1. FRACASO RENAL
AGUDO
1. Factores predictivos del FRA.
2. Modelos de cálculo de riesgo.
3. Valor pronóstico del FRA a largo plazo
sobre función renal y supervivencia
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2. La necrosis tubular aguda como
problema clínico
– Es la forma más frecuente de FRA.
– Elevada mortalidad: 40-60%.
– Es frecuente en el seno del fallo multiorgánico
– Precisa con frecuencia tratamiento sustitutivo.
– Multiplica por tres la estancia hospitalaria
respecto a pacientes similares sin NTA.
– Elevado gasto sanitario asociado.
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3. GRAVEDAD
PRONOSTICO EVOLUCIÓN
•Derecho del paciente.
•Toma de decisiones para el médico.
•Distribución de recursos disponibles.
•Estratificación del riesgo.
•Evaluación de la eficacia de recursos y
tratamientos
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7. Factores pronósticos:
Factores generales: Edad,
Comorbilidad, intensidad de la agresión…
Factores Clínicos y Bioquímicos: Fallo
cardiaco, necesidad de ventilación, sepsis,
enfermedad hepática, enfermedad
hematológica, origen del FRA... Etc.
Otros factores: Numero de órganos
afectados, localización del FRA, relevancia
del tratamiento…Etc.
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8. El FRA como “Continuum”
•La gravedad y el pronostico del FRA condicionan su propia
naturaleza.
•Existen mas de 30 definiciones distintas de FRA.
•Segunda Conferencia de Consenso de la Adecuate Dialysis
Quality Initiative (ADKI). 2002. Clasificación RIFLE. Hace
equivalente la definición de FRA con la estratificación de la
severidad del daño renal.
•Clasificación AKIN “Acute Kidney Failure Network”
Traslada a la estratificación del riesgo las consideraciones
fisiopatológicas del desarrollo de la NTA.
•La NTA seria de este modo un continuum con distintos
grados de gravedad potencialmente reversibles si el individuo
no fallece.
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9. RIFLE-AKIN
FILTRADO DIURESIS
RISK
INJURY
FAILURE
LOSS
ESKD
Alta
sensibilidad
Alta
especificidad
Aumento de Cr x 1,5 ó
Aumento de Cr x 2 ó
Aumento de Cr x 3 ó
Descenso FG > 25%
Descenso FG > 50%
Descenso FG > 75%
ó Cr >4
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
Durante 6 horas
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
Durante 12 horas
Diuresis < 0,3
ml/kg/h x 24 h ó
Anuria x 12 h
FRA persistente = pérdida de
función completa > 4
semanas
ERCA > 3 meses
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10. EL RIESGO DE
PADECER FRA
EL USO PREVENTIVO
DEL PRONÓSTICO
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11. Riesgo de padecer un FRA
Asociado al empleo de contrastes yodados.
– Función renal previa.
– Volumen de contraste infundido. (>100 cc).
– Tipo de contraste. (iónicos, hiperosmolares..)
– Vía de administración. (arterial).
– Administración repetida en menos de 72 horas.
– Uso concomitante de nefrotóxicos y diuréticos.
– Prioridad del procedimiento. (urgente vs
electiva)
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14. El sistema pronóstico “IDEAL”
Eficiente. (sensibilidad-especificidad)
Precoz. (desde el principio del cuadro)
Sencillo.
Reproductible. (válido en cualquier lugar).
Universal (en formas graves como leves)
Dinámico. (a lo largo de la evolución)
Poder discriminativo. (identificar pacientes sin
expectativas de supervivencia).
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15. El sistema pronóstico “IDEAL”
deberia permitirnos:
Establecer un pronóstico individual exacto.
Estimar la gravedad de un grupo concreto de pacientes.
Comparar el manejo de un proceso en lugares diferentes.
Evaluar la eficacia de determinado tratamiento.
Evaluar nuestro trabajo (concordancia observado-
esperado).
Analizar evolución histórica de una enfermedad.
Valorar la justificación del consumo de recursos en una
circunstancia concreta.
