Neuromonitoreo
POR: JOSÉ JOVANI PALOMARES ALEMÁN R3A
PROFESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DEL NORESTE
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 25
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA

• Se utiliza durante la cirugía para evaluar la integridad funcional
del cerebro, el tronco encefálico, la médula espinal o los nervios
periféricos y craneales.
• La neuromonitorización puede incluir el registro de:
Actividad espontánea (p. ej.,
electroencefalograma y electromiograma
espontáneo)
Respuesta evocada al estímulo (p. ej.,
potenciales evocados somatosensoriales,
potenciales evocados motores, electromiografía
desencadenada y potenciales evocados
auditivos del tronco encefálico).
Neuromonitoreo
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

PIC
•No invasivas
• Desplazamiento de membrana timpánica
• Doppler transcraneal.
• Diámetro de la vaina del nervio óptico: >6 mm es altamente indicativo de PIC
elevada.
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PIC
Invasivas:
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PIC
•Valores normales:
• 5 a 15 mm Hg (adultos)
• 3–7 mm Hg (niños)
• 1–5 mm Hg (lactantes)
•Los valores de corte para el tratamiento de la PIC dependen de la patología intracraneal. Para la
lesión en la cabeza, el tratamiento se inicia cuando la PIC supera los 20 a 25 mm Hg.
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PIC
•La PIC tiene tres componentes:
• Componente vascular arterial
• Componente circulatorio del líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Componente de flujo venoso cerebral.
Las ondas normales tienen tres picos: percusión (P1), marea (P2) y dicrótica (P3).
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Indicaciones de monitorización de PIC
Traumatismo craneoencefálico severo con TAC anormal y edad > 40 años, presión arterial
sistólica < 90 mm Hg y postura motora anormal
Enfermedades sistémicas que causan aumento de la PIC: Sx de Rye, insuficiencia hepática
En pacientes con lesión en la cabeza donde el examen neurológico clínico no es posible durante
períodos prolongados de tiempo (p. ej., pacientes sometidos a cirugía general)
Hidrocefalia, meningitis
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Potenciales evocados
• la monitorización de los
potenciales evocados se
utiliza para evaluar la
integridad de la vía
neural analizada.
• Los potenciales evocados
somatosensoriales,
visuales y auditivos del
tronco del encéfalo se
utilizan para monitorear
estructuras neurológicas
entre sitios periféricos
donde se aplican
estímulos específicos y
las respuestas se
registran desde
ubicaciones centrales.
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Monitoreo de Potenciales evocados
•Son registros de la actividad eléctrica de vías neuronales específicas en respuesta a un estímulo
externo.
•Las grabaciones involucran la vía sensorial o la vía motora.
•Cuando se estimulan los tejidos neurales, la actividad eléctrica asciende a lo largo de una vía
neuronal específica.
•Según el sitio de estimulación y la ubicación de registro, se puede registrar la forma de onda
característica de los impulsos de viaje.
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Potenciales evocados somatosensoriales
Es una de las modalidades de monitorización de
potenciales evocados más utilizadas en el quirófano
Se aplica un estímulo eléctrico a un nervio
periférico, generalmente el nervio mediano
o cubital en la muñeca, usando una aguja o
electrodos de superficie cerca del nervio. Se
estimulan y la activación de los componentes
motores da como resultado espasmos
musculares visibles en la musculatura distal
viajan a lo largo de la vía sensorial y
ascienden al cerebro
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Potenciales evocados somatosensoriales
•Una disminución significativa de la amplitud de la forma de onda o
un aumento de la latencia pueden indicar una disfunción
neurológica, como por ejemplo una lesión quirúrgica .
•Una reducción del 50 por ciento en la amplitud o un aumento del
10 por ciento en la latencia en los SSEP, MEP y BAEP se consideran
patológicos.
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• Después de la estimulación periférica, la actividad eléctrica viaja a lo
largo de la columna posterior (propiocepción, mecanocepción) y las
vías espinotalámicas (nocicepción, térmica).
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Potenciales evocados somatosensoriales

