Los efectos placebo y nocebo

Efectos placebo y nocebo. El manejo de la sugestión
simbólica en la pandemia COVID-19
Jesús Armando Haro. Centro de Estudios en Salud y Sociedad. El Colegio de Sonora.
Sesión en el Entrenamiento continuo sobre manejo clínico “México contra el COVID-
19” Departamento de Terapia Intensiva del INCMNSZ e INSABI, Miércoles 2 de junio,
2021

• Introducción
I. Eficacia simbólica y efectos
placebo y nocebo. Bases
conceptuales.
II. Breve recorrido histórico por la
psicosomática.
II.1 Avances desde la psicología.
II.2 Contribuciones en ciencias
sociales y antropología.
II.3 Estudios en ciencias de la salud.
III. Algunos hitos relevantes en la
investigación con placebos y
nocebos.
IV. Sugestión simbólica y manejo
de la pandemia Covid-19
Implicaciones epidemiológicas y
clínicas .
Contenido

Introducción: objetivo de
la charla
• Compartir algunas reflexiones acerca
del papel de la eficacia simbólica en el
manejo clínico y la salud pública.
• Desde un recorrido histórico por
disciplinas y temáticas que se han
desarrollado en forma fragmentada.
• Argumentar la conveniencia de ubicar
la eficacia simbólica como parte del
bagaje clínico desde la situación actual
en la pandemia Covid-19

Desde hace siglos los médicos
conocían y utilizaban las virtudes
del efecto placebo, aunque solo
en nuestros días se puede
explicar este fenómeno desde
perspectivas neurobiológicas,
psicosociales y epistemológicas.
Peiris, Nathalie, Maxie Blasini, Thelma
Wright y Luana Colloca. 2018. The placebo
phenomenon: a narrow focus on
psychological models. Perspectives in
Biology and Medicine 61 (3): 388–400.
I. Sugestión simbólica y
efectos placebo y nocebo.
Bases conceptuales.

En la biomedicina -hegemónica en la actualidad- cada vez es menos frecuente la
consideración del rol que juegan los aspectos psicosomáticos y culturales, tanto en
la génesis de la enfermedad, como en el tratamiento y su atención en medicina
preventiva y salud pública.
A pesar de que desde el siglo XX se han
realizado avances considerables en la
integración de conocimientos sobre la relación
mente-cuerpo y el entorno físico y
sociocultural, la tendencia dominante es
favorecer la perspectiva molecular, que busca
en los genes, las enzimas, los agentes tóxicos
o infecciosos y los principios activos
farmacológicos, las claves para explicar,
prevenir y tratar los males que aquejan a los
seres humanos, Soslayando la influencia de
los factores contextuales, donde se ubican
tanto los elementos ecológicos y sociales que
son materiales, como también rubros sociales,
culturales y psíquicos de carácter inmaterial,
que han sido estudiados desde otras
disciplinas aplicadas al campo de la salud, no
tomadas en cuenta. Tampoco la experiencia
del personal de salud ni otros terapeutas.

Algunos
conceptos
pertinentes
Eficacia simbólica: resultado de la acción de manipular las
ideas de otra persona con objetivos supuestamente
terapéuticos. Puede tener efectos benéficos o nocivos.
Placebo: sustancia o procedimiento de efecto supuestamente
inerte, administrado de forma abierta u oculta con fines
terapéuticos y de evaluación.
Efecto Placebo: mecanismo de explicación ante éxitos
terapéuticos y resultados de investigación conseguidos a
través de la sugestión, con o sin placebos.
Nocebo: sustancia o procedimiento supuestamente inocuo
y/o terapéutico que causa daños a la salud y otros problemas
individuales y sociales.
I. Sugestión simbólica
y efectos placebo y
nocebo. Bases
conceptuales.

El efecto placebo
Se conoce como efecto placebo a cualquier
intervención terapéutica regida por el
principio inespecífico del “cómo sí”
contuviera un principio activo o específico
para curar una determinada enfermedad.
Puede ser un principio inerte, otorgado
como medicamento en un ensayo clínico
controlado o en la clínica, un
procedimiento mecánico o quirúrgico falso,
una intervención ambiental, contextual o
relacional y también un ritual encaminado
al tratamiento específico de un mal, como
puede ser la cura chamánica o la
psicoanalítica, donde se incluyen actos
terapéuticos personalizados y colectivos.
• Vrhovac (1977), el placebo se puede definir como “un
efecto terapéutico, farmacológico o no farmacológico,
sobre la condición tratada aún sin tener una acción
específica”.
• Diccionario de la Real Academia Española
(2001), es una “sustancia que careciendo por si misma de
acción terapéutica produce algún efecto favorable en el
enfermo, si este la recibe convencido de que esa sustancia
posee realmente tal acción”.

El concepto de nocebo
El médico inglés Walter P. Kennedy acuñó el término “nocebo”, que
viene del latín y significa haré daño o dañare, como un efecto opuesto al
placebo, ocasionado por una respuesta negativa inherente del paciente
ante una sustancia inerte (Kennedy, W.P. 1961. The nocebo reaction. Med
World 95: 203-205).
Kissel y Barrucand elaboraron más tarde el concepto, para
distinguir efectos negativos (no específicos) de una sustancia, que no
son atribuibles a una reacción adversa ante la administración de un
medicamento ( Kissel, P. y D. Barrucand. 1964. Placebos et effet placebo en
médicine. Paris: Massonmientras que el antropólogo).
Robert A. Hahn y el psiquiatra Arthur Kleinman propusieron que ambas
nociones –placebo y nocebo- deberían ser reconceptualizadas más
allá de sustancias y/o medicamentos, para incluir creencias que
pueden curar o dañar (Hahn, R. A. y A. Kleinman. 1983. Belief as pathogen,
belief as medicine: “voodoo death” and the “placebo phenomenon” in
anthropological perspective. Med. Anthropol. Quarterly 14 (4): 3–19).
Más reciente es la noción de “nocebo social”, fenómeno por el cual
las expectativas negativas compartidas de los individuos de un grupo
aumentan las expectativas de otros miembros del grupo y viceversa
(Mommaerts, Jean-Luc. 2021. The role of social nocebo in COVID-19. Project
Minding Corona: 1-15).

Sugestión: proceso
psicológico mediante el
cual personas, medios
de comunicación, libros,
y toda clase de entes
manipulan conceptos y
son capaces de emitir
información; inducir,
guiar o dirigir, los
pensamientos,
emociones,
sentimientos o
comportamientos y
estados físicos de otras
personas.

Símbolo : Del lat. symbŏlus, y este del gr.
σύμβολος sýmbolos. Representación
perceptible de una idea, con rasgos
asociados por una convención socialmente
aceptada. Es un signo sin semejanza ni
contigüida; solamente posee un vínculo
convencional entre su significante y su
denotado, además de una clase intencional
para su designado. Figura retórica de
pensamiento por medio de la cual una
realidad o concepto normalmente de
carácter espiritual se expresa por medio de
una realidad o concepto diferente, entre los
que se establece una relación de
correspondencia, de modo que al nombrar
el concepto simbólico se sugiere o se evoca
el concepto real. “Elemento u objeto
material que, por convención o asociación,
se considera representativo de una entidad,
de una idea, de una cierta condición” (RAE).

