1. Anestesia en neurocirugía de la
paciente embarazada
Por: José Jovani Palomares Alemán R3A
Profesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
CENTRO MÉDICO NACIONAL DEL NORESTE
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 25
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA

2. Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• Aumento de la FC y GC por aumento fisiológico de las catecolaminas
• Descenso de las resistencias vasculares (efecto de la progesterona)
• Desensibilización catecolaminérgica vascular periférica
• Mayor incremento del volumen plasmático respecto a la masa eritrocitaria
• Hipotensión supina
Cardiovasculares
• Aumento de las necesidades de oxigeno , CRF disminuida , incremento de la
ventilación minuto
• Disminución de los requerimientos de CAM
• Hiperventilación en exceso puede provocar hipocapnia y alcalosis respiratoria
• Desviación excesiva de la curva de disociación de la Hb ala izquierda y dificultad de la
liberación del oxigeno al feto
Respiratorias
• Leucocitosis, anemia dilucional, estado procoagulante con aumento de la
activación y consumo de plaquetas
• Disminución de los requerimientos de la anestesia locoregional por
disminución de los espacios epidural y subaracnoideo
Hematológicas
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

3. Adaptaciones Fisiológicas del Embarazo
• VAD
• Dificultad para ventilar intubar por edema
• Riesgo aumentado de broncoaspiración
Anatómicas
• Aumento en aldosterona= aumento en Na y agua corporal = incremento de
edema en tumor intracraneal: inicio o empeoramiento de síntomas.
• Flujo renal y TFG >60%
• Valores de BUN y creatinina estan ½ o 2/3 de px no embarazada
Renales
• Aumento leve AST, ALT y DHL
• Colinesterasa plasmartica disminuida sin embargo no hay
prolongacion de BNM.
Hepáticas
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

4. Hemorragia Subaracnoidea
 Causas
 Ruptura de aneurisma
 Malformación AV
 Hemorragia hipertensiva intracerebral
 Vasculitis
 Endocarditis bacteriana
 Incidencia: 1/10,000 px embarazadas
 Compromiso en embarazo por aumento en GC y/o cambios en integridad vascular por influencia
hormonal
 Presentación: Cefalea severa
 90% de hemorragias ocurren durante descanso
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

5. Enfermedad Vascular Cerebral
 Causa importante de morbimortalidad materna y fetal
 3.5-26 casos de disfunción neurológica por cada 100,000
 12% muerte materna
 Isquémico:
 Más en puerperio  eclampsia, preeclampsia (24-47%), coriocarcinoma, embolia de
líquido amniótico y angiopatía cerebral postparto.
 Otras causas: origen cardiaco, arritmias, uso drogas, estados de hipercoagulabilidad.
 Cuadro clínico:
 Incremento de la PIC con nausea y vómito ( enmascaramiento)
 Deterioro neurológico y cefalea
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

6. Hemorragia Subaracnoidea
Pronóstico es malo, mejora mientras el tx sea más temprano
Predictores de mortalidad y discapacidad: edad avanzada, alteración estado de alerta y cantidad de
sangrado
Complicaciones: resangrado, vasoespasmo cerebral con isquemia, hidrocefalia, alteraciones
cardiopulmonares y electrolíticas
Profilaxis y tx de vasoespasmo: Mantener PPC, normovolemia, nimodipino, HTA moderada, angioplastia
con balón
Tratamiento de aneurisma: coiling/clipping
Medidas efectivas para evitar aumento PIC, edema cerebral y vasoespasmo
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

7. Lesiones neoplásicas
 Incidencia = entre px embarazada y no embarazada.
 Durante embarazo alguno tumores pueden tener un crecimiento más rápido por edema
peritumoral o por aumento de volumen sanguíneo como meningiomas.
 Meningioma es el tumor primario intracraneal más común, su crecimiento se acelera con
el embarazo, se han encontrado receptores de progesterona en ellos.
 Gliomas son raros en el embarazo pero ponen en riesgo la vida de la madre y el feto. Tx
cesárea con craneotomía tras 34 SDG + QT y RT posterior.
 Muerte materna y resultados perinatales pobres se asocian a dx de tumor durante el
embarazo.
 Intervención retardada se asocia a deterioro materno si hay requerimiento de
intervención de urgencia.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

