Caso de manuela

1. Caso de Manuela
Estudiante de enfermería:
María del Pilar García Moráguez subgrupo 6
Enfermería del Envejecimiento

2. Presentación del caso
Manuela es una persona de 80 años de edad, viuda que ingresa en el hospital de urgencias por
insuficiencia cardíaca crónica, SCASEST y fibrilación auricular. Tiene como antecedentes
patológicos HTA, dislipemia, marcapasos definitivo, fibrilación auricular paroxística,
osteoporosis, síndrome de Crest, implante de Stent en ACD, HDA secundaria a duodenitis
erosiva, insuficiencia cardíaca descompensada e insuficiencia renal agudizada.
No está antiagregada con acenocumarol (sintrom) por la diverticulitis y la hemorragias
digestivas que se pueden producir. Además toma pantoprazol, furosemida, ramipril,
atorvastatina, bisoprolol, amlodipino, lorazepam, nitroglicerina y enoxaparina. Vive en su casa
sola en un pueblo y su hijo también vive cerca con su nuera, la visitan y prestan atención,
además ella duerme en casa del hijo pero el resto del tiempo está en su casa. (Test de Pfeiffer:
8 puntos).

3. Valoración de Virginia Henderson
 Valoración de enfermería basada en los 14 necesidades básicas de V.
Henderson.
Respirar normalmente
• No se observan Manifestaciones de independencia, Manifestaciones de
dependencia ni datos que deben considerarse.
Comer y beber adecuadamente
• Manifestaciones independencia: Come carne, pescado, legumbres, pan,
café descafeinado, 1,5- 2 L agua/ día, fruta, yogurt.
• Manifestaciones dependencia: No utiliza la protesis superior dentición
porque no le gusta el pegamento y la encuentra molesta.
• Datos que deben considerarse: La dieta debe ser triturada.
Eliminar por todas las vías corporales
• Manifestación independencia: Orina 6 veces/día, aspecto claro, amarillo olor
suave, heces más duras pero fue 5/12, día 12/12 heces blandas sin esfuerzo.
Moverse y mantener posturas adecuadas
• Manifestación independencia: Camina todos los días de casa de su hijo a su casa,
por el camino hace la compra.
Dormir y descansar
• Manifestación independencia: Duerme 7 horas, calidad estable.
• Datos que deben considerarse: Necesita medicación “orfidal” para poder dormir.
Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse
No se observan MI, MD ni DQDC.
Mantener la temperatura corporal en los límites normales
adecuando la ropa y modificando el ambiente
Datos que deben considerarse: Prefiere ambiente cálidos.

4. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y
faneras
• Manifestación de independencia: Aspecto limpio y aseado. Se ducha a diario,
en invierno cada dos días.
Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas
• Manifestación de dependencia: No se vacuna, antecedentes de caídas.
• Manifestación de independencia: Cuando ingresó por el dolor torácico, ella
supo identificarlo y llamó a su hijo por teléfono para ir al médico .
• Datos que deben considerarse: Servicio de teleasistencia.
Comunicarse con los demás expresando emociones,
necesidades o temores
• Manifestación de independencia: Se expresa con fluidez, habla mucho,
expresa emociones y sentimientos. Se lleva bien vecinas, hijo, nuera y nietas.
Actuar de acuerdo con sus propias creencias y valores
•Datos que deben considerarse: Es cristiana.
Ocuparse de su propia realización
•Manifestación independencia: Se ve con fuerzas para seguir adelante, se ve útil.
Participar en actividades recreativas
•Datos que deben considerarse: Le gusta ver la TV, hacer croché y punto.
Aprender, descubrir o satisfacer su curiosidad que conduce a una salud adecuada
•Manifestación de independencia: Desea aprender y adquirir conocimientos.
•Manifestación de dependencia: Tiene una patología en los pies , aveces lleva zapatos en chanclas, no va al
médico.

5. Formulación de los problemas
Problemas
de
colaboración
Problemas de
autonomía
Problemas de
independencia
Problemas de colaboración
Flebitis 2ario a VVP.
Problemas de autonomía
No presenta.
Problemas de independencia
[00078] Gestión ineficaz de la
salud r/c dificultad en el régimen
terapéutico prescrito (fuerza
psíquica y conocimientos) m/p
dificultad para leer y entender el
proceso terapéutico.

6. Planificación de cuidados
NOC
Resultados Indicadores
[1617] Autocontrol:
enfermedad cardíaca
[161710] Informa de los síntomas de
empeoramiento de la enfermedad.
[161712] Utiliza un diario para controlar
los síntomas a lo largo del tiempo.
[161721] Sigue la dieta recomendada.
[161730] Realiza la rutina de vida
habitual.
[1623] Conducta de
cumplimiento: medicación
prescrita
[162301] Tiene una lista de
todas las medicaciones con
dosis y frecuencias.
[162303] Informa al personal
sanitario de todas las
medicaciones que toma.
[162319] Controla los efectos adversos de la medicación.
NIC
Intervenciones Actividades
[5616] Enseñanza:
medicamentos prescritos.
Informar al paciente acerca del propósito y
acción de cada medicamento.
Revisar el conocimiento que el paciente tiene de
cada medicación.
Instruir al paciente sobre cómo seguir las
prescripciones, según corresponda.
[5520] Facilitar el
aprendizaje.
Establecer metas de
aprendizaje realistas con el
paciente.
Disponer de un ambiente
que induzca el aprendizaje.
Utilizar un lenguaje familiar.

7. Ejecución
Medicación en hospital Medicación en casa
Pantoprazol 20 mg IV Omeprazol 20 mg VO
Furosemida 20 mg 1 amp IV
Ramipril 5 mg 1 comp VO Ramipril 2,5 mg VO
Atorvastatina 80 mg 1 comp
VO
Simvastatina 10 mg VO
Bisoprolol 5 mg 1 comp VO
Amlodipino 5 mg 1 comp VO =
Lorazepam 1 mg 1 comp VO =
Nitroglicerina 10 mg parche Minitran 10 mg parche
Enoxaparina 40 mg SC Clopidogrel 75 mg
DICIEMBRE 2016
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 12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31 28
29 30 31

8. Evaluación
NOC Resultados esperados Resultados obtenidos
Resultados Indicadores 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Autocontrol: enfermedad
cardíaca
Informa de los síntomas de
empeoramiento de la enfermedad
X X
Utiliza un diario para controlar los
síntomas a lo largo del tiempo
X X
Sigue la dieta recomendada X X
Realiza la rutina de vida habitual X X
Conducta de cumplimiento:
medicación prescrita
Tiene una lista de todas las
medicaciones con dosis y
frecuencias
X X
Informa al personal sanitario de
todas las medicaciones que toma.
X X
Controla los efectos adversos de la
medicación
X X

9. Anexos

10. FIN