Caso clínico de seminario Residentes MMFFCC - UCV Trujillo Estudio de salud familiar 2018 R3 Jhon Saavedra Quiroz.

1. CASO CLÍNICO HTA
ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR

2. • NOMBRES Y APELLIDOS : L.A.C
• EDAD : 47 años
• SEXO : Masculino
• LUGAR DE NACIMIENTO : Cajamarca
• PROCEDENCIA : Trujillo
• DIRECCIÓN : San Benito 320 – San Andrés
• ESTADO CIVIL : Casado
• INSTRUCCIÓN : Superior universitaria
• OCUPACIÓN : Docente
• RAZA : Mestiza
• FECHA ENTREVISTA : 06/04/18
• INFORMACION CONFIABLE: SI
• INFORMANTE (S) : paciente

3. Motivos de consulta: Control trimestral HTA, “dolor de cabeza y ansiedad”
Somatometría:
Peso: 85 kg Talla: 1.71 m IMC: 29.10 kg/m2 Perímetro Abd: 100 cm
Paciente adulto, con diagnóstico reciente de Hipertensión Arterial desde hace
aproximadamente 4 meses, acude a consulta de programa para evaluación y
tratamiento. Refiere que presenta episodios de dolor de cabeza de leve a
moderada intensidad a predominio por las tardes, no irradiado, que calma con
analgésicos combinados (Paracetamol 500 mg + ibuprofeno 400 mg)
automedicado, asociado a sensación de ansiedad por las noches que le dificulta
dormir. No dispone de tensiómetro manual y/o digital para medir PA por lo que
no se tiene datos, refiere que el hijo mayor es “su preocupación mayor
actualmente” al no tener un plan de vida futuro al terminar el colegio, y no
estudiar una carrera técnica o universitaria.

4. Antecedentes personales y enfermedades en curso:
Inmunizaciones: Huella de BCG
Hepatitis B (3 dosis)
Quirúrgicos: Niega
Médicos:
Hipertensión Arterial esencial en tratamiento actual con
RAMs: niega
Adicciones: Niega
(Alcohol y cigarrilos: Eventual)
Enfermedades ocupacionales: Niega
Hábitos dietéticos: Comunes y comida rápida frecuentemente (4 veces por semana aprox)
Antecedentes familiares
Padre: Fue hipertenso de larga data
Fallecido por evento cerebrovascular hemorrágico- 2010
Madre: Osteoporosis – dx 2008Hermano (51 años): HTA - 2014

5. Exploración física:
• Apreciación general: AREG, AREN, AREH, OTEP, colaborador a la entrevista.
PESO : 85 kg TALLA : 1.71 m IMC: 29.10 kg/m2 PAB: 100 cm
FC: 73 lpm PA: 150/90 mmHg FR: 15 rpm T° axilar: 36,9°C SatO2: 99% (fio2:21%)
• Piel y mucosas : normo térmica, hidratada , llenado capilar < 2 segundos.
• Respiratorio : caja torácica simétrica, pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, no rales audibles.
• Cardiovascular : ruidos cardiacos rítmicos regulares, no soplos audibles.
• Abdomen : Blando, depresible, RHA conservados, no visceromegalia, no masas
palpables, no doloroso a la palpación.
• Osteoarticular : conservado
• Genitourinario : conservado
• TCS : edema miembros inferiores +/+++
• SNC : Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, no signos meníngeos, no
focalización, juicio y cálculo conservado. Glasgow: 15 pts.

6. EXÁMENES DE AYUDA DIAGNÓSTICO
GLUCOSA (ayunas) : 94 mg/dl
UREA : 38 mg/dl
CREATININA : 0.6 mg/dl
PERFIL LIPÍDICO:
COLESTEROL TOTAL : 281 mg/dl
HDL : 38 mg/dl
LDL : No hay reactivo
Índice aterogénico : > 7
TRIGLICERIDOS : 204 mg/dl
HTO : 43%
Perfil Hepático : TGP 11
Otros exámenes : Parásitos (-)
Estudio de función renal:
Microalbuminuria: 23,71
Creatinuria : 0.82
Tasa M/C : 28,9 mg/g
TFG : 153,49 ml/min/1.73m2
Fuente HCL/SGH – Hospital Albrecht EsSalud
kdigo.org/
02/01/18
02/01/18

