Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

[Mlp2013 1] migraine

  • Loggen Sie sich ein, um Kommentare anzuzeigen.

[Mlp2013 1] migraine

  1. 1. ไมเกรน (Migraine) พบบ่อยในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย มีลักษณะปวดเป็นพักๆ อาจจะมีประวัติในครอบครัว เริ่มเป็นในช่วงวัยรุ่นถึงสามสิบปี วินิจฉัยไม เกรนโดยใช้ลักษณะอาการทางคลินิก อาการปวดศีรษะแบบไมเกรนมักจะมีรูปแบบที่ซ้าๆ ในแต่ละคน ไมเกรนชนิดมีอาการเตือนเรียกว่า migraine with aura ในกรณีที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนติดต่อกันนานเกิน 72 ชั่วโมง เรียกว่า status migrainosus กรณีที่บางรายมีประวัติเป็นไมเกรนมานานต่อไปไม่มีอาการปวดศีรษะ เหลือแต่เพียงอาการเตือนโดยเฉพาะอาการทางตา (visual aura) ซึ่งมักพบในผู้หญิง เรียกว่า migrainous equivalence ไมเกรนที่ไม่มีอาการน้า (Migraine without aura) มีอาการปวดศีรษะเป็นๆหายๆ ซึ่งจะเกิดอาการตังแต่ 4-72 ชั่วโมง (headache lasts 4-72 hours(untreated or unsuccessfully treated) โดยจะมีอาการปวดศีรษะตุ๊บๆข้างเดียวตามจังหวะของชีพจร (unilateral pain, pulsating pain, moderate or severe pain intensity) มักถูกกระตุ้นโดยกิจกรรมประจ้าวันของผู้ป่วย (aggravated by routine physical activity) และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน (nausea and/or vomiting) กลัวแสงหรือเสียง (photophobia or phonophobia) ทังนีต้องมีอาการดังกล่าวอย่างน้อย 5 ครังขึนไป (history of at least five attacks) ไมเกรนที่มีอาการน้า (Migraine with aura) มีอาการทางระบบประสาทซึ่งเกิดจากเนือสมองส่วนหน้า (cerebral cortex) หรือก้านสมอง (brain stem) เช่น เห็นแสงวูบวาบ ชาหรืออ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัด เป็นต้น โดยมีอาการเป็นๆหายๆและค่อยๆเป็นมากขึนภายใน 5-20 นาที และเกิดอยู่นานไม่เกิน 1 ชั่วโมง (recurrent disorder manifesting in headaches of reversible focal neurologic symptoms that usually develop gradually over 5-20 minutes and last for less than 60 minutes) ส่วนอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และ/หรือ กลัวแสงจะเกิดตามมา และจะมีอาการอยู่ภายใน 4-72 ชั่วโมง Aphasia = ภาวะเสียการสื่อความ; Hemianopsia = ตาบอดครึ่งซีก; Scotoma = ดวงมืดในลานเห็น Duration of aura Prevalence < 30 minutes 70% 30-60 minutes 18% > 60 minutes 7% Types of aura Prevalence Stars or flashes 83% Zigzags 56% Scotoma 40% Sensory aura 20% Aphasia 11% Hemianopsia 7% Motor aura 4% การวินิจฉัยแยกโรค Differential Diagnosis of Migraine Headache Condition Characteristics Cluster headache Uncommon; sudden onset; duration of minutes to hours; repeats over a course of weeks, then may disappear for months or years; unilateral lacrimation and nasal congestion; severe unilateral and periorbital pain; more common in men; patient is restless during episode Tension-type headache Common; duration of 30 minutes-7 hours; typically bilateral; non pulsating; mild- moderate intensity without limiting activity; no nausea or vomiting Medication-induced headache Chronic headache with few features of migraine; tend to occur daily; hormone therapy and hormonal contraceptives are frequent culprits; includes analgesic rebound Encephalitis Neurologic abnormalities, confusion, altered mental status or level of consciousness Trigeminal neuralgia Brief episodes of sharp, stabbing pain and trigeminal face distribution
