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FRACASO RENAL
AGUDO
1. Factores predictivos del FRA.
2. Modelos de cálculo de riesgo.
3. Valor pronóstico del FRA a largo plazo
sobre función renal y supervivencia
Dr JR Rodriguez-Palomares
La necrosis tubular aguda como
problema clínico
– Es la forma más frecuente de FRA.
– Elevada mortalidad: 40-60%.
– Es frecuente en el seno del fallo multiorgánico
– Precisa con frecuencia tratamiento sustitutivo.
– Multiplica por tres la estancia hospitalaria
respecto a pacientes similares sin NTA.
– Elevado gasto sanitario asociado.
Dr JR Rodriguez-Palomares
GRAVEDAD
PRONOSTICO EVOLUCIÓN
•Derecho del paciente.
•Toma de decisiones para el médico.
•Distribución de recursos disponibles.
•Estratificación del riesgo.
•Evaluación de la eficacia de recursos y
tratamientos
Dr JR Rodriguez-Palomares
Pronosticar
Dr JR Rodriguez-Palomares
Pronosticar
Dr JR Rodriguez-Palomares
Pronosticar
PRONOSTICAR: Aventurar lo
que sucederá en el futuro a
partir de ciertos indicios.
DICCIONARIO DE LA RAE
Dr JR Rodriguez-Palomares
Factores pronósticos:
 Factores generales: Edad,
Comorbilidad, intensidad de la agresión…
 Factores Clínicos y Bioquímicos: Fallo
cardiaco, necesidad de ventilación, sepsis,
enfermedad hepática, enfermedad
hematológica, origen del FRA... Etc.
 Otros factores: Numero de órganos
afectados, localización del FRA, relevancia
del tratamiento…Etc.
Dr JR Rodriguez-Palomares
El FRA como “Continuum”
•La gravedad y el pronostico del FRA condicionan su propia
naturaleza.
•Existen mas de 30 definiciones distintas de FRA.
•Segunda Conferencia de Consenso de la Adecuate Dialysis
Quality Initiative (ADKI). 2002. Clasificación RIFLE. Hace
equivalente la definición de FRA con la estratificación de la
severidad del daño renal.
•Clasificación AKIN “Acute Kidney Failure Network”
Traslada a la estratificación del riesgo las consideraciones
fisiopatológicas del desarrollo de la NTA.
•La NTA seria de este modo un continuum con distintos
grados de gravedad potencialmente reversibles si el individuo
no fallece.
Dr JR Rodriguez-Palomares
RIFLE-AKIN
FILTRADO DIURESIS
RISK
INJURY
FAILURE
LOSS
ESKD
Alta
sensibilidad
Alta
especificidad
Aumento de Cr x 1,5 ó
Aumento de Cr x 2 ó
Aumento de Cr x 3 ó
Descenso FG > 25%
Descenso FG > 50%
Descenso FG > 75%
ó Cr >4
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
Durante 6 horas
Diuresis < 0,5 ml/kg/h
Durante 12 horas
Diuresis < 0,3
ml/kg/h x 24 h ó
Anuria x 12 h
FRA persistente = pérdida de
función completa > 4
semanas
ERCA > 3 meses
Dr JR Rodriguez-Palomares
EL RIESGO DE
PADECER FRA
EL USO PREVENTIVO
DEL PRONÓSTICO
Dr JR Rodriguez-Palomares
Riesgo de padecer un FRA
 Asociado al empleo de contrastes yodados.
– Función renal previa.
– Volumen de contraste infundido. (>100 cc).
– Tipo de contraste. (iónicos, hiperosmolares..)
– Vía de administración. (arterial).
– Administración repetida en menos de 72 horas.
– Uso concomitante de nefrotóxicos y diuréticos.
– Prioridad del procedimiento. (urgente vs
electiva)
Dr JR Rodriguez-Palomares
Riesgo de padecer un FRA
Dr JR Rodriguez-Palomares
PRONOSTICOLOGÍA
EL PRONÓSTICO VITAL
Dr JR Rodriguez-Palomares
El sistema pronóstico “IDEAL”
 Eficiente. (sensibilidad-especificidad)
 Precoz. (desde el principio del cuadro)
 Sencillo.
 Reproductible. (válido en cualquier lugar).
 Universal (en formas graves como leves)
 Dinámico. (a lo largo de la evolución)
 Poder discriminativo. (identificar pacientes sin
expectativas de supervivencia).
Dr JR Rodriguez-Palomares
El sistema pronóstico “IDEAL”
deberia permitirnos:
 Establecer un pronóstico individual exacto.
 Estimar la gravedad de un grupo concreto de pacientes.
 Comparar el manejo de un proceso en lugares diferentes.
 Evaluar la eficacia de determinado tratamiento.
 Evaluar nuestro trabajo (concordancia observado-
esperado).
 Analizar evolución histórica de una enfermedad.
 Valorar la justificación del consumo de recursos en una
circunstancia concreta.
Dr JR Rodriguez-Palomares
índice Año N Elección variables Variables
Apache 1981 805 Panel expertos 34
Apache II 1985 5815 Panel expertos 12
Apache III 1991 17440 Regresión logística 20
SAPS 1984 679 Panel expertos 14
SAPS II 1993 13152 Regresión logística 12
MPM 1985 755 Regresión logística 7
MPM II 1993 19124 Regresion logistica 15 + 8
OSF-s 1985 5677 Fallo de órganos 5
MOD-s 1995 692 Fallo de órganos 6
LOD-s 1996 13152 Fallo de órganos 6
SOFA 1996 1643 Fallo de órganos 6
Año: año de publicación. N: número de pacientes incluidos en el desarrollo. Variables: número de items
considerados en cada sistema.
Sistemas pronósticos
generales.
Dr JR Rodriguez-Palomares
Sistemas pronósticos
específicos.
