neumonías en el adulto medicina interna

1. DRA CUADRAS GARCÍA JETZABEL ADILENE RIMF
NEUMONÍAS
Medicina Interna
PROFESOR: DRA. GARCÍA CANALES CONCEPCIÓN
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
SAN LUIS RÍO COLORADO, SONORA, NOV/2021

2. Definición
La neumonía es una
infección respiratoria
que se caracteriza
por inflamación del
espacio alveolar y/o
el tejido intersticial
de los Pulmones

3. EPIDEMIOLOGIA
Causa de muerte
mas frecuente por
enfermedades
infecciosa a nivel
mundial
Principal cauda de
muerte en menores
de 5 años
13 millones de
muertes anuales en
niños
El IMSS registro 15
mil deceso en el
2014.
En México es una
de las 20 primeras
causas de
mortalidad
Discretamente mas
frecuente en
hombres aprox el
51%

4. EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA DE 3
A 8 CASOS X MIL
HABITANTES
MORTALIDAD DE
NAC ALCANZA EL
10 %
EL 40 % DE PX CON NAC
REQUIEREN INGRESOS
HOSPITALARIOS
Y EL 10 % UCI
EN EUROPA INCIDENCIA
DEL 5 A 11 CASOS X MIL
HABITANTES ALAÑO.

5. CLASIFICACIÓN
Etiología
• Bacteriana
• Viral
• Fúngica
• Parasitaria
• Mixta
Huésped
• Inmunocompetente
• Inmunosuprimido
Gravedad
• CURB-65 o CRB-65
• Puntaje PSI
Neumonía
Infecciosa
Adquirida en
comunidad
Asociada al
ventilador
AMBITO
DE
ADQUISICION
NAC NIH
AFECTACIÓN
ANATOMOPATOLOGICA
BRONCONEUMONIA LOBULAR INTERSTICIAL
Asociada a cuidados
de salud

6. NAC

7. Edad (> 65 años) Comorbilidades
asociadas
enfermedades
crónicas
pulmonares Asma,
EPOC,
cardíacas,
renales, hepáticas
Diabetes Tabaquismo
Uso prolongado
de inhibidores de
la bomba de
protones (H+)
↓ la protección de
sobrecrecimiento
bacteriano en el
estómago
PRINCIPALES FACTORES DE
RIESGO

8. NIH

9. NEUMONÍA ASOCIADA A
LOS CUIDADOS DE LA SALUD

10. NEUMONÍA ASOCIADA AL VENTILADOR
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11. FISIOPATOLOGIA
NEUMONIA.

12. Diseminación
Hematógena
Diseminación
por
continuidad
Inoculación
directa
Inhalación y
micro -
aspiración

14. Huésped Agente

15. INGRESA AL TRACTO
RESPIRATORIO
INFERIOR
EDEMATIZA/E
INFLAMA
ACTIVA LA CASCADA
DE INFLAMATORIA
EXUDADO
INFLAMATORIO
COLAPSO ALVEOLAR
PASO DE GLOBULOS
ROJOS A UNIDADES
ALVEOLARES
PERMEABILIDAD DE LA
MEMBRANA
ALVEOLO/CAPILAR
ALTERACION DE LA
RELACION V/Q
ALTERACION DE
INTERCAMBIO GASEOSO
HIPOXEMIA
TONO
RESPIRATORIO
NEUMONIA

17. FACTORES DE RIESGO
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
HAMOPHILUS INFLUENZAE B
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
COXIELLA BURNETII
CBLAMYDOPBILA PSITTACI
RBODOCOCCUS EQUI

18. FRANCISELLA TULARENSIS
PSEUDOMONAS AERUGINOSAS
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
ANAEROBIOS
FACTORES DE RIESGO

19. PATRONES
CLINICOS
RADIOLOGICOS
NEUMONIA 4

20. Neumonía lobar o
Alveolar.
Opacidad de uno o
más lóbulos
pulmonares
Presencia de
broncogramas aéreos:
aparición de
bronquios
translúcidos dentro de
áreas
opacas de
consolidación
alveolar

