1.
Dr. Maguin Márquez Teves
HEMATOLOGIA
UNCP – 2021 I
Anemias Hemolíticas

2.
ANEMIAS: Manifestaciones clínicas se deben a
hipoxia celular y desarrollo de mecanismos de
compensación. Varían según etiología, intensidad y rapidez
de la instauración.
 Síntomas:
 Astenia, laxitud,
 Debilidad muscular
general,
 Intolerancia al esfuerzo,
 Cefalea, acúfenos,
vértigos,
 Falta de concentración y
memoria
 Trastornos del sueño,
inapetencia,
 Irritabilidad, disnea,
palpitaciones
 Dolor torácico anginoso…
 Exploración física:
 Palidez mucoso-cutánea.
 Soplo sistólico en ápex o
foco pulmonar,
 Taquicardia,
 Signos de Insuf. Cardiaca

3.
ANEMIAS

4.
Clasificación de Anemias
 Clasificación fisiopatológica: Clasifica las
anemias en centrales o periféricas en función del
índice de reticulocitos.
 Clasificación morfológica: Es la más utilizada.
Clasifica las anemias en función del tamaño de los
hematíes (VCM):
 Microcíticas (VCM<80). Causas más frecuentes:
déficit de hierro, anemia secundaria a enfermedad
crónica y talasemia.
 Normocíticas (VCM: 80-100). Causas más
frecuentes: anemia secundaria a enfermedad
crónica, hemolítica, aplásica o por infiltración
medular y hemorragia aguda.
 Macrocíticas (VCM>100). Causas más frecuentes:

5.
Estudio de anemias: Parámetros Básicos

6.
Anemias Hemolíticas
Definición:
 Son un grupo de enfermedades en que aumenta la
destrucción de los eritrocitos sea en forma
episódica o continua.
 Incapacidad de la médula ósea de aumento
compensatorio (falla medular relativa)
 Vida media normal del hematíe: 100-120 días (por
características de su membrana y
de vías metabólicas que mantienen
la membrana y la hemoglobina
soluble reducida) está acortada.

7.
Anemia Hemolítica
 Al envejecer GR pierden flexibilidad, dificultad de
flujo por microvasculatura, remoción por monocitos
-macrófagos
 Lugar de máxima remoción por fagocitosis: BAZO.
 Médula ósea con estímulo puede aumentar
producción 6 a 8 veces y
vida media del GR puede
disminuir hasta 15-20 días
sin llegar a la anemia.

8.
Anemia Hemolítica
INTRINSECAS
 Alterados los GR: membrana,
enzimas, glicólisis,hemoglobina
 Son mayormente hereditarios
 Defectos de membrana:
 Esferocitosis, eliptocitosis
 Hemog. Paroxística Nocturna.
 Defectos de glicólisis:
 Deficiencia de piruvatokinasa
 Hipofosfatemia severa.
 Labilidad a la Oxidación:
 Deficiencia G6PD.
 Metahemoglobinemia
 Hemoglobinopatías:
 Sickle cell, Hb inestables
EXTRINSECAS
 AH autoinmunes:
 Enfermedades
linfoproliferativas, toxicidad
por drogas.
 Microangiopatías:
 PTT, Sin urémico-hemolítico,
CID, hemólisis por válvula,
vasculitis, adenocarcinoma.
 Infecciones:
 Plasmodium, clostridium,
Borrelia.
 Hiperesplenismo
 Quemaduras

9.
Anemia Hemolítica
INTRAVASCULAR
 Destrucción de los
eritrocitos ocurre dentro
de los vasos
sanguíneos.
 Presenta
hemoglobinuria y
hemosiderinuria.
 Test de Coombs directo
es positivo por
presencia de
anticuerpos anti-
EXTRAVASCULAR
 Destrucción de los
glóbulos rojos ocurre
principalmente en los
sinusoides venosos del
bazo y otros órganos.
 No presenta
hemoglobinuria
 Test de Coombs
directo es negativo por
ausencia de
anticuerpos anti-
glóbulo rojo.

