1. Paciente Gran quemado
Dr. Jorge Villegas
►Manejo inicial
►Traslado
►Tratamiento Quirúrgico del Gran Quemado

2. Paciente Quemado Grave
¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años?
2005 - 2013
¿Cual es el escenario Actual?

3. Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
Indice de Garcés. 1979.
Estándar de calidad.

4. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave
91.1 75.4 25.7
Indice de
Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75
151 ----- Letal 99
No se justifica invertirCONCLUSIÓN

5. Planificar Estratégicamente. FODA
Evaluar resultados de manera prospectiva.
Indicadores
Distinguir Tipos de Pacientes.
Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento.
Quemado de Espesor Parcial
Quemado sin patología agregada
Quemado con Patología Agregada
Quemado más Injuria Respiratoria
Quemado Politraumatizado
Quemado por Alta Tensión
Quemados de Tercera Edad
Tareas.
Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención.
Servicio de Quemados. HUAP
El Plan

6. Resultados

7. Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados

8. 2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE
100
120
140
160
180
200
220
240
2006 2007 2008 2009 2010
Nº de Egresos por año
Sinceró la Demanda Efectiva.
Unificó Protocolo de Tratamiento
Seguimiento Prospectivo de Resultados.

9. Nuestro “n”
Promedio
Anual
HUAP (2005 - 2012) 110 880
INDISA (2007 - 2012) 35 210
Total 1090
Servicio de Quemados HUAP.
CRN para grandes Quemados
Unidad de Quemados. Cínica INDISA

10. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43%
50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad

11. Grandes Quemados
Graves: Elevado Riesgo Vital
Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados

12. ¿Que se quiere decir con manejar?
¿Tratar?
Dirigir
Conducir
Gobernar
Gestionar
Llevar de un punto a otro
Con una dirección determinada
Sorteando obstáculos
Anticipando complicaciones
Aunando Esfuerzos
Organizando recursos
Manejo Inicial

13. Manejo Inicial
¿La primera pregunta?
¿Quién es un Gran Quemado?
El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte
Quemadura
Respuesta Inflamatoria
Sistémica
Falla Orgánica

14. Manejo Inicial
Diagnóstico Inicial
QUEMADO
¿Quién?
¿Cómo?
¿En que escenario?
¿Qué Etiología?
¿Cuánta Energía?
¿Qué Mecanismo?
¿Por cuánto Tiempo?
¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones. Verificar.

15. Errores en la Información. Errores en la toma de decisiones

16. Accidente
Evitable
Epidemiología
Agresión
Auto agresión

17. Características personales
Edad. Extremos de la vida
Sexo
Hábitos de vida.
Uso de Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Patología Previa
Enfermedad Psiquiátrica
Factores Condicionantes

18. Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños.
Líquidos calientes. Espesor Parcial
Contacto. Lesión Palmar
 Accidentados del Trabajo
Areas Productivas
Jóvenes
Sanos
Bien Nutridos
Red Social de Apoyo

19. Adultos. Accidente del Hogar.
Fuego
Pobres?
Compromiso de Conciencia
Senilidad
Patología Psiquiátrica
Tratamiento Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Red social débil o ausente
Bonzo
Agresión

20. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia
• Perfil del paciente
Edad
Condiciones de vida.
Red de apoyo
Hábitos de vida.
Estado de Salud
• Características de la Quemadura
• Etiología
• Escenario
• Mecanismo
• Cantidad de Energía
• Tiempo de Exposición
• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS

21. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Obscurecimiento de conciencia
►Edad
►Promedio Mayores de 65 años
►% SCQ
►Fuego
►Injuria Inhalatoria
►Alcohol excesivo
►Tabaquismo
►Enfermedad Psiquiátrica previa
►Lesión Auto inferida
43 años
25 %
32%
73 %
38 %
40 %
54 %
19 %
21 %
37%