21. TÍPICAS
Dolor pleurítico
Fiebre < 3 días
Tos con
expectoración
mucopurulenta
Signos de consolidación
MV
disminuidos,
V V
aumentadas
(voz)
Derrame
pleural para
neumónico
Crépitos
Soplo
tubárico

22. Proceso
neumónico
BILATERAL
De focos
múltiples
Con mucha
participación
bronquial
Bronconeumonía

23. Bronconeumonía
Infiltrados
parcheados mal
definidos
diseminados por
los pulmones
No hay presencia
de
broncogramas
aéreos

25. Neumonía atípica
o intersticial
Opacidad
reticular difusa
Consolidación
ausente o mínima
La mayoría se
diseminan hacia
los alveolos
adyacentes y
pueden originar
una enfermedad
parcheada o
confluente del
espacio aéreo, lo
cual, desde el
punto de
vista radiológico,
imposibilita la
identificación de
la
naturaleza
intersticial
original de la
neumonía.

26. O disociación clínico
radiológica
Infiltrado
intersticial
Odinofagia
otalgia
cefalea
ATÍPICAS
Hematuria,
Artromialgia
Confusión
Febrícula
Tos seca

27. NEUMONIA NECROTIZANTE
ABSCESO PULMONAR
Forma grave de enfermedad
pulmonar asociada a la formación
de abscesos y cavitaciones dentro
del parénquima pulmonar,
presentando o no compromiso
pleural. La Complicación de la
neumonía asociada a la
destrucción del tejido pulmonar y a
la aparición de focos de necrosis
en zonas de condensación.

32. Sitio de hospitalización
CURB-65
•4 clínicos 1 laboratorio
PSI
•13 clínicos y 7 de laboratorio
IDSA
•6 clínicos y 5 de laboratorio
SMART-COP
•5 clínicos y 4 de laboratorio
Juicio clínico

33. Laescala CURB-65 tiene la mejor relación facilidad/predicción
C:
Confusión
aguda
U:
Urea > 7
mmol/L o BUN
≥ 19 mg/dL
R:
Frecuencia
respiratoria
≥30
B:
Presión sistólica
≤90 mmHg o
diastólica ≤60
mmHg
65:
edad ≥ 65
Cada ítem:1
Hospitalario
puntuación
total ≥ 2. Extrahospitalario se
emplea CRB-65

34. Fecha de Nacimiento
Qué Hora es
Qué año es
Nombre del Hospital
Reconoce a dos personas ( Doctor, enfermera)
Cuál es su dirección
Fecha de la Independencia de México
Nombre del presidente de México
Cuente del 20 al 1
Valoración del Examen mental

36. Criterios de ingreso en UCI

38. Criterios de estabilidad
T < 37.8 FC < 100 FR < 24 PA > 90
Sat > 90% VO
Consciencia
Adecuado
Acceso a
servicios de
salud

39. Evaluar riesgos
Cuál es su
riesgo de
muerte?
Confusión
NO
Taquipnea
NO
Hipotensión
NO
Edad > 65 NO
Cuál es su
riesgo de
resistencia?
Edad NO
Uso previo de
antibiótico
NO
ECNT SI
Considerar
resistencia
Ambulatorio

40. Factores de riesgo para resistencia
Edad > 65 Alcoholismo Inmunosupresión
ECNT
Uso previo de
antibiótico (3-6
meses)

41. ¿Por qué no se alivia mi paciente?
Resistencia
• Selección
empírica
inapropiada
• Factores de
riesgo
Germen
infrecuente
• Nocardia GRAM +
• Hongos
Complicaciones
• Pulmonares
• Extrapulmonares
No es neumonía
• Edema pulmonar
• Neoplasia
• Embolia
pulmonar
• EPID

42. Clínica
examen
físico
hallazgos
de
laboratorio
Rx tórax
Se debe considerar la
posibilidad de realizar
estudios microbiológicos
avanzados basados en el
historial, comorbilidades,
gravedad y entidad de la
neumonía.
DIAGNÓSTIC
O

