas sensible y especifica) o RIA. • Se consideran patognomónicos del LES. • Son criterio diagnóstico de LES. • Son positivos en 60-70%, > de 70% si la enfermedad esta activa. • Tienen correlación con la actividad y son inversamente proporcional al C3. • Están mas asociados con la nefropatía por LES.
  44. 44. Anticuerpo Anti-Histonas • Son característicos del LES inducido por fármacos como procainamida, hidralazina, isoniacida, quinidina. • También aparecen en el 50% de los LES clásico, AR y AR juvenil.
  45. 45. Ac Topoisomerasa 1 (Scl-70) • Específicos de esclerodermia. – esclerosis sistémica cutánea en 50-75% casos. • En la forma localizada y con Raynaud 5-20% solamente. • Tienen mas riesgo de: – fibrosis pulmonar, isquemia digital, insuficiencia renal, compromiso cardiaco. • Se puede detectar en LES y otras ETC.
  46. 46. Ac Anticentrómero • IFI cielo estrellado, ELISA anticuerpos contra proteínas asociadas a ADN. Puede haber ELISA +, IFI -. • El 95% tienen esclerodermia. • En formas limitadas(CREST) (45-98%) ,difusas (5- 30%). • Brinda diagnostico precoz de esclerodermia. • Las formas son menos agresivas que con el Scl-70.
  47. 47. Caso clínico. • Paciente femenina de 40 años en estudio por presentar fenómeno de Raynoud. • Al interrogarla y examinarla: – Mialgias generalizadas, conserva fuerza. – Artritis en IFP e IFD. – ¿Fiebre? – Eritema en heliotropo.
  48. 48. • ¿Qué diagnósticos diferenciales se plantean? – LES. – ES. – Poliomiositis. – EMTC. • ¿Cómo la estudiamos? – anti-U1-RNP
  49. 49. Ac Anti-Sm • Proteínas asociadas a ARN. Detectadas por ELISA en general. • Aparecen en LES en un 30-40% de los casos y son de criterio diagnóstico. • Alta especificidad aún cuando la enfermedad esta en remisión. • Tienen mas asociación con el LES neuropsiquiátrico, vasculitis lupica y con otros Ac como los Anti-dADN.
  50. 50. Anti U1RNP • Son característicos de la ETCM, no son específicos: – 30-50% en LES. • Títulos altos están mas relacionados con la EMTC. • Títulos bajos mas posibilidad de ser LES que ETC
  51. 51. Criterios EMTC Es un síndrome de solapamiento entre LES, ESCLERODERMIA y POLIMIOSITIS.
  52. 52. Ac Anti-Ro (SS-A) y Anti-La (SS-B) • Proteínas asociadas a ARN. • El Ro se detecta en 60-70% Sjögren primario y en LES 30-40%. – Característicos del LES ANA -, neonatal o cutáneo sub- agudo. • Ro y La se asocian a bloqueo cardiaco fetal en madres lúpicas. • Si se asocia Ro + Jo1 y hay miositis, se puede pensar en síndrome anti-sintetasa.
  53. 53. Ac Anti-Ro (SS-A) y Anti-La (SS-B) • Ac Anti Ro, se asocia mas frecuentemente a LES subagudo dérmico. • Ac anti LA es mas especifico de LES. • La combinación de RO + y LA negativo, el resultado es incierto, pero es algo poco frecuente.
  54. 54. • Estudio de casos y controles. • Observan Auto anticuerpos positivos con una media de 2,2 años previos. • Los que aparecen mucho mas temprano, son los Ac anti Ro/La, ANA, Antifosfolipídicos.
  55. 55. • ¿En qué situaciones solicitarían anticuerpos Anti Ro/La?
  56. 56. Algunas indicaciones de pedir anticuerpos Anti Ro/La: • Sospecha de Sjögren. • LES mujer con posibilidad de quedar embarazada o deseo de embarazo. • LES mujer embarazada con antecedente de bloqueo en neonato. • Sospecha de LES con ANA negativo, donde el RO se pide independientemente.
  57. 57. Ac en miositis • 60% de los pacientes con miositis autoinmune tiene algún anticuerpo. • Los anticuerpos anti-sintetasa que se miden mas comunmente son los Jo-1. • Estos se asocian a enfermedad instersticial, artritis, Raynaud y anti-Ro.
