Nefropatía Lúpica, alternativas terapeuticas Dr. Juan Pablo Barramuño Residente Medicina Interna UCM

1. Nefropatía Lúpica:
Alternativas terapéuticas
Dr. Juan Pablo Barramuño Díaz
Residente Medicina Interna
05 de abril 2017

2. INTRODUCCIÓN
Los corticoides y, posteriormente, la ciclofosfamida mejoraron dramáticamente la
supervivencia en pacientes con nefritis lúpica, el cual, actualmente, es el
tratamiento estándar. Sin embargo, los fracasos del tratamiento son todavía
comunes y la tasa de progresión a la ER terminal permanece inaceptablemente
alta.
Las metas para avanzar en el tratamiento se han ido enfocando en identificar
terapias mas dirigidas que podrían mejorar los resultados renales a largo plazo y
minimizar la toxicidad relacionada con el tratamiento.
TREATMENT OF DIFFUSE PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS WITH PREDNISONE AND COMBINED PREDNISONE AND CYCLOPHOSPHAMIDE. NEJM 299:1151-1156 1978

3. • 1) Epidemiologia
• 2) Presentación clínica
• 3) Patogenia
• 4) Tratamiento actual
• 5) Alternativas terapéuticas
• 6) Recomendaciones finales y conclusión
TEMARIO

4. UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616
1) EPIDEMIOLOGIA

5. UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616
Proteinuria 
Microhematuria 
Insuficiencia renal 
Anormalidades tubulares 
2) CLINICA

6. - Micro hematuria
- Proteinuria sub nefrótica
- Mínima caída de VFG
Patrón mesangial
Patrón endocapilar
Patrón
membranoso
- Hematuria
- Proliferación endocapilar
- Caída aguda de VFG
- Moderada proteinuria
- Proteinuria Nefrótica
- VFG conservada o lenta caída
- No proliferativa
2.1) Patrones de injuria (Biopsia)
THE CLASSIFICATION OF GLOMERULONEPHRITIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS REVISITED. J AM SOC NEPHROL 15: 241–250, 2004

7. LUPUS NEPHRITIS: IS THE KIDNEY BIOPSY CURRENTLY NECESSARY IN THE MANAGEMENT OF LN?. GIOVANNA GIANNICO AND AGNES B. FOGO. CLIN J AM SOC NEPHROL 8: 138–145, JANUARY, 2013.

8. THE PATHOGENESIS OF LUPUS NEPHRITIS. MACIEJ LECH AND HANS-JOACHIM ANDERS. DEPARTMENT OF NEPHROLOGY, UNIVERSITY OF MUNICH, GERMANY.J AM SOC NEPHROL 24: 2013
3) PATOGENIA

9. CARROLL MC. A PROTECTIVE ROLE FOR INNATE IMMUNITY IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. NAT REV IMMUNOL 2004;4:825–831.
Complemento
➢La deficiencia completa de
C1r/C1s y C4 desarrollan casi
invariablemente LES en
modelos animales.
➢Falta de clearance de residuos
necróticos
➢Falta de eliminación de células
B auto- reactivas

10. Célula T
SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. ANISUR RAHMAN, PH.D., AND DAVID A. ISENBERG, M.D. N ENGL J MED 358;9 FEBRUARY 28, 2008

11. SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS. ANISUR RAHMAN, PH.D., AND DAVID A. ISENBERG, M.D. N ENGL J MED 358;9 FEBRUARY 28, 2008
Autoanticuerpos

12. UPDATE ON LUPUS NEPHRITIS. SALEM ALMAANI, ALEXA MEARA, AND BRAD H. ROVIN. CJASN EPRESS. PUBLISHED ON NOVEMBER 7, 2016 AS DOI: 10.2215/CJN.05780616
4) TRATAMIENTO ACTTUAL

13. COMPARISON OF LOW-DOSE INTRAVENOUS CYCLOPHOSPHAMIDE WITH ORAL MYCOPHENOLATE MOFETIL IN THE TREATMENT OF LUPUS NEPHRITIS. MANISH RATHI , AJAY GOYAL , AJAY JARYAL. 2015
INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY.