43. Hemograma completo, marcadores inflamatorios:
↑ PCR, ↑ VSG, leucocitosis ,↑ Procalcitonina sérica:
la procalcitonina es un reactante de fase aguda (diagnosticar infecciones bacterianas del tracto respiratorio inferior.)
La PCT puede usarse para guiar el tratamiento con antibióticos, pero no debe usarse para decidir si la terapia con
antibióticos es necesaria por si sola.
Los niveles de PCT ≥ 0,25 mcg / L se correlacionan con una mayor probabilidad de una infección bacteriana.
Un nivel bajo de PCT después de 2 a 3 días de Tx con antibióticos puede ayudar a facilitar la decisión de suspender los
antibióticos.
GASOMETRIA: ↓ PaO2
Laboratorios

44. Laboratorios
Ambulatorio Rx. de tórax
Hospitalario Rx. de tórax Gram y
cultivo esputo
BUN
UCI Rx. de tórax
Gram y
cultivo de
esputo
Hemocultivos
Marcadores
SOFA o
APACHE

45. Fibrobroncoscopia
y lavado bronco
alveolar
TC de tórax
Ecografía de tórax
Biopsia pulmonar

46. Riesgo De Muerte y Riesgo De Germen Resistente

47. Tratamiento
Amoxicilina 500 mg vía oral 3 veces al día durante 7 a 10 días.
En caso de alergias a penicilinas se puede dar :
Doxiciclina vía oral 100 a 200 mg cada doce horas de 7 a 10 días o claritromicina vía oral 500 mg cada 12
horas x 7 a 10 días.
En caso de presentar NAC de moderado a alto riesgo, debe iniciar un esquema con :
penicilina G sódica 2,000,000 UI (IM) o (IV) o amoxicilina 1 gr vía oral.
En caso de presentar NAC leve de bajo riesgo:

48. ► Amoxicilina y en caso de alérgicos doxiciclina o claritromicina.
► Quinolonas respiratorias en monoterapia: levofloxacino de 750 mg o moxifloxacino de 400 mg; recomendado
en pacientes alérgicos a B-lactamicos.
► Un B-lactámico (ceftriaxona, cefotaxima) junto con macrólido (claritromicina o eritromicina).
considerar que en pacientes con comorbilidades o que han recibido tratamiento con antibióticos en los últimos
tres meses se incrementa la probabilidad de infección de neumococo drogo- resistentes y Gram negativos, por lo
que se recomienda:
► Monoterapia con quinolonas respiratorias.
► Doble esquema B-lactámico con macrólido.
► Ertapenem: excelente actividad contra anaerobios, neumococo drogo-resistente y enterobacterias.
No cubre pseudomonas.
El tratamiento intrahospitalario para pacientes con NAC de severidad baja a moderada

49. El régimen más utilizado es el de amoxicilina/clavulánico
con excelente espectro contra neumococo, H. Influenza, S. Aureus y anaerobios.
No obstante, el tratamiento de elección es la combinación de B-lactamicos (en caso de alérgicos a
penicilina se pueden utilizar cefalosporinas de segunda o tercera generación) de amplio espectro con
macrólidos IV.
Para el tratamiento intrahospitalario para pacientes con NAC de severidad moderada se debe recibir
manejo parenteral inmediatamente.

50. El tratamiento intrahospitalario para pacientes con NAC de severidad moderada más efectivo es la
combinación de un B-lactámico y macrólido.
La mayoría pueden ser tratados con antibióticos orales.
Se recomiendan los siguientes esquemas de tratamiento:
► Fluoroquinolona sola: levofloxacino 750 mg vía oral o IV o moxifloxacino 400 mg VO o IV cada 24
horas.
► B-lactámico (cefotaxima 1 a 2 gramos IV cada ocho horas o ceftriaxona 1 a 2 gramos IV cada 8 horas)
agregar macrólido (claritromicina 500 mg cada doce horas).
► B-lactámico (cefotaxima 1 a 2 gramos IV cada ocho horas o ceftriaxona 1 a 2 gramos IV cada ocho
horas) con fluoroquinolona (en caso de alérgicos a penicilina).

