semio

1. INTRODUCCIÓN
A LA ANATOMÍA
HUMANA
Docente:
David Morales

2. Índice
 HISTORIA CLÍNICA
 Introducción
 Características
 Objetivos
 Partes de la HC
 ECTOSCOPIA
 EXAMEN CLÍNICO
 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

3. Historia Clínica
INTRODUCCIÓN
La historia clínica constituye un expediente esencial para los seres
humanos, es una herramienta importante que ayuda a obtener
información sobre el estado de salud de las personas.
• Es el registro de la evolución cronológica del estado de salud de las
personas, indispensable en el ejercicio profesional de la medicina.
• Los principales actores son el medico y el paciente (acto medico)
• La obtención y la manera de hacerlo depende de la habilidad del
médico. Es una técnica que se aprende y perfecciona

4. QUE ES LA HISTORIA CLINICA
 Documento medico donde se consigna todo lo referente a la
evaluación semiológica de una persona sana o enfermo.
 Describe en forma cronológica todo lo relacionado al paciente desde
el nacimiento hasta su muerte, sus antecedentes y su evolución en el
tiempo.
 Se registra con letra legible como testimonio de una relación medico –
paciente ( acto- medico).
 Todo lo consignado puede emplearse como testimonio enfermedad y
deben ser adecuadas a las normas de buenas practicas clínica.

5. CARACTERISTICAS
 Confidencialidad
 Integralidad
 Secuencialidad
 Racionalidad
 Disponibilidad
 Obligatoriedad

6. OBJETIVOS
 Medico – Asistencial: primordial el mas importante
 Docencia
 Evaluación de control de calidad
 Administrativo
 Medico legal
 Investigación

7. PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA
1.-ECTOSCOPIA
Primera observación o impresión del paciente
Estado de gravedad
Edad aparente
Signo destacado

8. ECTOSCOPIA: IMPORTANCIA
 Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.
 Exige entrenamiento en la observación.
 Puede valorarse a través de los siguientes puntos:
- Habito corporal - Facies
- Actitud - Estado de conciencia
- Estado nutricional - Signos destacados
- Estado de hidratación

9. FACIES
F.
Cushingoide
F.
Hipertiroidea
F. Lupica

10. 2.-Anamnesis o interrogatorio
Es el primer acto médico que conduce diagnóstico.
Se basa contacto interpersonal medico paciente, siendo la parte mas importante.
Se obtiene mediante el interrogatorio
Puede ser: Directa, indirecta o mixta.
Partes
 Filiación
 Enfermedad actual
 Antecedentes

11.  “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico”
(Komer).
 “Para el diagnóstico una hora de cuidadoso interrogatorio vale
mas que diez horas de exploración” (Sterch).
 “La anamnesis es la base fundamental e insustituible del
diagnóstico”.

12.  Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.
 Intervención del médico ante un paciente poco explícito,
haciendo preguntas con un orden lógico y un lenguaje sencillo.
 Escuchar paciente sin prisas, mirándolo a la cara sin mostrar
impaciencia.
 El médico debe dar siempre seguridad al enfermo, ha de ser
impasible, rostro inescrutable.
Directrices que condicionan interrogatorio

13. 1. Filiación:
• Nombre y Apellidos
• Edad:
 Infancia-adolescencia (predominan enfermedades agudas inflamatorias)
 Adulta predominan enfermedades metabólicas y profesionales.
 Senil, los procesos vasculares, degenerativos, tumorales malignos.
• Sexo
 Varón procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos
 Mujer procesos biliares, anemia hipocromía, enfermedades autoinmunes.
• Raza
• Ocupación
• Lugar de Origen y Lugar de Procedencia
 Costa norte y algunas selva endémicas malaria
 Callejon Huaylas y Conchucos bartonelosis
 El Perú es un país endémico hepatitis B Abancay y Huanta.