7. ESTADIFICACIÓN DE LA ERC

12. X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

16. DIAGNÓSTICOS
FECHA ACTIVOS INACTIVOS OBSERVACIONES
2018 HIPERTENSION ARTERIAL ESTADÍO 2
DIAGNÓSTICO RECIENTE
ANTECEDENTE FAMILIAR
NO ADHERENCIA TOTAL AL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y
NO FARMACOLÓGICO
2018
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ESTADÍO 1
DAÑO ENDOTELIAL HTA
HIPERFILTRACIÓN GLOMERULAR
NEFROTOXICIDAD AINES
2018 HIPERLIPIDEMIA MIXTA
DIETA RICA EN GRASAS NO
SALUDABLES
NO ADHERENCIA TOTAL AL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2018
2018
SOBREPESO
TRASTORNO DE ANSIEDAD
SEDENTARISMO
CONFLICTOS CON HIJO MAYOR
FECHA PROBLEMAS AGUDOS
20/03/18
21/03/18
23/03/18
Cefalea
Mareos
PA: 150/90 mmHg

17. TRATAMIENTO

18. Ficha de identificación
Nombre de la familia: AP
Domicilio: San Benito 390 – Urb. San Andrés
Número de sesiones con la familia:
Religión: católica
Fecha de inicio de estudio: 06/04/18
Integrantes de la familia:
ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupación Estado Civil
Luis * 47 Padre Superior univ Docente Casado
Alicia P. 46 Madre Superior univ Docente Casada
Jefferson AP 16 Hijo Secundaria
incompleta
Estudiante -----------------
David AP 14 Hijo Secundaria
incompleta
Estudiante -----------------
* Caso índice

19. JUSTIFICACIÓN
A nivel mundial, más de uno de cada cinco adultos tiene la tensión arterial elevada, un trastorno que causa aproximadamente la mitad de
todas las defunciones por accidente cerebrovascular o cardiopatía. Complicaciones derivadas de la hipertensión son la causa de 9,4 millones
de defunciones cada año en el mundo.
En los países en desarrollo, muchas personas con hipertensión no saben que la padecen ni tienen acceso a los tratamientos que podrían
controlar su tensión arterial y reducir significativamente su riesgo de defunción y discapacidad por cardiopatía o accidente cerebrovascular.
Diagnosticar, tratar y controlar la hipertensión es una prioridad de salud en todo el mundo.
El caso índice del presente estudio familiar, padece de Hipertensión arterial y tiene antecedente paterno de fallecimiento por enfermedad
cerebrovascular hemorrágico y un hermano con HTA, teniendo en cuenta la edad del paciente y con ERC 1 al momento del diagnóstico,
podemos intervenir oportunamente y disminuir el riesgo cardiovascular por los factores modificables, mejorar la calidad de vida y evitar o
reducir complicaciones a corto, mediano y largo plazo.
Se estima que por cada 20 mm Hg de la presión sistólica y 10 mm Hg de la presión diastólica que incrementan, se duplica el riesgo de muerte
por EVC o por enfermedad cardiovascular. Es por eso que las guías recomiendan un tratamiento agresivo, no solo de las cifras de presión
arterial, sino de todos los factores de riesgo cardiovascular, como el caso del tabaquismo, la obesidad, la dislipidemia o la diabetes.

20. Luis proviene de una familia nuclear simple de estrato socioeconómico obrero,
tradicional, urbano, católico, es el segundo de 3 hijos, sus padres son de origen
Cajamarquino, recuerda haber tenido una infancia feliz y buena relación con sus
padres, a la edad de 11 años migraron a la cuidad de Trujillo, donde culminó los
estudios escolares, ayudaba en las actividades domesticas en conjunto con su
hermano mayor, posteriormente se preparó para postular a la UNT donde luego de 7
años terminó la carrera de educación, durante la etapa universitaria conoció a Alicia,
la que posteriormente se convertiría en su esposa y madre de sus 2 hijos. Comparte
roles de la casa y crianza de los hijos con esposa.
Vive con hijos Jefferson y David ambos adolescentes 16 y 14 años respectivamente, y
su esposa Alicia quien también es docente de una institución pública, en un
departamento que financiaron con ayuda social del magisterio.
Luis, actualmente es docente de un reconocido colegio privado, y tiene mayor tiempo
disponible para ver temas relacionados con su salud.
Le preocupa la etapa en la que se encuentra el hijo mayor, no desea continuar
estudios superiores o técnicos lo que genera angustia en él y su esposa.
HISTORIA DE LA FAMILIA