  2. 2. พยาธิสรีรวิทยาของโรค Vascular hypothesis ในระยะแรกเชื่อกันว่าอาการของไมเกรนเกิดจากเส้นเลือดในสมองหดตัว (vasoconstriction) ท้าให้เกิด aura ตามมาด้วยเส้นเลือดรอบนอกของศีรษะขยายตัว (vasodilation) ท้าให้เกิดการปวดศีรษะ อย่างไรก็ดี การศึกษาภายหลังพบว่าแม้ว่ามี การเปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนของเลือด cerebral blood flow ลดลงก่อนเพิ่มขึนในเวลาต่อมา อาการปวดศีรษะเริ่มเกิดขึนในขณะที่ หลอดเลือดยังหดตัว ในขณะที่โดยรวมช่วงที่ปวดศีรษะ cerebral blood flow ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ นอกจากนีสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ท้าให้ cerebral blood flow เปลี่ยนก็ไม่ท้าให้เกิดอาการปวดศีรษะในลักษณะไมเกรน Inflammation hypothesis เชื่อว่าการปวดศีรษะในไมเกรนเกิดจากการกระตุ้นใยประสาท nociceptive ใน trigeminal nerve ซึ่งเลียง meninges และ extracranial vessels ส่งผลให้เกิดการหลั่ง neuropeptides เช่น calcitonin-gene related peptide (CGRP) และ substance P ออกจากปลายประสาท ซึ่ง peptides เหล่านีจะไปจับกับตัวรับบนผนังหลอดเลือด และกระตุ้นให้หลอดเลือดขยายตัว และเพิ่ม vascular permeability ท้าให้สารต่างๆ ในหลอดเลือดสามารถรั่วออกสู่ perivascular space ท้าให้เกิดการอักเสบที่เรียกว่า neurogenic inflammation ขึน นอกจากท้าให้เกิดการอักเสบแล้ว สารเหล่านียังท้าให้ความไวของ perivascular nociceptors เพิ่มขึน จนตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นอื่นๆ ที่ไม่ใช่ noxious stimuli เรียกการเปลี่ยนแปลงนีว่า peripheral sensitization ซึ่งอธิบายถึงสาเหตุที่ ผู้ป่วยไมเกรนอาจมีบางช่วงที่มีอาการปวดศีรษะบ่อยกว่าปกติ Questions to Ask Patients About Their Headaches A recent, systemic review suggested the mnemonic POUNDing as a diagnostic test for migraines.[92%/ 64%/ 17%] a) Is the headache pulsatile? | Pulsatile quality of headache b) Does it last between 4 and 72 hours without medications? | One-day duration (4-72 hours) c) Is it unilateral? | Unilateral location d) Is there nausea? | Nausea or vomiting e) Is it disabling? | Disabling intensity If 4 or 5 questions are answered with “Yes,” the LR+ is 24, which rules in the diagnosis of migraine headache. Likelihood Ratio (LR) เป็นสถิติที่ใช้ทดสอบเพื่อเปรียบเทียบความน่าจะเป็นหรือโอกาสที่จะเหมือนกันของข้อมูล ภายใต้สมมติฐานที่ว่าโอกาส หรือความน่าจะเป็น 2 กลุ่มหรือมากกว่าที่จะเกิด Outcome ต่างกันหรือไม่ 𝐿𝑅+= ความน่าจะเป็นของผลการทดสอบเป็นบวกในผู้ป่วยที่เป็นโรค ความน่าจะเป็นของผลการทดสอบเป็นบวกในผู้ป่วยที่ไม่เป็นโรค = 𝑠𝑒𝑛𝑠𝑖𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑦 1 − 𝑠𝑝𝑒𝑐𝑖𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡𝑦 LR+ บอกเราได้ว่า รูปแบบค้าถามนีสามารถแยกคนที่เป็นโรคออกจากคนที่ไม่เป็นโรคได้ดีเพียงใด ความไว (sensitivity) เป็นคุณลักษณะของวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แสดงถึงสัดส่วนของผลการทดสอบที่ให้ผลบวกในผู้ป่วยเป็นโรค มีประโยชน์ที่ ใช้ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค (exclude หรือ rule out เรียกสันๆ ว่า SnOut) ความจ้าเพาะ (specificity) เป็นคุณลักษณะของวิธีการตรวจวินิจฉัยที่แสดงถึงสัดส่วนของผลการทดสอบที่ให้ผลลบในผู้ป่วยเป็นโรค มี ประโยชน์ในการยืนยันการเป็นโรค (confirm หรือ rule in เรียกสันๆ ว่า SpIn)
