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Semiologia 11 urologia - semiologia urológica pdf

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Semiologia 11 urologia - semiologia urológica pdf

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA UROLÓGICA (Professor Luiz Luna Barbosa) A urologia € uma especialidade cir•rgica da medicina que cuida do trato urin‚rio de homens e mulheres e dosistema reprodutor dos homens. Os m€dicos que possuem especializaƒ„o nesta ‚rea s„o os urologistas, sendotreinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com dist•rbios urol…gicos. Os …rg„os estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urin‚ria, uretra e os …rg„os do sistemareprodutor masculino (test†culos, epid†dimos, ducto deferente, ves†culas seminais, pr…stata e p‡nis). As adrenaisacabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cir•rgico das doenƒas tumorais das supra-renais. Quando temindicaƒ„o cir•rgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.PROPED•UTICA U ROL‚GICA A hist…ria cl†nica urol…gica, n„o diferente das demais especialidades m€dicas, pode ser dividida nos seguintescomponentes:  Anamnese o Identificaƒ„o do paciente o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duraƒ„o da queixa tamb€m deve ser relatado. o Hist…ria da doenƒa atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos t€cnicos, mas que deve ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizaƒ„o; Qualidade; Intensidade; Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaƒˆes associadas. o Hist…ria m€dica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urin‚rio do paciente, e os seguintes par‰metros devem ser questionados:  Hist…rico de diabetes: est‚ relacionada com disfunƒ„o er€til e incontin‡ncia urin‚ria por neuropatia, al€m de afecƒˆes renais crŠnicas importantes (insufici‡ncia renal).  Hipertens„o: tamb€m est‚ relacionada com insufici‡ncia renal. Alguns dos medicamentos utilizados para tratar a hipertens„o (como diur€ticos e β-bloqueadores) provocam disfunƒ„o er€til. Al€m disso, o tratamento cl†nico da hiperplasia prost‚tica benigna (HPB) faz uso de alfa- bloqueadores, que promove hipotens„o e, portanto, se o paciente j‚ faz uso de outros anti- hipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotens„o postural. Para estes pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens m†nimas ou parar com o tratamento.  Hist…rico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o v†rus da caxumba, assim como tem afinidade pela gl‰ndula par…tida, tem tropismo pelos test†culos.  Uso de medicaƒˆes  Cirurgias pr€vias: sobretudo se realizadas no trato genito-urin‚rio. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de pr…stata, podem passar pela quarta etapa da inflamaƒ„o (que € a fibroplasia) e apresentar contraƒ„o tecidual e cursar com estenose de colo vesical. o H‚bitos: pelo menos dois par‰metros devem ser avaliados:  Uso de drogas il†citas  Tabagismo: o fumo € o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao c‰ncer de epit€lio urin‚rio de transiƒ„o (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal). o Hist…ria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: hist…rico familiar de c‰ncer 1 de pr…stata (ver OBS ) e hist…rico familiar de lit†ase. Estas duas situaƒˆes apresentam uma relaƒ„o familiar importantes.  Ectoscopia: este passo semiol…gico consiste em uma an‚lise f†sica generalizada do paciente. Durante esta etapa, € importante avaliar a presenƒa de f‚cies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos l‚bios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que n„o cede em nenhuma posiƒ„o.  Exame físico: o fato de o rim ser um …rg„o retroperitoneal dificulta na proped‡utica de sua palpaƒ„o. Contudo, devemos lanƒar m„o de manobras que facilitem a sua avaliaƒ„o, no intuito de realizar os seguintes passos semiol…gicos: inspeƒ„o, percuss„o e palpaƒ„o. Geralmente, o rim € mais facilmente palp‚vel no seu p…lo inferior ou na presenƒa de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na crianƒa). 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Atrav€s desta proped‡utica urol…gica, € poss†vel levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenasse necess‚rio, lanƒar m„o de exames complementares para, ent„o, traƒar uma conduta. 1OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizaƒ„ode hist…ria cl†nica (com relato de hist…rico miccional), PSA (marcador tumoral prost‚tico), toque retal e sum‚rio de urina.Contudo, se o paciente for da raƒa negra ou apresentar um parente de 1Œ grau portador de c‰ncer de pr…stata, essaavaliaƒ„o deve ser iniciada aos 40 anos de idade. • importante tomar nota que o toque retal € um exame ainda maisimportante que o PSA na proped‡utica no c‰ncer de pr…stata. 2OBS : Como veremos em cap†tulos subsequentes, o PSA € um importante marcador tumoral prost‚tico que, embora n„oseja substituto do toque retal, € um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados ea necessidade de bi…psia prost‚tica, podemos citar:  Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bi…psia.  Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaƒˆes:  Relaƒ„o PSAlivre/PSA total < 18%  Sugestivo de c‰ncer de pr…stata; Indicaƒ„o de bi…psia.  Relaƒ„o PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de hiperplasia prost‚tica; indica-se acompanhamento.  PSA > 10,0, independente da faixa et‚ria, indica-se bi…psia.  Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bi…psia.  