Potenciales evocados somatosensoriales
• ↑ latencia ↓ amplitud dependiente de la dosis.
Halogenados
• Barbitúricos y propofol: dosis bajas provocan cambios mínimos en SSEP. Dosis
altas, causan latencia retardada y amplitud suprimida.
• Etomidato y la ketamina ↑ amplitud.
• Opioides: en bolo causan depresión, mientras que la infusión continua de dosis
bajas causa cambios mínimos.
• Alfa agonistas: compatibles con los registros de SSEP intraoperatorios.
• Benzodiazepinas tienen efectos depresores mínimos.
• Agentes bloqueantes neuromusculares no afectan directamente a la SSEP.
Anestésicos
IV
• Variables que afectan el registro de los potenciales:
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• Hipotermia leve: ↑ latencia de la SSEP cortical.
• Hipotermia profunda: aumento de amplitud hasta
desaparición de los potenciales.
Temperatura
• Isquemia: latencia prolongada y amplitud reducida.
• Anemia grave puede afectar la latencia y la amplitud
corticales.
• Aumento de la PIC: ↓ amplitud y ↑ latencia de SSEP cortical.
Hemodinámica
• Hipoxemia severa produce cambios en la amplitud de la
SSEP cortical.
• Hipercapnia/hipocapnia no tiene efecto sobre la SSEP.
Ventilación
Los cambios se consideran significativos en las siguientes condiciones:
• latencia: prolongación en ≥10%
• amplitud: disminución en ≥50%
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Usos
❖Para procedimientos de columna: tumores intramedulares, cirugía de escoliosis,
estabilización de columna.
❖Para cirugías vasculares cerebrales donde las vías específicas se ven afectadas por la
isquemia: aneurismas.
❖En cirugías de tumores: para localizar la unión de la corteza sensorial y motora.
❖Para identificar la lesión del nervio relacionada con la posición del paciente (cubital,
mediano)
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Potenciales evocados somatosensoriales

Limitaciones
❖No controla la médula espinal irrigada por la arteria espinal anterior.
❖Los artefactos por máquina de cauterización, calentador de convección, máquina de
anestesia, taladro, CUSA, etc. pueden plantear problemas en el registro de SSEP.
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Potenciales evocados somatosensoriales

Potenciales evocados auditivos
Se genera un estímulo acústico (un clic fuerte y repetitivo) en el canal auditivo
mediante un dispositivo de inserción en el oído. El sonido es transducido por
estructuras del oído, con información conducida al tronco encefálico a través del
octavo par craneal
Los electrodos de registro se colocan en la cabeza cerca de la oreja
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Potenciales evocados auditivos
Normalmente se observan cinco picos principales de latencia corta (I a V) dentro
de los primeros 10 milisegundos después de la estimulación.
La evaluación de los BAEP generalmente se enfoca en las ondas I, III y V, que se
cree que se generan cerca de estructuras específicas del tronco encefálico. La
onda I proviene del nervio craneal VIII, la onda III de la parte inferior de la
protuberancia y la onda V cerca del colículo inferior (mesencéfalo)
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• Registro de las actividades:
▪ 10 ms: son actividad hasta el tronco encefálico = latencia
temprana
▪ 10-80 ms: actividades corticales = latencia media
▪ > 80 ms: áreas de asociación corticales = latencia tardía
• Estimulación → activación de cóclea → n. vestibulococlear
→ tronco encefálico → mesencéfalo → corteza auditiva
primaria.
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Potenciales evocados auditivos

FACTORES QUE LO AFECTAN
• Los potenciales de latencia temprana son resistentes a los efectos
anestésicos.
• El potencial de latencia media es muy sensible a los agentes anestésicos
y se utiliza como monitor de profundidad de la anestesia: anestesia
quirúrgica 15-25.
• Uso del taladro: puede interferir con los estímulos auditivos y
distorsionar las formas de onda.
• Daño al vaso coclear (o vasoespasmo): anulará todas las formas de
onda.
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Potenciales evocados auditivos

• CIRUGÍAS EN EL ÁNGULO
PONTOCEREBELOSO
• PROCEDIMIENTOS DEL TRONCO CEREBRAL
• CIRUGÍAS VASCULARES DE CIRCULACIÓN
POSTERIOR
• CIRUGÍAS EN LA FOSA POSTERIOR
• DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR DE LOS
NERVIOS CRANEALES INFERIORES.
USOS
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Potenciales evocados auditivos

Potenciales evocados visuales:
Son potenciales evocados
sensoriales especializados de la vía
visual registrados en la corteza
visual después de la estimulación
con flash de la retina a través de los
párpados cerrados
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Estímulos de luz → receptores de la retina → nervio óptico → quiasma
óptico → tractos ópticos → cuerpo geniculado lateral → corteza
occipital.
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Potenciales evocados visuales