14.  Domicilio
 Estado Civil
 Grado de Instrucción
 Religión
 Idioma
 Persona Responsable
 Fecha de Ingreso
 Fecha de H. Clínica
 Forma de ingreso

15. 2. Enfermedad Actual:
2.1Síntomas Principales
2.2Tiempo de Enfermedad
2.3Forma de Inicio: Brusco - Insidioso
2.4Curso de la Enfermedad: Progresivo,
intermitente y estacionario
2.5Relato cronológico: Se recomienda redacción precisa
y en orden cronológico de todo padecimiento enfermedad.

16. Preguntas que habitualmente
se formulan
 ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
 ¿Cómo comenzó la enfermedad?
 ¿Con qué síntomas se presentó?
 ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
 ¿Es la primera vez que se presentan?
 ¿Qué precedió el estado de enfermedad?
 ¿Realizó alguna consulta médica?
 ¿Qué exámenes, diagnósticos, tratamientos recibió?

17.  Si el paciente tiene antecedentes personales claramente
relacionados con enfermedad actual, estos deben consignarse al
inicio apartado.
“Paciente con antecedente de hipertensión arterial, diabetes y
dislipidemia que ingresa por dolor retroesternal de 1 hora de
evolución…..”

18. 2.6 Funciones Biológicas:
 Apetito
 Sed
 Orina
 Deposiciones
 Sueño
 Cambios ponderables

19.  Apetito
Disminución apetito y
adelgazamiento:
Neoplasias
Infecciones
Enfermedades febriles
 Aumento apetito
Diabetes
Hipertiroidismo
El incremento ingesta no es
concomitante con el incremento
peso corporal.

20.  Ritmo evacuatorio intestinal:
Estreñimiento ó diarrea
Laxantes
Cambios en el color deposiciones,
presencia de mucus, acolia, melena.
 Diuresis:
Poliurea
Oliguria
Anuria
Polaquiuria
Disuria
Presencia espuma
Hematuria
Coluria
Incontinencia urinaria

21.  Sueño:
Adulto normal 8 horas
Lactantes 20 horas
Ancianos 4 a 5 horas
Hipersomnia: Diabetes,
uremia, ingestión sedantes.
Insomnio : Falta de sueño,
hay dos tipos:
Conciliación..preocupacio
nes
Terminación…se despierta
temprano y no puede
retomar sueño, ancianos,
depresión.

22. 3.- Antecedentes
A. Antecedentes Generales
• Vivienda
• Crianza de animales
• Alimentación
• Vestimenta
• Hábitos Nocivos
• Situación económica social
• Psicosociales
• Residencias anteriores y ocupaciones
• Inmunizaciones
• Alergias ( medicamentosas – alimentarías)

23.  Bebidas alcohólicas
Toxicidad neurológica y
digestiva.
Alcoholismo compulsivo ó
alcoholismo enfermedad, sin
posibilidad de detenerse hasta
estar intoxicado.
Alcoholismo bebedores fuertes,
ingiere grandes cantidades pero
no en forma compulsiva y se
puede detener cuando desea
 Ingestión diaria de 150
ml de alcohol produce
enfermedad.

24.  Tabaco
Factor de riesgo
cardiovascular, neoplasias
malignas, 17 veces mas
riesgo de NM pulmón.

25.  Drogas
Las sustancias que se emplean
con mayor frecuencia
marihuana, cocaína, morfina,
heroína.
Trastornos orgánicos
Destrucción Personalidad
Inyectan: riesgo de VIH y
hepatitis B.
 Medicamentos
Los mas frecuentes
analgésicos, tranquilizantes
y laxantes

26. B. Antecedentes Fisiológicos
 Prenatales: Evolución del embarazo
de la madre, edad gestacional
Parto eutócico, distócico, lugar del
parto, puntaje de APGAR al nacer
• Enfermedades Intercurrentes.

