Fisiología hepatica

JENNIFER CAROLINA RAMIREZ MUÑOZ
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA PRIMER AÑO
UNIVERSIDAD DEL SINU - CARTAGENA

HIGADO

Ronald Miller, Anestesia 7° edición, 2010
• 2 % peso en adultos (1,5 kg)
• 5% en recién Nacidos
• Recibe 25% GC y contiene de un 10-15% del volumen del
flujo sanguíneo total
• Vasos de órganos esplénicos, Reservorio sanguíneo:
• Arterias: 20%
• Capilares: 10%
HOMEOSTASIS
• Venas: 70% HIDRICA
• Circulación venosa hepática INTRAVASCULAR

• Pequeños incrementos en la PVH puede desplazar volúmenes
grandes de plasma a vasos linfáticos o cavidad peritoneal

ANATOMIA HEPATICA


1. Izquierdo

2. Derecho
3. Cuadrado
4. Caudado

ANATOMIA FISIOLOGICA
CONJUNTO DE SISTEMA
FRANCES (COUINAUD)
8 SEGMENTOS

 Propio flujo vascular
 Propio drenaje biliar

25-30% flujo sanguíneo
40-50% O2 que consume

70-75% del flujo sanguíneo hepático
50-55% O2 que consume

Acino

• Unidad microvascular funcional del hígado
• Se forma alrededor de un conducto Portal consta:
• Arteriola hepática
• Vénula porta
• Conductillo biliar
• Vasos linfáticos
• Nervios

ZONAS CIRCULATORIAS:
 PERIPORTAL
 REGION MEDIOZONAL
 : PERICENTRAL

Diversidad circulatoria: Uso y eliminación
eficiente de productos metabólicos

 Sinusoides: p/ples conductos que perfunden los hepatocitos
• células endoteliales - macrófagos

REGULACIÓN DEL FLUJO
SANGUÍNEO

Respuesta hepática arterial amortiguadora

Control metabolico

Autorregulación Presión-Flujo

Control neural

Control humoral

FUNCIONES METABÓLICAS
DEL HÍGADO

Metabolismo de Proteínas

Metabolismo de CH

Metabolismo de Grasas

Metabolismo Fármacos

Metabolismo de Proteínas

• Capacidad sintética del hígado capacidad de sintetizar Proteínas
• Proteínas de coagulación y de transporte (albumina)
• Sintetiza proteínas consideradas reactantes de fase agua
• Los hepatocitos se encargan de desaminar los aa en
cetocidos, glutamina y amoniaco
• Ciclo de Krebs-Henseleit: P/pal vía de eliminación del
amoniaco y otras moléculas nitrogenadas
• Separan el grupo NH2 que después entra en el ciclo de la
urea para ser excretado por la orina
• Pseudocolinesterasa
• AlfaFetoproteina: Regeneración hepática
• Al año de vida la mayor parte de AFP albumina

Albumina

• 60% de las proteínas • Transporta:
circulantes • Ácidos grasos libres
• 15% de las proteínas • Bilirrubina no conjugada
sintetizadas por el hígado • Hormonas
• Adulto sano: 12-15 gr diario • Xenobioticos
• Reserva: 500 gr • Metales
• Semivida de casi 3 • Traduce el volumen de
semanas distribución y la fuerza
osmótica del plasma que
• Factores que modulan su se opone a la presión
síntesis: hidrostática
• Presión oncotica del • Retroalimentación negativa
plasma
• Aminoácidos de la dieta Fuerza oncotica
• Hormonas
síntesis albumina

Proteínas de la coagulación

• Hepatocitos sintetizan mayoría de procoagulantes excepto:
• III (tromboplastina tisular), IV y VIII (VW)
• También sintetiza proteínas que regulan las vías de
coagulación y fibrinólisis
• Activador del plasminogeno (PAI): inhibidor de la fibrinolisis
• Antitrombina III
• Proteína C
• Proteína S: cofactor de Proteína C activada que inactiva los
complejos factor VIIIa-Va
• Proteína Z: facilita la degradación del factor Xa