51. Tratamiento no farmacológico Se recomienda reposo,
mantener una hidratación adecuada y evitar el tabaco;
el aporte nutricional a través de la dieta, movilización
temprana del paciente a tolerancia, limpieza bronquial
oportuna mediante mucolíticos o aspiración de
secreciones y medición de signos vitales

52. Patógenos Primera elección Alternativo
S. Pneumoniae Amoxicilina 500 a 1.0
g 3/día oral o penicilina
2 000.000 cada seis
horas IV
Claritromicina 500
mg cada doce horas VO
o cefuroxima 0.75-1-5
g cada 8 horas IV
o ceftriaxona 2 g cada
24 horas IV
M. Pneumonieae C.
Pneumonieae
Claritromicina 500 mg VO
cada doce horas o IV
Doxiciclina 200 mg
dosis de impregnación
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en a

53. continuar con 100 mg cada 24
horas o fluoroquinolona IV o VO
C Psittati
C Burnetii
Doxiciclina 200 mg dosis de
impregnación continuar con 100
mg cada 24 horas
Claritromicina 500 mg VO cada
doce horas IV
Legionella sp. Fluoroquinolona VO o IV Claritomicina 500 mg cada doce
horas VO o IV o azitromicina en
países donde se use para manejo
de neumonía.
H. Influenzae No productores de B-lactamasa
amoxicilina 500 mg IV u oral
cada ocho horas. Productores
de B-lactamasa. Coaxiclavunato
625 mg
Cefuroxima 0.75-1-5 g cada 8
horas IV o ceftriaxona 2 g cada
24 horas IV. Fluoroquinolonas oral
o IV.
Patógenos Primera elección Alternativo
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en a

54. 3 / dia VO o 1.2 g 3/ día IV
Bacilos entéricos G (-) Cefuroxima 1.5 g cada ocho
horas IV o Cefotaxima 1-2 g
cada ocho horas IV
o Ceftriaxona 1-2 g
cada doce horas IV
Fluoroquinolonas IV
o imipenem 500 mg
cada seis horas IV
o meropenem 500-
1000mg IV cada 8 horas.
P. Aeuriginosa Ceftazidima 2 g cada ocho
horas IV con gentamicina o
amikacina o tobramicina.
Ciprofloxacino 400mg
IV c/12h o linezolid
600mg IV c/12h o
teicoplanina 400mg IV c/12h
c/s rifampicina 600mg c/24
S. aureus No
neurotóxico resistente. Diclo
xacilina 1-2 g cada 6 horas
IV c/s Rifampicina 600 mg
VO cada 24 horas o cada
Meticilino
resistente vancomicina 1-2g
IV cada doce horas o
linezolid 600mg IV cada
doce horas c/s rifampicina
600 mg cada 24 horas.
Patógenos Primera elección Alternativo
Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en a

55. Complicaciones
• Toracentesis
• Manejo según
clasificación
Derrame
pleural
• Antibitocoterapia
prolongada
Absceso
• Antibioticoterapia
prolongada
Necrosis
• VMI y medidas
protectoras
SDRA

56. “Enmedicinanadaesabsoluto,siem
pre
habrá unaexcepción,ahí esdonde debemos
marcarladiferencia”

57. Bibliografia
1. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia:
2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society. Clinical infectious diseases. Volume 63. Disponible en: Manejo
de adultos con neumonía adquirida en el hospital y asociada al ventilador: Guías de
práctica clínica de 2016 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América y la
Sociedad Torácica Americana (idsociety.org)
2. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD. México: Secretaría de Salud, [Internet].2017. [Consulta el 8 de Novimiebre
del 2021]; Disponible en: Microsoft Word - 234GER.docx (cenetec-difusion.com)
3.Mandell, L. A., & Wunderink, R. (2018). Pneumonia. En Harrison’s Principles of Internal M
edicine. 20 ed. Nueva York: McGraw-Hill.
4. Méndez Echevarría E, García Miguel MJ, Baquero Artigao JF. Neumonía adquirida en la
comunidad. Servicio de Pediatría General. Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital
Infantil La Paz. Madrid. Disponible en: neumonia.pdf (aeped.es)