 En los últimos años Se han desarrollado múltiples índices predictores para
el FRA.
– ATN-ISI: Uno de los primeros modelos predictivos específicos para el
FRA. Desarrollado en España. Nephron. 1993;63(1):21-31
– SHARF: Junto con el ISI uno de los índices con mejor rendimiento
pronostico. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8
– RIFLE: En principio diseñado como un sistema para definir y clasificar
el FRA, se ha evaluado también como sistema predictor de mortalidad
en UCI. Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408
– PICARD: Modelo desarrollado en las UCIs, considerando tres
momentos evolutivos: diagnostico, consulta al nefrólogo y momento de
inicio de diálisis. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6
– AKICS: Índice pronostico publicado aplicable en pacientes sometidos
a cirugía cardiaca. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31
Dr JR Rodriguez-Palomares
En cualquier caso:
 Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery:
AKICS Score. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31. Epub 2007 Jul 11.
 Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE.
Crit Care Med. 2007 Aug;35(8):1837-43; quiz 1852.
 Predictors of mortality in acute renal failure in a developing country:
a prospective study.Ren Fail. 2007;29(4):463-9.
 Prognostic utility of RIFLE for acute renal failure in patients with
sepsis.Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408
 The incidence and prognostic significance of acute kidney injury.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 May;16(3):227-36. Review.
 RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of
renal replacement therapy.Intensive Care Med. 2007 Apr;33(4):597-
605. Epub 2007 Feb 20.
 Acute renal failure in the intensive care unit. J Assoc Physicians
India. 2006 Oct;54:784-8.
 Acute renal failure in intensive care unit: which factors predict
future dialysis dependency?J Nephrol. 2006 Sep-Oct;19(5):634-9.
Dr JR Rodriguez-Palomares
 Predictors of mortality in patients with acute renal failure. Acta Medica
(Hradec Kralove). 2006;49(3):183-8.
 Early hemodynamic improvement is a prognostic marker in patients treated
with continuous CVVHDF for acute renal failure.ASAIO J. 2006 Nov-
Dec;52(6):670-6.
 Prognosis of acute renal failure in children. Pediatr Nephrol. 2006
Dec;21(12):1873-8. Epub 2006 Sep 8.
 Incidence, risk factors and prognostic factors of acute renal failure in
patients admitted to an intensive care unit.Braz J Med Biol Res. 2006
Oct;39(10):1339-47. Epub 2006 Aug 22.
 Factors affecting the outcome of acute renal failure among the elderly
population in India: a hospital based study. Int Urol Nephrol.
2006;38(2):391-6.
 Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and
risk adjustment. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6. Epub 2006 Jul 19.
 RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill
patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane
oxygenation. Nephrol Dial Transplant. 2006 Oct;21(10):2867-73. Epub 2006
Jun 24.
 Epidemiology and prognostic factors of critically ill patients treated with
hemodiafiltration. J Crit Care. 2006 Mar;21(1):66-72.
 Early prognostic factors in patients with acute renal failure requiring
dialysis. Ren Fail. 2006;28(1):43-9.
 Assessment of mortality and specific index in acute renal failure Rev Assoc
Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):318-22. Epub 2006 Jan 18. Portuguese.
Dr JR Rodriguez-Palomares
 Factors determining outcome of acute renal failure patients. J Pak Med
Assoc. 2005 Dec;55(12):526-30.
 Prognostic value of acute physiology and chronic health evaluation II and
organ system failure in patients with acute renal failure requiring dialysis.
Ren Fail. 2005;27(6):663-9.
 Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill
patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5):547-56.
 Prediction of mortality in acute renal failure in the tropics. Ren Fail.
2005;27(3):289-96.
 Can the strategies of management of acute renal failure modify its
prognostic and evolution? Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):222-6.
Epub 2005 Jan 18. Review. French.
 Acute renal failure: epidemiology, incidence and prognostic criteria Ann Fr
Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):134-9. Epub 2005 Jan 13. Review. French.
 Postoperative acute renal failure: definition, diagnostic and prognostic
criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):125-33. Epub 2005 Jan 21
 Prognosis of acute renal failure: an evaluation of proposed consensus
criteria. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):250-6. Epub 2005 Jan 28.
 Relationship of urine output to dialysis initiation and mortality in acute renal
failure. Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c56-60. Epub 2004 Dec 30.
Dr JR Rodriguez-Palomares
 Evaluation of prognostic indexes in critical acute renal failure
patients. Ren Fail. 2004 Sep;26(5):545-52.
 Acute renal failure in intensive care unit: risk and prognostic factors
Tunis Med. 2004 Mar;82(3):276-81. French.
 Re-evaluation and modification of the Stuivenberg Hospital Acute
Renal Failure (SHARF) scoring system for the prognosis of acute
renal failure: an independent multicentre, prospective study.
Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8. Epub 2004 Jul 20.
 Acute renal failure in critically ill patients. A prospective
epidemiological study]Nefrologia. 2004;24(1):47-53.
 Acute renal failure needing dialysis in the intensive care unit and
prognostic scores.Ren Fail. 2004 Jan;26(1):59-68.
 Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric
acute tubular necrosis. Clin Chem. 2004 Mar;50(3):552-8. Epub
2004 Jan 6.
 Incidence and prognostic importance of acute renal failure after
percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002 May
14;105(19):2259-64.
 Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first
24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction. Am J Med.
2002 Feb 1;112(2):115-9.
Dr JR Rodriguez-Palomares
 Problems in the development, validation and adaptation of
prognostic models for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2001 Jun;16(6):1098-101.
 Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients Rev
Assoc Med Bras. 2000 Jul-Sep;46(3):212-7. Epub 2000 Nov 16.
 Acute renal failure in critically ill patients: evaluation of an
ultrasound contrast agent. Australas Radiol. 1999 May;43(2):180-4.