22. Compromiso de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Senilidad
Incapacidad para
reaccionar

23. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

24. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Examen
 Localización
 Profundidad
 Extensión
 Perfusión
 Ventilación
 Compresión
 Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS

25. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión
♦ Profundidad
♦ Localización
♦ Tiempo de Evolución
♦ Perfusión
♦ Síndromes compresivos
♦ Escara
♦ Edema
♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria
♦ Comorbilidades
♦ Gravedad Local
♦ Compromiso Sistémico
Diagnóstico

26. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Pronóstico
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente

27. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales
viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta
Inmediata

28. •Afinar el Diagnostico
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Condiciones Salud
Capacidades de autodefensa
Capacidades de autorregulación
Patologías
Compensadas
Descompensadas
1.- Perfil del paciente
10

29. 2.- Escenario
Espacio Abierto
Espacio Cerrado
Materiales en combustión
Humo
Partículas
Químicos

30. 3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica
Contacto
Gas
Vapor
Líquido
Sólido
Llama
Radiación
Química
Acido
Alcali
Eléctrica
Bajo Voltaje
Alto Voltaje
Eléctrica
Arco Voltaico
Contacto

31. 4.- Tiempo de Exposición
Milésimas de segundo
Minutos
Horas

32. 5.- Tiempo de evolución
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
Cambios en la semiología

33. 91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica

34. 6.-Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Probabilidad de Secuelas

35. 7.- Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica

36. 1.70
Metros
1 metro
17.000 cm2
8.- Cálculo de Extensión

37. 10 cms
17 cms170 cms2
Cálculo de Extensión
ERROR¡¡¡¡

38. 9.- Quemadura Eléctrica
Voltaje Intensidad
Circulación
Puntos de contacto

39. 10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria
►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.

40. Daño por INIH
Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad
►Región supra-glótica
►Traqueo-bronquial
►Parénquima pulmonar.

41. Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas
►Bronquitis necrotizante
►Edema de la pared bronquial
►Broncoespasmo

42. CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
230-270 veces > afinidad con HB que el oxígeno
>> desplazamiento de la curva de disociación >>
izquierda.
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de
muerte en víctimas de incendios

43. Vida media de la COHb
250 minutos respirando aire ambiental
40-60 minutos con oxígeno al 100%.

44. Intubación de emergencia. Tubo pequeño
Posible intubación Traumática
Aumento de la infección
Posible lesión de vía aérea
Limitación para Broncoscoscopía
Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de
neumonia. 54%
Intubados en Hospital 38%

45. Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta
riesgo de neumonia. 54%
Intubados en Hospital 38%

46. ¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►Proceso de extubación
Competencia Glótica

47. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemaduras de cara por arco voltaico
►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?

48. Manejo Inicial
Rescate.
No hacer más daño.
No acentuar la hipotermia.
Proteger del Frío
No macerar
No seleccionar la flora.
Proteger de la contaminación
Optimizar la indicación de Intubación

49. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas
ATLS aplicado al paciente quemado.
•Reanimar
•Establecer el Diagnostico
•Resolver las Urgencias Quirúrgicas
•Proteger de la contaminación
•Definir el Nivel de Atención
•Preparar el traslado

50. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo
♦ Diagnóstico Inicial
♦ Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico

51. Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿Cuándo desbridamiento?
3. ¿Qué desbridamiento?
4. ¿Escarotomía?
5. ¿Fasciotomía?
6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?
7. ¿Escarectomía?
8. ¿Qué escarectomía?
9. ¿Qué se hace con la herida?

52. Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?