•Variables que afectan el potencial evocado visual
❖Halogenados: ↓ PEV
❖Opiáceos en dosis bajas, las benzodiazepinas y la infusión de propofol en dosis
bajas no afectan las respuestas de los VEP.
❖Opiáceos provocan constricción pupilar, lo que reduce la transmisión de luz a la
retina, y esto puede reducir la respuesta del VEP.
❖↓ Temperatura: latencia prolongada.
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Potenciales evocados visuales

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Potenciales evocados motores
Potenciales evocados motores: los MEP se pueden obtener mediante
estimulación magnética o, más comúnmente, mediante estimulación eléctrica
transcraneal, ya sea en el cuero cabelludo utilizando dos agujas o mediante
estimulación directa de la superficie del cerebro

Estímulo corteza motora→ tracto espinal cortical → tronco encefálico
→ cordones anteriores de la médula espinal = actividad muscular.
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Potenciales evocados motores

USOS
• Procedimientos de columna como
complemento de SSEP: cirugía de
corrección de escoliosis, tumores
intramedulares
• Procedimientos de descompresión
espinal
• Tumores intracraneales donde la
corteza motora está involucrada
• Para mapear la corteza motora
cuando el tumor está situado cerca
de la corteza motora
• LESIÓN EN LA LENGUA
• FRACTURAS ÓSEAS
INCLUYENDO MANDÍBULA
• CAÍDA DEL PACIENTE DE LA
MESA DE QUIRÓFANO
COMPLICACIONES
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Potenciales evocados motores

CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con estimulador cerebral
profundo implantable, clips
• Craneotomía reciente
• Marcapasos cardíaco (arritmias)
• No es sensible a la lesión de la raíz
individual
• Muy sensible a los agentes
anestésicos
LIMITACIONES
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Potenciales evocados motores

Electroencefalografía
Registra la actividad eléctrica en la corteza
cerebral y puede detectar isquemia y
actividad convulsiva, así como evaluar el
impacto de los agentes anestésicos en el
cerebro.
Los electrodos se colocan en el cuero
cabelludo y proporciona un registro
continuo de la actividad cerebral superficial
espontánea de 2 a 3 cm de diámetro.
Ocasionalmente, los electrodos de EEG se
colocan intraoperatoriamente en la
superficie del cerebro durante la cirugía de
convulsiones (ECoG), durante el mapeo
cerebral despierto y para resecciones de
tumores seleccionados.
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Electroencefalografía
Las reducciones en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) producen cambios
rápidos y característicos en el EEG.
Con la isquemia, la disminución progresiva de la actividad sináptica da como
resultado la pérdida de la actividad de alta frecuencia, la pérdida de potencia
y, en última instancia, el silencio del EEG.
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Electromiografía
La EMG se utiliza para controlar la actividad muscular, ya sea mediante potenciales
de acción muscular compuestos espontáneos o evocados (CMAP). La EMG se
controla en músculos inervados por nervios craneales o espinales que están en
riesgo durante la cirugía.
Se usa un estimulador mono o bipolar dentro del sitio quirúrgico para estimular el
nervio, y se registra un CMAP resultante del músculo inervado
Un aumento en la latencia entre el estímulo y el CMAP y/o una reducción en la
amplitud del CMAP pueden indicar una lesión nerviosa.
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• Evalúa la profundidad de la anestesia
durante la anestesia general y para
prevenir la conciencia bajo anestesia.
• Examina la relación/sincronización entre
las ondas.
• El valor que se muestra no es en tiempo
real = retraso de 10 a 15 s.
• La actividad del músculo frontal y el
electrocauterio pueden producir
artefactos.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
BIS

• Limitaciones
❖ Ketamina: ↑ BIS debido a la activación del EEG.
❖ Óxido nitroso: ↓ BIS cuando se usa con otros agentes anestésicos
generales.
❖ Opioides: ↓ BIS en cierta medida.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
BIS

• Limitaciones
❖Condiciones médicas graves: paro cardíaco, hipovolemia,
hipotensión, isquemia/hipoperfusión cerebral, hipoglucemia,
hipotermia han mostrado valores de BIS muy bajos,
presumiblemente debido a la disminución del metabolismo.
❖ Trastornos neurológicos que tienen cambios en el EEG y supresión
metabólica mostrarían valores de BIS anormales.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
BIS