 Predicting patient outcome from acute renal failure comparing three
general severity of illness scoring systems. Kidney Int. 2000
Jul;58(1):283-92.
 Etiology, prognosis, and outcome of post-operative acute renal
failure.Ren Fail. 2000 Jan;22(1):87-97.
 Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in
acute renal failure. Clin Nephrol. 2000 Jan;53(1):10-7.
Dr JR Rodriguez-Palomares
I.S.I = + 0,032 (edad) – 0,086 (sexo) –
– 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 (oliguria) +
+ 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) +
+ 0,150 (coma) – 0,150 (consciencia) +
+ 0,182 (respiración asistida) + 0,210
Índice de Gravedad Individual
Dr JR Rodriguez-Palomares
Estimadores Generales
Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117
Estimadores Específicos
Dr JR Rodriguez-Palomares
ASPECTOS DINÁMICOS
 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al.
Prognosis in acute organ-system failure. Ann
Surg. 1985; 202 : 685-693.
Día
Organos
1 2 3 4 5 6 7
1 22% 31% 34% 35% 40% 42% 41%
2 52% 67% 66% 62% 56% 64% 68%
 3 80% 95% 93% 96% 100% 100% 100%
Dr JR Rodriguez-Palomares
ASPECTOS DINÁMICOS
Lemeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probability models
(MPM II) based on an international cohort of intensive care unit
patients. JAMA. 1993; 270: 2478-2486. (0 y 24 horas)
Lins RL, Elseviers M, Daelemans R. Prognostic value of a new
scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin
Nephrol. 2000; 53: 10-17 (0 y 48 horas).
GM Chertow, SH Soroko KC Cho. Mortality after acute renal
failure: models for prognostic stratification and risk adjustment.
Kidney Int. 2007 Sep;70(6):1120-6.
Dr JR Rodriguez-Palomares
GRAVEDAD
PRONOSTICO EVOLUCIÓN
Dr JR Rodriguez-Palomares
GRAVEDAD
PRONOSTICO
Dr JR Rodriguez-Palomares
 APACHE II:
– Patrón Oro para comparar otros
estimadores.
 SAPS II:
– Buen comportamiento en el FRA.
 SOFA:
– Simple y fácil de calcular. Se ha
usado en FRA.
Comparemos los índices ….
Dr JR Rodriguez-Palomares
Comparemos los índices….
 Índice de Gravedad Individual.
 Desarrollado por análisis de regresión
lineal y logística.
 Validado en población externa.
 Mayor eficacia y sensibilidad que los
índices generales.
 Simplicidad y punto de corte.
 Conversión directa índice-mortalidad
Liaño F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended
prospectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31.
Dr JR Rodriguez-Palomares
Características del estudio
 Estudio PROSPECTIVO.
 Recogidos durante 3
años.
 > 14 años.
 Seguidos hasta el
fallecimiento o el alta.
 EXCLUSION.
– IRC (Cr. >3
mg/dl).
– NTIA.
– FRA prerrenal.
– FRA obstructivo.
– Enf. Vasculares.
– Enf.glomerulares.
– NTA en trasplante.
Cálculo de los índices
pronósticos, los días
0,1,2,3,7,14 y 21 tras el
diagnostico.
Dr JR Rodriguez-Palomares
n ISI APACHE II SAPS II SOFA
Mortalidad
%
Día 0 101 0,46 19.87 45.19 7.9307 47,52
Día 1 99 0,43 19.17 42.76 8.1818 46,46
Día 2 98 0,42 18.70 41.75 8.1020 45,91
Día 3 95 0,41 18.04 39.74 7.9789 44,21
Día 7 83 0,38 17.27 37.54 6.5422 37,35
Día 14 49 0,35 14.38 33.81 5.4286 22,45
Dinámica de los ajustes.
Dr JR Rodriguez-Palomares
– Varianza residual
(MCE): Explica la
variabilidad debida al
azar.
 A menor error mayor ajuste
– F de Snedecor:
Significación del
modelo predictivo.
 A mayor F, mejor ajuste
– Coeficiente de
determinacion r2
 A mayor r2 mejor ajuste.
– Curva ROC:
Sensibilidad frente a
especificidad.
 A mayor área bajo la
curva, mejor ajuste.
Estimadores de la bondad de la predicción:
Dr JR Rodriguez-Palomares
ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
ISI 0 0,31 45,8 5,88 0,82
ISI 1 0,33 49,1 5,92 0,82
ISI 2 0,46 84,1 7,41 0,88
ISI 3 0,48 89,3 7,75 0,89
ISI 7 0,67 165,85 12,65 0,95
ISI 14 0,76 153,65 23,25 0,99
Dinámica de los ajustes. (I.S.I.)
Dr JR Rodriguez-Palomares
Dinámica de los ajustes. (APACHE II)
ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
APACHE II 0 0,18 22,5 4,8 0,75
APACHE II 1 0,17 20,3 4,8 0,74
APACHE II 2 0,11 12,6 4,4 0,70
APACHE II 3 0,15 17,4 4,7 0,71
APACHE II 7 0,21 23,0 5,3 0,76
APACHE II
14
0,15 9,4 6,6 0,73
Dr JR Rodriguez-Palomares
ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
SAPS II 0 0,22 29,6 5,1 0,78
SAPS II 1 0,24 31,5 5,2 0,78
SAPS II 2 0,33 47,6 5,9 0,85
SAPS II 3 0,43 72,5 7,0 0,90
SAPS II 7 0,48 75,8 8,0 0,93
SAPS II 14 0,56 62,84 13 0,96
Dinámica de los ajustes. (SAPS II)
Dr JR Rodriguez-Palomares
ESTIMADOR R2 F de
Snedecor
1/MCE
Área bajo
ROC
SOFA 0 0,17 22,0 4,81 0,75
SOFA 1 0,16 18,9 4,72 0,73
SOFA 2 0,23 30,1 5,18 0,79
SOFA 3 0,24 31,1 5,29 0,80
SOFA 7 0,39 52,7 6,90 0,88
SOFA 14 0,43 36,6 9,80 0,92
Dinámica de los ajustes. (SOFA)
Dr JR Rodriguez-Palomares
Dinámica comparativa.
