Este documento describe los requisitos de salud ocupacional y seguridad que debe cumplir el personal antes de ingresar a realizar el servicio de extracción y acopio de material de cantera del Río Pampas para la construcción del puente vehicular Ccanchi en el distrito de Chungui, provincia de La Mar, departamento de Ayacucho. Entre los requisitos se encuentran presentar carné de vacunación, examen médico ocupacional, prueba COVID-19, uso obligatorio de equipos de protección personal, completar formatos de análisis de

1. PROYECTO:
“CREACIÓN DEL PUENTE VEHICULAR CCANCHI SOBRE EL RÍO PAMPAS,
DISTRITO DE CHUGUI, PROVINCIA DE LA MAR, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”

2. Documentos de Salud Ocupacional OBLIGATORIOS:
*Todos los documentos solicitados deberán ser remitidos en un solo mensaje al correo: rojasrequenakarla@outlook.com ; con copia a
gcaceres@sima.com.pe mencionado con el asunto: Documentos de Salud Ocupacional para ingresar a trabajar (Nombre de la empresa).
1. Presentar carné de vacunación (hasta donde se haya vacunado el trabajador) en físico o virtual con carta de entrega (ver
anexo 02), en caso no cuente con vacunas se solicita enviar un correo que acredite que el trabajador no se vacunó.
ÁREA DE SALUD OCUPACIONAL
Anexo 02

3. 2. Presentar su certificado de aptitud y examen médico ocupacional (EMO) completo según cuadro de instrucción
(ver anexo 03) y con su respectiva carta de entrega (ver anexo 04). Según RESOLUCION 312-2011/MINSA
Anexo 03
Anexo 04

4. (EMO) completo
certificado de aptitud

5. 3. Prueba COVID19 – antígeno (no mayor de 15 días) c/ su carta de entrega
(ver anexo 05).
anexo 05

6. SE DEBE CUMPLIR LO SIGUIENTE:
 Presentar identificación vigente (DNI/CE) en físico.
 Presentar en garita de vigilancia una copia del SCTR VIGENTE o de
manera virtual al correo: josevf1997@gmail.com con copia a
cchuquimantarid@gmail.com
 Ingresar con doble mascarilla quirúrgica triple, el uso es de manera
obligatoria.
 Llenar la ficha sintomatológica de manera obligatoria, solicitar en físico
en garita de vigilancia al ingresar o a la enfermera.
 Ingresar con los EPP Básicos como botas de seguridad punta de acero,
chaleco con cinta reflectiva, casco de seguridad, ropa de seguridad,
tapones auditivos u orejeras industriales (trabajos específicos) y guantes
de seguridad (trabajos específicos)
ÁREA DE SEGURIDAD