53. Aseo Quirúrgico
Prequirúrgico
• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
• Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada
• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
• Secado

58. Cambio de campos quirúrgicos
Aseo por arrastre. Secado
Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
Desbridamiento: Escarotomía. Fasciotomía.
Apertura de compartimentos musculares
Tronco Expuesto
Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
Postura de Drenaje
Aseo Quirúrgico

60. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial

61. Diagnóstico de gravedad
Riesgo de Morir
Riesgo de Complicaciones
Complejidad
Urgencia
Prioridad. Planificación.Secuencia de Procesos
Cambio de Actitud
De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica

62. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,
independiente de la extensión
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con
los años. (> de 65 años?)
Quemadura

63. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bajo 65 Sobre
65
Sobre
84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

64. ¿Hay novedades en reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo
►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte
►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica

65. Aporte de Volumen.
Dificultad para calcular aporte.
Mayor aporte en INIH
el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20
veces después de la INIH.
Riesgo de la reanimación excesiva.
> Edema
Injuria Inhalatoria

66. 50% del volumen en las primeras 8 horas
y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor

67. Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado
►Compromiso respiratorio
►Hipoperfusión
►Hipotermia
►Profundización
►Mayor riesgo de infección

68. Edema intenso.
Diuresis
6 a 7 ml. hora

69. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en
Quemaduras Graves?
Tienen Impacto sistémico. Deterioran el Pronóstico.
Resultado
Resultado
Resultado

70. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por alta tensión
3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
1. Retracción de la piel quemada
2. Aumento de volumen por inflamación y edema
Lesiones compresivas

71. Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
Lesiones compresivas
DescomprimirIndicación.

72. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión
en las extremidades?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?

73. Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda circular en
manguito
Compresión por Sindrome de compartimento
En ambos casos el pulso distal no tiene valor

74. Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg

77. Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la
reposición Hidroelectrolítica
Revisión a las seis horas

79. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

80. Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y
abdomen

81. IATROGENIA

82. IATROGENIA

84. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Lesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal

85. Alta Frecuencia de Amputación

86. Patogenia Compleja
►Quemadura Directa
►Resistencia ósea.
► Lesión Muscular
►Calor
►Isquemia por compresión
►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo
►Isquemia secundaria a inflamación.
►Isquemia secundaria a Infección
Quemaduras por electricidad de alto voltaje

87. = Intensidad2 x Resistencia x Tiempo
Calor
Efecto Joule

88. NERVIO
VASOS SANGUINEOS
MUSCULO
GRASA
TENDON
HUESO
Resistencia
1.000
1.500
5.000
900.000
PIEL Seca
PIEL Húmeda
PIEL Mojada
PIEL Palmar Callosa
5.000
2.500
1.000
1.000.000
Resistencia al paso de corriente eléctrica

89. Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltaje

90. Quemaduras por electricidad de alto voltaje
Patogenia
Falla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Renal
IRA
Monitoreo de CK
Hombres: 38 – 174 U/I
Mujeres: 96 – 140 U/l.

92. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
Q. Eléctricas Otras causas

93. Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Evaluar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas

94. Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente

95. Abrir el túnel carpiano

96. Bases para la Estrategia terapéutica

97. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito
• Mediadores
• Factores de Crecimiento
• Proteínas de la
reparación
Barrera activa
Concepto Básico

98. Quemaduras. Tratamiento Local.
A
Reparación
Espontánea
B
Reparación
Quirúrgica
AB
Pronóstico
Incierto ? Actitud
Espera.
Pasiva.
Contemplativa.
Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico

99. Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica

100. A - ABA
Reparación
Espontánea
ABB -B
Reparación
Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar

101. Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido Viable
Quemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984

102. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local

103. Diagnóstico

104. Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Rescate.
Asegurar. ABC
Evitar Hipotermia
Evitar contaminación.
Reanimación.
Diagnóstico preciso
Calidad adecuada
Cantidad Adecuada
Diuresis
PAM
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
►EDEMA

105. Protección local
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Infección
Edema
Tratamiento Local
Diagnóstico Local
Condiciones del paciente
Estrategia Terapéutica
Curación
Condiciones locales
Materiales
Apósito Primario
►No Adherente
►Permeable

106. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito?
Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA
Proteger de la contaminación
Retener la fracción orgánica del exudado
Retener proteínas de la reparación
Retener mediadores
Factores de Crecimiento liberados in situ
Evitar la Maceración

107. Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas

108. Iatrogenia
Primo Non Nocere

109. ¡No Macerar!