Psicoanálisis: sugestión analítica,
transferencia, rol de las expectativas
del paciente, sugestión para cancelar
represiones que funcionan como
resistencias internas.
Hipótesis de Sapir-Whorf
Cura por la palabra, ritualismo
Antropología del dolor
Medicinas alternativas
Grupos de autoayuda

Efectos Placebo y Nocebo en
Medicina y otras disciplinas
Farmacología: estudios
doble ciego en ensayos
clínicos controlados
Neurobiología:
substancias y receptores
endorfínicos,opiáceos,
dopaminérgicos,
canabinoides, etc.
Fisiología,
fisiopatología:
homeostasis,muerte
por vudú,
catecolaminas, cortisol,
sistema nervioso
central y autonómico,
teoría del estrés.
Inmunología: estudios
con placebos e
inmnosupresión
Genética
Psiconeuroinmunología Farmacogenómica
Neuroimagenología

II. Breve recorrido histórico por la psicosomática
El efecto placebo responde a un hecho conocido desde
la antigüedad, parte de los saberes populares, como
también de la sabiduría filosófica de los pueblos, presente
en tradiciones curativas, leyendas y mitos: que la sugestión
psicológica es capaz de producir tanto efectos benéficos
como nocivos sobre el cuerpo físico.
Aparece desde la antigua Grecia, tanto en los escritos
hipocráticos como de varios filósofos que advirtieron
el poder de las ideas, los sentimientos, las actitudes,
sobre la materia. La noción se inserta también en
varias tradiciones terapéuticas donde se reconoce la
influencia de la relación entre:
1. quién cura y quien es curado
2. poder de la palabra
3. el contexto simbólico
4. eficacia de la ritualidad.
Esto sucede en (total o parcialmente) en:
1. chamanismo
2. psicoanálisis
3. variadas psicoterapias
4. medicina psicosomática
5. medicina familiar (donde suele reconocerse el
papel crucial de la relación médico-paciente en el
pronóstico de las enfermedades).

Los chamanes y otros practicantes de la curación
han utilizado placebos desde la historia más
antigua para tratar a los enfermos. A medida que
se desarrollaron las teorías científicas modernas
de la enfermedad, el uso de placebos se consideró
una práctica ineficaz y engañosa. Más tarde, los
investigadores médicos utilizaron placebos
principalmente como un estándar de tratamiento
inactivo contra el cual se podrían evaluar
medicamentos con base científica ("reales"). Sin
embargo, se descubrió que los placebos tienen sus
propios efectos de autocuración. La espiritualidad,
incluidas las experiencias trascendentes, también
promueve efectos curativos y recientemente se ha
demostrado que involucra sistemas neuronales
(redes cerebrales) comparables (si no idénticos) a
los que participan en las respuestas al placebo.
Alling, F. A. 2015. The healing effects of belief in medical practices and
spirituality. EXPLORE: The Journal of Science and Healing 11 (4): 273–280.

El psiquiatra Arthur K. Shapiro, uno de los autores que más ha estudiado el
efecto placebo, afirma que tanto los 800 remedios y 700 drogas contenidos
en el Papiro de Ebers, como los procedimientos usados por Esculapio,
Hipócrates, Galeno y otros médicos ilustres a través de la historia, fueron,
básicamente, remedios inespecíficos o placebos (Shapiro y Shapiro 1997).
En el llamado
Papiro de Ebers,
escrito en el
antiguo Egipto
hace más de 3 mil
años, se describen
técnicas de
sugestión
hipnótica,
conocidas
asimismo en la
India por yoguis y
fakires y por los
magos en Persia.
El Papiro de Ebers
detalla los conjuros
que se debían
utilizar para curar
determinadas
enfermedades y
enumera varios
remedios prácticos.

Tanto el efecto placebo
como el nocebo se
conocen desde los
orígenes de la práctica
terapéutica, aun cuando
no fueran
conceptualizados como
tales, sino como efectos
de la sugestión simbólica
en la salud. Así en la
compilación ayurvédica
Ashtanga Hridaya
Sustrasthana, de
alrededor del año 600
a.n.e., se señala que los
afligidos por emociones
intensas negativas suelen
tener muy mal pronóstico

La sugestión ritual se empleaba en terapias de sueño
que tuvieron lugar alrededor de 500 a.n.e. en el templo de
Esculapio en la antigua Grecia, donde se empleaban
técnicas de sugestión y relajación. Los antiguos filósofos
reconocían el poder curativo de la palabra. Estas
nociones aparecen en la medicina técnica que inauguró
Hipócrates, aun cuando según algunos historiadores de la
medicina, la aplicación de su teoría humoral sustentó
cierto reduccionismo al atribuir al equilibrio de los cuatro
humores un rol causal en la génesis de las enfermedades,
a pesar de que también reconocía que las emociones
podían ser motivo de enfermar.
Platón proponía la sugestión como recurso terapéutico, al
igual que Aristóteles, quien planteaba la Retórica como
persuasión verbal y la Poética como tratamiento
psicológico que empleaba la catarsis. En la cultura griega
se da un fuerte vínculo entre la acción de la palabra y la
curación de las enfermedades. Para Aristóteles opera
como un verdadero medicamento y produce acciones
psicológicas en ciertos enfermos.
“La cura para el dolor de cabeza era una
especie de hoja, que requería ir
acompañada de un hechizo, y si una
persona repitiera el hechizo al mismo
tiempo que usaba la cura, sería un
hecho completo; pero sin el encanto
[epodé], la hoja no tendría resultado".
Sócrates, según Platón (citado en Benjamín
Jowett. 1952. Dialogues of Plato. Chicago: Univ
Chicago Press).

Principios terapéuticos básicos
•Primum non nocere, favorecer
o al menos, no perjudicar
•Abstenerse de lo imposible
•Atacar la causa del daño
Contraria contrariis
Apoyo para la autoayuda
Individualización del
tratamiento (Constitución)
Oportunidad (kairós) de la
intervención terapéutica
No olvidar el Todo: “mente
sana en cuerpo sano”.
Importancia de una
phronesis (virtud).
Sustento en la teoría del equilibro humoral
Creencia en Physis y una Vis Curatrix Naturae, o
tendencia natural a la curación presente en
todos los seres vivos. La labor del médico consistía en
conseguir que fuese el propio organismo el que se repusiese.
Hipócrates indicaba
que el enfermo
debe colaborar
activamente en la
curación. El médico
no debe emplear
sus fármacos hasta
que no haya
establecido con el
paciente una
relación terapéutica
satisfactoria.

Resulta interesante revisar el origen y la
evolución del concepto placebo. Al parecer,
procede de la traducción metafórica del
verso 9 del Salmo 114 de la Biblia Vulgata,
del griego al latín (Salmo 116:9 en otras
versiones), atribuida a San Jerónimo en el
siglo IV, quien asentó placebo Domino in
regione vivorum, “complaceré al Señor en
la tierra de los vivos”, en vez de “caminaré
junto al Señor en tierra de los vivos”.
La interpretación inexacta de este verso
tuvo como consecuencia que
posteriormente se adscribiera un
significado engañoso al uso del concepto
placebo que persiste hasta nuestros días,
consistente en sustituir la fe en la deidad
acompañante de los justos por el efecto de
la sugestión, reduciendo la riqueza
semiótica y simbólica de la sanación y
protección espiritual de lo que supone la fe
a una acción banal e inocua.
El origen de la palabra placebo
La palabra placebo deriva de placere (complacer,
mejorar) y la palabra nocebo de nocere (causar
daño).

Esta imagen dudosa comenzó a
popularizarse desde que en la
Edad Media la palabra placebo
refería a la adulación engañosa
que proferían las plañideras
profesionales, contratadas para
llorar en los funerales. Solían
comenzar sus actuaciones con
el salmo del placebo, lo cual
extendió el concepto a quienes
iban a «cantar placebos» a los
difuntos para disfrutar de la
comida, convirtiéndose la
palabra en sinónimo de halago
servil.