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16. índice Año N Elección variables Variables
Apache 1981 805 Panel expertos 34
Apache II 1985 5815 Panel expertos 12
Apache III 1991 17440 Regresión logística 20
SAPS 1984 679 Panel expertos 14
SAPS II 1993 13152 Regresión logística 12
MPM 1985 755 Regresión logística 7
MPM II 1993 19124 Regresion logistica 15 + 8
OSF-s 1985 5677 Fallo de órganos 5
MOD-s 1995 692 Fallo de órganos 6
LOD-s 1996 13152 Fallo de órganos 6
SOFA 1996 1643 Fallo de órganos 6
Año: año de publicación. N: número de pacientes incluidos en el desarrollo. Variables: número de items
considerados en cada sistema.
Sistemas pronósticos
generales.
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17. Sistemas pronósticos
específicos.
En los últimos años Se han desarrollado múltiples índices predictores para
el FRA.
– ATN-ISI: Uno de los primeros modelos predictivos específicos para el
FRA. Desarrollado en España. Nephron. 1993;63(1):21-31
– SHARF: Junto con el ISI uno de los índices con mejor rendimiento
pronostico. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8
– RIFLE: En principio diseñado como un sistema para definir y clasificar
el FRA, se ha evaluado también como sistema predictor de mortalidad
en UCI. Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408
– PICARD: Modelo desarrollado en las UCIs, considerando tres
momentos evolutivos: diagnostico, consulta al nefrólogo y momento de
inicio de diálisis. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6
– AKICS: Índice pronostico publicado aplicable en pacientes sometidos
a cirugía cardiaca. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31
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18. En cualquier caso:
Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery:
AKICS Score. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31. Epub 2007 Jul 11.
Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE.
Crit Care Med. 2007 Aug;35(8):1837-43; quiz 1852.
Predictors of mortality in acute renal failure in a developing country:
a prospective study.Ren Fail. 2007;29(4):463-9.
Prognostic utility of RIFLE for acute renal failure in patients with
sepsis.Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408
The incidence and prognostic significance of acute kidney injury.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 May;16(3):227-36. Review.
RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of
renal replacement therapy.Intensive Care Med. 2007 Apr;33(4):597-
605. Epub 2007 Feb 20.
Acute renal failure in the intensive care unit. J Assoc Physicians
India. 2006 Oct;54:784-8.
Acute renal failure in intensive care unit: which factors predict
future dialysis dependency?J Nephrol. 2006 Sep-Oct;19(5):634-9.
Dr JR Rodriguez-Palomares
19. Predictors of mortality in patients with acute renal failure. Acta Medica
(Hradec Kralove). 2006;49(3):183-8.
Early hemodynamic improvement is a prognostic marker in patients treated
with continuous CVVHDF for acute renal failure.ASAIO J. 2006 Nov-
Dec;52(6):670-6.
Prognosis of acute renal failure in children. Pediatr Nephrol. 2006
Dec;21(12):1873-8. Epub 2006 Sep 8.
Incidence, risk factors and prognostic factors of acute renal failure in
patients admitted to an intensive care unit.Braz J Med Biol Res. 2006
Oct;39(10):1339-47. Epub 2006 Aug 22.
Factors affecting the outcome of acute renal failure among the elderly
population in India: a hospital based study. Int Urol Nephrol.
2006;38(2):391-6.
Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and
risk adjustment. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6. Epub 2006 Jul 19.
RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill
patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane
oxygenation. Nephrol Dial Transplant. 2006 Oct;21(10):2867-73. Epub 2006
Jun 24.
Epidemiology and prognostic factors of critically ill patients treated with
hemodiafiltration. J Crit Care. 2006 Mar;21(1):66-72.
Early prognostic factors in patients with acute renal failure requiring
dialysis. Ren Fail. 2006;28(1):43-9.
Assessment of mortality and specific index in acute renal failure Rev Assoc
Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):318-22. Epub 2006 Jan 18. Portuguese.
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20. Factors determining outcome of acute renal failure patients. J Pak Med
Assoc. 2005 Dec;55(12):526-30.
Prognostic value of acute physiology and chronic health evaluation II and
organ system failure in patients with acute renal failure requiring dialysis.
Ren Fail. 2005;27(6):663-9.
Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill
patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5):547-56.
Prediction of mortality in acute renal failure in the tropics. Ren Fail.
2005;27(3):289-96.
Can the strategies of management of acute renal failure modify its
prognostic and evolution? Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):222-6.
Epub 2005 Jan 18. Review. French.
Acute renal failure: epidemiology, incidence and prognostic criteria Ann Fr
Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):134-9. Epub 2005 Jan 13. Review. French.
Postoperative acute renal failure: definition, diagnostic and prognostic
criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):125-33. Epub 2005 Jan 21
Prognosis of acute renal failure: an evaluation of proposed consensus
criteria. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):250-6. Epub 2005 Jan 28.
Relationship of urine output to dialysis initiation and mortality in acute renal
failure. Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c56-60. Epub 2004 Dec 30.
Dr JR Rodriguez-Palomares
21. Evaluation of prognostic indexes in critical acute renal failure
patients. Ren Fail. 2004 Sep;26(5):545-52.
Acute renal failure in intensive care unit: risk and prognostic factors
Tunis Med. 2004 Mar;82(3):276-81. French.
Re-evaluation and modification of the Stuivenberg Hospital Acute
Renal Failure (SHARF) scoring system for the prognosis of acute
renal failure: an independent multicentre, prospective study.
Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8. Epub 2004 Jul 20.
Acute renal failure in critically ill patients. A prospective
epidemiological study]Nefrologia. 2004;24(1):47-53.
Acute renal failure needing dialysis in the intensive care unit and
prognostic scores.Ren Fail. 2004 Jan;26(1):59-68.
Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric
acute tubular necrosis. Clin Chem. 2004 Mar;50(3):552-8. Epub
2004 Jan 6.
Incidence and prognostic importance of acute renal failure after
percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002 May
14;105(19):2259-64.
Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first
24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction. Am J Med.
2002 Feb 1;112(2):115-9.
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22. Problems in the development, validation and adaptation of
prognostic models for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2001 Jun;16(6):1098-101.
Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients Rev
Assoc Med Bras. 2000 Jul-Sep;46(3):212-7. Epub 2000 Nov 16.
Acute renal failure in critically ill patients: evaluation of an
ultrasound contrast agent. Australas Radiol. 1999 May;43(2):180-4.
Predicting patient outcome from acute renal failure comparing three
general severity of illness scoring systems. Kidney Int. 2000
Jul;58(1):283-92.
Etiology, prognosis, and outcome of post-operative acute renal
failure.Ren Fail. 2000 Jan;22(1):87-97.
Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in
acute renal failure. Clin Nephrol. 2000 Jan;53(1):10-7.
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25. ASPECTOS DINÁMICOS
Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al.
Prognosis in acute organ-system failure. Ann
Surg. 1985; 202 : 685-693.
Día
Organos
1 2 3 4 5 6 7
1 22% 31% 34% 35% 40% 42% 41%
2 52% 67% 66% 62% 56% 64% 68%
3 80% 95% 93% 96% 100% 100% 100%
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26. ASPECTOS DINÁMICOS
Lemeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probability models
(MPM II) based on an international cohort of intensive care unit
patients. JAMA. 1993; 270: 2478-2486. (0 y 24 horas)
Lins RL, Elseviers M, Daelemans R. Prognostic value of a new
scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin
Nephrol. 2000; 53: 10-17 (0 y 48 horas).
GM Chertow, SH Soroko KC Cho. Mortality after acute renal
failure: models for prognostic stratification and risk adjustment.
Kidney Int. 2007 Sep;70(6):1120-6.
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29. APACHE II:
– Patrón Oro para comparar otros
estimadores.
SAPS II:
– Buen comportamiento en el FRA.
SOFA:
– Simple y fácil de calcular. Se ha
usado en FRA.
Comparemos los índices ….
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30. Comparemos los índices….
Índice de Gravedad Individual.
Desarrollado por análisis de regresión
lineal y logística.
Validado en población externa.
Mayor eficacia y sensibilidad que los
índices generales.
Simplicidad y punto de corte.