110. ¡Macerar Profundiza!

111. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras
Reparación espontánea
Reparación Quirúrgica
¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico?
Potencial reparativo espontáneo
Células epiteliales viables.
Eficacia de la perfusión.

112. ¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente
Quemado Grave?
Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor
parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte

113. La Profundización Aumenta el
riesgo de muerte
20 dias
W.R. 80% 1981

114. Profundización
aumenta el riesgo de
muerte

122. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara?
Escarectomía Precoz

123. Escara
Diagnóstico simple cuando el compromiso es de
espesor total

124. El Diagnóstico es mas complejo cuando el
compromiso es parcial

126. Cuando está indicado y no se escarectomiza, al día
siguiente, el paciente estará peor, no mejor.
Escarectomía Precoz
La única certeza
Precocidad no precipitación

127. Retirar quirúrgicamente la escara.
La piel
Escarectomía en Quemados
Escara: Piel Necrosada
Lesión Inicial
Complicaciones

129. Retirar sólo la piel muerta
¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico
preciso?
Separar la paja del trigo

130. Escarectomía
Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido
Tangencial.
Retirar sólo los elementos necrosados
Preservar los elementos viables

131. ¿Por qué Preservar el tejido viable?
Células epiteliales.
Determinantes en la reparación
Dermis.
Determinante en el resultado estético funcional

132. Reducir
el Area a injertar

133. Preservar la Dermis

136. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor
parcial
Con los conocimientos de hoy altamente discutible
en extensiones pequeñas
Contraindicado en pacientes extensos. Aumento
sustantivo de morbilidad y mortalidad

137. Profundización
¿Un hecho fatal?
¿Iatrogenia?
Complicación Evitable

138. .
La evolución de la Quemadura de
Espesor Parcial depende en gran
medida del Equipo tratante.
Nuestra intervención es
determinante en el resultado

139. Evitar el apoyo de zonas quemadas

140. ¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión periférica
• Tabaquismo
• EPOC
• Hipertensión Arterial
• Insuficiencia venosa
• Enfermedad arterial obstructiva
• Diabetes
• Obesidad Mórbida
Tratamiento con vasopresores

142. Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta inmediata

145. A.R.1984. 90%

147. Cobertura temporal

148. 4 meses4 días

149. Planificar
Estratégicamente

151. La sola reparación de la
cubierta cutánea no
asegura la sobrevida del
paciente

152. ¿Por qué aumentar la precocidad de la
Escarectomía?
Reducir riesgo de infección
Reducir masa de mediadores
Modular SRIS (SIRS)
Mayor cuanto mas tardía la
intervención
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6
Sangrado - Reposición

153. Escarectomía tardía.
Complicaciones derivadas.
•Mayor sangrado…..
•Poli transfusión.
•Circulación de productos de la necrosis.
•Bacteriemia.
Mayor deterioro sistémico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 2 3 4 5 6

154. ¿Cuando Escarectomía tangencial?
Cara.
Areas quemadas menores del 20%.
Mesomórficos.
 Factores excluyentes.
Obesidad.
Diabetes
EPOC.
Tabaquismo.
Hipertensión.
Cardiopatía.
Enfermedad arterial obstructiva.

155. ¿Cuando Escarectomía tangencial?
La cara

157. 4º día
3 meses

159. ¿Cuando Escarectomía tangencial?
Paciente Joven. Niño
Bien Nutrido
Mesomórfico
Sin co morbilidad
Sin falla de coagulación
Buena Perfusión Periférica
Extensión moderada?

160. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia?
En pacientes de alto riesgo.
Escarectomías mayores del 20% de SCQ
Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión

163. Cierre definitivo de la herida
Lecho cruento
Sin Tejido necrótico
Sin tejido granulante.
Buena perfusión
Bajo número de gérmenes por gramo de tejido.
No es necesario cultivo negativo.
El injerto es parte del tratamiento de la infección local.
¿Cuáles son las condiciones para injertar?