  3. 3. Antimigraine drugs ยาที่ใช้ในการรักษาอาการปวดศีรษะไมเกรนในภาวะเฉียบพลัน (Drugs for acute migraine attack) Paracetamol (Acetaminophen) tab บัญชี กAspirin (Acetylsalicylic acid) compressed tab, film coated tab (ขนาด 300 มก. ขึนไป) Ibuprofen film coated tab Ergotamine tartrate + Caffeine compressed tab, film coated tab (เฉพาะ 1+100 มก.) บัญชี ค Drugs used in the prophylaxis of migraine Amitriptyline hydrochloride film coated tab บัญชี ก Propranolol hydrochloride tab Cyproheptadine hydrochloride tab บัญชี ข Sodium valproate EC tab, SR tab บัญชี ง Topiramate tab บัญชี ง Nonspecific Medications Used to Treat Migraine Headaches Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions Analgesics/NSAIDs *Combination analgesics containing aspirin, caffeine, and acetaminophen are an effective first-line abortive treatment for migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence] NSAIDs ออกฤทธิ์โดยการยับยัง enzyme cyclooxygenase ซึ่งใช้ในการสร้าง prostaglandin สาระส้าคัญในกระบวนการอักเสบ ในไม เกรนคาดว่ามีส่วนลด neurovascular inflammation Aspirin +++ 650-1000 mg q4-6h Maximal initial dose: 1 g Maximal daily dosage: 4 g G6PD-deficiency, bleeding disorder GI upset ตัวอย่าง Aspent enteric-coated tab 300 mg, Bayer Aspirin tab 500 mg Aspent 300 mg *Ibuprofen at standard doses is effective for acute migraine treatment. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence] Ibuprofen +++ 200-800 mg q6-8h Maximal initial dose: 800 mg Avoid taking more than 2.4 g/day Aspirin/NSAID- induced asthma Dizziness, rash, GI upset ตัวอย่าง Nurofen 400 FC caplet 400 mg, Gofen 400 cap 400 mg
  4. 4. Naproxen sodium +++ 275-550 mg q2-6h Maximal initial dose: 825 mg Avoid taking more than 1.5 g/day Aspirin/NSAID- induced asthma Dizziness, rash, pruritus, GI upset, constipation Adjunctive therapy *Intravenous metoclopramide (Reglan) is effective for acute migraine treatment. [B = inconsistent or limited-quality patient-oriented evidence] Metoclopramide ++ 10 mg IV (q8h) or orally 20-30 minutes before or with a simple analgesic, NSAID, or ergotamine derivative Pheochromocytoma, seizure disorder, GI bleeding, GI obstruction Restlessness, drowsiness, diarrhea, muscle weakness, dystonic reaction Migraine-Specific Medications Medication Efficacy Dosage Contraindications Adverse reactions Ergotamine derivatives Ergotamine เป็น 5-HT1D partial agonist มีผลต่อ alpha-adrenergic ท้าให้เกิด vasoconstriction และยับยังการส่งสัญญาณผ่าน trigeminal nerve Ergotamine plus Caffeine ยาเม็ด 1+100 มก. +++ 2 tablets (100mg caffeine/1mg ergotamine) at onset, then one tablet every 30 minutes, up to 6 tablets per attack, 10 per week Use of triptans Severe reactions: myocardial infarction, myocardial or pleuropulmonary fibrosis, vasopastic ischemia Common reactions: dizziness, rash คลื่นไส้ อาเจียน: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับ ชนิด D2 ซึ่งถ้าอาการรุนแรงสามารถแก้ไขโดยการรับประทานยาต้านอาเจียนกลุ่ม D2-receptor antagonist คือ domperidone ความดันโลหิตสูงขึน: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด alpha1 ท้าให้หลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ปลายมือ-เท้าเย็น หรือชา (numbness): เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด alpha1 หากมีอาการรุนแรงร่วมกับมีอาการปวดกล้ามเนือบริเวณ แขน มือ ขา หรือเท้า ควรรีบไปพบแพทย์ทันที ใจสั่น เจ็บหน้าอก: เป็นผลจากการกระตุ้นตัวรับชนิด 5-HT1B ที่บริเวณหลอดเลือด coronary ที่หัวใจ หากมีอาการเหล่านีควรรีบไปพบแพทย์ Triptans คือ serotonin (5-hydroxytryptamine or 5-HT) agonist ที่มี high affinity ต่อ receptor 5-HT1B และ 5-HT1D receptors *Triptans are effective and safe for treatment of acute migraine. [A = consistent, good-quality patient-oriented evidence] ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา: ในระยะแรกเชื่อว่ายับยังอาการปวดของไมเกรนโดยท้าให้เกิด vasoconstriction ผ่าน 5-HT1B ที่เซลล์กล้ามเนือเรียบของ หลอดเลือด ต่อมาหลักฐานแสดงให้เห็นว่ามีการออกฤทธิ์ในการลดการหลั่ง vasoactive peptide โดยเฉพาะ CGRP จาก perivascular trigeminal neurons โดยจับกับ 5-HT1D receptors ที่ presynaptic ของ nerve terminal และจับกับ 5-HT1D receptors บริเวณ presynaptic ใน dorsal horn ซึ่งท้าให้ยับยังการหลั่ง neurotransmitters ซึ่งไปกระตุ้น second-order neuron ซึ่งส่งสัญญาณไปธาลามัส นอกจากนี triptans อาจกระตุ้น descending pain inhibitory system
  5. 5. Eletriptan (Relpax) ยาเม็ด 20, 40 มก. 20-40 mg orally, can be repeated in >2 hours, not to exceed 80 mg per day Eletriptan ถูก metabolize โดย CYP3A4 จึงไม่ควรใช้ภายใน 3 วันหลังกินยาที่ยับยัง CYP3A4 เช่น ketoconazole, clarithromycin Naratriptan (Amerge) ยาเม็ด 1, 2.5 มก. +++ 1-2.5 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 5 mg per day Ergot-type medications, oral contraceptives, smoking, CAD Dizziness, drowsiness, nausea, vomiting, fatigue, paresthesias Rizatriptan (Maxalt) ++++ 5-10 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 30 mg per day Ergot-type medications, SSRIs, other triptans, MAOIs, propranolol (Inderal), cimetidine (Tagamet), CAD Tachycardia, bradycardia, throat tightness, closure Sumatriptan (Imigran) ยาเม็ด 25, 50, 100 มก. ยาพ่นจมูก 5, 20 มก. SubQ cartridge 4, 6 มก. ++++ 25-100 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 200 mg per day Ergotamine, MAOIs (ไม่ควรใช้ภายใน 2 สัปดาห์หลังได้รับยา), use within 24 hours of another triptan, hemiplegic or basilar migraine, pregnancy, impaired hepatic function, as prophylactic therapy, CAD Nausea, warmth, vomiting, vertigo, malaise, headache, chest pressure and heaviness ตัวอย่าง Imigran tab 50 mg Zolmitriptan (Zomig) ยาเม็ด 2.5, 5 มก. ยาพ่นจมูก 5 มก. ++++ 1.25-2.5 mg orally, can be repeated in 2 hours, not to exceed 10 mg per day Ergot-type medications, SSRIs, other triptans, MAOIs, CAD -
  6. 6. Eletriptan Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan Trade name Relpax Amerge Maxalt Imigran Zomig Company Pfizer GSK Merck GSK AstraZeneca Half-life (hr) 5.0 5.0-6.3 2.0 2.0 3.0 Oral bioavailability (%) 50 63-74 40 14 40 Metabolism and excretion - Primary route - Secondary route CYP3A4 - Renal 70% CYP450 MAO - MAO - CYP450 MAO Highest Approved Dose /24 hr 80 mg 5 mg 30 mg 200 mg 10 mg ยาอื่นๆ Excedrin Migraine, Trexima, Prochlorperazine (Antiemetics), Dexamethasone, Dihydroergotamine (DHE; Migranal), Midrin, Lidocaine (Xylocaine) AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines Drugs Recommended for Use ควรให้การรักษาแบบป้องกันเมื่ออาการปวดศีรษะรุนแรง หรือเป็นบ่อยกว่า 1 ครังต่อสัปดาห์ หรือมากกว่า 2-3 ครังต่อเดือน เนื่องจากรบกวน คุณภาพชีวิตผู้ป่วย