En occidente, aunque la Edad Media
significó el planteamiento del método
experimental y algunos avances en
la sistematización de los
conocimientos médicos y herbolarios,
incluyendo la enseñanza de la
medicina en universidades, el
ascenso del cristianismo tuvo como
consecuencia el eclipse del
empirismo, al preconizar el papel de
la fe como elemento curativo
primordial, presente en prácticas
simbólicas, como las
peregrinaciones, asistir a santuarios,
coleccionar reliquias, efectuar
exorcismos y portar amuletos. La
curación por imposición de manos,
practicada por hebreos, griegos y
romanos, permaneció en Europa
como el “toque real”.
“Se calcula que, en el siglo XVIII, Carlos I1 de Inglaterra, en los
diecinueve años de su reinado, aplicó esta terapéutica del Royal
Touch a unas 80,000 personas” Bayes, R. 1984. Análisis del efecto
placebo. Quaderns de Psicologia 1: 161-183.

El poder de las emociones en salud se
documenta en numerosos textos
medievales de medicina, especialmente
en la tradición islámica. En el siglo XII
Maimónides (1138-1204) lo
expresaba: “Es conocido (…) que las
pasiones del alma producen cambios
en el cuerpo que son muy
considerables, evidentes y manifiestas
para todos. Considerando esto (…) los
movimientos del alma deben ser
puestos en balance (…) y no debe
prescribirse otra cosa”. El médico sirio
Qusta ibn Luqa (820–912) en su
tratado De physicis ligaturis mencionó
que el poder protector y analgésico de
los amuletos era secundario a la
creencia de que eran efectivos para
curar, anticipando el papel de las
expectativas en el actual conocimiento
del efecto placebo. (Athar 1993).
En el mundo islámico medieval, los psicólogos y
médicos persas Ahmed ibn Sahl al-Balkhi (m. 934) y
Haly Abbas (m. 994) desarrollaron un modelo
temprano de enfermedad que enfatizaba la
interacción de la mente y el cuerpo. Propusieron
que la fisiología y la psicología de un paciente
pueden influirse entre sí.

Si bien el Renacimiento implicó el desarrollo
del saber anatómico, con la práctica de las
autopsias y los avances quirúrgicos, así
como la aplicación de la química a la
terapéutica; en la obra de su precursor, el
médico astrólogo y alquimista suizo
Paracelso (1493-1541) se encuentran
numerosas proposiciones sobre el efecto que
tienen la fe y las emociones en la salud,
como profecías que se cumplen a sí mismas,
así como el uso de procedimientos como la
“curación por simpatía magnética”. Su
contemporáneo, el médico y filósofo alemán
Heinrich Corneluis Agripa (1486-1535)
afirmaba que las emociones fluctuantes
originadas por la fantasía no solo influyen en
el cuerpo sino que poseen asimismo un
efecto intenso sobre otros.

En el siglo XVI, comenzó a forjarse una visión dualista y mecanicista sobre el ser
humano, con René Descartes (1596-1650), quién planteó la independencia
entre lo material y lo psíquico, sentando las bases para la actual visión positivista
que domina el campo de la actual biomedicina.

La "sustitución casi fraudulenta
de lo real" en que devino el
concepto de placebo, fue
evidente ya desde el siglo XVIII,
por ejemplo en el
Motherby’s New Medical
Dictionary (1785), donde se
definió como “método banal o
medicina”, y dos ediciones más
tarde, como “medicina falsa,
supuestamente inerte o
inofensiva la que, no obstante,
puede tener efectos
importantes, tanto positivos
como negativos”. El Quincy´s
Lexicon Dictionary (1811)
definía el placebo como
“calificativo que se aplica a
toda medicación prescrita más
para complacer al enfermo que
para resultarle útil”.
Aunque emergieron ciertas modas filosóficas dentro del gremio médico que
reflejaban la Revolución Científica circundante, la mayoría de la práctica médica
continúo siendo tradicionalmente fiel a estas ideas, continuando hasta el siglo XIX
bajo el paradigma de que las emociones y la imaginación jugaban un rol
determinante en la etiología y pronóstico de las enfermedades, algo
extensamente reflejado en la literatura médica de la época.

A finales del siglo XVIII, en Francia, por indicación del
rey Luis XVI, se conformaron dos comisiones para
evaluar la eficacia de la terapia magnética preconizada
por el médico vienés Franz Anton Mesmer (1733-
1815), precursor de la hipnosis, quien creía en la
capacidad de toda persona para curar a su prójimo
usando el hipotético ‘magnetismo animal’, que usaba la
electricidad. Mesmer estaba convencido de que el
magnetismo podía curar muchas enfermedades. Su
argumento era que si la luna ejerce un poder sobre los
mares de la tierra, también podría influir en los fluidos
del cuerpo humano y de hecho restablecer la salud. Su
terapia se había vuelto popular en Paris. Una de las
comisiones incluyó, entre otros notables, al prestigiado
químico Antoine Lavoisier y a Benjamin Franklin,
entonces embajador de Estados Unidos en Francia.
Utilizaron cortinas negras para efectuar lo que quizás
fue el primer estudio ciego, demostrando la inutilidad
del magnetismo mesmeriano. Su método fue evaluado
por una Comisión Real francesa creada en 1784 por
Luis XVI, que concluyó que no había evidencia de un
fluido magnético y que sus efectos derivaban de
imaginaciones.

John Haygarth (1740-1827)
reportó resultados del que puede
considerarse otro de los primeros
ensayos clínicos controlados con
placebo, aplicado a verificar la
eficacia del electromagnetismo de
los “tractores Perkins”, sin
encontrar ningún beneficio
terapéutico en su experimento.
Demostró que el efecto era
placebo, al sustituir el metal por
madera.
El médico americano Eliseo Perkins
(1741-1799) inventó en el año 1798 el
llamado ‘tractor de Perkins’, consistente en
una especie de compás u horquilla con un
extremo puntiagudo y otro romo hecho de
combinaciones de diferentes metales como
cobre y cinc, oro y hierro o platino y plata..
Haygarth, Dr John. 1800. Of the imagination as a cause and cure of disorders of
the body, exemplified by fictitious tractors. Ann Med (Edinb) 5: 133-145.

En 1772, el médico y químico escocés William Cullen (1710-1790),
usó por primera vez el término placebo en medicina en sus Clinical
Lectures, señalando que había dado exitosamente polvo de mostaza a un
paciente “incurable” sin atribuirle un efecto específico ("Por lo tanto,
prescribí en placebo puro, pero establezco como regla, incluso al emplear
placebos, dar lo que tiende a ser útil para el paciente", escribió). Fue el
médico británico más prestigioso de su época, acuñó el término de
neurosis, utilizado para describir a quienes sufren “enfermedades
imaginarias”; se le atribuye haber trasladado el concepto placebo desde
sus usos religiosos a la medicina.
Hay que advertir que desde finales del siglo XVII, tanto Thomas Willis
(1621-1675), el padre de la neurología, como Thomas Sydenham
(1624-1689), considerado el “Hipócrates inglés”, fueron los primeros
médicos que definieron que las afecciones histéricas e hipocondríacas
(“enfermedades nerviosas”) tenían una etiología distinta a las de base
física.
El concepto de enfermedad nerviosa se consolidó hasta 1765 con el médico y neurofisiólogo escocés Robert Whytt (1714–
1766), antecesor de Cullen en la cátedra de Edimburgo, quien propuso que se deben a “…una sensibilidad inusual o estado
anormal de los nervios, están producidas por causas que en personas de constitución sana no tienen tales efectos o, al menos,
son mucho menores”.

En medicina, la hipnosis comenzó a
usarse con fines anestésicos desde
1821, por Joseph-Claude-
Anthelme Récamier (1774-
1852) e Hippolyte Cloquet
(1787-1840) y otros en Francia, así
como en Inglaterra, donde
destacaron especialmente John
Elliotson (1791–1868), editor de
la revista científica Zoist, donde se
reportaron numerosos artículos
sobre la utilidad del magnetismo, y
James Esdaile (1805–1859),
quien efectuó 345 cirugías mayores
con anestesia hipnótica, en India.