10.
Anemia Hemolítica
INTRAVASCULAR
 Liberación directa de Hb en
el plasma (Hbnemia).
 Disminución de la
haptoglobina (indetectable)
 Hemoglobinuria
 Hemosiderinuria (crónica)
 Disminución de hemopexina
 Aumento de
methemalbúmina
EXTRAVASCULAR
 Secuestro, destrucción de GR en
RES (bazo, hígado) por sistema
monocito-macrofágo
 Hay alteraciones de los GR:
 microesferocitosis
 células “mordidas”
 GR fragmentados
 GR con inclusiones
citoplasmáticas
 Aumenta BI, urobilinógeno y
esplenomegalia.
 Regurgitación de Hb libre al
plasma ---> disminución de
haptoglobina

11.
HAPTOGLOBINA
 Cuando la haptoglobina y la Hb se unen y van al
hígado, donde el Fe y los a.a. se recicla. La
haptoglobina se destruye.
 Cuando los hematíes se están destruyendo en
forma activa, la haptoglobina desaparece
rápidamente.
 Medicamentos que elevan los niveles de
haptoglobina:
 Andrógenos - Corticosteroides
Medicamentos que disminuyen los niveles de
haptoglobina:
 Pastillas anticonceptivas - Clorpromazina
 Difenhidramina - Indometacina

12.
Anemia hemolítica
CAUSAS:
 Alteraciones hereditarias - Lisis
inmunológicas
 Infecciones - Hemorragias
agudas (traumas)
 Lesiones por fármacos u otros agentes químicos
TIPOS:
 A: Defecto molecular en el interior de la célula
(hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías)
 B: Defecto a nivel de la estructura de la
membrana celular (esferocitosis, defectos de
otras proteínas estructurales)
 C: Defecto en el medioambiente celular

13.
Anemias hemolíticas
 Heredadas
 Defectos de membrana
 Déficit de enzimas de
glicólisis
 Anomalías metabolismo
nucleótidos
 Déficit enzimas de shunt
pentosas y metabolismo
glutatión
 Defectos estructura y
síntesis de globina
 Adquiridas
 Inmunohemolíticas
 Traumática y microangiopática
 Infecciosa
 Químicos, drogas y venenos
 Físicos
 Hipofosfemia
 HPN
 Enfermedad hepática
 Déficit vitamina E en RN

14.
Anemias hemolíticas heredadas
 Defectos de membrana
¤ esferocitosis
¤ eliptocitosis
¤ acantocitosis
¤ estomatocitosis
 Déficit de enzimas de
glicólisis
¤ piruvato kinasa
 Anomalías metabolismo
nucleótidos
¤ deficit pirimidin 5’
nucleotidasa
 Déficit enzimas de shunt
pentosas y metabolismo
glutatión
¤ G6PD
¤ glutatión sintetasa
¤ glutatión reductasa
 Defectos estructura y
síntesis de globina
¤ hemoglobinas inestables
¤ drepanocitosis
¤ talasemia mayor
¤ hemoglobina H

15.
Anemias hemolíticas adquiridas
 Inmunohemolíticas
¤ transfusión incompatible
del RN
¤ por anticuerpos calientes IgG
- idiopática
- secundaria
virus y micoplasmas
linfomas, LLcr
otras neoplasias
inmunodeficiencias
autoinmunes (LES)
- drogas
¤ por anticuerpos frios Ig M
-sindrome crioaglutininas
idiopático
secundario
-hemoglobinuria paroxística
a frígori
 Traumática y microangiopática
¤ válvulas protésicas y otras
cardiopatías
¤ SHU
¤ PTT
¤ CID
¤ asociadas a inmunidad: rechazo a
injertos o complejos inmunes
¤ cáncer

16.
Anemias hemolíticas adquiridas
 Infecciosa
¤ protozoos (malaria)
¤ bacterias (clostridium)
 Químicos, drogas y
venenos
¤ oxidantes
¤ no oxidantes
¤ asociados con
hemodiálisis y uremia
¤ venenos
 Físicos
¤ daño térmico
 Hipofosfemia
 Hemoglobinuria Paroxística
Nocturna
 Enfermedad hepática
¤ spur cell
¤ Déficit vitamina E en recién
nacidos

17.
Drogas asociadas a hemólisis
 Oxidantes (déficit G6PD)
¤ antibióticos (sulfas, nitrofuranos, dapsone, ácido nalidíxico
¤ antimalaria (primaquina)
¤ piridium
¤ doxorrubicina
 Mediada por inmunidad
¤ Anticuerpos droga específicos-penicilina (cefalosporinas,
penicilinas sintéticas)
¤ Anticuerpo-hapteno (droga) combinación (quinina)
¤ autoanticuerpos a antígenos Rh (alfa metildopa)
¤ complejo antígeno anticuerpo (stibofeno)
¤ anticuerpo fijador de complemento (estreptomicina)

18.
Clínica
 Anemia hemolítica crónica (congénita)
 Anemia variable: desde asintomática, palidez hasta
manifestaciones cardiovasculares severas.
 Ictericia variable, sin coluria ni prurito.
 Crisis: periodos de compensación de hemólisis con
eritropoyesis acelerada, con períodos de desequilibrio por
factores desencadenantes (parvovirus B19) ---> crisis
aplásticas; hemólisis acelerada ---> crisis hemolíticas;
carencia de folatos ---> crisis megaloblásticas
 Esplenomegalia: generalmente presente, desde leve a
moderada y asintomática, no en drepanocitosis