R2 F Snedecor
Curva ROC1/MCE
Dr JR Rodriguez-Palomares
Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117
Mortalidad Observada Mortalidad Predicha
Dr JR Rodriguez-Palomares
Valor pronóstico de la evolución
dinámica del ISI
 Los pacientes que
fallecieron tenían peor IS
que los supervivientes.
 Los pacientes fallecidos
empeoraron su IS a lo
largo de los días.
 Los supervivientes
fueron mejorándolo
progresivamente.
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Muertos Vivos
0 1 2 3 7 14 días
Dr JR Rodriguez-Palomares
Intervalo
0-3 días
Empeoran Igual Mejoran
Vivos 4 29 22
Fallecidos 12 18 12
Total 16 45 34
Mortalidad 75% 40% 35%
Valor pronóstico de la evolución
dinámica del ISI
Intervalo
0-7 días
Empeoran Igual Mejoran
Vivos 1 24 28
Fallecidos 18 6 7
Total 19 30 35
Mortalidad 95% 20% 20%
Prueba Chi
7,58
P = 0,025
Prueba Chi
35,36
P = 0,0001
Dr JR Rodriguez-Palomares
CONCLUSIONES
 A pesar de haberse desarrollado
considerando los factores pronósticos
presentes el primer día, algunos índices
pronósticos mantienen su utilidad en
momentos diferidos tras el diagnóstico
mejorando incluso el ajuste de la predicción
realizada.
 Otros, como el APACHE II, por el contrario,
carecen de características dinámicas.
Dr JR Rodriguez-Palomares
CONCLUSIONES
 Resulta interesante repetir la estimación
pronóstica en días diferidos tras el
diagnóstico tanto para mejorar la estima
como para evaluar la evolución de los
pacientes
 En cualquier caso el índice de gravedad
individual, alcanza valores superiores en
todos los estimadores de bondad de ajuste y
en cualquiera de los momentos evolutivos
considerados.
Dr JR Rodriguez-Palomares
GRAVE LEVE
RECUPERACION MUERTEMUERTE
FUNCION RENAL SUPERVIVENCIA
Dr JR Rodriguez-Palomares
PRONOSTICO
FUNCIONAL
EVOLUCION DEL FRA
Dr JR Rodriguez-Palomares
Supervivencia del FRA a largo
plazo
Autor/año Número inicial
de enfermos
Periodo de
seguimiento
(meses)
Número de
pacientes
seguidos
Turney et al.
(1989)
142 372 102
Frost et al.
(1993)
419 144 226
Lameire et al.
(1996)
230 18 79
Korkeila et
al. (2000)
62 60 34
Morgera et al
(2002)
979 88 267
79
75 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 año 5 años 10 años0
10
20
30
40
50
60
Médica Quirúrgica
52
28
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Fallecidos durante las
primeras 24 h
(n = 32)
Posible IRA prerrenal
(n = 23)
IRA sobre IRC
(n = 63)
Casos de NTA analizados
(n = 413)
Muertos durante el episodio
de FRA (n = 226)
Surpervivientes
(n = 187)
Casos diagnosticados de NTA
(n = 531)
Dr JR Rodriguez-Palomares
CURVAS DE SUPERVIVENCIA:
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Poblacion General Supervivientes NTA
AÑOS
Dr JR Rodriguez-Palomares
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Log Rank p=0.000
p=0.001
p=0.000
NS
Años
 30 años >30 y  50 años >50 y  70 años >70 años
0.2
0.1
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Supervivencia según la edad
Dr JR Rodriguez-Palomares
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años
p=0.031
Log rank p=0.041
p=0.080
Traumatológico Quirúrgico Médico
0.2
0.1
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
Supervivencia según la causa de
Ingreso
Dr JR Rodriguez-Palomares
TasadeSupervivencia
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0
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Log rank p=0.000
Years
Ausentes Presentes
0.1
0.9
0.8
0.7
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0.4
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0.2
Supervivencia según la
comorbilidad durante la NTA
Dr JR Rodriguez-Palomares
Según el lugar de desarrollo de
la NTA
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
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1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
p=0.002
Años
TasadeSupervivencia
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
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1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Pacientes UCI
Pacientes No-UCI
Dr JR Rodriguez-Palomares
¿LOS FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA EVOLUCIÓN DE LOS
ENFERMOS CON IRA...
SON LOS MISMOS EN LA
EVOLUCIÓN PRECOZ QUE EN LA
TARDÍA?
Evidentemente No
Dr JR Rodriguez-Palomares
FACTORES CONDICIONANTES DE LA
EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y LARGO
PLAZO (I)
Variable Evolución precoz Evolución tardía
Edad No (p =1.000) Sí (p = 0.000)
Sexo No (p = 0.900) No (p = 0.170)
Antecedentes
personales
No (p = 0.621) Sí (p = 0.000)
Tipo de ingreso Sí (p = 0.011)
Ingreso médico menor
mortalidad
Sí (p = 0.041)
Ingreso médico menor
supervivencia
Etiología de la NTA Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)
Dr JR Rodriguez-Palomares
FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE
LA NTA A CORTO Y LARGO PLAZO (II)
Variable Evolución precoz Evolución tardía
Ingreso en UCI Sí (p =0.001)
El ingreso en UCI se
asocia con mayor
mortalidad
Sí (p = 0.002)
El ingreso en UCI se
asocia con menor
mortalidad
Índice de “Severidad” Sí (p = 0.000) No (p = 0.248)
Deterioro funcional del
FRA
Sí (p = 0.000) No (p = 0.496)
Necesidad de diálisis Sí (p = 0.000) No (p = 0.145)
Grado de recuperación
funcional
Sí (p = 0.000) Sí (p = 0.028)
Dr JR Rodriguez-Palomares
Conclusiones
 La IRA es el síndrome nefrológico
asociado con mayor mortalidad
 La supervivencia de los supervivientes a
un episodio de IRA es del 50% a los 10
años
 Los factores que condicionan la evolución
tardía de los pacientes son la edad, los
antecedentes personales y la causa del
FRA
Dr JR Rodriguez-Palomares
Conclusiones II
 La causa de muerte más frecuente tras un
episodio de IRA es aquella por la que ingreso el
paciente la primera vez.