  58. 58. Síndrome Anti-Sintetasa - Incluye un anticuerpo característico (Anti-Jo1), y dos de los siguientes: •Enfermedad intersticial pulmonar •Miopatía inflamatoria •Artritis inflamatoria •En el 20% de los pacientes con miopatía inflamatoria aparece el anti-Jo1. •El 90% de los pacientes con Anti-Jo 1, desarrollaban síndrome Anti sintetasa en algunos estudios.
  59. 59. Anticuerpos Anticitoplasmáticos
  60. 60. Ac Anti-nucleolares • Los anti PM-Scl se asocian a síndromes de solapamiento (Esclerodermia + Polimiositis) en un 50%. • Los anticuerpos Anti-ARN Polimerasa III aparecen en un 5-20% en la esclerosis difusa cutanea, y cuando aparecen tienen mas riesgo de crisis renal esclerodérmica.
  61. 61. Ac Anti-nucleolares: Ac Anti Proteína P Ribosomal • Ac anti proteína P Ribosomal.(P0,P1,P2) • Muy específicos de LES, pero pocos frecuentes. (10-20% +). • Se encuentra con ELISA, los anticuerpos se encuentran en el núcleo. • Su asociación con LES neurológico y hepatitis esta discutida. • Solo tiene valor diagnóstico en contexto de otros Ac específicos de LES.
  62. 62. Caso clínico • Varón de 68 años sin ATC de interés. • Consulta en la guardia por cuadro de hematuria de 10 días de evolución. • Asociado a malestar general y equivalentes febriles. • Laboratorio: – 40/9.000/300.000/0.65-4.00/20-30/100% – 7.30/19/-3/145/3/4/101/Gap:25 – SU :Abundante hematíes, Proteinuria ++
  63. 63. • En el laboratorio central: – 39/9.000/270.000/1.20-7.00/28-40/100% – ERS >100 – Proteinuria 24 hs: 1 gramo. – Flapping + • Dialisis+ Pulso de CE+ ciclofosfamida. • ¿Sospecha diagnóstica? • ¿Qué le piden?
  64. 64. Ac Anticitoplasmaticos Anti neutrofilos (ANCA) • Los ANCA son IGG contra Ag citoplasmaticos del neutrofilo que se ponen en granulos. • Se pueden medir por IFI y se ve su localizacion P(peri-nuclear), C (citoplasmatico), A (atípico). • Los ANCA-C tienen 50% anticuerpo contra proteinasa 3. • Los P-Anca y A-ANCA son en un 40-70% positivos para MP.
  65. 65. • ANCA-c (Izquierda). ANCA-P derecha.
  66. 66. • Los C-ANCA (proteinasa-3) están en el 90% de vasculitis Wegener activa, en remisión desciende a 40%. • Los P-ANCA(MP) aparecen en el 80% de la PAM sobretodo con compromiso glomerular. • La mitad de los pacientes con Churg- Strauss, presentan ANCA. Ac Anticitoplasmaticos Anti neutrofilos (ANCA)
  67. 67. • Se debería hacer ELISA a todos los IFI,ya que en un 5% pueden ser falsos negativos. • Son predictor de re-activación de la enfermedad(*). Pero fuera de la reactivación, tardan en descender títulos, y las infecciones pueden elevarlos. • No se usan para aumentar esquema de tto si el paciente esta asintomático. ANCA
  68. 68. Caso clínico • Paciente femenina de 72 años. • En seguimiento por médico de cabecera de PAMI por artralgias. • Relata poliartralgias en ambas rodillas. • No presenta artritis, SRN ni fiebre. • Nos trae para que veamos los resultados del laboratorio porque su médico no está.
  69. 69. • Anemia leve. • Función renal conservada. • Hepatograma normal • Dislipemia • ERS 12 mm PCR 2 • FR +
  70. 70. Factor reumatoide • Son anticuerpos (en general IGM) que se unen a la porción Fc de la IGG. • No son específicos de A. • Un 8% de la población sana los puede tener positivos,25% en mayores de 60 años. • La Sensibilidad varia con la prevalencia de enfermedad, y con la actividad.