El escéptico cirujano y oftálmologo
escocés James Braid (1795-1860)
acuñó el término hipnotismo para
describir el estado de trance
provocado, al que llamó “sueño
nervioso”. Su contribución más
importante fue agrupar bajo un
término científico todos aquellos
fenómenos que anteriormente se
consideraban causados por el
magnetismo.
Braid, J. 1846 On the power of the mind over the body: An
experimental enquiry into the nature and cause of the phenomena
attributed by Baron Reichenbach and others to a new
imponderable. TheMedical Times pp: 214-352.

En 1866, Ambroise August Liébeault
(1823-1904) publicó Du sommeil et des
états analogues considerés surtout au point
de vue de l’action du moral sur le physique,
donde afirmaba que detrás del hipnotismo
estaba el fenómeno de la sugestión. Sus
trabajos influyeron notablemente en dos
escuelas antagónicas que se ocuparon de
aplicar la hipnosis a la clínica: la de la
Salpêtrière, liderada por Jean Martin
Charcot (1825-1893) en París, y la Escuela
de Nancy, por Hippolyte-Marie
Bernheim (1837-1919). Para la primera,
la sugestión hipnótica era una expresión
patológica de la histeria, mientras que los
seguidores de Nancy consideraban que la
hipnosis era un fenómeno que podía ser
inducido en personas sanas y que la
sugestión sin hipnosis podía usarse en
vigilia como psicoterapia.

Gabriel Tarde (1843-1904) en Francia y Gustav
Ratzenhofer (1842-1904) en Austria, dieron comienzo a la
psicología social al escribir acerca de la importancia de la
sugestión y la imitación en el pensar, sentir y actuar de los
humanos, mientras que el “padre de la psicología
experimental” Wilhem Wundt (1832-1920), denotó el
papel que tienen la sociedad y la cultura en la conciencia
individual, con gran influencia en pensadores como Boris
Sidis (1867-1923), George Herbert Mead, Lev Vigotski y
Alexander Luria, quienes desarrollaron planteamientos
sobre el carácter sugestionable de la experiencia humana.
II.1. Avances desde la
psicología

Iván P. Pávlov (1849-1936),
fisiólogo ruso, padre del
conductismo, creador de la ley
del reflejo condicional, también
es conocido como aprendizaje
estímulo-respuesta (E-R). Entre
sus aplicaciones se encuentra el
tratamiento de algunas
patologías: fobias, ansiedad;
aplicaciones pedagógicas
(refuerzo, aprendizaje asociativo,
potenciador generalización de los
aprendizajes), generar hábitos de
conducta por condicionamiento
instrumental, y programación
mental.
1897. Lecciones acerca del
trabajo de las principales
glándulas digestivas.

El interludio psicodinámico
Sigmund Freud [1856-1939],
médico neurólogo austriaco de
origen judío, padre del
psicoanálisis
Propuso que hay factores
inconscientes que pueden causar
signos y síntomas físicos
(somatización, histeria), como
también mecanismos
psicodinámicos de defensa para
afrontar las enfermedades.
Desarrolló una teoría de la mente y
las conducta humana y un método
terapéutico (el psicoanálisis),
destinado especialmente a tratar
las neurosis. Considera que en el
acto clínico, la relación médico -
paciente es fundamental
Su contribución más
significativa es –quizás- el
planteamiento conceptual de
lo inconsciente, con la
demostración de su
influencia y expresión en la
salud psíquica y somática.
Igualmente, su concepción
“estatigráfica” de la mente
humana, que propone la
existencia de lo instintivo (el
“ello”), lo consciente (el “yo”)
y una supraconciencia
normativa y represora (el
“superyo”).

Carl Gustav Jung (1875-1961),
médico psiquiatra, psicólogo y
ensayista suizo, pionero del
psicoanálisis, luego, fundador de
la escuela de psicología analítica,
también llamada psicología
profunda. Enfatizó la conexión
funcional entre la estructura de la
psique y sus productos, sus
manifestaciones culturales. Esto le
llevó a incorporar nociones de la
antropología, alquimia,
interpretación de los sueños, arte,
mitología, religión y filosofía.
En 1921 publicó Tipos psicológicos
donde desarrolla dos actitudes de
la psique: introversión y
extraversión; y cuatro funciones:
pensamiento, sentimiento,
sensación e intuición.
Para Jung, el mito, los sueños
y la psicopatología
constituyen un espectro de
continuidad, manifestando
rasgos singulares, que operan
sistemáticamente en las
profundidades de la vida
anímica inconsciente, que, por
definición, es incognoscible,
aunque puede ser
aprehendido por medio de sus
manifestaciones. Estas
remiten, según su hipótesis, a
determinados patrones: los
arquetipos. Los arquetipos
modelarían la forma en que la
conciencia humana puede
experimentar el mundo y
autopercibirse; llevarían
implícita la matriz de
respuestas posibles en un
momento determinado, en la
conducta particular de un
sujeto.
El ser humano accedería a esa dinámica
inconsciente en virtud de la experiencia
subjetiva de estos símbolos, la cual es
mediada profusamente por los sueños, el
arte, la religión, la mitología, los dramas
psicológicos representados en las
relaciones interpersonales, y los
propósitos íntimos.

Entre 1924 y 1932 se evidenció lo que se conoce como el Efecto Hawthorne, relativo a los cambios conductuales
de los sujetos al saberse observados, fenómeno que sería relevante de advertir en los estudios con placebos.

Desde la Segunda Guerra Mundial, la psicología social
investigó varios aspectos referidos a la sugestibilidad y
conformidad. Entre ellos, Muzafer Sherif (estudio
experimental sobre formación de normas –efecto autokinético,
1936); Theodore Newcomb (estudio longitudinal de cambio
de actitudes por influencia del grupo de referencia en estudiantes
del Bennington College, 1943); Gordon Allport (La naturaleza
del prejuicio, 1954, un intento de comprender y explicar cómo los
pensamientos, sentimientos y comportamientos individuales son
influidos por la presencia real o imaginaria de los otros. Precisa
que los prejuicios son «actitudes negativas, una predisposición a
adoptar un comportamiento negativo hacia un grupo, sobre una
generalización errónea y rígida. Solomon Asch (estudios sobre
conformidad y formación de impresiones, 1951); Leon Festinger
(estudios de cambio de actitudes –teoría de la disonancia
cognitiva). Buscaron describir procesos psicológicos en términos de
interacción entre sujetos individuales y su resultado grupal,
actitudes consideradas como representaciones sociales,
motivación, conformidad, liderazgo, comunicación persuasiva,
conflictos raciales. Hicieron desarrollos metodológicos y técnicos

Las revisiones sobre
discriminación y salud han
documentado asociaciones
bastante fuertes y
consistentes entre las
experiencias autoinformadas de
discriminación y una variedad
de indicadores de salud mental
y bienestar psicológico (Paradies, Y.
200). A systematic review of empirical
research on self-reported racism and
health. International Journal of
Epidemiology 35: 888–901; Pascoe, E.A. y
L.S. Richman. 2009. Perceived
discrimination and health: a meta-analytic
review. Psychological bulletin 13: 531–554;
Schmitt, M.T., N.R. Branscombe, T. Postmes
y A. Garcia. 2014. The consequences of
perceived discrimination for psychological
well-being: a meta-analytic review.
Psychological bulletin 140: 921– 948.
Base psicosocial de la discriminación, el
racismo, la xenofobia

II.2 Contribuciones en Ciencias
Sociales y Antropología.
En ciencias sociales hubo otros
desarrollos sobre los aspectos
psicosomáticos en la salud:
Desde las observaciones de
Marcel Mauss (1926) sobre
los efectos físicos provocados
por la idea de la muerte, hasta
planteamientos ulteriores
sobre eficacia simbólica y
ritualismo, la dimensión del
padecimiento y el trastorno;los
impactos del estigma, la
etiquetación, medicalización,
farmaceutización y
mercantilización de la salud.