 Los factores que condicionan la evolución
funcional tardía de los pacientes son la edad, los
antecedentes personales, el sexo, la creatinina
al alta y el tiempo transcurrido desde el
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Dr JR Rodriguez-Palomares

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PRONOSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO

  • 1. FRACASO RENAL AGUDO 1. Factores predictivos del FRA. 2. Modelos de cálculo de riesgo. 3. Valor pronóstico del FRA a largo plazo sobre función renal y supervivencia Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 2. La necrosis tubular aguda como problema clínico – Es la forma más frecuente de FRA. – Elevada mortalidad: 40-60%. – Es frecuente en el seno del fallo multiorgánico – Precisa con frecuencia tratamiento sustitutivo. – Multiplica por tres la estancia hospitalaria respecto a pacientes similares sin NTA. – Elevado gasto sanitario asociado. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 3. GRAVEDAD PRONOSTICO EVOLUCIÓN •Derecho del paciente. •Toma de decisiones para el médico. •Distribución de recursos disponibles. •Estratificación del riesgo. •Evaluación de la eficacia de recursos y tratamientos Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 6. Pronosticar PRONOSTICAR: Aventurar lo que sucederá en el futuro a partir de ciertos indicios. DICCIONARIO DE LA RAE Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 7. Factores pronósticos:  Factores generales: Edad, Comorbilidad, intensidad de la agresión…  Factores Clínicos y Bioquímicos: Fallo cardiaco, necesidad de ventilación, sepsis, enfermedad hepática, enfermedad hematológica, origen del FRA... Etc.  Otros factores: Numero de órganos afectados, localización del FRA, relevancia del tratamiento…Etc. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 8. El FRA como “Continuum” •La gravedad y el pronostico del FRA condicionan su propia naturaleza. •Existen mas de 30 definiciones distintas de FRA. •Segunda Conferencia de Consenso de la Adecuate Dialysis Quality Initiative (ADKI). 2002. Clasificación RIFLE. Hace equivalente la definición de FRA con la estratificación de la severidad del daño renal. •Clasificación AKIN “Acute Kidney Failure Network” Traslada a la estratificación del riesgo las consideraciones fisiopatológicas del desarrollo de la NTA. •La NTA seria de este modo un continuum con distintos grados de gravedad potencialmente reversibles si el individuo no fallece. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 9. RIFLE-AKIN FILTRADO DIURESIS RISK INJURY FAILURE LOSS ESKD Alta sensibilidad Alta especificidad Aumento de Cr x 1,5 ó Aumento de Cr x 2 ó Aumento de Cr x 3 ó Descenso FG > 25% Descenso FG > 50% Descenso FG > 75% ó Cr >4 Diuresis < 0,5 ml/kg/h Durante 6 horas Diuresis < 0,5 ml/kg/h Durante 12 horas Diuresis < 0,3 ml/kg/h x 24 h ó Anuria x 12 h FRA persistente = pérdida de función completa > 4 semanas ERCA > 3 meses Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 10. EL RIESGO DE PADECER FRA EL USO PREVENTIVO DEL PRONÓSTICO Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 11. Riesgo de padecer un FRA  Asociado al empleo de contrastes yodados. – Función renal previa. – Volumen de contraste infundido. (>100 cc). – Tipo de contraste. (iónicos, hiperosmolares..) – Vía de administración. (arterial). – Administración repetida en menos de 72 horas. – Uso concomitante de nefrotóxicos y diuréticos. – Prioridad del procedimiento. (urgente vs electiva) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 12. Riesgo de padecer un FRA Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 14. El sistema pronóstico “IDEAL”  Eficiente. (sensibilidad-especificidad)  Precoz. (desde el principio del cuadro)  Sencillo.  Reproductible. (válido en cualquier lugar).  Universal (en formas graves como leves)  Dinámico. (a lo largo de la evolución)  Poder discriminativo. (identificar pacientes sin expectativas de supervivencia). Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 15. El sistema pronóstico “IDEAL” deberia permitirnos:  Establecer un pronóstico individual exacto.  Estimar la gravedad de un grupo concreto de pacientes.  Comparar el manejo de un proceso en lugares diferentes.  Evaluar la eficacia de determinado tratamiento.  Evaluar nuestro trabajo (concordancia observado- esperado).  Analizar evolución histórica de una enfermedad.  Valorar la justificación del consumo de recursos en una circunstancia concreta. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 16. índice Año N Elección variables Variables Apache 1981 805 Panel expertos 34 Apache II 1985 5815 Panel expertos 12 Apache III 1991 17440 Regresión logística 20 SAPS 1984 679 Panel expertos 14 SAPS II 1993 13152 Regresión logística 12 MPM 1985 755 Regresión logística 7 MPM II 1993 19124 Regresion logistica 15 + 8 OSF-s 1985 5677 Fallo de órganos 5 MOD-s 1995 692 Fallo de órganos 6 LOD-s 1996 13152 Fallo de órganos 6 SOFA 1996 1643 Fallo de órganos 6 Año: año de publicación. N: número de pacientes incluidos en el desarrollo. Variables: número de items considerados en cada sistema. Sistemas pronósticos generales. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 17. Sistemas pronósticos específicos.  En los últimos años Se han desarrollado múltiples índices predictores para el FRA. – ATN-ISI: Uno de los primeros modelos predictivos específicos para el FRA. Desarrollado en España. Nephron. 1993;63(1):21-31 – SHARF: Junto con el ISI uno de los índices con mejor rendimiento pronostico. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8 – RIFLE: En principio diseñado como un sistema para definir y clasificar el FRA, se ha evaluado también como sistema predictor de mortalidad en UCI. Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408 – PICARD: Modelo desarrollado en las UCIs, considerando tres momentos evolutivos: diagnostico, consulta al nefrólogo y momento de inicio de diálisis. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6 – AKICS: Índice pronostico publicado aplicable en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31 Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 18. En cualquier caso:  Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery: AKICS Score. Kidney Int. 2007 Sep;72(5):624-31. Epub 2007 Jul 11.  Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med. 2007 Aug;35(8):1837-43; quiz 1852.  Predictors of mortality in acute renal failure in a developing country: a prospective study.Ren Fail. 2007;29(4):463-9.  Prognostic utility of RIFLE for acute renal failure in patients with sepsis.Crit Care. 2007 Apr 5;11(2):408  The incidence and prognostic significance of acute kidney injury. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2007 May;16(3):227-36. Review.  RIFLE classification in patients with acute kidney injury in need of renal replacement therapy.Intensive Care Med. 2007 Apr;33(4):597- 605. Epub 2007 Feb 20.  Acute renal failure in the intensive care unit. J Assoc Physicians India. 2006 Oct;54:784-8.  Acute renal failure in intensive care unit: which factors predict future dialysis dependency?J Nephrol. 2006 Sep-Oct;19(5):634-9. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 19.  Predictors of mortality in patients with acute renal failure. Acta Medica (Hradec Kralove). 2006;49(3):183-8.  Early hemodynamic improvement is a prognostic marker in patients treated with continuous CVVHDF for acute renal failure.ASAIO J. 2006 Nov- Dec;52(6):670-6.  Prognosis of acute renal failure in children. Pediatr Nephrol. 2006 Dec;21(12):1873-8. Epub 2006 Sep 8.  Incidence, risk factors and prognostic factors of acute renal failure in patients admitted to an intensive care unit.Braz J Med Biol Res. 2006 Oct;39(10):1339-47. Epub 2006 Aug 22.  Factors affecting the outcome of acute renal failure among the elderly population in India: a hospital based study. Int Urol Nephrol. 2006;38(2):391-6.  Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int. 2006 Sep;70(6):1120-6. Epub 2006 Jul 19.  RIFLE classification is predictive of short-term prognosis in critically ill patients with acute renal failure supported by extracorporeal membrane oxygenation. Nephrol Dial Transplant. 2006 Oct;21(10):2867-73. Epub 2006 Jun 24.  Epidemiology and prognostic factors of critically ill patients treated with hemodiafiltration. J Crit Care. 2006 Mar;21(1):66-72.  Early prognostic factors in patients with acute renal failure requiring dialysis. Ren Fail. 2006;28(1):43-9.  Assessment of mortality and specific index in acute renal failure Rev Assoc Med Bras. 2005 Nov-Dec;51(6):318-22. Epub 2006 Jan 18. Portuguese. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 20.  Factors determining outcome of acute renal failure patients. J Pak Med Assoc. 2005 Dec;55(12):526-30.  Prognostic value of acute physiology and chronic health evaluation II and organ system failure in patients with acute renal failure requiring dialysis. Ren Fail. 2005;27(6):663-9.  Mortality risk factors and validation of severity scoring systems in critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail. 2005;27(5):547-56.  Prediction of mortality in acute renal failure in the tropics. Ren Fail. 2005;27(3):289-96.  Can the strategies of management of acute renal failure modify its prognostic and evolution? Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):222-6. Epub 2005 Jan 18. Review. French.  Acute renal failure: epidemiology, incidence and prognostic criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):134-9. Epub 2005 Jan 13. Review. French.  Postoperative acute renal failure: definition, diagnostic and prognostic criteria Ann Fr Anesth Reanim. 2005 Feb;24(2):125-33. Epub 2005 Jan 21  Prognosis of acute renal failure: an evaluation of proposed consensus criteria. Intensive Care Med. 2005 Feb;31(2):250-6. Epub 2005 Jan 28.  Relationship of urine output to dialysis initiation and mortality in acute renal failure. Nephron Clin Pract. 2005;99(2):c56-60. Epub 2004 Dec 30. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 21.  Evaluation of prognostic indexes in critical acute renal failure patients. Ren Fail. 2004 Sep;26(5):545-52.  Acute renal failure in intensive care unit: risk and prognostic factors Tunis Med. 2004 Mar;82(3):276-81. French.  Re-evaluation and modification of the Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (SHARF) scoring system for the prognosis of acute renal failure: an independent multicentre, prospective study. Nephrol Dial Transplant. 2004 Sep;19(9):2282-8. Epub 2004 Jul 20.  Acute renal failure in critically ill patients. A prospective epidemiological study]Nefrologia. 2004;24(1):47-53.  Acute renal failure needing dialysis in the intensive care unit and prognostic scores.Ren Fail. 2004 Jan;26(1):59-68.  Prognostic value of tubular proteinuria and enzymuria in nonoliguric acute tubular necrosis. Clin Chem. 2004 Mar;50(3):552-8. Epub 2004 Jan 6.  Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation. 2002 May 14;105(19):2259-64.  Prognosis of patients who develop acute renal failure during the first 24 hours of cardiogenic shock after myocardial infarction. Am J Med. 2002 Feb 1;112(2):115-9. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 22.  