A variaƒ„o do PSA € tolerada at€ apenas 0,75ng/ml/ano, isto €, o ΔPSA no intervalo de um ano € de, no m‚ximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha n†veis normais de PSA para a sua faixa et‚ria, devemos indicar a bi…psia prost‚tica.EXAME FÍSICO DOS RINS  Inspeção: quando os rins est„o aumentados, € poss†vel perceb‡-los na inspeƒ„o, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianƒas ou no caso de rins polic†sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. • necess‚rio realizar a inspeƒ„o do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.  Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da m„o fechada. Esta manobra pode produzir uma reaƒ„o dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruƒ„o urin‚ria ou inflamaƒ„o perinefr€tica. A punho-percuss„o deve ser realizada no ‰ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12‘ costela e processos transversais das v€rtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reaƒ„o exuberante do paciente durante a punho-percuss„o (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente, uma infecƒ„o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percuss„o das regiˆes lombares utilizando a borda ulnar da m„o que percute, estando ela espalmada.  Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente em dec•bito dorsal da seguinte maneira: com a m„o n„o-dominante por tr‚s do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiraƒ„o do paciente, tentamos palpar o p…lo inferior do rim com a m„o dominante espalmada. Esta manbra € descrita como Método de Guyon. Durante a palpaƒ„o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress„o com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter†sticas normais do rim s„o: …rg„os duros, superf†cies lisas, borda inferior n†tida e n„o doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaƒar o …rg„o: manobra de Israel (dec•bito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (dec•bito dorsal); manobra de Glenard (dec•bito dorsal); manobra de Bellington (posiƒ„o ortost‚tica). 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1EXAME DOS URETERES Pela palpaƒ„o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existeinfecƒ„o ou obstruƒ„o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m€dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo,e o inferior, nas fossas il†acas direita e esquerda. A reaƒ„o dolorosa ’ palpaƒ„o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico,especialmente quando est„o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urin‚rio alto.EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia n„o € palp‚vel, por€m, pode haverhipersensibilidade na ‚rea suprap•bica ao se fazer a palpaƒ„o.Retenƒ„o urin‚ria aguda ou crŠnica levando ’ distens„o vesicalpode ser percebida pela inspeƒ„o, palpaƒ„o e percuss„o da regi„osuprap•bica. Se houver retenƒ„o urin‚ria, observam-se reaƒ„o dolorosaintensa e presenƒa de um abaulamento no hipog‚strio. “ palpaƒ„o,observa-se uma massa lisa e firme na linha m€dia (globo vesical).Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder‚ sernecess‚rio para o diagn…stico diferencial com cisto do ov‚rio. A palpaƒ„o era utilizada para avaliaƒ„o de extens„otumoral com invas„o de parede vesical. Atualmente, € um examedesnecess‚rio diante da efic‚cia da US e da TC.EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr…stata € feito pelotoque retal. O toque retal € um exame deextrema import‰ncia para o diagn…stico doc‰ncer de pr…stata, e depende muito daexperi‡ncia do m€dico. • um exame degrande utilidade, com 80% de sensibilidade e90% de especificidade. Embora a pr…statan„o seja um componente do sistema urin‚rio,ela se relaciona com a porƒ„o prost‚tica dauretra masculina e, portanto, a pesquisa dealteraƒˆes do volume ou da consist‡nciadesta gl‰ndula torna-se importante para odiagn…stico de retenƒ„o urin‚ria porhiperplasia da pr…stata, por exemplo. O paciente € deitado na maca em uma posiƒ„o em que o ‰nus seja acess†vel e relaxado (a melhor posiƒ„o € ade litotomia, ou ginecol…gica). O m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluƒ„o (com ou semanest€sico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa), deveinserir o indicador na ampola retal passando atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir em direƒ„o ’ faceanterior do reto. A consist‡ncia normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica (semelhante ’ cartilagem do nariz).Qualquer alteraƒ„o quanto a consist‡ncia ou regularidade da gl‰ndula (presenƒa de n…dulos) deve ser relatada peloexaminador, e tem-se indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica. Como 70% dos tumores s„o de localizaƒ„o perif€rica, € bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m€todo. E, 1 2assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vezalterado o toque prost‚tico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1CLASSIFICAƒ„O DA D OR O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, € um ponto importante a ser abordado. Uma dascausas mais comuns de procura ao urologista € a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores naregi„o baixa do dorso associa a mesma a afecƒˆes renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, € unilateral en„o melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urin‚rias), enquantoque a dor de origem osteomuscular, geralmente, € bilateral e melhora com o repouso. A associaƒ„o da dor de origem urol…gica com outras afecƒˆes tamb€m € um relato comum: o fato de amusculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual c‚lculo impactado najunƒ„o uretero-vesical, por exemplo, ocorre tamb€m est†mulo vagal na contraƒ„o da musculatura intestinal e g‚strica(reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que tamb€m€ muito frequente na lit†ase urin‚ria. De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepƒ„o, a dor de origem urol…gica pode ser classificada comolocal ou referida.  