21. ESTRUCTURA FAMILIAR
Con base en su
estructura:
• Nuclear simple
Con base en su
desarrollo:
• Moderna
Con base en su
demografía:
• Urbana
Con base en su
integración:
• Integrada
Con base en su
ocupación:
• Profesionista

22. CICLO VITAL FAMILIAR
AUTOR GEYMAN DUVALL OMS
CICLO FAMILIAR DISPERSIÓN
Familia con hijos
adolescentes
Extensión completa

23. FUNCIONES FAMILIARES BÁSICAS
SOCIALIZACION: Se cumple parcialmente ya que no suelen salir en grupo o a eventos
cívicos y/o festivos de la cuidad, salvo eventos familiares cercanos.
AFECTO: Se cumple ya que los integrantes de la familia en estudio demuestran entre si
muestras de cariño, afeceto, con excepcion de Jefferson hacia su padre con quien
actualmente tiene discusiones osbre el future academic y plan de vida future.
CUIDADO: Se cumple parcialmente ya que se evidencia en la evaluación el sedentarismo
entre los miembros, además Luis no toma la medicación en forma óptima y no se ajusta
a nuevo régimen de alimentación para mejorar su calidad de vida además del control de
la enfermedad hipertensiva y renal
REPRODUCCION: Satisfactoriamente con paridad satisfecha y las relaciones sexuales son
adecuadas
ESTATUS: Se cumple acorde a la escolaridad de ambos y a sus respectivos trabajos
remunerados que le permiten tener lo necesario para ofrecer a sus integrantes lo mejor
posible.
ROLES: Ambos padres trabajan y comparten roles económicos y de padres.

24. FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL
67 73
Luis
Hta
Acv hemorrágico 2010
Azucena
Osteoporosis
47
4351
7679
4050 44
46
2002
16 14
Octavio
Artrosis
DM2
Julia
HTA controlada
Jefferson
Asma
Bajo rendimiento
escolar
David
Alicia
Migraña
Dislipidemia
Luis
Hta
ERC 1
Sobrepeso
Hiperlipidemia mixta
Ansiedad
Felipe
HTA
Lucía
Depresión
Jesús
Lumbalgia
Milagros
Migraña
Roxana
2002
Fallecido
LEYENDA
ESTUDIO DE FUNCIONALIDAD FAMILIAR

25. FAMILIOGRAMA DINÁMICO

26. HOSPITAL
COLEGIO
RELIGION
AMIGOS
HOSTIL
FUERTE
Débil
Estresantes
Flujo de energía
y recursos
TRABAJO
ECOMAPA
RECREACIÓN

27. Puntuación:
- Familia altamente funcional: 7-10 puntos
- Familia moderadamente funcional: 4-6 puntos
- Familia severamente disfuncional: 0-3 puntos
X
X
X
X
X
La familia en estudio tuvo un puntaje de 7, siendo funcional de acuerdo a la
clasificación.

28. Resultado:
: 50 puntos

29. 4
3
3
3
4
2
4
3
3
3
4
2
3
2
3
3
3
2
5
2

30. FACES III. Calificación
 Cohesión = suma de los puntajes en ítems nones
 Adaptabilidad = suma de puntajes en ítems pares
 Las calificaciones obtenidas se cotejan en las amplitudes de clase de las
tablas siguientes:
46 - 50Aglutinada
41 – 45Relacionada
35 – 40Semirrelacionada
10 – 34No relacionada
Amplitud de claseCohesión
29 - 50Caótica
25 – 28Flexible
20 – 24Estructurada
10 – 19Rígida
Amplitud de claseAdaptabilidad
PUNTAJE OBTENIDO PARES:25 PTSPUNTAJE OBTENIDO IMPARES: 39 PTS