8. Tiempo de cirugía en relación con nacimiento
 Decisión quirúrgica depende de las consideraciones neuroquirúrgicas y no obstétricas.
 Indicación de cx
 Localización del tumor
 Características fisiopatológicas
 Condiciones neurológicas de la px
 Si la cx se considera esencial y la px se encuentra estable neurológicamente, se puede retrasar la cx
para permitir la maduración fetal, con monitoreo estrecho de madre y producto.
 Corte: 32 SDG = Cesárea + craneotomía
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

9. Clipaje de aneurisma
 En px con adecuado grado clínico debe realizarse lo más pronto posible para prevenir resangrado.
 Clipaje de aneurismas contralaterales no rotos se puede retrasar hasta el posparto.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

10. Resección Malformación AV
 La ruptura de MAV se incrementa si la px ha sufrido un evento hemorrágico.
 Resección de MAV no rotos se puede postergar hasta nacimiento, sin aumento de mortalidad
materna.
 En MAV rotas hay controversia, se ha visto mejoría en resultados maternos con una cx temprana sin
embargo no ha sido estadísticamente significativo.
 Riesgo de ruptura se determina por la lesión en si y no el embarazo, se debe tomar la decisión
individualizada con cada px exponiendo riesgos y complicaciones.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

11. Resección de Tumores
 Tumores benignos como meningioma pueden resecarse tras nacimiento del producto pero con un
monitoreo cuidadoso y frecuente para vigilar deterioro neurológico.
 Tumores malignos y tumores produciendo déficit neurológico hay que realizar cx sin importar edad
gestacional.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

12. Teratogenicidad
 Con px embarazada valorar riesgo-beneficio por el potencial de teratogenicidad y toxicidad de los
fármacos.
Dosis del agente
Edad gestacional
al momento de
la exposición
Susceptibilidad
genética
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

13. Teratogenicidad
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.
 La mayoría de los anestésicos se usan período corto por lo que el potencial tóxico
es mínimo.
 Hipoxemia e hipotermia materna es mayor riesgo para el feto.
 El bienestar materno debe ser mayor al fetal (fármacos teratogénicos que se
tengan que usar transoperatorio).
 Recordar el neurotoxicidad de los anestésicos.

14.  Incluir en la valoración una evaluación del feto  bienestar del feto es fundamental en el
transoperatorio.
 Siempre preguntarnos ¿existe alguna patología o condición de base que comprometa la
oxigenación cerebral?
Evitar disminución del
flujo placentario
• Evitar hiperventilación  reduce el retorno venoso y diminución flujo uterino.
• Alfa adrenérgicos  dopamina y epinefrina.
• Usar desplazamiento uterino, manejo con líquidos.
Si disminuye el
aporte de oxígeno a
la placenta promueve
•Cierre de cortocircuitos arteriovenosos.
•Desviación de la curva de disociación de hemoglobina, saturándose de O2 la hb y desatura los tejidos en lecho placentario.
•Incremento zonas de intercambio.
•Placentosis: hipoxemia dará desarrollo de vellosidades coriales.
•Taquicardia fetal: hipoxia libera catecolaminas.
•Policitemia.
•Redistribución de flujos.
•Anaerobiosis.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

15. Fármacos utilizados
• Son clase C
• Atenolol clase D  RCIU.
• Amiodarona clase D  hipotiroidismo fetal.
Antiarrítmicos
• Grupo C taquicardia fetal
Atropina
• Efedrina  no disminuye FSU, produce taquifilaxia.
• Fenilefrina  vasoconstricción refleja.
Inotrópicos y
vasopresores
• Noradrenalina, dopamina, dobutamina y adrenalina clase D  disminuye
FSU.
Catecolaminas
• Labetalol seguro 3er trimestre
• Calcioantagonistas clase C  bajo peso fetal.
• IECA clase D  oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, CIR, disminución
FUP.
Antihipertensivos
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

16. Fármacos utilizados
• Furosemida clase C
• Furosemide a dosis baja  evitar hiperosmolaridad fetal.
Diuréticos
• Sulfato de magnesio clase A  Neuroprotector ideal
• Fenitoína y ácido valproico clase D  síndrome fetal anticonvulsivante
• Levetiracetam clase C
Anticonvulsivantes
• Midazolam clase D  1er trimestre malformaciones fetales.
BZD
• Son seguros, difunden peor a la placenta si tienen alta unión a proteínas.
AL
• Dexametasona clase C  madurar al feto y atraviesa placenta. Hidrocortisona no.
Corticoides
• Paracetamol clase B  ideal.
• AINES clase C/D  cierre ductus arterioso si >48 hrs.
• Tramadol clase C/D.
• Morfina grupo B.
Analgésicos
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