19.
Clínica
 Anemia hemolítica crónica (congénita)
 Colelitiasis: frecuente complicación que aumenta con la edad e
intensidad de la hemólisis, patogenia es excreción de bilis
supersaturada con bilirrubina no conjugada + Ca ionizado y
baja en ácidos biliares; cálculos de 40% polímero de
bilirrubinato y sales de calcio (“negros”); habitualmente
pequeños y pueden ser radiopacos.
 Úlceras crónicas de extremidades inferiores: poco frecuentes,
características de esferocitosis hereditaria y drepanocitosis;
generalmente bilaterales , recurrentes y con hiperpigmentación
como secuela.
 Alteraciones esqueléticas: turricefalia, estriación de huesos
frontales y parietales, anomalías dentales y maxilares; en
talasemia mayor, drepanocitosis

20.
Clínica
Anemia hemolítica aguda (adquirida)
 Síntomas sugerentes de enfermedad febril aguda:
comienzo agudo, dolores de dorso, abdomen,
miembros, malestar general, cefalea, vómitos,
calofríos, fiebre; puede llegar a postración y shock
con oliguria o anuria y signos de anemia severa.
 Comienzo insidioso con adaptación cardiovascular y
pocos síntomas similares a hemólisis crónica +
síntomas de enfermedad de base

21.
Laboratorio
Por eritropoyesis compensatoria acelerada
 Sangre periférica
¤ anemia normocítica normocrómica
¤ reticulocitos aumentados índice > 3 ó > 150.000 x mm3
¤ policromatofilia, punteado basófilo, macrocitosis
¤ microesferocitos
 Médula ósea
¤ hiperplasia eritroide
 Ferrocinética
¤ intercambio acelerado de fierro

22.
Laboratorio
Por destrucción acelerada de eritrocitos
 disminución vida media GR: sobrevida globular con CR51
 aumento catabolismo Heme:
 aumento de bilirrubina no conjugada
 aumento de urobilinógeno
 aumento de LDH
 ausencia de haptoglobina sérica
Hemólisis intravascular
 hemoglobinemia - hemoglobinuria
 hemosiderinuria - methemalbuminemia
 disminución de hemopexina sérica

23.
Laboratorio
Hemólisis extravascular
 Estabilidad de hemoglobina
 electroforesis de hemoglobina - cuerpos de Heinz
 pruebas de desaturación de isopropil y térmica
 Estructura de membrana
 fragilidad osmótica - autohemólisis
 Metabólicas
 prueba cuantitativa de G6PD y GSH
 pruebas específicas de enzimas
 Inmunes:
 Test Coombs (-) - título de crioaglutininas
 niveles de complemento - Donath-Landsteiner

24.
Diagnóstico diferencial
Determinar la existencia de hemólisis
 condiciones asociadas a anemia y reticulocitosis
- hemorragia
- recuperación carencias nutricionales
- recuperación falla medular
 condiciones de anemia + ictericia acolúrica
- eritropoyesis ineficaz
- hemorragia masiva a cavidad o parénquima
- ictericia acolúrica sin anemia
- invasión medular
- mioglobinuria
Determinar la causa específica

25.
Tratamiento
 El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia
hemolítica.
 Se puede usar ácido fólico, suplementos de hierro y
corticosteroides.
 Es posible que en casos de emergencia se necesite una
transfusión de sangre o la extirpación del bazo.

26.
Tratamiento
Hemólisis intravascular
 Incompatibilidad ABO: hidratación forzada, diuréticos,
manitol.
 infecciosa: tratar la causa, transfusión si es necesario
 HPN ó prótesis valvulares: suplemento con fierro
(transfusión)
Hemólisis extravascular
 causas congénitas crónicas: educación, aporte de ácido
fólico, tratamiento de crisis, esplenectomía,
colecistectomía, programar transfusiones

27.
Tratamiento
Anemia Hemolítica Autoinmune
 Por anticuerpos calientes
corticosteroides, inmunosupresores, esplenectomía,
transfusión (riesgos), Inmunoglobulina EV, plasmaféresis
 Por anticuerpos fríos
aguda: autolimitada, transfusión
crónica: agente alquilante, no corticoides,
plasmaféresis, transfusión (riesgo del complemento),
evitar exposición al frio y transfusiones frías,
no esplenectomía, clorambucil