7.  Llenar el formato “lista de ingreso a terceros” (ver
anexo 01: FOR-SSOMA-010) en garita de vigilancia
o la oficina del SSOMA.
 Pasar Inducción SSOMA y llenar el formato
“registro de inducción, capacitación, entrenamiento y
simulacro” (ver anexo 08) antes de empezar las
actividades
 Llenar de manera obligatoria los formatos de ATS y
PETAR antes de iniciar las actividades, el cual debe
estar firmado por los trabajadores contratistas,
verificado por su encargado SSOMA y Autorizado
por su Residente de Obra, finalmente el Ing.
Especialista de SSOMA de SIMA S.A. dará el visto
bueno.
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA N° DNI FIRMA N° FIRMA
1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
SI NO SI NO
RAZÓN O DENOM. SOCIAL:
NIVEL DE RIESGO
RESIDUAL / PUNTAJE
NIVEL DEL RIESGO /
PUNTAJE
FORMATO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS DNI
DESCRIBA LA SECUENCIA DE PASOS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
¿CON QUE ME PUEDO LESIONAR?
(PELIGRO)
¿QUE ME PUEDE PASAR?
(RIESGO)
¿QUE DEBO HACER PARA EVITAR LA LESION?
(MEDIDAS DE CONTROL)
N°
Trabajos con Energias (eléctrica, hidráulica, otros)
TRABAJOS CRITICOS QUE REQUIEREN PERMISOS ESPECIALES ASPECTOS AMBIENTALES
¿SE REALIZARAN ALGUNOS TRABAJOS Y CUENTA CON LOS PERMISOS RESPECTIVOS? MEDIDAS DE CONTROL
DESCRIPCION
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR
Trabajos con Explosivos
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede Iniciar la actividad
Generacion de Residuos Peligrosos/ No Peligrosos
Emisiones de Gases de Combustion/Material Particulado/Vapores
Generacion de Efluentes Domesticos y/o Inductriales
Consumo de Recursos Naturales (Agua, Agregados,Hidrocarburo,etc)
Potencial Derrame Productos Quimicos/Hodrocarburo/Efluente, etc.
Otros: ……………………………………………………………………………………
Trabajos en Caliente
Trabajos en Altura
Trabajos en Zanjas y Excavaciones
Trabajos en Espacios Confinados
Protector Auditivo
Respirador
Guantes
Botines c/ punta de Acero
Arnés y Linea de Anclaje
Otros:
Otros:
Otros:
EPPs REQUERIDOS PARA LA ACTIVIDAD (MARCAR CON X)
Responsable del Frente de Trabajo: Cargo:
AUTORIZACIONES
Nombre del INGENIERIO RESIDENTE Firma
Nombre del Ing. Espec. De SSOMA / Supervisor del SSOMA
Firma
NOTA: Realice el analisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegurese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condicion cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal.
Casco
Lentes
4/07/2022
001
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO
DATOS GENERALES
Av. Los pescadores N° 151, Distrito Nuevo Chimbote, Provincia Santa, Departamento Ancash.
DOMICILIO (dirección, distrito, departamento, provincia):
Código:
Fecha de aprob:
Versión:
FOR-SSOMA-005
RUC:
Cliente:
Fecha:
SERVICIOS INDUSTRIALES DE LA
MARINA SIMA S.A. (RUC: 20100003351)
Obra/Proyecto:
Hora Inicio:
Hora Cierre:
Ubicación:
Trabajo a Realizar:
PERSONAL PARTICIPANTE
INTEGRANTES
Codigo: FOR-SSOMA-010
Version: 1
Fecha: 04.07.2022
N°
HORA DE
SALIDA
FIRMA FECHA OBSERVACIONES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
2. DATOS DEL PERSONAL INGRESANTE
FIRMA(*)
DNI/CE
APELLIDOS Y NOMBRES HORA DE INGRESO
RAZÓN SOCIAL:
1. DATOS DE LA EMPRESA
ACTIVIDAD ECONOMICA
PROYECTO
PROVINCIA Y DISTRITO
RUC:
DIRECCIÓN:
DEPARTAMENTO:
20100003351
Av. Los Pescadores 151 Zona Industrial, Chimbote, Santa
Ancash
SERVICIOS INDUSTRIALES DE LA MARINA SIMA S.A.
INDUSTRIAL
PUENTE CCANCHI
Chungui - La mar - Ayacucho
LISTA DE INGRESO DE PERSONAL TERCERO

8.  En caso ingrese con una unidad móvil para
transporte de personal, carga y descarga de
materiales debe presentar lo siguiente:
a) Licencia de conducir (vigente)
b) SOAT (vigente)
c) Revisión técnica (vigente)
d) Conos de seguridad
e) Tacos o cuñas para las llantas
f) Extintor de Seguridad (capacidad según
tamaño del vehículo). 9KG recomendable
g) Botiquín de Primeros Auxilios básicos

9.  En caso ingrese con una unidad de línea amarilla (maquinaria
pesada):
• a) Certificado que acredite y capacite al operador el uso de
la maquinaria
• b) Certificado de operatividad o mantenimiento del equipo.
• c) Conos de seguridad (mínimo 2unid, por maquinaria)
• d) Tacos o cuñas para las llantas
• e) Botiquín de Primeros Auxilios básicos
• f) Extintor de seguridad (9kg recomendable)
• g) Kit antiderrame
• h) Paletas para vigía (01 unidad por maquinaria)

10. SERVICIO DE EXTRACCION Y ACOPIO DE MATERIAL DE CANTERA DE RIO PAMPAS PARA LA
OBRA “CREACIÓN DEL PUENTE VEHICULAR CCANCHI SOBRE EL RIO PAMPAS, DISTRITO DE
CHUNGUI, PROVINCIA DE LA MAR, DEPARTAMENTO DE AYACUCHO”.

11. PENDIENTES A LA FECHA YRECOMENDACIONES
• El Sr. Percy Bautista NO CUENTA con Prueba COVID-19, EMO, Carnet
de Vacunación (siendo está, no puede obligarse a vacunar, su
contratista debería de enviar un correo haciendo de conocimiento
dicha decisión del personal) y NO CUENTA con SCTR (correspondiente
a requisitos de seguridad).
• EXAMENES MÉDICOS DETALLADOS CON SU CARTA RESPECTIVA DE
LOS SRS:
• MAXIMO (CONDUCTOR DE VOLQUETE)
• JHONY (OPERADOR DE RETROEXCAVADORA)