Conversión directa índice-mortalidad
Liaño F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended
prospectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31.
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31. Características del estudio
Estudio PROSPECTIVO.
Recogidos durante 3
años.
> 14 años.
Seguidos hasta el
fallecimiento o el alta.
EXCLUSION.
– IRC (Cr. >3
mg/dl).
– NTIA.
– FRA prerrenal.
– FRA obstructivo.
– Enf. Vasculares.
– Enf.glomerulares.
– NTA en trasplante.
Cálculo de los índices
pronósticos, los días
0,1,2,3,7,14 y 21 tras el
diagnostico.
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32. n ISI APACHE II SAPS II SOFA
Mortalidad
%
Día 0 101 0,46 19.87 45.19 7.9307 47,52
Día 1 99 0,43 19.17 42.76 8.1818 46,46
Día 2 98 0,42 18.70 41.75 8.1020 45,91
Día 3 95 0,41 18.04 39.74 7.9789 44,21
Día 7 83 0,38 17.27 37.54 6.5422 37,35
Día 14 49 0,35 14.38 33.81 5.4286 22,45
Dinámica de los ajustes.
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33. – Varianza residual
(MCE): Explica la
variabilidad debida al
azar.
A menor error mayor ajuste
– F de Snedecor:
Significación del
modelo predictivo.
A mayor F, mejor ajuste
– Coeficiente de
determinacion r2
A mayor r2 mejor ajuste.
– Curva ROC:
Sensibilidad frente a
especificidad.
A mayor área bajo la
curva, mejor ajuste.
Estimadores de la bondad de la predicción:
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34. ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
ISI 0 0,31 45,8 5,88 0,82
ISI 1 0,33 49,1 5,92 0,82
ISI 2 0,46 84,1 7,41 0,88
ISI 3 0,48 89,3 7,75 0,89
ISI 7 0,67 165,85 12,65 0,95
ISI 14 0,76 153,65 23,25 0,99
Dinámica de los ajustes. (I.S.I.)
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35. Dinámica de los ajustes. (APACHE II)
ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
APACHE II 0 0,18 22,5 4,8 0,75
APACHE II 1 0,17 20,3 4,8 0,74
APACHE II 2 0,11 12,6 4,4 0,70
APACHE II 3 0,15 17,4 4,7 0,71
APACHE II 7 0,21 23,0 5,3 0,76
APACHE II
14
0,15 9,4 6,6 0,73
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36. ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
SAPS II 0 0,22 29,6 5,1 0,78
SAPS II 1 0,24 31,5 5,2 0,78
SAPS II 2 0,33 47,6 5,9 0,85
SAPS II 3 0,43 72,5 7,0 0,90
SAPS II 7 0,48 75,8 8,0 0,93
SAPS II 14 0,56 62,84 13 0,96
Dinámica de los ajustes. (SAPS II)
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37. ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
SOFA 0 0,17 22,0 4,81 0,75
SOFA 1 0,16 18,9 4,72 0,73
SOFA 2 0,23 30,1 5,18 0,79
SOFA 3 0,24 31,1 5,29 0,80
SOFA 7 0,39 52,7 6,90 0,88
SOFA 14 0,43 36,6 9,80 0,92
Dinámica de los ajustes. (SOFA)
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39. Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117
Mortalidad Observada Mortalidad Predicha
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40. Valor pronóstico de la evolución
dinámica del ISI
Los pacientes que
fallecieron tenían peor IS
que los supervivientes.
Los pacientes fallecidos
empeoraron su IS a lo
largo de los días.
Los supervivientes
fueron mejorándolo
progresivamente.
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Muertos Vivos
0 1 2 3 7 14 días
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41. Intervalo
0-3 días
Empeoran Igual Mejoran
Vivos 4 29 22
Fallecidos 12 18 12
Total 16 45 34
Mortalidad 75% 40% 35%
Valor pronóstico de la evolución
dinámica del ISI
Intervalo
0-7 días
Empeoran Igual Mejoran
Vivos 1 24 28
Fallecidos 18 6 7
Total 19 30 35
Mortalidad 95% 20% 20%
Prueba Chi
7,58
P = 0,025
Prueba Chi
35,36
P = 0,0001
Dr JR Rodriguez-Palomares
42. CONCLUSIONES
A pesar de haberse desarrollado
considerando los factores pronósticos
presentes el primer día, algunos índices
pronósticos mantienen su utilidad en
momentos diferidos tras el diagnóstico
mejorando incluso el ajuste de la predicción
realizada.