Emile Durkheim (1858-1917),
sociólogo y filósofo francés de origen
judío. Estableció formalmente la
sociología como disciplina académica,
El hecho social no puede reducirse a
simples datos psicológicos, y la
conciencia colectiva prima siempre
sobre el pensamiento individual,
siendo entonces la sociedad, y no el
individuo, la unidad de análisis
primordial de la sociología.
Contribuyó a denotar la
influencia de los factores
psicosociales en un hecho de
decisión aparentemente
individual como el suicidio.
Elaboró el concepto de
representaciones sociales.
Su teoría del ritual se enmarca en un
profundo estudio del hecho religioso, que
considera desde el punto de vista de su
contribución a la integración moral. No
dudó en conceder primacía a las
creencias, definiendo al ritual como una
regla y una conducta adecuada a esa
regla, que indica como un individuo ha de
comportarse frente a objetos sagrados.
Por consiguiente, los actos rituales
difieren de los actos técnicos en que
incorporan, en todos los casos, algún
elemento expresivo o simbólico.. Los ritos
–señala Durkheim– son, ante todo, los
medios a través de los cuales el grupo
social se reafirma periódicamente y se
constituye como una comunidad moral”
(Durkheim 1912)
La división del trabajo social (1893).
Las reglas del método sociológico (1895).
Crimen y salud social (1895)
La prohibición del incesto y sus orígenes (1896)
El suicidio (1897).
Sobre la definición de los fenómenos religiosos (1879-
1898)
Las representaciones colectivas y las representaciones
individuales (1898)
Filosofía y sociología (1899)
Determinación del hecho moral (1907)
La educación moral (1902).
Juicios de realidad y juicios de valor (1911).
Las formas elementales de la vida religiosa (1912)
Lecciones de sociología (1912).
Durkheim fundamenta la importancia de
lo social como molde que configura las
patologías individuales. Destaca su
demostración en su estudio sobre el suicidio
cómo la integración social y la cohesión
influencian la mortalidad y por ende la salud.
Berkman, Glass, Brissette y Seem. 2000. From social
integration to health: Durkheim in the New Millennium. Social
Science & Medicine 51 (6): 843-857.

a) "El ser humano orienta sus actos
hacia las cosas en función de lo que
éstas significan para él.
b) El significado de estas cosas se
deriva de o surge como consecuencia
de la interacción social que cada cual
mantiene con el prójimo.
c) Los significados se manipulan
mediante un proceso interpretativo
desarrollado por la persona al
enfrentarse con las cosas que va
hallando a su paso“.
Herbert Blumer (1900-1987),
sociólogo y teórico del
interaccionismo simbólico,
corriente subsidiaria del
pragmatismo que concibe a la
comunicación como una
producción de sentido dentro de
un universo simbólico. Fue alumno
de George Herbert Mead
(1863-1931), filósofo pragmático y
teórico del conductismo social,
quien destacó el papel de la
imitación en la formación de la
personalidad. "El Otro
generalizado" puede ser visto
como la norma general en un
grupo social o situación, que
vamos aprendiendo mediante
juegos de rol. El individuo se
reconoce a partir de la reacción de
los demás.
Erving Goffman (1922-1982),
sociólogo canadiense, padre de la
microsociología, para quién el teatro es
un modelo que nos permite entender la
vida social. Propuso el concepto de
estigma, estudios en interacción social,
comunicación verbal y no verbal

Max Horkheimer (1895-1973), filósofo,
sociólogo y psicólogo judío alemán, uno de los
principales teóricos de la Escuela de Frankfurt.
Alumno de Hans Cornelius, recibió la influencia
de Hegel, Kant. Marx, Schopenhauer, Husserl.
Para el, la teoría crítica no sólo se interesa por
aumentar el conocimiento sino en «emancipar
a los hombres de las relaciones (Verhältnisse)
que los esclavizan»
Theodor Ludwig Wiesengrund Adorno
(1903-1969, filósofo, musicólogo, sociólogo,
psicólogo y crítico cultural alemán
…el resultado más importante del
presente estudio es la demostración
de que existe una estrecha
correspondencia entre el tipo de
enfoque y perspectiva que un sujeto
adopta en una gran variedad de
temas, desde los aspectos más
íntimos de la vida familiar y sexual,
pasando por las relaciones con otras
personas en general, hasta la
religión y la filosofía social y política.
(Adorno et al. 1969: La personalidad
autoritaria, p. 195).
La Escuela de Frankfurt
analizó la relación entre
fascismo y cultura de masas,
destacando el papel de los
medios en la sugestión y
manipulación de la opinión
pública

Contribuciones desde la
antropología
“Las perspectivas de la antropología
médica sobre la cura simbólica son
cruciales para comprender los
mecanismos del placebo en la agenda
médica”. Se destaca la importancia de un
estudio integrado e interdisciplinario de la
respuesta al placebo, y la necesidad de ir
más allá de los reduccionismos
biológicos y culturales.
Apud, Ismael y Oriol Romaní. 2019. Medical anthropology
and symbolic cure: from the placebo to cultures of
meaningful healing. Anthropology & Medicine 27 (2): 1-16.

“…la importancia de considerar juntos
modelos culturales, psicológicos y
neurobiológicos de explicaciones. Los
estudios del placebo a nivel neurológico
han demostrado la capacidad natural de
la mente humana para generar un
control neuronal de arriba hacia abajo
sobre los procesos fisiológicos, mientras
que las etnografías han demostrado
cómo los símbolos personales se
particularizan en los entornos culturales
para producir efectos en la salud en
diferentes enfermedades y problemas.
En el camino de la efectividad de los
símbolos a la respuesta de significado, la
antropología ha creado una línea de
investigación prometedora para el
estudio interdisciplinario de las
respuestas placebo y nocebo”.
Apud, Ismael y Oriol Romaní. 2019. Medical anthropology and symbolic cure: from the placebo to cultures of meaningful healing. Anthropology &
Medicine 27 (2): 1-16.

Claude Lévi-Strauss en dos textos (“El
hechicero y su magia” y “La eficacia simbólica) de
Antropología estructural (1958), analiza el proceso
terapéutico que opera en el chamanismo, denotando
similitudes con la cura psicoanalítica. Analiza un ritual
chamánico de los indios cuna las islas de San Blas de
Panamá, destinado a asistir un parto difícil con un
canto de ayuda (Mu-Igala o el camino de Muu). Se
interroga por su peculiar eficacia, que denomina
eficacia simbólica. Consiste en hacer que la paciente
reviva de manera precisa e intensa una situación
inicial, cuyo escenario es el cuerpo y los órganos
internos del paciente (abreacción en psicoanálisis). Se
trata de pasar de lo real intrascendente al mito, de lo
físico a lo fisiológico, del mundo externo al mundo
interno. Nos muestra que el contexto psicológico de la
enfermedad juega un papel fundamental para la cura
no solo por lo que representa este aspecto para el
individuo enfermo, sino también para la comunidad. Levi Strauss, Claude. 1968 (1958).
Antropología estructural. Buenos
Aires: Eudeba.
Eficacia simbólica

Ernesto de Martino (1908-1965) antropólogo y folklorista
italiano, historiador de las religiones, de Martino contribuyó
en forma original al estudio de la cultura popular, en especial
de la llamada “cuestión meridional”. Un trabajo clásico es La
tierra de remordimiento (1959) donde explora con un equipo
interdisciplinario la dinámica del tarantismo, mal recurrente y
colectivo para que el existían diversos antídotos en Apulia,
pero el mejor de todos era la música. Al escuchar la tarantella
la víctima empezaba a bailar, efectuando movimientos
característicos conocidos como la danza de la tarántula. El
baile duraba generalmente 3 o 4 días, con intervalos de
descanso cada tres o cuatro horas El resultado de la incursión
etnográfica confirmó las expectativas: la crisis ritualizada
respondía claramente a un condicionamiento cultural. Una
serie de indicios indicaban que las crisis no podían deberse a la
picadura del arácnido venenoso (Latrodectus) ni responder a
un cuadro psicótico claro reducible a categorías de la
psiquiatria clásica occidental.