27. Lactancia y ablactancia
Desarrollo Psicomotor:
Control cefálico
Control de tronco
Primeros pasos, primeras palabras
Desarrollo psíquico y rendimiento escolar.

28.  Menarquía
 Régimen catamenial
 Fecha de ultima regla
 Actividad Sexual
 Gravidez y paridad: Numero de gestaciones, partos
a termino, pre término, natimuertos , abortos y
numero de hijos vivos.
Lactancia materna
 Métodos anticonceptivos:

29. C. Antecedentes Patológicos
• Enfermedades de la Infancia
• Enfermedades de la Adolescencia,
adultez
• Hospitalizaciones anteriores,
Intervenciones Quirúrgicas
• Alergias:
• Anotarlos con letra grande y roja en la carátula historia clínica.
• Alergias alimentarias, inhalatorias, desensibilización.

30. PATOLOGICOS:
Enfermedad de la infancia
Enfermedades médicas
Antecedentes alérgicos
Antecedentes quirúrgicos y
traumáticos.
 Enfermedades infancia.
Sarampión, parotiditis, rubeola,
meningitis, fiebre reumática,
epilepsia, asma.

31. D. Antecedentes Familiares
 Padres: Estado de salud, hábitos nocivos
Si fallecieron consignar causa de muerte
 Abuelos
 Hermanos .
 Esposo
 Se debe consignar: Enfermedades mentales,
Hereditarias ,infecto contagiosas, neoplasias.

32. Antecedentes Familiares
 Se preguntará
sobretodo por
enfermedades
cardiovasculares y
metabólicas
 Diabetes, obesidad,
enfermedad coronaria,
gota, HTA, neoplasias,
enfermedades
reumatológicas.

33. 3.-EXAMEN FISICO
Regional
General

34. 4.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Diagnóstico Sindrómico
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico Topográfico
Diagnóstico definitivo

35. 5.-PLAN DE TRABAJO
EXAMENES AUXILIARES
INTERCONSULTAS
PLAN TERAPEUTICO

36. 6.-EVOLUCION
S: Subjetiva es la información del paciente
O: Objetivo es la observación del medico
A: Apreciación del medico, sugerencias
P: plan terapéutico, cambios y nuevos
medicamentos

37. EPICRISIS

38. Métodos del
Examen Clínico

39. Métodos semiológicos de
exploración
En toda historia clínica figuran dos aspectos
importantes:
1. Interrogatorio
2. Exploración o examen físico.

40. Métodos de exploración
 Para determinar el estado físico de los órganos y tejidos, el
medico utiliza los sentidos de
Inspección
Percusión
Auscultación
Palpación

41. I.-INSPECCIÓN
 La inspección debe realizarse
siempre que sea posible a la
luz del día o con la
iluminación de luz blanca.
 La persona que se va a
explorar debe estar en
posición correcta, y el
explorador con mirada
atenta.

42. ¿Qué necesitamos?
 Buena Iluminación.
 El enfermo debe estar lo más cómodo posible.
 Se realiza la inspección en conjunto y en detalles.
 Cuidar de no herir el pudor de los enfermos.
 Debe hacerse con las regiones descubiertas.
 Concentración profunda y posición correcta del observador.

43. Tópicos principales de la
observación de un paciente
1. Condiciones generales
2. Edad
3. El tipo constitucional
4. Estado de nutrición
5. La postura-posición y actitud
6. La capacidad dinámica
7. Las facies
8. La conciencia
9. Dominación hemisférica real

44. 1. Condiciones generales
 Estado de salud que puede
tener la persona en el
momento de la consulta en
relación con la capacidad de
valerse por si mismo.
1. Pésima
2. Mala
3. Buena
4. Excelente

45. 2. Edad
 Es necesario comparar la edad aparente con la
cronológica a fin de calcular el grado de desgaste o
conservación orgánica del individuo frente a una
enfermedad.

46. 3. Tipo de constitución
 Conformación
anatómica del
individuo, basada
en el aspecto
particular del
cuerpo.