Dor local: € definida como a dor sentida na topografia do …rg„o realmente acometido. A presenƒa de um c‚lculo pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruƒ„o ao fluxo de urina pode promover uma distens„o da c‚psula renal, o que gera uma dor na regi„o costo-vertebral, bem no derm‚tomo correspondente ’ inervaƒ„o renal.  Dor referida: indica sensaƒˆes nocivas (usualmente cut‰neas) percebidas em um s†tio distante daquele de um est†mulo prim‚rio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presenƒa de um c‚lculo agora localizado em ureter distal que, normalmente, causar‚ uma dor referida no derm‚tomo correspondente ao test†culo (ou ao grande l‚bio) homolateral.DOR DE ORIGEM URETERAL Portanto, a dor referida € bastante comum na urologia e, por esta raz„o, deve ser bem avaliada e lembradadurante o exame urol…gico. No que diz respeito ’ dor ureteral, a literatura diverge quanto ’s ‚reas de irradiaƒ„o dasensaƒ„o referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:  Afecƒˆes no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaƒˆes gerais (n‚useas, vŠmitos). A literatura aponta tamb€m dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na mulher).  Afecƒˆes no ureter m€dio do lado direito: dor na topografia da fossa il†aca direita (ponto de McBurney), fazendo diagn…stico diferencial com apendicite aguda.  Afecƒˆes no ureter m€dio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa il†aca esquerda, fazendo diagn…stico diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanƒada. 4  Afecƒˆes na junƒ„o uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaƒˆes irritativas vesicais (polaci•ria, nict•ria, urg‡ncia miccional, sensaƒ„o de esvaziamento miccional incompleto). 4OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatŠmico, apresenta, pelo menos, tr‡s pontos de estreitamento fisiol…gico: (1)junƒ„o uretero-pi€lica (JUP), localizada na junƒ„o entre a pelve renal e o ureter; (2) regi„o de cruzamento dos vasosil†acos, bem na transiƒ„o do ureter superior para ureter m€dio; (3) junƒ„o uretero-vesical (JUV). Desses tr‡s pontos, aJUV € o mais estreito e, portanto, a regi„o mais comum de impactaƒ„o de c‚lculos € o ureter distal, bem neste ponto. Desta forma, uma hist…ria cl‚ssica de lit†ase renal com migraƒ„o do c‚lculo seria aquele paciente que, horaapresentava uma dor lombar de car‚ter intenso, em c…lica e sem melhora com mudanƒa de posiƒ„o, mas que agoraapresenta dor em topografia do test†culo.DOR DE ORIGEM RENAL No que diz respeito ’ dor renal, esta s… estar‚ presente quando o rim se apresentar obstru†do (hidronefrose) ouinflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciaƒ„o desta dor pode ser poss†vel atrav€s da manobra deGiordano positiva (que s… se mostra positivo nestas duas situaƒˆes).  A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite pr€via, uma vez que a principal via de infecƒ„o para o trato urin‚rio superior € a via ascendente. Por esta raz„o, no advento de uma pielonefrite, o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de micƒˆes peri…dicas constantes (polaci•ria), ard‡ncia ao urinar principalmente ao final do jato (dis•ria) e sensaƒ„o de esvaziamento incompleto, e que agora apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagn…stico inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migraƒ„o ascendente da infecƒ„o ao longo do trato urin‚rio. Contudo, como o par‡nquima renal € pobremente inervado, a dor s… € percept†vel quando a infecƒ„o alcanƒar ou distende a c‚psula renal.  A presenƒa de c‚lculo no ureter, pode predispor ’ formaƒ„o de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo ac•mulo de urina no ureter, na pelve e nos c‚lices renais, promovendo uma dilataƒ„o renal e, com isso, distens„o retr…grada da c‚psula. 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais evidenciados pela presença da sombra acústica posterior. O parênquima renal apresenta-se hipoecogênico, enquanto que o complexo ecogênico central (marcado pela entrada da artéria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiçado (hiperecogênico). A formação da sombra acústica é caracterizada pelo impedimento de passagem das ondas ultrassonográficas através dos cálculos. Tal fato firma o diagnóstico de litíase renal. A ausência de líquido retido no rim (que se mostraria hipoecogênico) justifica que não há hidronefrose neste caso. Em caso de suspeita de migração de cálculo para ureter distal, poderíamos sugerir uma tomografia sem contraste (uma vez que a US é um péssimo exame para análise de ureter médio e inferior devido à interposição gasosa de alças intestinais e a presença da crista ilíaca, que reflete o feixe de US). Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode ser substituído por imagem de subtração) caracterizando um tumor de pelve renal. A imagem mostra ainda dilatação de cálices renais, caracterizando um certo grau de hidronefrose. Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de cálculo da pelve renal direita. O cálculo mostra-se com a mesma densidade do corpo vertebral. Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente fácil de ser encontrada. Ele se mostra como um pequeno ponto isodenso anteriormente ao M. psoas, quase imperceptível quando não está dilatado. A TC ao lado mostra a presença de um cálculo ocupando todo o ureter direito (em B), o que configura um quadro de ureterolitíase. Contudo, avaliando o trato urinário superior, além de observar a presença de outro cálculo (em A), observa-se ainda a presença de líquidos e abertura de cálices maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose associada.DOR DE ORIGEM VESICAL A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre deirritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo serrelatada como uma sensação de queimor. De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga écaracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com adistensão da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza acontração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, asensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecçãourinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina. 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral apassagem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente aoaumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra(decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migração de cálculospara a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco,intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. Apalpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensãovesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). Otratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retençãourinária aguda tem indicação cirúrgica). A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urinaresidual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que noquadro agudo. Tomografia mostrando retenção vesical aguda, de modo que a bexiga urinária passa a ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical de demora, e não uma de alívio. Contudo, a descompressão por sonda deve ser feita de maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposição do plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma hemorragia franca (hematúria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolêmico. Se a instalação da sonda não for possível, devemos realizar uma cistostomia, aplicando a sonda diretamente na bexiga depois da confecção de uma pequena incisão na pele seguida do acesso a bexiga por um trocater. 4OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, osmesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactaçãode cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelossinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesmasintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.DOR TESTICULAR A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando ador testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), ainfecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia sãoaltas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele. A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, éprudente solicitar uma US de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso deantiinflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e,caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia. Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (queconsiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).  A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no testículo (pois a via de saída está obstruída). Depois da instalação da trombose, instala-se a insuficiência arterial. Normalmente, na história clínica da torção testicular, é comum também o relato de um esforço físico vigoroso antes do quadro. É comum a presença de dor referida na fossa ilíaca homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento cirúrgico consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar uma orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do testículo acometido e fixa-se o contra-lateral. 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1  Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos (dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma. A conduta consiste no uso de antibióticos, antiinflamatórios e suspensão escrotal. 5OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste naelevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após olevantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnósticodiferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico daorquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de otestículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorridoapenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico deesforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsaescrotal. 6OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular,pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe umsangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes quenascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão,baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventualcâncer. No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele.  A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele).  