Problems in the development, validation and adaptation of prognostic models for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1098-101.  Causes and prognosis of acute renal failure in elderly patients Rev Assoc Med Bras. 2000 Jul-Sep;46(3):212-7. Epub 2000 Nov 16.  Acute renal failure in critically ill patients: evaluation of an ultrasound contrast agent. Australas Radiol. 1999 May;43(2):180-4.  Predicting patient outcome from acute renal failure comparing three general severity of illness scoring systems. Kidney Int. 2000 Jul;58(1):283-92.  Etiology, prognosis, and outcome of post-operative acute renal failure.Ren Fail. 2000 Jan;22(1):87-97.  Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin Nephrol. 2000 Jan;53(1):10-7. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 23. I.S.I = + 0,032 (edad) – 0,086 (sexo) – – 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 (oliguria) + + 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + + 0,150 (coma) – 0,150 (consciencia) + + 0,182 (respiración asistida) + 0,210 Índice de Gravedad Individual Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 24. Estimadores Generales Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117 Estimadores Específicos Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 25. ASPECTOS DINÁMICOS  Knaus WA, Draper EA, Wagner DP et al. Prognosis in acute organ-system failure. Ann Surg. 1985; 202 : 685-693. Día Organos 1 2 3 4 5 6 7 1 22% 31% 34% 35% 40% 42% 41% 2 52% 67% 66% 62% 56% 64% 68%  3 80% 95% 93% 96% 100% 100% 100% Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 26. ASPECTOS DINÁMICOS Lemeshow S, Teres D, Klar J et al. Mortality probability models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA. 1993; 270: 2478-2486. (0 y 24 horas) Lins RL, Elseviers M, Daelemans R. Prognostic value of a new scoring system for hospital mortality in acute renal failure. Clin Nephrol. 2000; 53: 10-17 (0 y 48 horas). GM Chertow, SH Soroko KC Cho. Mortality after acute renal failure: models for prognostic stratification and risk adjustment. Kidney Int. 2007 Sep;70(6):1120-6. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 29.  APACHE II: – Patrón Oro para comparar otros estimadores.  SAPS II: – Buen comportamiento en el FRA.  SOFA: – Simple y fácil de calcular. Se ha usado en FRA. Comparemos los índices …. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 30. Comparemos los índices….  Índice de Gravedad Individual.  Desarrollado por análisis de regresión lineal y logística.  Validado en población externa.  Mayor eficacia y sensibilidad que los índices generales.  Simplicidad y punto de corte.  Conversión directa índice-mortalidad Liaño F, Gallego A, Pascual J et al. Prognosis of acute tubular necrosis: An extended prospectively contrasted study. Nephron 1993; 63: 21-31. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 31. Características del estudio  Estudio PROSPECTIVO.  Recogidos durante 3 años.  > 14 años.  Seguidos hasta el fallecimiento o el alta.  EXCLUSION. – IRC (Cr. >3 mg/dl). – NTIA. – FRA prerrenal. – FRA obstructivo. – Enf. Vasculares. – Enf.glomerulares. – NTA en trasplante. Cálculo de los índices pronósticos, los días 0,1,2,3,7,14 y 21 tras el diagnostico. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 32. n ISI APACHE II SAPS II SOFA Mortalidad % Día 0 101 0,46 19.87 45.19 7.9307 47,52 Día 1 99 0,43 19.17 42.76 8.1818 46,46 Día 2 98 0,42 18.70 41.75 8.1020 45,91 Día 3 95 0,41 18.04 39.74 7.9789 44,21 Día 7 83 0,38 17.27 37.54 6.5422 37,35 Día 14 49 0,35 14.38 33.81 5.4286 22,45 Dinámica de los ajustes. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 33. – Varianza residual (MCE): Explica la variabilidad debida al azar.  A menor error mayor ajuste – F de Snedecor: Significación del modelo predictivo.  A mayor F, mejor ajuste – Coeficiente de determinacion r2  A mayor r2 mejor ajuste. – Curva ROC: Sensibilidad frente a especificidad.  A mayor área bajo la curva, mejor ajuste. Estimadores de la bondad de la predicción: Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 34. ESTIMADOR R2 F de Snedecor 1/MCE Área bajo ROC ISI 0 0,31 45,8 5,88 0,82 ISI 1 0,33 49,1 5,92 0,82 ISI 2 0,46 84,1 7,41 0,88 ISI 3 0,48 89,3 7,75 0,89 ISI 7 0,67 165,85 12,65 0,95 ISI 14 0,76 153,65 23,25 0,99 Dinámica de los ajustes. (I.S.I.) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 35. Dinámica de los ajustes. (APACHE II) ESTIMADOR R2 F de Snedecor 1/MCE Área bajo ROC APACHE II 0 0,18 22,5 4,8 0,75 APACHE II 1 0,17 20,3 4,8 0,74 APACHE II 2 0,11 12,6 4,4 0,70 APACHE II 3 0,15 17,4 4,7 0,71 APACHE II 7 0,21 23,0 5,3 0,76 APACHE II 14 0,15 9,4 6,6 0,73 Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 36. ESTIMADOR R2 F de Snedecor 1/MCE Área bajo ROC SAPS II 0 0,22 29,6 5,1 0,78 SAPS II 1 0,24 31,5 5,2 0,78 SAPS II 2 0,33 47,6 5,9 0,85 SAPS II 3 0,43 72,5 7,0 0,90 SAPS II 7 0,48 75,8 8,0 0,93 SAPS II 14 0,56 62,84 13 0,96 Dinámica de los ajustes. (SAPS II) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 37. ESTIMADOR R2 F de Snedecor 1/MCE Área bajo ROC SOFA 0 0,17 22,0 4,81 0,75 SOFA 1 0,16 18,9 4,72 0,73 SOFA 2 0,23 30,1 5,18 0,79 SOFA 3 0,24 31,1 5,29 0,80 SOFA 7 0,39 52,7 6,90 0,88 SOFA 14 0,43 36,6 9,80 0,92 Dinámica de los ajustes. (SOFA) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 38. Dinámica comparativa. R2 F Snedecor Curva ROC1/MCE Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 39. Douma et al.J Am Soc Nephrol 1997;8:111-117 Mortalidad Observada Mortalidad Predicha Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 40. Valor pronóstico de la evolución dinámica del ISI  Los pacientes que fallecieron tenían peor IS que los supervivientes.  