Víctor Turner (1920-1983), antropólogo
cultural escocés, estudioso de símbolos y ritos
en culturas tribales y contemporáneas. A partir
de sus investigaciones con los ndembu de
noroeste de Zambia entre 1950 y 1954,
desarrolló un modelo donde los símbolos
rituales poseen tres propiedades: 1)
condensación (muchas cosas y acciones
representadas en una sola formación; 2)
unificación de significados dispares en una
única formación simbólica, mediante analogías
o asociaciones mentales; 3) polarización de
sentido (dos polos claramente distinguibles,
uno ideológico, relacionado con el orden social
y moral, las normas y los valores de la sociedad;
y otro sensorial, relacionado con procesos y
fenómenos naturales y fisiológicos). Considera
diferentes aspectos simbólicos (mutivocidad
semántica, unificación, condensación y
polarización de sentidos) que permiten abordar
la vida social desde varias alternativas.
Los símbolos rituales tienen una dimensión
emotiva y otra social y cultural; son, según
Turner, entidades dinámicas que impulsan a
las personas y a los grupos a la acción.

Laurence J. Kirmayer propone una perspectiva
multinivel para comprender el placebo y la curación ritual,
donde la metáfora juega un papel central. Las variedades de
respuesta ocurren de acuerdo con diferentes niveles de
organización: fisiológicos (s.n. autónomo, endocrino, sistemas
inmunológicos), psicológicos (emociones, atribuciones,
significado) y sociales (familia, comunidad, sistemas médicos,
rituales religiosos ). Conecta elementos sensoriales, afectivos
y conceptuales de la experiencia, produciendo un espacio
representacional que estimula nuevas interpretaciones de la
enfermedad ("Metáforas de sanación“), que utilizan narrativas
míticas e imágenes sagradas del contexto cultural, con el fin
de producir diferentes cambios en la experiencia y cognición
del paciente. Pero esto no significa que la curación sea solo un
fenómeno localizado dentro del cerebro. Kirmayer considera
los efectos curativos rituales en términos de identidad social,
el efecto del ritual sobre el "papel enfermo" del individuo
dentro de una comunidad.
Kirmayer, Laurence. 2004. The cultural diversity of
healing: meaning, metaphor and mechanism.
British Medical Bulletin 69 (1): 33–48.
Kirmayer, Laurence. 2011. Unpacking the placebo
response: insights from ethnographic studies of
healing. The Journal of Mind-Body Regulation 1
(3): 112–124.

Lluis Duch (2008), en sus trabajos sobre simbolismo y salud,
acentúa lo vital que resultan las distintas formas de
“empalabramiento de la realidad”, y los estragos de su actual
reducción al síntoma, con una limitación interna del concepto
de tratamiento, que ignora el compromiso ético de la noción
heideggeriana de “la escucha”.
Ted Kaptchuk (2011) y Thomas Csordas (1988), han
explorado el papel de lo ritual en la curación, señalando la
relevancia de la predisposición subjetiva, los aspectos de
empoderamiento, y la percepción concreta de transformación,
que sugieren que la curación es un proceso performativo que
va acompañado de una serie de estados internos cambiantes,
como se estudia en procesos de curación navajos, biomédicos
y de acupuntura, donde las “ceremonias” son el mecanismo de
autodefinición de la curación y su ejecución correcta el
principal vehículo. Múltiples investigaciones han descubierto
que el efecto placebo es un fenómeno psicobiológico que está
ligado al contexto terapéutico.
El concepto de embodiment, de Csordas (1990), provee una
base muy sólida para demostrar como las ideas y las
relaciones sociales se encarnan en modos de salud y
enfermedad.

En antropología médica, la
distinción entre enfermedad
(disease) y padecimiento
(illness), efectuada desde la
etnopsiquiatria, fue
precursora de la noción de
modelo explicativo de
enfermedad. Explora lo que un
paciente piensa sobre la
etiología, la nomenclatura, el
pronóstico, los impactos y la
terapéutica de una patología,
siendo crucial su indagación
para asegurar la eficacia clínica
y la salud pública.
• El concepto de illness es fundamentalmente semántico.
• La transformación de la enfermedad en experiencia humana
y en un objeto de atención médica ocurre a través de un
proceso de atribución de significado.
• No solamente illness sino también disease constituyen un
constructo cultural.
• Incluye los llamados síndromes de filiación cultural.
Kleinman, A, L. Eisenberg y B. Good. 1978. Culture, illness, and care. Clinical lessons from anthropologic and cross-
cultural research. Annals of Internal Medicine 88: 251-258.

Cómo explorar un Modelo
Explicativo de Enfermedad
• ¿Qué es lo que se define como problema?
• ¿Cuáles considera que son sus causas?
• ¿Qué es lo que se piensa sobre las consecuencias del
problema?
• ¿Qué piensa sobre el curso natural de la enfermedad?
• ¿Qué es lo que atemoriza del problema?
• ¿Cómo piensa que el problema debe ser tratado?
• ¿Cómo quisiera ser ayudado?
• ¿Quién debe involucrarse en la toma de decisiones?
Kleinman A. 1978. Culture, illness and cure: Clinical lesions from
anthropologic and cross-cultural research. Annals Int Med 88: 251-
258.
Arthur Kleinman define los modelos explicativos
como las nociones sobre un episodio de
enfermedad y su tratamiento que es empleado por
aquéllos que se ocupan del proceso clínico. El
modelo explicativo de enfermedad está compuesto
por cinco áreas : diagnóstico médico, etiología,
fisiopatología, sintomatología, tratamiento y
evolución.
Kleinman, A. 1981. Patients and healers in the context of
culture. Berkeley: University of California Press.

Allan Young (1992) propone una
definición conceptual de sickness
(dolencia, malestar, afección), basada en
el análisis de las relaciones sociales, que
agrega al constructo disease
(enfermedad)/illness (padecimiento),
planteado por autores como Leon
Eisenberg, Horacio Fábrega, Fernando
Cortes, Arthur Kleinman y Byron Good y
su esposa Mary Jo.
Propone reemplazar el esquema
Kleinman-Good), con una tríada de
categoriás (el complejo disease-
illness-sickness).Implica incorporar los
usos sociales de las patologías, en el
sentido de como expresan relaciones
sociales, que van desde el ámbito de lo
micro, donde hay ganancias secundarias
en la figura del paciente, hasta los
factores que inciden en la socialización
de modelos explicativos y trayectorias de
enfermedad, incluyendo los roles
sociales. En esta dimensión, a nivel
macro se insertan los intereses
económicos y políticos ligados a las
patologías, en términos no solo
mercantiles sino también de control
poblacional.
Young, A. 1992. The anthropologies of illness and sickness.
Annual Review of Anthropology 11: 257–285.