31. Rígidamente
aglutinada
Rígidamente
relacionada
Rígidamente
semi-
relacionada
Rígidamente
disgregada
Rígida
Estructurada-
Mente
aglutinada
Estructurada-
mente
relacionada
Estructurada-
mente semi-
relacionada
Estructura-
damente
disgregada
Estructurada
Flexiblemente
aglutinada
Flexiblemente
relacionada
Flexiblemente
semi-
relacionada
Flexiblemente
disgregada
Flexible
Caóticamente
aglutinada
Caóticamente
relacionada
Caóticamente
semi-
relacionada
Caóticamente
disgregada
Caótica
AglutinadaRelacionadaSemi-
relacionada
Disgregada
Adaptabilidad AltaBaja
CohesiónBajaAlta
ExtremoRango medioBalanceado
FAM. Flexiblemente semirelacionada

32. CRISIS FAMILIAR
CRISIS NORMATIVA CRISIS PARANORMATIVA
Familia con hijos en edad escolar
Familia con hijos adolescentes
Enfermedad física de un integrante de la familia
Problemas escolares
Problemas paterno-filial

33. Problemas de salud a nivel individual
1. Hipertensión arterial estadío 2
2. Enfermedad renal crónica estadío
1 (G1-A1)
3. Hiperlipidemia mixta
4. Sobrepeso
5. Trastorno de ansiedad
Problemas de salud a nivel familiar
1. Crisis paranormativa por enfermedad
2. Problemas escolares
3. Problema paterno-filial
IDENTIFICACION Y JERARQUIZACION CONJUNTA

34. PLAN DE MANEJO INTEGRAL

35. PROBLEMA DE
SALUD
AYUDA DIAGNÓSTICO y
SEGUIMIENTO
PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCACIONAL
HTA ESTADIO 2
complementarios:
- Completar exámenes
de perfil renal:
ácido úrico
- Electrocardiograma
- PCR (cardiovascular)
- Revalorar estudio de
salud renal
No farmacológico:
- Dieta y estilos de vida saludable:
Reducir la ingesta de sodio en la dieta a
<1500 mg/día, pero apunta a la reducción
gradual a 1000 mg/día en la mayoría de
adultos.
- Reducción de peso (IMC 18.5-24.9): apunta
por lo menos un 1 kg reducción en el peso
para la mayoría adultos con exceso de peso.
Reduce alrededor de 1 mm Hg para cada 1
kg en peso corporal perdido.
- Dieta DASH (construir una dieta
personalizada para obtener Kcal/día
necesarias para el paciente)(mejorar HDL)
- Ingesta de alcohol: < 2 copas semanal (H)
< = 1 copa semanal (M)
- Actividad física:
Aeróbico (90-150 min/semana)
Resistencia dinámica(90-150 min/semana)
- Abandono total del tabaco
 Tomar acuerdos en
conjunto Medico-
paciente/familia.
 Educar y concientizar,
sobre la enfermedad y
las posibles
complicaciones a corto,
mediano y largo plazo.
 Crear estrategias para
involucrar al paciente
(adherencia) y su
familia en el
tratamiento.
 Llevar un registro de
cifras de PA domiciliaria
(si es posible).
 Educar sobre signos de
alarma de la
enfermedad.
 Promover actividades
de recreación y estilos
de vida saludable en

36. Farmacológico: Estadio 2 (AHA 2017)
Iniciar terapia farmacológica con 2 agentes de diferente grupo:
• Enalapril 10 mg 1 tableta V.O cada 12 horas o Losartán 50 mg 1 tableta cada 12 horas.
• Hidroclorotiazida 25 mg 1 tableta al día.
• Ácido acetil salicílico 100 mg 1 tableta después de almuerzo.
• Atorvastatina 20 mg 1 tableta por la noche (Hasta conocer resultados de ac.úrico)
- Otras recomendaciones:
Minimizar o evitar en lo posible el consumo de AINES, simpaticomiméticos, bebidas o
fármacos estimulantes.
*REVALORAR CIFRAS DE PA Y TYRATAMIENTO en 1 mes.