47.  Brevilineo – Macrosplacnico – Picnico
 Baja estatura
 Cabeza Pequeña
 Cuello corto y grueso
 Tórax redondeado
 Habito longilineo microsplacnico o asténico
 Alta estatura
 Cabeza Alargada
 Cuello largo y delgado
 Tórax alargado y aplanado
 Costillas verticalizadas
 Angulo epigástrico agudo
 Diafragma descendido
 Corazón en gota alargado
 Abdomen plano
 Extremidades largas

48.  Habito mediolineo o normosplacnico.
 Termino medio entre los anteriores
 Estatura mediana
 Angulo epigástrico recto
 Aspecto atlético

49. 4. Estado de nutrición
 Se estima con la inspección y se confirma con el peso.
 Se evalúa en conjunto observando las características
de: piel, conjuntivas.
 Índice de Quelet.

50. Posición Adoptada
Comodidad
Hábito
Posición Antálgica
5.-La Postura- actitud.
Se entiende por actitud, postura o
posición la manera o situación en que
una persona se halla puesta o
colocada; ya sea, sentada, acostada
o de pie
Posición Ortopneica

51. MAHOMETANA o Gectopectoral
Derrame Pericárdico

52.  Decúbito Activo puede ser a su vez
 Indiferente
 Preferencial
 Obligado
 Decúbito Dorsal o supino
 Decúbito Ventral o prono
 Decúbito Lateral

53. DECUBITO DORSAL
Procesos Inflamatorios – Pelvi Peritoneales

54. DECUBITO LATERAL DERECHA
Dolor Pleurítico

55. DECUBITO VENTRAL
Cólico Intestinal

56. 6. Capacidad dinámica
 Fuerza del paciente
1. Intensidad de la voz
2. Movilidad o dificultad para realizar movimientos.

57. 7.-FACIES:
FACIES ANEMICA:
PALIDEZ
EVIDENTE CON UN
DESCENSO DE
HEMOGLOBINA (menor a 9)
FACIES MONGOLOIDE:
HIPERTELORISMO
OREJAS PEQUEÑAS
NARIZ ; SILLA DE MONTAR
MACROGLOSIA
MICROCEFALIA.

58. Facies Cushinoide:
Cara luna llena
Hirsutismo
Exceso de corticoides
Facies Hipocratica:
Expresión tensa
Ojos hundidos
Nariz afilada labios secos

59. FACIES DOLOROSA:
Rasgos desencajados
Mirada vaga
Expresión de angustia y midriasis.
FACIES ACROMEGÁLICA:
Todos los rasgos se
agrandan por crecimiento óseo
La nariz es ancha,
Los labios engrosados, el maxilar
inferior esta aumentado de tamaño y
es saliente, con tendencia al
prognatismo. Da una impresión
general de tosquedad.

60.  Facies cianótica
 Facies ictérica
 Facies Urémica
 Facies edematosa
 Facies Mogólica
 Facies Hipotiroidea
 Facies mitral
 Facies parkinsoniana
 Facies hipertiroidea
 Facies lupica
 Facies miastenica
 Facies caquéctica
 Facies depresiva

61. 8. El estado de conciencia y lenguaje
 Conciencia: completo conocimiento de si mismo y
del ambiente que lo rodea.
 Flujo de lenguaje: voz clara y fuerte y si el lenguaje
es fluido.
1.- LUCIDEZ
2.-CONFUSION
2.-ESTUPOR
4.-COMA

62. 9. Dominancia hemisférica real
 Se explora inicialmente con interrogatorio y luego se busca si tiene
un control motor dominante de la mano el pie y el ojo.