Otros, como el APACHE II, por el contrario,
carecen de características dinámicas.
Dr JR Rodriguez-Palomares
43. CONCLUSIONES
Resulta interesante repetir la estimación
pronóstica en días diferidos tras el
diagnóstico tanto para mejorar la estima
como para evaluar la evolución de los
pacientes
En cualquier caso el índice de gravedad
individual, alcanza valores superiores en
todos los estimadores de bondad de ajuste y
en cualquiera de los momentos evolutivos
considerados.
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46. Supervivencia del FRA a largo
plazo
Autor/año Número inicial
de enfermos
Periodo de
seguimiento
(meses)
Número de
pacientes
seguidos
Turney et al.
(1989)
142 372 102
Frost et al.
(1993)
419 144 226
Lameire et al.
(1996)
230 18 79
Korkeila et
al. (2000)
62 60 34
Morgera et al
(2002)
979 88 267
79
75 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 año 5 años 10 años0
10
20
30
40
50
60
Médica Quirúrgica
52
28
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47. Fallecidos durante las
primeras 24 h
(n = 32)
Posible IRA prerrenal
(n = 23)
IRA sobre IRC
(n = 63)
Casos de NTA analizados
(n = 413)
Muertos durante el episodio
de FRA (n = 226)
Surpervivientes
(n = 187)
Casos diagnosticados de NTA
(n = 531)
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51. TasadeSupervivencia
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Log rank p=0.000
Years
Ausentes Presentes
0.1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
Supervivencia según la
comorbilidad durante la NTA
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52. Según el lugar de desarrollo de
la NTA
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
p=0.002
Años
TasadeSupervivencia
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pacientes UCI
Pacientes No-UCI
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53. ¿LOS FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA EVOLUCIÓN DE LOS
ENFERMOS CON IRA...
SON LOS MISMOS EN LA
EVOLUCIÓN PRECOZ QUE EN LA
TARDÍA?
Evidentemente No
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54. FACTORES CONDICIONANTES DE LA
EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y LARGO
PLAZO (I)
Variable Evolución precoz Evolución tardía
Edad No (p =1.000) Sí (p = 0.000)
Sexo No (p = 0.900) No (p = 0.170)
Antecedentes
personales
No (p = 0.621) Sí (p = 0.000)
Tipo de ingreso Sí (p = 0.011)
Ingreso médico menor
mortalidad
Sí (p = 0.041)
Ingreso médico menor
supervivencia
Etiología de la NTA Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)
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55. FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE
LA NTA A CORTO Y LARGO PLAZO (II)
Variable Evolución precoz Evolución tardía
Ingreso en UCI Sí (p =0.001)
El ingreso en UCI se
asocia con mayor
mortalidad
Sí (p = 0.002)
El ingreso en UCI se
asocia con menor
mortalidad
Índice de “Severidad” Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)
Deterioro funcional del
FRA
Sí (p = 0.000) No (p = 0.496)
Necesidad de diálisis Sí (p = 0.000) No (p = 0.145)
Grado de recuperación
funcional
Sí (p = 0.000) Sí (p = 0.028)
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56. Conclusiones
La IRA es el síndrome nefrológico
asociado con mayor mortalidad
La supervivencia de los supervivientes a
un episodio de IRA es del 50% a los 10
años
Los factores que condicionan la evolución
tardía de los pacientes son la edad, los
antecedentes personales y la causa del
FRA
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57. Conclusiones II
La causa de muerte más frecuente tras un
episodio de IRA es aquella por la que ingreso el
paciente la primera vez.
Los factores que condicionan la evolución
funcional tardía de los pacientes son la edad, los
antecedentes personales, el sexo, la creatinina
al alta y el tiempo transcurrido desde el
momento del alta.
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