• Modo de evaluar la profundidad de la anestesia
• Principio de medida: disminución en aleatoriedad en
el EEG con aumento en las oscilaciones rítmicas y la
previsibilidad.
• El EEG y el EMG se registran desde el sensor
conectado a la frente.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Entropía espectral

• Calcula dos parámetros:
• Entropía de estado (SE): es un número más estable
y varía de 0 a 91
• Entropía de respuesta (RE): Toma en cuenta la
actividad EMG, varía de 0 a 100.
• Rango recomendado para ambos es de 40 a 60.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Entropía espectral

• Monitor de electroencefalografía (EEG)
procesada de 4 canales obtenido por un sensor
que se coloca en la región frontal del cuero
cabelludo.
• Este sensor es una tira adhesiva fronto-
temporal bilateral que consta de seis
electrodos (un frontal superior, tres frontales
inferiores, un temporal derecho y un temporal
izquierdo).
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Sedline

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Sedline
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• Mide de forma continua y no invasiva la saturación de
oxígeno del tejido cerebral regional (rSO2) mediante una
técnica espectroscópica de infrarrojo cercano .
• La luz NIR tiene la capacidad de penetrar en el tejido,
incluido el hueso.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Presión tisular oxígeno cerebral

Presión tisular oxígeno cerebral
La unión del oxígeno a la hemoglobina afecta el espectro de absorción y al
medir la absorción de luz en dos o más longitudes de onda, es posible medir la
concentración de oxi y desoxihemoglobina.
La medición refleja la saturación de hemoglobina en el lecho venoso y capilar-
Intervenciones realizadas para mejorar el suministro de oxígeno pueden
evaluarse mediante los cambios en los valores de rSO2
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 El sensor se coloca sobre la frente a ambos lados de la línea
media unos centímetros por encima de la ceja para evitar la
contaminación por el seno sagital y el seno frontal.
 Valores normativos (basados ​​en el dispositivo INVOS)
 Adulto: 71 ± 6%
 Niños: 71 ± 7%
 Neonato: 76 ± 8%
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Presión tisular de oxígeno

INDICACIONES
• Cirugías como endarterectomía carotídea o cirugías cardíacas
• Sala de neurorradiología durante la prueba de oclusión con balón de a. carótida interna
• UCI, para titular la presión arterial en pacientes con shock
• Detección de vasoespasmo cerebral después de HSA
• Cx en pacientes de edad avanzada bajo anestesia general (reduce la incidencia de accidentes
cerebrovasculares perioperatorios y disfunción cognitiva si VN de RSO2)
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Presión tisular de oxígeno

• PRESIÓN ARTERIAL
• OXIGENACIÓN SISTÉMICA
• HB
• PAO2 ARTERIAL, PACO2, PH
• TEMPERATURA
• ANESTESIA
• CRISIS CONVULSIVA
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS VALORES DE RSO2
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Presión tisular de oxígeno

• La oximetría venosa yugular (SjvO2) mide la saturación de oxígeno de la
sangre venosa en el bulbo yugular.
• Representa la extracción global de oxígeno de los tejidos cerebrales.
• El suministro de oxígeno a cerebro depende del FSC y del contenido arterial
de oxígeno.
• SjvO 2 es inversamente proporcional a CMRO 2 y A-VO 2 y tiene una relación
directa con CBF.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Oximetría venosa yugular

V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.
Oximetría venosa yugular

Oximetría venosa yugular
Indicaciones:
Pacientes con lesiones en la cabeza para identificar lesiones neuronales secundarias.
HSA: para diferenciar vasoespasmo de hiperemia
Titular la terapia de hiperventilación
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

Oximetría venosa yugular
Limitaciones
• Cambios isquémicos focales pueden pasarse por alto fácilmente.
• Se desconoce la cantidad de drenaje venoso en cada vena yugular.
• Los valores bajos indican solo el estado de desequilibrio de oxígeno, no la causa del
desequilibrio.
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

Oximetría venosa yugular
Complicaciones
• Lesión del plexo braquial y la arteria carótida durante la inserción del catéter.
• Infección
• Trombosis de la vena yugular
Contraindicaciones
• Diátesis hemorrágica
• Lesiones de la columna cervical
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.