La investigación epidemiológica sobre las relaciones
entre religión, espiritualidad y salud proponen que las
experiencias espirituales y los efectos intrapersonales
que son facilitados por la práctica espiritual regular
podrían ser fundamentales para comprender la
salutogénesis. En las últimas décadas, Harold G. Koenig,
Kenneth I. Pargament, Pamela G. Reed, David B. Larson y
Jeffrey S. Levin, aparecen como algunos de los pioneros en
la investigación científica sobre religión, espiritualidad y
salud, que hace referencia a las experiencias y formas de
participación religiosa, creencias y prácticas espiritual-
religiosas, afrontamiento religioso, conversión y fe. La
espiritualidad es la búsqueda personal para entender las
respuestas a las últimas preguntas sobre la vida, su
significado, y la relación con lo sagrado o lo transcendente;
puede o no conducir al desarrollo de rituales religiosos y la
formación de una comunidad; la religión es un sistema
organizado de creencias, prácticas, rituales, y símbolos
diseñados para facilitar la cercanía a lo sagrado.
Koenig, H. G. y H. J. Cohen. 2002. The link between religion and
health: Psychoneuroimmunology and the faith factor. New York:
Oxford University Press.

Se mencionan no solo los efectos
sociales –apoyo social y cambios
conductuales-, sino los impactos
intrapersonales de prácticas como el
rezo y la meditación, el sentido de
protección, el uso de varios
símbolos y rituales, vinculados a
movimientos religiosos y
espirituales que ofrecen una matriz
de significado y de ritualidad que
reestructuran el sentido de la
enfermedad. La relevancia de la
espiritualidad en la salud ha
permitido identificarla como un
factor predictor del efecto placebo.
Kohls, N. et al. 2011. Spirituality: an overlooked
predictor of placebo effects? Philosophical
transactions of the Royal Society of London 366
Masters, K. S.,2008. Mechanisms in the relation between religion and health with
emphasis on cardiovascular reactivity to stress. Research in the Social Scientific Study of
Religion 19: 5.

La religiosidad y la espiritualidad, como estrategias de
afrontamiento, parecen estar asociadas a una mejor
salud mental y a una rápida adaptación al estrés,
particularmente, al prolongado. No hay diferencias
significativas entre las distintas terapias (terapia
convencional versus terapia convencional + abordaje
espiritual/ religioso). En depresión mayor y
enfermedades crónicas la religión puede fomentar
sentimientos positivos. En ancianos con enfermedades
crónicas, menor nivel de fatiga; en cáncer mejora el
bienestar emocional y mejora la calidad de vida. En
esquizofrenia puede incrementar la asistencia a controles
médicos. Si bien no altera el curso de una enfermedad
puede brindar optimismo, sentido de propósito en la
vida, generosidad y gratitud, colaborando finalmente con
la disminución del sufrimiento. Prestes, C. 2017. Religión como
tratamiento complementario, posibles consecuencias en la terapéutica.
Revisión. Humanidades: Revista de la Universidad de Montevideo (1): 135-
153.

II.3 Estudios en ciencias de la salud
Algunos ejemplos tempranos de ensayos clínicos con
placebos como control se realizaron para comparar la
eficacia de la homeopatía y de píldoras inertes hechas
con miga de pan. En 1834 Armand Trousseau (1801-
1867) utilizó placebos en un hospital francés, denotando
una efectividad similar a las píldoras homeopáticas.
En Estados Unidos, el médico Austin Flint (1812-1886),
uno de los primeros presidentes de la American Medical
Association (AMA), condujo en 1863 un ensayo clínico en
13 pacientes reumáticos, a quienes administró una
tintura de quassia muy diluida como “remedio
placebóico” por tiempo prolongado, concluyendo que la
mejora que observó en 90% de los casos fue debida al
curso natural de la enfermedad y no al “remedio”.
De acuerdo con el dogma imperante, para Flint el placebo era
solo un camuflaje, un engaño que tenía el "efecto moral de un
remedio administrado especialmente para la enfermedad",
pero que no afectaba el curso normal de la enfermedad. En su
texto A Treatise on the Principles and Practice of Medicine
(1886) asentó; “El progreso favorable de los casos fue tal como
para asegurar la entera confianza de los pacientes”. También
pensaba que las neurosis eran afecciones puramente
funcionales, síntomas de enfermedades que involucran
inflamación o lesiones de estructura.

Como señala Michel
Foucault (1926-1984)
en El nacimiento de la
clínica (1963), la
práctica y la
investigación médica se
fue transformando entre
los siglos XVIII y XIX
desde un enfoque
taxonómico hacia el
método anatomo-clínico
centrado en la
demostración de
lesiones tisulares para
cada entidad
nosológica.

En el siglo XVIII los
médicos empiezan a
hacer un estudio
natural de las
enfermedades.
Thomas Sydenham,
quien demostró la
eficacia de la quinina,
señala que la especie
morbosa sería un
conjunto de síntomas
que se repiten,
idénticamente y de
igual modo
ordenados, a lo largo
del tiempo, en una
serie indefinida de
enfermos.
En el modo de ver naturalizado de
la enfermedad, como objeto
independiente del individuo, el
hecho científico dado a priori se
refleja en las matrices curriculares,
donde la formación comienza
siempre por el reconocimiento de
las partes, de las piezas anatómicas,
las estructuras histológicas y
organismos celulares.
La enfermedad es entendida como
alteración anatomo-histológica. El
individuo es reducido a un campo
quirúrgico, o farmacéutico, al que le
corresponde un conjunto de
estructuras, un complejo de
receptores y mediadores químicos.
El sujeto es marginalizado del
devenir histórico. Semeja ser una
víctima pasiva del poder
disciplinario y un nuevo objeto
constituido para las nacientes
ciencias.

“Creo que ese nuevo arte de gobernar se caracteriza en esencia por la
introducción de mecanismos a la vez internos, numerosos, complejos, pero
cuya función a diferencia de la razón de Estado no consiste tanto en asegurar
un aumento de la fuerza, la riqueza y el poder del Estado (…), como en limitar
desde adentro el ejercicio del poder de gobernar. Me parece que ese arte de
gobernar es, desde luego, nuevo en sus mecanismos, nuevo en sus efectos,
nuevo en su principio (…) es un principio para su mantenimiento, para su
desarrollo más exhaustivo, para su perfeccionamiento.” Foucault, M. 2007.
Nacimiento de la biopolítica. Curso en el Collège de France 1978-1979. Buenos Aires:
FCE.
Introduce conceptos
como episteme,
medicalización,
biopolítica, microfísica
del poder, que son
fundamentales para
analizar el poder de la
persuasión consumista
y los mecanismos del
poder económico y
político en el
neoliberalismo
tardocapitalista.

Lo que no analizó Foucault es que la mirada médica
(que fue instituyéndose paulativamente en la
medicina occidental) adquirió un enfoque que soslaya
el papel de las emociones y del contexto psicosocial,
incluyendo la relación médico-paciente. Hubo varios
hitos en este proceso de descontextualización de la
mirada médica, aportes a su reduccionismo y
fragmentación tecnificada y mercantilizada.
De acuerdo a Nicholas Jewson (1974), la medicina
se desplazó de la cama y el hogar del enfermo hacia el
hospital y luego al laboratorio. La tendencia a localizar
las enfermedades condujo a abandonar la teoría del
balance humoral, el vitalismo, el psicoanálisis,
etcétera, y la consiguiente interrelación de la psique
como modelo explicativo de enfermedad. Jewson,
Nicholas D. 1974. Medical knowledge and the patronage system in 18th
Century England. Sociology 8 (3): 369–385.