Vitamina K

• Vitamina K dependientes Modificación pos
• II (protrombina)
traducción k-
• Factores VII, IX, X
• Proteína C y S dependiente
• Carboxilacion γ : carboxilacion de la posición γ del glutamato
en el amino terminal y produce el carboxiglutamato
• Hace posible que los procoagulantes formen complejos con
el Ca y otros cationes

Habilitados para:
 Activar serina-proteasas
 Participar de la cascada de
coagulación

Nueva cascada de
coagulación

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
• Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología. Las
aportaciones a la cascada clásica son las siguientes:

El complejo formado por el factor tisular y el factor VII
participa en la activación del factor IX, por lo que las
dos vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca, van
unidas casi desde el inicio del proceso

El proceso completo no se realiza de forma continua,
sino que son precisas tres fases consecutivas; inicial,
de amplificación y de propagación. En las dos últimas
participan activamente la plaqueta y la trombina

Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9
La nueva cascada de la coagulación y su posible influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y hemorragia

Tiempo de protombina

• Semivida corta: 4 horas factor VII a 4 días para fibrinógeno
• TP o INR: evaluar y vigilar disfunción hepática aguda
• TP prolongado: [ ] sanguínea baja de factor VIIa

Aminotransferasas
• AST – ALT: LESION HEPATO-CELULAR
• Participan en la gluconeogenesis
• ALT: enzima hepática citoplasmática
• AST: tejidos extrahepaticos

Metabolismo de CH

• Regulador homeostatico importante de la glucosa sanguinea
• [ ] glucosa en sangre determinara si el higado es utilizador o
productor de la misma siendo el responsable de la formacion,
almacenamiento (glucogeno) y liberacion de la glucosa
• Productos finales de la digestion de CH:
• Glucosa
• Fructuosa Si CH Producción de Glucosa:
• Galactosa
Ayuno
Glucosa fosforilasa

Glucogenolisis
Glucosa Glucogenesis
Glucógeno
Glucosa sintetasa
Comida

• Reservas de Glucogeno hepatico: 24 horas
• Sintesis de Glucosa apartir de otros productos:
• Lactato

• Aminoacidos (alanina, glutamina)
• Glicerol
• ESTIMULADO: Glucagon, catecolaminas
• INHIBIDO: Insulina

Metabolismo de los Lípidos
PRODUCE/LIBERA /CAPTA

A. GRASOS

Glicerol
Esterificación
Ácidos grasos

Oxidación β
Lipoproteínas
catabolismo de
Acetil-CoA VLDL
ácidos grasos

OXIDA INSULINA: Modera la cetogenesis al
inhibir la lipolisis en los adipocitos
EXAGERADA
PRODUCCION

CUERPOS CETONICOS Cetoacidosis
diabética
 Acetoacetato
Cetoacil-CoA-
 Acetona
transferasa
 Β hidroxibutirato

Metabolismo de Fármacos

Lipofilicas (absorción) Hidrofilicas (excreción)

 Hepatocitos: 3 fases o categorías para eliminar los
fármacos
Fase 1: CYP y oxidasas de función mixta para la
polaridad.
Fase 2: polaridad de fármacos y metabolitos
conjugándolos con sustancias hidrosolubles
endógenas.
 Fase 3: eliminación (transporte activo)

Reacciones de Fase I
• Convierten los fármacos en sustancias mas polares insertando

Druker Rene, Fisiología Medica, 2007
grupos polares (OH, NH2,SH) o eliminando grupos no polares
• Mas faciles de excretar por orina o bilis que sus precursores

REACCIONES DE OXIDACION CITOCROMO P-450
90% biotransformacion MONOOXIGENASA QUE CONTIENE
FLAVIN MICROSOMAL (FMO)
PROSTAGLANDIN-ENDOPEROXIDO-
SINTETASA
ALCOHOL-DESHIDROGENASA
REACCIONES DE HIDROLISIS ESTEREASAS Y AMIDASAS
EPOXIDO-HIDROLASAS
REACCIONES DE REDUCCION DE GRUPO AZO Y NITRO
REDUCCION GRUPO CARBONILO
SULFOXIDOS Y N-OXIDOS
QUINONAS