Los pacientes fallecidos empeoraron su IS a lo largo de los días.  Los supervivientes fueron mejorándolo progresivamente. 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Muertos Vivos 0 1 2 3 7 14 días Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 41. Intervalo 0-3 días Empeoran Igual Mejoran Vivos 4 29 22 Fallecidos 12 18 12 Total 16 45 34 Mortalidad 75% 40% 35% Valor pronóstico de la evolución dinámica del ISI Intervalo 0-7 días Empeoran Igual Mejoran Vivos 1 24 28 Fallecidos 18 6 7 Total 19 30 35 Mortalidad 95% 20% 20% Prueba Chi 7,58 P = 0,025 Prueba Chi 35,36 P = 0,0001 Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 42. CONCLUSIONES  A pesar de haberse desarrollado considerando los factores pronósticos presentes el primer día, algunos índices pronósticos mantienen su utilidad en momentos diferidos tras el diagnóstico mejorando incluso el ajuste de la predicción realizada.  Otros, como el APACHE II, por el contrario, carecen de características dinámicas. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 43. CONCLUSIONES  Resulta interesante repetir la estimación pronóstica en días diferidos tras el diagnóstico tanto para mejorar la estima como para evaluar la evolución de los pacientes  En cualquier caso el índice de gravedad individual, alcanza valores superiores en todos los estimadores de bondad de ajuste y en cualquiera de los momentos evolutivos considerados. Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 44. GRAVE LEVE RECUPERACION MUERTEMUERTE FUNCION RENAL SUPERVIVENCIA Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 46. Supervivencia del FRA a largo plazo Autor/año Número inicial de enfermos Periodo de seguimiento (meses) Número de pacientes seguidos Turney et al. (1989) 142 372 102 Frost et al. (1993) 419 144 226 Lameire et al. (1996) 230 18 79 Korkeila et al. (2000) 62 60 34 Morgera et al (2002) 979 88 267 79 75 72 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 año 5 años 10 años0 10 20 30 40 50 60 Médica Quirúrgica 52 28 Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 47. Fallecidos durante las primeras 24 h (n = 32) Posible IRA prerrenal (n = 23) IRA sobre IRC (n = 63) Casos de NTA analizados (n = 413) Muertos durante el episodio de FRA (n = 226) Surpervivientes (n = 187) Casos diagnosticados de NTA (n = 531) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 48. CURVAS DE SUPERVIVENCIA: 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Poblacion General Supervivientes NTA AÑOS Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 49. 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Log Rank p=0.000 p=0.001 p=0.000 NS Años  30 años >30 y  50 años >50 y  70 años >70 años 0.2 0.1 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Supervivencia según la edad Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 50. 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Años p=0.031 Log rank p=0.041 p=0.080 Traumatológico Quirúrgico Médico 0.2 0.1 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Supervivencia según la causa de Ingreso Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 51. TasadeSupervivencia 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Log rank p=0.000 Years Ausentes Presentes 0.1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 Supervivencia según la comorbilidad durante la NTA Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 52. Según el lugar de desarrollo de la NTA 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 p=0.002 Años TasadeSupervivencia 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Pacientes UCI Pacientes No-UCI Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 53. ¿LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE LOS ENFERMOS CON IRA... SON LOS MISMOS EN LA EVOLUCIÓN PRECOZ QUE EN LA TARDÍA? Evidentemente No Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 54. FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y LARGO PLAZO (I) Variable Evolución precoz Evolución tardía Edad No (p =1.000) Sí (p = 0.000) Sexo No (p = 0.900) No (p = 0.170) Antecedentes personales No (p = 0.621) Sí (p = 0.000) Tipo de ingreso Sí (p = 0.011) Ingreso médico menor mortalidad Sí (p = 0.041) Ingreso médico menor supervivencia Etiología de la NTA Sí (p = 0.000) No (p = 0.248) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 55. FACTORES CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIÓN DE LA NTA A CORTO Y LARGO PLAZO (II) Variable Evolución precoz Evolución tardía Ingreso en UCI Sí (p =0.001) El ingreso en UCI se asocia con mayor mortalidad Sí (p = 0.002) El ingreso en UCI se asocia con menor mortalidad Índice de “Severidad” Sí (p = 0.000) No (p = 0.248) Deterioro funcional del FRA Sí (p = 0.000) No (p = 0.496) Necesidad de diálisis Sí (p = 0.000) No (p = 0.145) Grado de recuperación funcional Sí (p = 0.000) Sí (p = 0.028) Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 56. Conclusiones  La IRA es el síndrome nefrológico asociado con mayor mortalidad  La supervivencia de los supervivientes a un episodio de IRA es del 50% a los 10 años  Los factores que condicionan la evolución tardía de los pacientes son la edad, los antecedentes personales y la causa del FRA Dr JR Rodriguez-Palomares
  • 57. Conclusiones II  La causa de muerte más frecuente tras un episodio de IRA es aquella por la que ingreso el paciente la primera vez.  Los factores que condicionan la evolución funcional tardía de los pacientes son la edad, los antecedentes personales, el sexo, la creatinina al alta y el tiempo transcurrido desde el momento del alta. Dr JR Rodriguez-Palomares