A hidrocele é uma situação caracterizada pelo acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo sugerida clinicamente pela mobilidade preservada e com transiluminação positiva (permite a passagem de um feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de luz). Geralmente, é causada por um canal inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O quadro é benigno e a hidrocelectomia é realizada por razões estéticas. A cirurgia consiste no fechamento cirúrgico do conduto peritônio-vaginal, com incisão na região inguinal, associada à drenagem do conteúdo escrotal. A hidrocele do adulto, ao contrário, é tratada através de incisão na bolsa escrotal. A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o líquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente. S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo,devido à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio ealcançar uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular,inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo). No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promove o aumentodo transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervação sensitiva e autonômicacomum) e liberação de outros produtos que podem promover náuseas e vômitos. Por esta razão, a história clínica querelata um quadro de dor lombar tipo cólica, unilateral, associada à náusea e vômito, e não estando relacionada aoesforço, devemos sugerir a litíase como a principal hipótese diagnóstica. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 7OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito ’ quantidade de urina que pode ser acumulada, em m€dia, pela bexiga.As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianƒas com at€ 12 anos, a CV deveser calculada mediante a seguinte f…rmula: CV = (idade x 30) + 3.SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICƒ„O  Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ„o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.  Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin‚ria diurna, com o intervalo entre as micƒˆes inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin‚rio. As principais causas de polaci•ria s„o:  Urina residual (obstruƒ„o infravesical por HPB)  Fibrose vesical  Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complac‡ncia vesical.  Tens„o nervosa  Poli•ria  Poliúria: consiste no aumento do volume urin‚rio (volume urin‚rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada micƒ„o est‚ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior n•mero de micƒˆes, inclusive ’ noite. Os dois mecanismos b‚sicos de poli•ria s„o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ„o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreƒ„o de ‚gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).  Noctúria (ou nictúria): necessidade de esvaziar a bexiga ’ noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‡ncia renal, insufici‡ncia card†aca ou em hepatopatias. A presenƒa de noct•ria sem polaci•ria € bastante sugestivo de fal‡ncia do ventr†culo esquerdo (devido ao retorno do l†quido do terceiro espaƒo para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtraƒ„o glomerular e a produƒ„o de urina). As principais causas s„o:  Les„o renal grave  ICC  Ingest„o de irritantes vesicais pr…ximo ao  Obstruƒ„o infravesical per†odo de dormir  Diabetes Mellitus  Urgência miccional: a urg‡ncia urin‚ria significa a necessidade s•bita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involunt‚rio da bexiga. As principais causas s„o:  Hiperatividade neurog‡nica  Obstruƒ„o infra-vesical (50% dos pacientes)  Hiperatividade idiop‚tica  Processos inflamat…rios vesicais  Incontinência urinária: eliminaƒ„o involunt‚ria de urina, sendo normal em crianƒas at€ 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‡nica, cistites, lesˆes tocoginecol…gicas, hipertrofia prost‚tica.  Pneumoatúria: eliminaƒ„o de ar junto ’ micƒ„o. Normalmente, reflete uma f†stula entero-vesical (sendo as principais causas: doenƒa de Chron, tumores colŠnicos, etc.).  Disúria: micƒ„o associada ’ sensaƒ„o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturin‚rio, irritantes uretrais, reaƒˆes al€rgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecƒ„o do trato urin‚rio (ITU); a dis•ria terminal € caracter†stica da cistite.  Piúria: exist‡ncia de n•meros anormais de leuc…citos na urina.  Enurese: significa na falta de controle dos esf†ncteres durante a noite (seria o famoso “xixi na cama”). • secund‚ria ’ imaturidade do reflexo miccional e por poli•ria noturna. • comum na crianƒa com at€ 4 a 5 anos.  Sintomas de obstrução infra-vesical (OIV): s„o os sintomas que caracterizam a obstruƒ„o infra-vesical (pode ser provocada por diversas causas: HPB, c‚lculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral externo, compress„o extr†nseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma s†ndrome que re•ne os seguintes fenŠmenos listados abaixo. A correƒ„o imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia (principalmente no caso de retenƒ„o urin‚ria aguda secund‚ria a HPB).  Hesitaƒ„o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urin‚rio.  Jato fraco e intermitente: sa†da por etapas do jato, aos poucos.  Gotejamento terminal, polaci•ria e/ou nict•ria  Urg‡ncia miccional: devido ao aumento da resposta compensat…ria por hiperatividade do detrusor.  Sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto  Retenƒ„o urin‚ria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 Todos estes sintomas caracterizam a síndrome da obstrução infra-vesical, o que é chamado pelos americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinário baixo - STUB), o que antigamente era chamado de prostatismo. 8OBS : Devemos considerar a obstrução infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a umauretero-hidronefrose bilateral, com possível perda das duas unidades renais. Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com cálices renais mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com curvatura côncava) por obstrução infra-vesical (HPB). O ureter também se mostra tortuoso. O paciente em questão se mostra com insuficiência renal crônica. Seu tratamento consiste na passagem de sonda e, depois de normalizar uréia e creatinina, cirurgia. Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra importante causa de obstrução infra-vesical, evidenciada pela área de resistência à passagem do contraste. É um quadro geralmente causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido e anastomose término-terminal, uma cirurgia que causa redução peniana. A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conformeesteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:  Hematúria: Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada (realizando uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes são:  ITU  Doenças hemolíticas  Cálculo  HPB  Hematúria silenciosa (até que se prove o  Pós-esforço contrário, é câncer) A principal causa de hematúria silenciosa após os 40 anos, é o câncer de bexiga, sobretudo se o paciente for tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemácia por campo no sumário de urina deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada. RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical. 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcançando a gordura peritoneal. Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras). Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traços de sangue rutilante ou esperma com aspecto ferruginoso. É digno de investigação criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episódio e melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de:  Inflamação prostática  HPB  Patologia de vesícula seminal  Neoplasia Próstata/Bexiga  Deonças granulomatosas RNM mostrando cistos de vesícula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as vesículas seminais é a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas indicações: guiar biópsia prostática e avaliar vesículas seminais). Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras. Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente. Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria. 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1C ONSIDERAƒ…ES GERAIS SOBRE SINAIS SIST•MICOS Alguns sinais sistêmicos e/ou evidenciados apenas através de um exame físico geral podem sugerir afecçõesurológicas. Dentre as principais, temos:  Febre. A febre é um sinal interessante para as afecções do sistema urinário: as infecções do trato urinário alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39ºC). Já as infecções do trato urinário baixo (cistite e uretrite), a febre é um sinal não relacionado. De uma forma geral, na infecção aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com elevações intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar- se de febre, que até mesmo pode ser a única manifestação clínica da doença.  Edema: o relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.  O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.  Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.  O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).  O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.  Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.  Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia hoje em dia é o uso de estrógenos, tumores testiculares e síndrome de Klinefelter.  Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.  Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal (incidentaloma de adrenal).  Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doença sexualmente transmissível, sempre palpar a região inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sífilis (cancro duro), por exemplo, cursa com lesões que, depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais não-supurativas e não-dolorosas; diferentemente do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedação (bubões), fistulizando por orifício único.  Exame físico da genitália: a inspeção da genitália externa é importante para verificar as seguintes alterações, dentre outras.  Doença de Peyronie: é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o aparecimento de uma curvatura patológica no pênis, dificultando a ereção e a penetração vaginal. O quadro clínico consiste em: ereção dolorosa, curvatura peniana patológica e disfunção erétil.  Hipospádias: consiste na abertura do meato uretral externo na região ventral do pênis. Pode ser uma hipospádia proximal (próxima ao ânus), média (próxima a base do pênis) ou distal (próxima à glande). Geralmente, existe um excesso de pele na região dorsal do pênis e uma curvatura peniana.  Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorização da glande, geralmente causada por uma estenose da rima do prepúcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepúcio por trás da coroa da glande (no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retração mecânica (manual) do prepúcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado circundando a coroa da glande. Em crianças, a fimose é considerada fisiológica até os 3 anos de vida. As principais indicações médicas para a circuncisão ou postectomia são: anel prepucial estenótico, com fibrose ou excesso de prepúcio; crianças infecção urinária de repetição - refluxo vésico-uretral (VU), válvula de uretra posterior; bálano-postites frequentes; parafimose. É contra-indicado o exercício após o banho em crianças com fimose fisiológica, pois pode causar parafimose (uma emergência urológica que deve ser resolvida através da postotomia). 11

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