14. CURRENT AND EMERGING THERAPIES FOR LUPUS NEPHRITIS. SAMIR V. PARIKH AND BRAD H. ROVIN. AM SOC NEPHROL, 2016
5) ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

15. BEYOND PAN-B-CELL-DIRECTED THERAPY NEW AVENUES AND INSIGHTS INTO THE PATHOGENESIS OF SLE. THOMAS DÖRNER1 AND PETER E. LIPSKY. DEPARTMENTS OF MEDICINE, RHEUMATOLOGY AND
CLINICAL IMMUNOLOGY, CHARITÉ– UNIVERSITY MEDICINE BERLIN AND THE GERMAN RHEUMATISM RESEARCH CENTRE. 2016

16. 5.1) DEPLECION DE CELS. B
“En resumen, el estudio LUNAR falló en demostrar la superioridad
del rituximab sumado a MMF mas corticoides sobre MMF mas
corticoides solos en el logro de respuesta completas y parciales
combinados o respuestas completas solas”
RITUXIMAB (ANTI CD20)

17. OBINUTUZUMAB (ANTI CD20)

18. BELIMUMAB (ANTI BAFF)

19. BAFF aumenta con el agotamiento de células B.
La repoblación de células B en un entorno rico en BAFF
promovería células B autorreactivas y reactivación de LES.
CURRENT AND EMERGING THERAPIES FOR LUPUS NEPHRITIS. SAMIR V. PARIKH AND BRAD H. ROVIN. AM SOC NEPHROL, 2016

20. 5.2) INHIBICION DE CELULAS PLASMATICAS
BORTEZOMIB, CARFILZOMIB, ONX-0914

21. Los 3 fármacos demuestran disminución de anticuerpos, menor nivel de anti
DNA de doble hebra y caída en el IFN-a

22. 5.3) BLOQUEO DE COESTIMULACION EN NL
ANTI CD40L (RUPLIZUMAB, DAPIROLIZUMAB)

23. ➢ CDP7657 (DAPIROLIZUMAB) mantiene efecto similar (dosis
dependiente) a hu5c8 (RUPLIZUMAB) sin los efectos sobre la
agregación plaquetaria en modelos in vitro.
➢ Ambos reducen la proteinuria

24. ANTI CD28/CD80 (ABATACEPT)
Evaluar eficacia y seguridad ABATACEPT en nefritis
lúpica activa y su potencial para inducir "tolerancia
clínica", después de interrumpir inmunosupresor que no
fuera prednisona.

25. 5.4) INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA

26. MECANISMOS DE ACCIÓN DE FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA EVOLUCIÓN DE LA ARTRITIS REUMATOIDE ANA M. ORTIZ, ISIDORO GONZÁLEZ-ÁLVARO Y ARMANDO LAFFÓN SERVICIO DE REUMA TOLOGÍA .
HOSPITA L UNIVERSITA RIO DE LA PRINCESA . MA DRID. REV ESP REUMA TOL 2001; 28: 420-427
IL2

27. NEJM.PROTEINURIA AND IMMUNITY — AN OVERSTATED RELATIONSHIP? PETER W. MATHIESON, PH.D.DECEMBER 4, 2008.

28. ANIFROLUMAB
5.5) INHIBIDOR DE IFN-a
➢ TULIP-LN1 los pacientes se estratificarán en grupos de IFN alto o bajo

29. Pocos estudios con respecto a la inhibición de complemento en NL.
5.6) INHIBICION DEL COMPLEMENTO
Se trata de un caso de una paciente femenina de 15 años con LES de 1 año de evolución, NL IV-G glomerulonefritis proliferativa difusa
crecéntica.

31. • Ante falla del tratamiento, antes de escalar:
- Corroborar adherencia
- ¿¿Son las dosis adecuadas?? ¿¿ se disminuyo muy rápido el
corticoide??
- Uso oportuno de antimaláricos
- Interpretación correcta del sedimento de orina en seguimiento
- Monitorización adecuada de efectos adversos
6) RECOMENDACIONES FINALES
TEN COMMON MISTAKES IN THE MANAGEMENT OF LUPUS NEPHRITIS. BHADRAN BOSE, MBBS, FRACP,1 EARL D. SILVERMAN. AM J KIDNEY DIS. 2014;63(4):667-676

32. 6) CONCLUSIÓN
Los tratamientos actuales con frecuencia son subóptimos y tóxicos. Varios enfoques de tratamiento, novedosos y
mas específicos sobre el sistema inmune han arrojado resultados decepcionantes. Las lecciones aprendidas de estos ensayos
han orientado a la siguiente ola de investigación de NL, y se espera que como resultado se establezcan nuevas terapias
que pueden ser cada vez mas dirigidas.