63. II.- PALPACION
ES LA APRECIACIÓN MANUAL DE:
 Temperatura
 consistencia
 forma
 tamaño
 situación
SE APOYA DEL SENTIDO DEL TACTO

64. NORMAS A SEGUIR
 1. Ubicarnos al lado derecho del paciente
 2. Temperatura similar a la de la región a explorar.
 3. Explicación previa del procedimiento.
 5. En caso de dolor, la palpación se inicia lejos de la
región en forma muy suave.

65. TIPOS DE PALPACION
UNIMANUAL
BIMANUAL
Pasiva
activa

66. TACTO
 EXPLORACIÓN DE LAS CAVIDADES NATURALES
SIMPLE
DOBLE
COMBINADO

67. III.- PERCUSION
 Es una técnica de exploración física que consiste en golpear
determinadas aéreas del cuerpo con el fin de apreciar la variedad
de sonidos.

68. • El método de la percusión se basa en el principio “cuando un
cuerpo elástico se hace vibrar puede producir ondas sonoras”
• La percusión depende de:
• 1.-Fuerza o golpe de la percusión
• 2.-Elasticidad de los tejidos
• 3.-Area de vibración

69. Clases de sonidos de la
percusión
 Claro pulmonar.-
Sonido que se obtiene
cuando se percute sobre
el tórax y resulta de la
vibración del aire dentro
del parénquima pulmonar
Es un sonido de
intensidad fuerte
de tono bajo y de
duración
prolongada

70.  Timpanismo
- sonido que se
obtiene cuando
se percute sobre
un órgano que
contiene aire
Recuerda al tono
de un tambor
afinado es mas
resonante

71.  Hiperresonancia
Se obtiene cuando se
percuten zonas cuyo
contenido de aire esta
aumentado
Ejem: cuando aumenta la
entrada de aire en caso
patológico (neumotórax
El sonido es mas
fuerte mas grave y
mas prolongado
que el sonido claro
pulmonar

72.  Sonido mate
Se obtiene cuando se
percuten órganos sin
aire como el musculo
o vísceras macizas
El sonido es débil
apagado de
tonalidad alta y
duración breve

73. Métodos
Percusión inmediata o directa
Se obtiene golpeando directamente la
superficie corporal y en especial el tórax.
Desventajas: el sonido es de poca
intensidad, poco preciso y se requiere
golpe fuerte.
Percusión indirecta
Se golpea sobre un dedo de la mano
izquierda para los diestros.
Este dedo sirve de pleximetro; y el dedo
que golpea hace de percutor.
Percusión digito-digital de Gerhardt

74. PROCEDIMIENTO:
 1. Aplicar con fuerza el dedo índice izquierdo otros
dedos permanecen ligeramente elevados de la
superficie que se va a percutir

75.  Percutir en ángulo recto con el dedo índice
derecho PLEXOR.
 Máximo dos golpes en cada lugar
 Percutir siempre sobre el mismo dedo

76. III.- AUSCULTACION

77. Métodos de la auscultación
En este método se utiliza es
estetoscopio uniauricular o
la corneta de Pinard
Auscultación mediata
también llamada indirecta
o instrumental
Auscultación inmediata
Se realiza con el
oído, con este
método se
obtiene ruidos
intensos y puros

78. Características de la
auscultación
Se distinguen ruidos de líquidos.- por
variaciones de la corriente en sistemas
cerrados por ejemplo en la circulación
Se distinguen sonidos gaseosos.- por la
condensación del aire que se encuentra en los
órganos por ejemplo los pulmones
Y por vibraciones de corrientes gaseosas o
liquidas contra cuerpos sólidos

79. Un ambiente silencioso para evitar la
interferencia de ruidos externos.
Que la
zona a
examinar
este
totalmente
descubierta
Probar el
instrumento
(estetoscopio o
corneta de
Pinard)

80. Bibliografía
Argente- Alvarez. Semiología Medica
 Editorial Medica Panamericana- 2013.
Seidel M. Manual Mosby de Exploración
 física, 5ª Edit. Elsevier, España 2006.

81. GRACIAS :D
www.medicscience.milaulas.com