165. Control de la Infección. Tratamiento de la
Infección es...
...Cierre de la Herida

166. ¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Quién
El Tratamiento se ordena en una
Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente

167. Indicación
Contexto
 Complejidad
 Severidad
 Mix
 Equipamiento
 Insumos
 Recurso Humano
 Experticia
Prioridad
Oportunidad
Determinantes

168. ¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Cómo?
Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia
de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Disponer de piel de Banco Facilita y
simplifica la intervención

169. Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica
Disponer de Piel de Banco
Hace mas simple la Intervención
Reduce exigencias al equipo operador
Facilita la descentralización de la atención

170. ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el
tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves?
Piel de Banco
Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado
Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada
Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o
semipermeables

171. ¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con
un apósito biológico”?
Es aportar queratinocitos
Mediadores
Factores de Crecimiento
Proteínas de la Reparación

172. Homoinjertos como protección y aporte de
factores mediadores en Quemaduras de espesor
parcial, dérmicas, AB.

173. 90% Inmersión

174. Año Nº Donantes Nº de Láminas
2005 28 336
2006 58 696
2007 47 564
2008 60 720
Total 193 2316
Uso de Heteroinjertos

175. Temporales.
Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.
Homoinjertos irradiados y crio preservados.
Definitivos.
►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.
►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de
homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%.
► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%.
►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con
compromiso óseo
¿Recursos para reparar?

176. Zonas
Especiales

177. Cobertura Inmediata
¿Definitiva?
Paciente Estable
Joven
Extensión no mayor de 20%
Buena Hemostasia
Resultados Aceptables
Prendimiento mayor de 90 %

179. Injerto Expandido 7 meses

180. ¿Porqué y cuando cobertura temporal?
Garantizar la eficacia de la reparación
Evitar malgastar zona donante
►Grandes extensiones.
►Infección
►Lecho receptor dudoso
►Hemostasia dudosa
►Paciente inestable

181. ¿Para Que Cubierta Temporal?
 Cerrar la puerta de entrada
 Reducir las pérdidas
 Limitar la hipotermia.
 Preparación de lecho receptor
 Proteger queratinocitos viables

183. 1984. 90%

184. Escarectomía
Tangencial
Heteroinjerto

185. Cobertura temporal

186. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Caída de la Epidermis homóloga
Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la
Dermis homóloga

188. 4 meses4 días

189. Disponemos de expansor Zimmer
Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Injertos Expandidos
Only 2295 Dermacarriers?

190. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura
Prendimiento cercano al 100%

191. La expansión real es menor a la esperada.
Depende de:
El estado del instrumento.
El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión

192. El prendimiento es cercano al 100%
Depende de la calidad del lecho

193. Injerto expandido ¿Mayor retracción?
La retracción depende en mayor medida de la
calidad del lecho receptor

196. Cuando Reparación con Colgajos
Excepcionalmente

198. Quemado por Alta Tensión
Caída de altura
Quemadura en Abdomen

199. Intervención inmediata

200. Resección de necrosis de la
pared

203. Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la
Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.
¿Una categoría diferente?

204. Quemaduras en la Tercera Edad
Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación.
Atrofia de la piel.
Disminución de la velocidad de recambio metabólico
Deterioro de la capacidad de reparar
Alto riego de profundización
Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.

206. Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos
de
Hospitalización.
Reducir tiempos
Quirúrgicos.
Reducir el Nº de
Intervenciones

207. Escarectomía precoz incluyendo zonas en
riesgo de profundización.
Reparación inmediata

209. • Tronco
• Muslos
• Bajo 5% Cuero Cabelludo
Selección de
Zonas
donantes
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3
• Profundización
• Infección.
Anticipar
complicaciones en
Zonas Donantes

210. Sacar precozmente
de la cama.
• Sillón.
• Deambular
Optimizando resultados.

211. Mejorar el Diagnóstico.
Cantidad de calor
Tiempo de exposición
Grosor de la piel.
Impacto del Compromiso de conciencia.
Distinción. Alto Voltaje
Establecer un Pronóstico.
Impacto de la Edad
Impacto del deterioro de la perfusión periférica.
Impacto de la patología psiquiátrica.
Sintetizando
Optimizando resultados

212. Modelo de Gestión Clínica.
Entender el paciente como Clínico Quirúrgico
Resultado de una Secuencia de Procesos
Coordinados
Complementarios
Que se potencien entre sí.
Reanimación. Superar el mecanicismo.
Fórmulas sólo referencia Inicial
Anticipar Complicaciones
Planificación ajustada a la Clínica.
Evitar el edema por aporte excesivo.
Modular la Ventilación Mecánica
Precisar indicación. Modalidad.
Acortar los plazos.
Despertar
Volver a peso seco
Incorporar KNT Respiratoria
Movilización precoz activa

213. Definir Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.
Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas
Antes que se desencadene el SRIS
Escarectomía como parte de la estabilización.
Ajustar plan a condiciones del paciente.
Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.
Optimizar la perfusión.
Diferir la escarectomía.
Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea
Paciente Joven 15 a 20 días
Edad Intermedia 21 a 25 días
Adulto mayor. 26 a 30 días

216. Manejo de la Infección
Identificar Focos
Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´
Monitoreo de la respuesta
Hemograma
PCR
Procalcitonina
Evitar selección de gérmenes multiresistentes
Evitar Diseminación
Injertar como parte del control de la infección

217. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector

218. Planificación de la Cirugía
Secuencia
Oportunidad
Complejidad. Evitar complicaciones.
Criterios de Complejidad
Alta
Mediana
Baja
Conformación de Equipos Quirúrgicos
Definir Indicaciones Específicas
Quemadura perineal. ¿Colostomía?
Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca .
Apertura del Túnel carpiano.
Amputación. Abierta. Cerrada.

219. Optimizarndo Resultados. Planificación.
Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios
►Periodo de Evolución
►Situación Clínica. Gravedad
►Objetivo de la Intervención
Factores
Extensión Total
Extensión a Intervenir
Requerimientos de Monitorización
Ventilación Mecánica
Patología Asociada
Presencia de FOM
Indice de Masa Corporal
Posición. Prono. Supino.
Edad. Mayor de 65 años.
Tiempo Operatorio programado.

220. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave .
Complejidad
Alta
Mediana Baja

221. Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?

223. .
Rehabilitación
Manejo de secuelas
Reintegro Psico social
Problema emergente

224. Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>90%)
% de amputación
General
Alto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.
Tasa de Reclamos
Secuelas
Funcionales
Resolución Inmediata.
Ectropion de párpados
Microstomía
Retracción Cervical
Retracción axilar
Exposición articular.

226. 1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso Humano
Dotación
Capacitación
Motivación
4.- Protocolo Terapéutico
Guía Clínica
Indicación
Ejecución
5.- Gestión Clínica
Procesos
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?
.

227. El tratamiento del Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico
Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente
Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia
experiencia
En síntesis.

228. De la aplicación mecánica del protocolo
Al traje a la medida
GUÍA CLÍNICA
Gran Quemado
SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55
2007

229. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida.
Mayores oportunidades para mas graves complicaciones
Mayores Secuelas
Mayor necesidad de recursos
Mayor calificación del Equipo
Problemas Emergentes

230. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados. Herramienta de Negociación
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

231. ¿Qué es lo nuevo
que sabemos ?
Más pacientes sobreviven
Mas extensos
Mas complejos
De mayor edad
Problemas emergentes

232. 8 Camas Intensivo
8 Intermedio Nominal (4 real)
Nuevo Servicio de Quemados HUAP
Abril 2008