  7. 7. Drug Examples of Studied Doses Level A: established as effective Should be offered to patients requiring migraine prophylaxis Divalproex/sodium valproate 400-1000 mg/day Metoprolol 47.5-200 mg/day Propranolol 120-240 mg/day Typical dosage: 80-240 mg/day, in 3 or 4 divided doses (เริ่มกินขนาด 20-40 มก. เพิ่มได้ถึง 240 มก./วัน) Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance (ผลข้างเคียงได้แก่ ง่วง การนอนผิดปกติ ฝันร้าย ซึมเศร้า) ห้ามใช้ในผู้ป่วยหัวใจวาย เบาหวานชนิดพึ่งอินสุลิน Raynaud’s disease Timolol 10-15 mg bid Typical dosage: 10-15 mg twice per day Main adverse effects: Fatigue, exercise intolerance Topiramate (Topamax) 25-200 mg/day Typical dosage: 50 mg twice per day (titrate from 15-25 mg) Main adverse effects: Paresthesia, fatigue, nausea Level B: probably effective Should be considered for patients requiring migraine prophylaxis Amitriptyline 25-150 mg/day Typical dosage: 10-150 mg/day (25-50 มก. ก่อนนอน บางรายต้องการเพียง 10 มก.) Main adverse effects: weight gain, dry mouth, sedation Ibuprofen 200 mg bid Magnesium 600 mg trimagnesium dicitrate qd Effectiveness – Effective: eclampsia and preeclampsia, arrhythmia, severe asthma, migraine, dyspepsia, constipation Common Magnesium Formulations and Dosages Supplement Elemental magnesium content Magnesium oxide 61% elemental magnesium Magnesium hydroxide (Milk of Magnesia) 42% elemental magnesium Magnesium citrate 16% elemental magnesium Magnesium chloride 12% elemental magnesium Magnesium lactate 12% elemental magnesium Magnesium sulfate 10% elemental magnesium Magnesium aspartate hydrochloride 10% elemental magnesium Magnesium gluconate 5% elemental magnesium Naproxen/naproxen sodium 500-1100 mg/day for naproxen 550 mg bid for naproxen sodium Riboflavin 400 mg/day Venlafaxine 150 mg extended release/day Atenolol 100 mg/day Level C: possibly effective May be considered for patients requiring migraine prophylaxis
  8. 8. Candesartan 16 mg/day Carbamazepine 600 mg/day Clonidine 0.75-0.15 mg/day Lisinopril 10-20 mg/day Nebivolol 5 mg/day Pindolol 10 mg/day Mefenamic acid 500 mg tid Coenzyme Q10 100 mg tid Cyproheptadine 4 mg/day ยาทางเลือกอื่นๆ Flunarizine กินขนาด 5-10 มก. (แคปซูลละ 5 มก.) ก่อนนอน Pizotifen (Mosegor) ขนาด 4.5-9 มก./วัน (เม็ดละ 0.5 มก.) AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society AHS/AAN Migraine Prevention Guidelines Drugs Recommended for Short-Term Prevention of Migraine Associated With Menstruation Drug Dose or Dose Range Comment Level A: established as effective Should be offered to patients requiring prophylaxis Frovatriptan 2.5 mg bid perimenstrually A loading dose was used Level B: probably effective Should be considered for patients requiring prophylaxis Naratriptan 1 mg bid for 5 days perimenstrually No loading dose Zolmitriptan 2.5 mg bid or tid perimenstrually No loading dose Level C: possibly effective May be considered for patients requiring migraine prophylaxis Estrogen 1.5 mg estradiol in gel qd x 7 days perimenstrually AAN = American Academy of Neurology; AHS = American Headache Society

×