CITOCROMO P-450

Producto de familia de multigenes
Las enzimas del Citocromo P-450 son determinantes en el
metabolismo oxidativo, peroxidativo y reductor de agentes
xenobioticos y compuestos endogenos como esteroides,
bilis y acidos grasos.
Catalizador biologico mas versatil conocido
Las familia del citocromo P-450 1-3 son las isoformas mas
involucradas en la biotransformacion de agentes
xenobioticos
Zona 3: mayor contenido de CYP
CYP: genera metabolitos muy reactivos y potencialmente
toxicos

Reacciones de Fase II

• Conjugan xenobioticos o sus metabolitos con moleculas
hidrofilicas endogenas como el acido glucoronico, acetato,
sulfatos, aa y glutation.
• Los xenobioticos conjugados suelen ser menos eficaces,
menos toxicos, mas hidrofilicos y mas faciles de excretar.

GLUCORONIDACION URIDIN DIFOSFATO-
GLUCORONILTRANSFERASA
SULFONACION SULFOTRANSFERASA
METILACION METILTRANSFERASA
ACETILACION ACETILTRANSFERASA
CONJUGACION DE AA ACILTRANSFERASAS
CONJUGACION DE GLUTATION-S-TRANSFERASA
GLUTATION

Eliminación Fase III

• Moléculas de transporte especificas
• PROTEINAS TRANSPORTADORAS DEL CASETE DE UNION AL ATP (ABC)

EXCRECION DE XENOBIOTICOS Y COMPUESTOS ENDOGENOS
• Transporte activo: APT
• PRINCIPALES PROTEINAS DEL ABC:
• Regulador de conductancia transmembranario de la fibrosis
quistica
• Transportadores canaliculares de cobre
• Proteina de resistencia a multiples farmacos
• Transportan La bilis, una disfunción de la proteína puede reducir
el flujo de la bilis e inducir hepatopatía colestasica.

Farmacocinética

• Modelos de Perfusión de eliminación de fármacos:
1. Depuración hepática intrínseca (DH)
2. Flujo sanguíneo hepático (FSH)
3. Unión a proteínas
• Cociente de extracción de un fármaco (CE): DH/FSH
• CE: medida de la eficacia relativa con la que el hígado extrae
o elimina un fármaco dado

Metabolismo de la
bilirrubina

• Principal fuente de bilirrubina Metabolismo del HEMO

• 80%: fagocitosis hematíes viejas por MФ del bazo, hígado y
medula ósea.

• Producción de bilis: 600-800 ml/dia
• Ácidos biliares son detergentes iónicos naturales con
función clave en la absorción, transporte, solubilizacion y
secreción de lípidos

• Sustancias endocrinas: angiotensinogeno, trombopoyetina,
factor de crecimiento insulinico, tiroxina (T4)

Pruebas hepáticas / trastornos
hepatobiliares


EFECTOS DE LA
ANESTESIA
SOBRE LA
FUNCIÓN
HEPÁTICA

Flujo sanguíneo hepático

Morgan Edward, Anestesiología Clínica, 2007
• FSH anestesia general y regional
• Directos o indirectos de los anestesicos
• Tipo de ventilacion
• Tipo de Cx
• Anestesicos volatiles: FSH Portal (Halotano vs Isofluorano)
• Raquidea y Epidural: FSH PA (activacion simpatica)
• General: FSH GC y PA y Act. simpatica
• Ventilacion: presion positiva y presiones medias altas en las
vias respiratorias RV – GC FSH
• Hipoxemia/Hipovolemia: FSH
• Cx cercanas al higado 60% FSH (simpatica, reflejos locales,
compresion directa de los vasos)

Funciones metabólicas

• Respuesta de estrés endocrino secundario al ayuno y
traumatismo quirurgico
• catecolaminas, glucagon y cortisol
• Movilización de reservas de CH y proteínas produce
hiperglucemia y equilibrio negativo del nitrógeno.