  71. 71. Factor reumatoideo • RECORDAR, que su positividad, no tiene nada que ver con la patogenia de la enfermedad. • NO esta establecido el seguimiento para control de la enfermedad. • El FR positivo + los anticuerpos citrulinados positivos, dan aumento del riesgo de AR al 100%. Nell VPK, Machod KP, Stamm TA, Eberl G, Heinzl H, Uffmann M, et al. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2005;64:1731-6.
  72. 72. Factor reumatoide
  73. 73. Factor reumatoide • La AR con FR + tiene peor pronostico, mas lesiones erosivas, nódulos pulmonares y manifestaciones extra-articulares. • Sensibilidad 20-36% Especificidad 75-90%. LIKEOOHOD RATIO: alrededor de 3.
  74. 74. Ac anti-proteinas citrulinadas (anti CPP) • Son característicos de la AR y tienen alta Especificidad 90% y sensibilidad de 60%. • La citrulinación es un proceso de desaminacion de proteínas que aparece en algunos tejidos inflamados como la sinovial, el tejido muscular en miositis, y en sustancia blanca de esclerosis múltiple.
  75. 75. Citrulinización • Pasa de arginina a citrulina, se pierde carga positiva y cambia la interacción de proteínas.
  76. 76. Ac anti-proteinas citrulinadas • Los Ac se producen contra filagrina, fibrinógeno y vimentina. Son muy especificos y pocos sensibles. • Los AAPC gold standart son los ac contra peptidos citrulinados ciclicos, que son los mas sensibles, aparecen en un 60-80% de los pacientes con AR y muy especificos con 90- 98%. LKR+: 12,5 aprox.
  77. 77. Anticuerpos citrulinados • Los pacientes con AC + son distintos que los pacientes con AR seronegativa. • Tienen mas riesgo de mortalidad, mayor lesión estructural y síntomas mas severos. • Requieren mas DMAR para controlar la enfermedad y tienen mas dificultad para abandonar la medicación en presencia de remisión.
  78. 78. ¿También patogenia? Se postula que los AC aparecen antes de la enfermedad y tienen que ver con su fisiopatogenia.
  79. 79. Ac Antifosfolipidos • Es una población heterogénea de anticuerpos contra fosfolípidos y proteínas plasmáticas. • Los Ac que se miden son el anticoagulante lúpico, los anticardiolipinas y la B2Glucoproteina-1. • Se detectan por técnica de ELISA y ven los ac IGG y IGM. • Los IGG tienen mas riesgo de trombosis.
  80. 80. Ac Antifosfolipidos • Los anticuerpos se informa con títulos bajos, moderados o altos. • La concordancia entre Anticoagulante lupico y cardiolipina es del 85%. • Cuanto mas AC tengan positivos mas riesgo de trombosis. • Si aparecen sin otros Ac se habla de SAF primario, sino secundario.
  81. 81. Ac Antifosfolipidos
  82. 82. Ac Antifosfolipidos
  83. 83. Crioglobulinas • Son Inmunoglobulinas que se precipitan por el frio, con menos de 37°. • Generan vasculitis de vasos pequeños y medianos, en zonas mas frías como piel, articulaciones y nervios periféricos, o riñón por gran acumulación. Autrev(2018), doi:10.1016/j.autrev.2017.11.035
  84. 84. ¿¿Y Quien te dijo que??................Se llaman CRIOGLOBULINAS.
  85. 85. Clasificación Brouet • Tipo I: Monoclonal IGM (mas raro IGG o IGA). Generalmente secundario a Mieloma, Waldenstrom, linfoma o leucemia linfocitica cronica. • Tipo II: Doble componente. • Tipo III: Componente policlonal, asociado a infecciones como HIV-VHC-VHB, y algunas otras autoinmunes en casos raros. Autrev(2018), doi:10.1016/j.autrev.2017.11.035 ESTAS SON MIXTAS. TIENEN FR +
  86. 86. Autrev(2018), doi:10.1016/j.autrev.2017.11.035
  87. 87. • En 147 pacientes en norte de italia, se realizaron pruebas de crioglobulinemia. • 30 fueron positivas, asintomáticas con la tipo 3, y 4 tenia vasculitis. Los asintomáticos tenian otras comorbilidades como otras enfermedades autoinmunes, VHBagS, VHC Anticuerpos, y dos pacientes con cáncer. • El 50% no tenia comorbilidades y el criocrito era menor de 0,5%.