37. PROBLEMA DE SALUD AYUDA DIAGNÓSTICO y
SEGUIMIENTO
PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCACIONAL
Enfermedad renal crónica
1 (G1-A1)
Estudios complementarios:
 Repetir estudios de salud
renal en 1 año.
 Ecografía renal y vías
urinarias (poliquistosis y/o
litiasis renal)
 Dosaje de Hemoglobina
No farmacológico:
Estas actividades están dirigidas a
promover ESTILOS DE VIDA
SALUDABLES y están.
orientadas a lograr:
a. Control de proteínas en la dieta
La OMS recomienda dieta con
proteínas de 0.8 - 1.0 g/kg/d
para adultos.
KDIGO 2012: reducir la ingesta de
proteínas a 0,8 g/kg/día en adultos
con diabetes (2C) o sin diabetes (2B)
y/o GFR 30 ml / min / 1.73 m2.
b. Ingesta de sal en la dieta
En pacientes con hipertensión arterial
debe limitarse la ingesta
de sal a menos de 4 g/d (B).
c. Ejercicio
Actividad física compatible con salud y
tolerancia cardiovascular (con un
objetivo de al menos 30 minutos 5
veces por semana)
 Educar, sobre la
importancia del
cambio de estilo de
vida.
 Orientación de
alimentación
(aumento de
consumo de
verduras, disminución
de carbohidratos y
azucares)
• Concientizar a la
paciente y familia
sobre la importancia
de continuar con
tratamiento no
farmacológico y
farmacológico
• Explicar sobre las
complicaciones de la
enfermedad a corto
mediano y largo plazo

38. PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCACIONAL
d. Reducción de peso
Se recomienda mantener un IMC entre 20-25 kg/m2,
Circunferencia de cintura < 102 cm (Nivel C).
*Reducir la presión arterial en hipertensos a < 130/80 mmHg (A)
e. Inmunizaciones:
Vacuna contra Influenza
Farmacológico:
Abordar el control de la presión arterial y el riesgo cardiovascular,
promoviendo el uso de IECA o ARA II, estatinas y terapia
antiplaquetaria donde esté clínicamente indicado.
I/C Nutrición
Otras recomendaciones:
Minimizar o evitar en lo posible el consumo de AINES
(nefrotoxicidad)
Promover actividades de recreación y estilos de vida
saludable en cada sesión.

39. PROBLEMA DE
SALUD
AYUDA DIAGNÓSTICO y
SEGUIMIENTO
PLAN TERAPEUTICO PLAN EDUCACIONAL
Hiperlipidemia mixta
Estudios complementarios:
- Solicitar Perfil Lipídico en la sgte
solicitud de laboratorio completo
(3 meses de tto y reducción del
40% LDL)
- Completar según disponibilidad
de reactivos en laboratorio perfil
hepático completo (0-3 y 12
meses)
No farmacológico:
I/C Nutrición
Régimen dietético con
disminución de grasas saturadas
Mayor consumo de frutas,
vegetales y cereales
Consumir alimentos con fuente de
omega 3
Farmacológico:
 consejería sobre la importancia del
cambio de estilo de vida y como
mejorarlo.
 Orientación de alimentación
(reducción significativa de grasas
saturadas)
• Concientizar a la paciente y familia
sobre la importancia de continuar
con tratamiento no farmacológico y
farmacológico
• Realizar acuerdos y metas de niveles
de lipidos a corto plazo mediano y
largo plazo
• Explicar sobre las complicaciones de
la enfermedad (uso de material
audivisual, didáctico en las sesiones)
• Signos de alarma (dolor muscular)

40. PROBLEMA DE SALUD AYUDA DIAGNÓSTICO y
SEGUIMIENTO
PLAN TERAPEUTICO PLAN
EDUCACIONAL/intervención
TRASTORNO DE ANSIEDAD
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
I/C PSICOLOGIA
**I/C Psiquiatría
**valorar derivación a
psiquiatría si persisten
síntomas por mas de 4
semanas con ayuda
psicológica.
- Sesiones de trabajo
individualizado en
psicología (conductivo-
conductual)
- Ejercicios de relajación en
situaciones estresoras
*Ansiolíticos/psicofármacos
indicado por médico, de ser
necesario
 Trabajo con familia en
sesiones en las que
participen en forma
individual y colectiva
 Valoración de riesgos en
salud mental de los demás
integrantes de la familia
 Medir progresivamente
avance de terapias
psicológicas/psiquiátricas