Función biliar
• Opiodes: espasmo esfinter de Oddi e incrementar la presion
biliar
• Colico biliar y colangiogramas falsos positivos
• Naloxona y glucagon mejoran el espamo inducido por
opiodes

Gases inhalatorios
• Todos los volátiles pueden producir inflamación o muerte de

Duke James, secretos Anestesia, 2011
los hepatocitos por toxicidad directa
• Halotano mas alto grado de metabolismo hepático
• Disfunción hepática leve 30%
• Elevación transitoria de las transaminasas

HALOTANO SEVOFLUORANO ENFLUORANO ISOFLUORANO DESFLUORANO

Ajustes de fármacos anestésicos

• Induccion propofol, etomidato, ketamina: CE
• Farmacocinetica conservada en cirrosis leve a moderada
• Tiopental: hipoalbuminemia respuesta exagerada
• Pseudocolinesterasa: prolongacion de Quelicin no es significativa
• RM no despolarizantes: vecuronio y rocuronio: efecto
prolongado en ptes con cirrosis
• Atracurio y cisatracurio no se ven afectados
• Benzodiacepina metabolizadas por reacciones oxidativas de fase I
(midazolam-diazepam) duracion prolongada
• Opioides metabolizados por el higado
• Morfina-meperidina VM prolongada/ precipitar encefalopatia
• Fentanilo metabolizado en higado pero no tiene efecto clinico
• Remifentanilo no se metaboliza en higado

ANESTESIA EN
PACIENTES CON
ENFERMEDADES
HEPÁTICAS

Hepatitis

Cx electiva: posponer hasta que se resuelva caso de H. aguda
 Mortalidad 10% (laparotomia)
 Morbilidad 12 %
Hepatitis alcohólica: mortalidad 50% (supresion de OH)
 Cx de urgencia Absoluta
Deterioro de funcion hepatica, insuficiencia hepatica,
encefalopatia, coagulopatia, sx hepatorrenal
BUN, electrolitos, creatinina, glicemia, transaminasas,
bilirrubina, fosfatasa alcalina, albumina, TP, plaquetas.
H. viral: aumento sensibilidad del SNC anestesicos
H. alcoholica: Tolerancia Cruzada (IV, volatiles)
 Efectos depresivos cardiacos del OH son aditivos a los anestesicos

• Preferiblemente anestesicos volatiles a intravenosos

• Evitar metabolismo o eliminacion hepatica
• Isofluorano: agente volatil preferido, menor efecto en el
flujo sanguineo hepatico
• Debe evitarse:
• Disminucion flujo hepatico
• Hipotension
• Activacion simpatica excesiva
• Presiones elevadas en vias respiratorias
• En ausencia de coagulopatia puede emplearse anestesia
regional siempre que se evite hipotension.

Cirrosis

• Deterioro de función hepática: reservas funcionales
limitadas
• Respuesta impredecible de los anestesicos en los cirroticos
• Cambios en la sensibilizacion del SNC, fijacion de proteinas,
metabolismo y eliminacion de farmacos
• Resistencia a BNM: volumen de distribucion de los
farmacos, expansion del compartimiento de liquido
extracelular. Dosis de induccion altas
• BNM metabolizan o eliminan por higado: dosis menores
• Pacuronio, rocuronio, vecuronio
• Prolongacion del Quelicin por pseudocolinesterasa

• Reduccion del FSH portal, conservar el FSH arterial
• Regional en pacientes sin trombocitopenia ni coagulopatias

• Evitar hipotension
• General: induccion con barbituricos, isofluorano
• Evitar halotano (alteracion de pruebas hepaticas)
• Opiode reduce dosis requerida de agente volatil, pero su vida
media puede prolongarse
• Cisatracurio: BNM preferido por su metabolismo no
hepatico
• Pacientes inestables, con hemorragia activa: intubacion con
paciente despierto o secuencia de intubacion rapida
• Ketamina o etomidato y succinilcolina

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