  88. 88. Crioglobulinemia • En la crioglobulinemia los valores del complemento están bajos. • Las manifestaciones clínicas van desde purpuras, vasculitis leucocitoclastica, ulceras, livedo reticularis, Raynaud, sobre todo en MMI. • Artralgias es algo frecuente de observar 60% casos. • Neuropatia periferica, sensitivo-motora o mixta. (30- 50%). • Glomerulonefritis con Insuficiencia renal. (membranoproliferativa en general). Autrev(2018), doi:10.1016/j.autrev.2017.11.035
  89. 89. DOI 10.1182/blood-2016-09-719773
  90. 90. DOI 10.1182/blood-2016-09-719773
  91. 91. Autrev(2018), doi:10.1016/j.autrev.2017.11.035
  92. 92. Residencia de Clínica Medica Abril 2018 ¡¡MUCHAS GRACIAS!! Minetto Julián jjminetto@hotmail.com

Hinweis der Redaktion

  • Ninguno es afectado por la prevalencia, y es característico del test.
  • Calcular Ejemplo: Sensibilidad 85% = Poner en formula 0,85
    Especificidad 65% = 1 - 0,65
  • Se pueden combinar tecnicas y metodos para modificar el valor pre-test.
  • Los reactantes de fase aguda se llama asi, pero acompañan estados de inflamacion aguda y crónica. Se producen por la IL-6 en higado y TNF-A.
    Tambien produce anemia de enfermedades cronicas.
  • DIAGNOSTICO: hace 3 años, alopecia, les subagudo cutaneo, y artritis simetrica intermitente. ANTI ADN doble cadena+ y antifosfolipidicos negativos. ANA 1/600. Coombs + desde diagnostico.
    Proteinuria siempre 500 mg/dia. Biopsia Renal: Nefropatia grado 1.
  • El fibrinogeno tiene carga positiva al igual que las inmunoglobulinas.
  • Se realizo busqueda en pubmed con MESH: “Blood sedimentation” AND “plasmapheresis”.
    NO SE encontraron articulos, relacionados con estos terminos. El mejor articulo fue el seleccionado, quedando la pregunta clínica, sin respuesta absoluta.
  • Las diferencias entre ERS y PCR, no deberia hacer pedir de rutina proteinograma electroforetico, buscando discrasias sanguíneas, salvo que se sospeche por otra causa.
  • 168 pacientes con tos + disnea, en duda……valores promedi 60 vs 0,09 mg/L PCR
  • Sobre todo con etiologias NAC streptococo y legionella VS virales y/o bronquitis.
  • La ERS tiene mas especificidad para neoplasias. Las diferencias tienen que ver con las poblaciones donde se miden, con falsos negativos o positivos en unos u otros. Y con la velocidad de elevacion también.
  • Se propone como marcador de infección bacteriana y sepsis.
  • De los ensayos, el valor de corte general para PCT fue 0,5 mg/L. Habia heteroigeineidad en las enfermedades autoinmunes. El indice de heterogeinidad es alto, eso hace a las poblaciones no homogeneas, y dificil de comparar.
  • Nucleo teñido completamente en forma difusa. Los cromosomas en la metafase tambien se tiñen
  • Preencia de 30 a 60 puntos distribuidos a lo largo del nucleo en las celulas en Mo. En las celulas en M1 los puntos se localizan en los cromosomas
  • Puntos pequeños, uniformes se ven en todo el nucleo
  • Anti-SSA/Ro antibody determination by enzyme-linked immunosorbent assay as a supplement to standard immunofluorescence in antinuclear antibody screening.AUBlomberg S, Ronnblom L, Wallgren AC, Nilsson B, Karlsson-Parra A SOScand J Immunol. 2000;51(6):612
    SOLO UN PORCENTAJE MUY BAJO SE BENEFICIA DE AGREGARLE ANTI-RO.
  • Títulos altos de U1-RNP aparecen como criterio y son siempre altos en la EMTC, y títulos bajos aparecen asociados a LES.