17. Valoración Preanestésica
 Explicar los riesgos maternos y fetales
 Valoración neurológica
Valorar el estado
funcional del cerebro
Localización de la
lesión
Supra/Infratentorial
Intra/extraaxial
Exploración del
estado de alerta, PC,
función motora y
sensitiva, reflejos
patológicos
Pupilas: tamaño,
anisocoria, reflejos
Signos y síntomas de
HTIC
Presencia de
convulsiones
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

18. Exámenes de laboratorio
BH QS TC
ES:
valorar
natremia
Osmolaridad
sérica y
urinaria
EGO GA
TAC RM Angiografía
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

19. Monitorización
• Estándar +/- invasivo
• Depende del tipo de cirugía y antecedente del paciente
Materna
• Dar seguimiento e intentar diferir el parto mientas no haya evidencia de
sufrimiento fetal.
• Uso de RCT continuo o discontinuo.
Fetal
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

20. Premedicación
 Premedicación con BZD puede recomendarse sólo en pacientes extremadamente ansiosas, se debe
tomar en cuenta el riesgo de hipoventilación, hipercapnia con aumento de PIC.
 Utilizar medidas para disminuir volumen y acidez de contenido gástrico:
 Antiácidos no particulados como citrato de sodio
 Metoclopramida
 Antagonista H2: famotidina
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

21. Inducción
 SRI: prevención de broncoaspiración pero no previene respuesta hemodinámica a IOT, que puede
ser catastrófica para paciente con aneurisma intracraneal o HIC.
 Una inducción lenta aumenta el riesgo de broncoaspiración así como riesgo de depresión
neonatal si se realiza cesárea como parte del protocolo qx.
 La forma de inducción va a depender del riesgo de broncoaspiración vs riesgo de ↑ PIC.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

22. Inducción
 Preoxigenación con FiO2 al 100% por 10 minutos
 Presión cricoidea se debe mantener desde la pérdida del estado
de alerta hasta confirmación de IOT con capnografía.
 Propofol es el inductor ideal por que disminuye respuesta
hemodinámica a inducción y evita aumento en PIC.
 Rocuronio consigue una rápida relajación muscular.
 Analgesia: utilizar opioides para tener una adecuada analgesia
durante la inducción.
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

23. Posición Cuña derecha 10 a
15 cm en 2o y 3er
trimestre
Desplazamiento de
cuerpo uterino para
prevenir compresión
de grandes vasos e
hipotensión supina
Posiciones que no
pueden efectuarse:
sedente o de
decúbito ventral
Semifowler 15-30º,
evitar compresión de
vasos de cuello y vía
aérea, manteniendo
la cabeza en línea
media
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

24. Mantenimiento
Uso de TIVA o AGB
TIVA con propofol se asocia a reducción neuroconductual neonatal en comparación
con tiopental y anestésicos volátiles
Anestésicos inhalados: reducen la tasa metabólica cerebral y tienen menor efecto sobre
ICP
CAM se reduce en un 25% durante el embarazo, son apropiadas concentraciones de
isoflurano o sevoflurano de 1% y 1.5%
Considerar mantener adecuada PPC, PIC con uso de medidas ya establecidas
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

25. Despertar
 Px debe ser admitida a UCI para observación y
manejo post operatorio.
 Realizar extubación después de cirugía no
complicada, normotermia y normovolemia, con
recuperación anestésica con mínimos cambios
hemodinámicos y metabólicos.
Procedimientos neuroquirúrgicos de alto
momento de extubar
1. Cx fosa posterior
2. Cx con edema cerebral transoperatorio
3. Endarterectomía carotídea
4. Cx de columna cervical
5. Antecedente de SAOS
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.

26. Despertar
• Evitar aumentos bruscos de la TA
• Administración de Bbloq: Labetalol
• BNM no atraviesan la barrera placentaria en cantidades
importantes
• Agentes de reversión: administrar lentamente para evitar
aumentos agudos de acetilcolina = contracciones uterinas
• Neostigmina no atraviesa barrera placentaria
• Sugamadex no ha desmostrado teratogenicidad
Durante extubación se recomienda
Cottrell, James. Cottrell and Patel´s Neuroanesthesia. Elsevier 6th Edition. 2017.