  • RECORDAR: EN EL HIGA SAN MARTIN, TENEMOS el METODO IFI para ADN doble cadena, QUE NO NOS PERMITE TITULAR EL ANTICUERPO, SE USA ESTE PORQUE si bien es MENOS ESPECIFICO de los AG en si, no todos los AG son de LES especificamente, por lo tanto hace mas valiosa su positividad. (APORTE BY CUKY).
    Los ac simple cadena, no son específicos, ni correlacionan con la actividad de la enfermedad.
    Los ANTI-ADNd se encuentran muy raramente en otras enfermedades autoinmunes.
    Si hay defasaje FLARES/Titulos Ac anti-DNAd, se debe creer a la clínica, y no tomar desiciones por este parametro de laboratorio.
  • Pueden reaccionar con las fracciones de histonas o con el complejo Histona-ADN.
  • Los ac anti-Sm son altamente específicos para LES, aun cuando la enfermedad esta en remisión. Tienen mas asociación con el LES neuropsiquiátrico, vasculitis lupica y con otros Ac como los Anti-dADN.
  • Ac contra proteína 70 kd y el isotipo IGM son sugestivos de EMTC.
  • Sensibilidad 66% y Espeficidad 86% Estos criterios.
    Tambien pueden tener FR y AC ACCP asociarse a artritis erosivas. Mas comunmente tienen HTPP y es su principal causa de muerte.
    En general hay ausencia de enfermedad severa renal o en SNC.
  • Ac anti RO pueden aparecer en 19% enfermedad miositis idiopatica, 21% en Esclerosis sistemica, 29% EMTC. LOS ANTI RO puede ser de proteina 52 o 60, y esto varia su porcentaje de positividad en otras enfermedades autoinmunes, la 52 esta mas asociado a miositis y a esclerosis sistemica.
  • Ac Anti-RO es el que se puede pedir en LES con ANA negativo.
  • En Sjogren tambien aparecen antes, aproximadamente 4 años previos los RO/LA. Arthritis Rheumatol. 2015 Sep;67(9):2427-36.
    PMID: 26109563
  • Los anticuerpos contra las proteinas p155/p140 son poco frecuentes, pero se asocian a miositis paraneoplasica.
    Estos pueden aparecer citoplasmáticos o nucleares
  • Otros anticuerpos que se piden en sospecha de solapamiento: Ac anti Ro52, Ac anti PM-SCl, Anti-SM, anti RiboNucleoProteina P y U1-RNP, Scl-70.
    Anti –Ku son otros anticuerpos de solapamiento, no tradicionales.
  • En el HIGA solo se hace ELISA, y por lo tanto se pierden los A-ANCA.
    La tecnia ELISA es mas E y busca los AG directamente
  • En las recomendaciones internacionales se hacen seguimiento de los títulos de ANCA sobretodo en los que estan en remisión,
  • Existen tambien IG A-IGG - IG E contra porcion FC de IGG.
    , y aumentan los falsos positivos con la edad.
  • PAD= Enzima peptidil arginina desaminasa
  • Se clasifican en 3 tipos según Brouet
  • Lerner y Watson en el año 1947 nombraron estas inmunoglobulinas insolubles en frio como CRIOGLOBULINAS
  • La clasificacion existe desde 1947.°La manera de verificar las crioglobulinas, se toman en tubo seco, y se llevan rapido a laboratorio o se conservan a 37° hasta su analisis en tubo SIN EDTA.
    Desde horas a 7 dias esta el resultado,según el tipo de crioprecipitina.
  • Cancer: CA prostata y leucemia linfatica cronica. OJO: en el estudio en esta poblacion hay alta prevalencia de VHC, 4%, la cual en general se calcula 1,4-2% en sudamerica.
  • C1,C2, C3, CH50.
    Se afectan los vasos medianos y pequeños en esta vasculitis.
    Las ulceras en MMI aparecen alrededor del maleolo en general. Otros organos pueden ser corazon, intestino y pulmon con hemorragia alveolar.
    La tipo 1 Puede tener asociado sindrome hiperviscocidad.
    LA TRIADA FRECUENTE ES LA MELTZER: PURPURA + ARTRALGIA + DEBILIDAD.
  • La presencia de crioglobulinas, sobretodo en pacientes tipo 2 con un componente monoclonal sobre base policlonal, exige un seguimiento clinico con mas predisposicion a generar malignidades.

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