A pesar de que estas
consideraciones fueron
consolidándose en la
profesión médica, en el
siglo XIX hubo posiciones
contrarias, tanto en
Europa como en el
continente americano.
Destacan, por ejemplo, los
textos de Benjamin Rush, An
Inquiry into the Effects of
Ardent Spirits upon the
Human Body and Mind, with
an Account of the Means of
Preventing and of the
Remedies for Curing Them
(1811), Daniel Hack Tuke,
Illustrations of the Influence of
the Mind Upon the Body In
Health and Disease, Designed
to Elucidate the Action of the
Imagination (1872), Julia
Anderson, Root's Healing
Power of the Mind (1884), y
varios trabajos del filósofo
pragmatista William James.
El médico canadiense William
Osler (1849-1919), en su libro
The Principles and Practice of
Medicine (1892) afirmaba: “La fe
en los dioses o en los santos
cura a uno, la fe en las pequeñas
píldoras a otro, la sugestión
hipnótica a un tercero, la fe en
un afable doctor a un cuarto... la
fe en nosotros, la fe en nuestros
métodos y drogas (es) el gran
capital de la profesión... la
piedra de toque del éxito en
Medicina”.

El interés por lo psicosomático en medicina tuvo un
hito importante en la doctora Helen Flanders
Dunbar (1863-1933), quien fundó en Nueva York la
American Psychosomatic Society en 1942 y publicó
varios textos afines, como Emotions and Bodily
Changes (1935) y Mind and Body: Psychosomatic
Medicine (1947), donde expone sobre los tipos de
personalidad. Sus trabajos tuvieron como antecedente
las contribuciones del psiquiatra alemán Johann
Christian August Heinroth (1773-1843), quien fue
el primero en usar el término psicosomático; el
psiquiatra inglés Henry Maudsley (1835-1918),
quien publicó Body and Mind (1870) y el médico
alemán Georg Groddeck (1866-1934), investigador
de las causas inconscientes de enfermedad. El médico
alemán Thure von Uexküll (1908-2004) fue otro
pionero de la medicina psicosomática, con enfoque de
biosemiótica, que reformuló el concepto de umwelt
elaborado por su padre, el biólogo Jakob Johann
von Uexküll (1864-1944).
Medicina psicosomática

Según el historiador de la
medicina Charles Rosenberg
(1979), a mediados del siglo XIX,
“los médicos dudaban de la
eficacia del placebo”. La palabra
se refería a cualquier
medicamento diseñado más para
agradar que beneficiar al
paciente. En consecuencia, a
mediados del mismo siglo era
común que la gente se refiriera a
estos tratamientos no solo como
"placebos" sino como "meros
placebos", aludiendo a su
ineficacia.
No obstante, Richard Cabot
(1903) apuntaba a comienzos del
siglo XX: “fui educado, como
supongo todo médico, en utilizar
píldoras de pan, agua
subcutánea y otros dispositivos
que actúan sobre un paciente,
controlando los síntomas a
través de su mente que el efecto
placebo es directamente
proporcional al nivel de
ignorancia del paciente”.
Asociaba la utilización de
medicamentos placebo con la
medicina no científica y en
general con la «charlatanería»,
señalando que no impactaban la
patofisiología.
A mediados del siglo XX, el ‘efecto
placebo’ se convirtió en un foco de
discusión dentro de la comunidad
científica. En 1949, Eugene F. Dubois,
profesor de medicina en la Universidad
Cornell ya había declarado en una
conferencia que “los placebos se usaban
con más frecuencia que cualquier otra
droga”.

Frederich Sertürner (1783-1841),
farmacéutico alemán, fue el primero en
aislar un ingrediente activo asociado
con una planta. Usando amoníaco aisló
la morfina del opio, que se inyectó a sí
mismo y a tres amigos en alta dosis
(100 mg), sufriendo una intoxicación
aguda. En 1818 el químico alemán Wilhelm
Meissner introdujo el término alcaloide para
denominar a las sustancias alcalinas extraídas de
plantas.
En 1898 se
comercializó
por Bayer.
“Un importante cambio (…) surgió en 1805, cuando un
farmacéutico alemán de veintitres años, Friederich Sertürner,
describió la extracción de morfina del opio bruto. Este fue el
primer aislamiento de un agente medicinal puro y poderoso.”
M. Silvermann y P. R. Lee: Píldoras, ganancias y política Siglo XXI, México, 1983: 17.

1803 Se aisla la morfina
1819 Se aisla estrictina, de
la nuez vómica (Strychnos
nux vomica); cafeína del
café (Coffea)
1820 Quinina, de la quina
roja (Cinchona pubescens)
1832 Codeína, del opio
1835 Digitalina, de la
dedalera (Digitalis
purpurea);estrofantina de
las semillas del estrofanto
(Strophanthus
gratus);atropina de la
belladona (Atropa
belladonna)
1844 Oxido nitroso
1856 Éter
1847 Cloroformo
1852 Salicina, del sauce
1867 Nitrito de amilo
1869 Cloral
1877 Paracetamol
1879 Nitroglicerina
1883 Antipirina
1885 Efedrina
1890 Benzocaína
1893 Metanfetamina
1899 Bayer modifica
salicilina en ácido
acetilsalicílico, aspirina
Fue Bayer la empresa que comercializó el primer
fármaco sintético, acetofenidina, precursor del
analgésico paracetamol, en 1885; seguido del
ácido acetilsalicílico o aspirina. En la década de
1950, la IQF inundó al mundo con nuevos
medicamentos, antibióticos, antihistamínicos,
neurolépticos, somníferos y anestésicos, entre
otros, que lograron establecer la supuesta eficacia
de la medicina alopática. Las reacciones adversas
a los medicamentos (RAM), capaces de producir
daños a la salud e incluso la muerte, se
comenzaron a evidenciar a raíz del desastre de la
talidomida, fármaco comercializado desde 1956
para síntomas del embarazo y que pocos años
después fue prohibido debido a que provoca
malformaciones congénitas.
El siglo XIX marcó los primeros
hitos en el descubrimiento y
aislamiento de los componentes
vegetales. De forma gradual, se
aislaron muchos principios activos,
se explicaron sus estructuras y se
demostró la estructura química de
las sustancias naturales,
comenzando su fabricación
sintética dentro de un laboratorio.
Con la iatroquímica –el paso de la
alquimia a la química para curar
enfermedades- comenzó la época
en que la industria se dio cuenta
que podía sintetizar un numero
prácticamente infinito de nuevas
substancias farmacológicas. Las
plantas dejaron de ser el proveedor

Claude Bernard (1813-1878), biólogo
teórico, médico y fisiólogo francés.
Fundador de la medicina
experimental, entre sus aportaciones a la
medicina, destaca su estudio del síndrome de
Claude Bernard-Horner, el papel glucogénico del
hígado, los conceptos de homeostasis y
secreción interna. Sostiene que la unidad
funcional del organismo es la célula, y no
los órganos o los tejidos. Postuló que el
estado patológico es un desorden
cuantitativo y medible de un mecanismo o
funcionamiento. Confiaba en la
determinación de lo normal por medio de
la estadística, partiendo del supuesto de
que todas las variables biológicas siguen
una distribución en campana de Gauss.
Propuso valores límite (claramente
identificables) entre lo normal y lo
patológico.
1843. Recherches
anatomiques et
phisiologiques sur la
corde du tympan, pour
servir à l´histoire de
l´hémiplégie faciale.
1855-1856. Leçons de
physiologie
expérimentale
appliquée à la
médecine.
1858. Leçons sur les
effets des substances
toxiques et
médicamenteuses.
1858. Leçons sur la
physiologie et la
pathologie du système
nerveux.
1865. Introduction a la
medicine
expérimentale.
1866. Leçons sur les
propriétes des tissus
vivants.
1872. De la physiologie
générale.
1878. La Science
Expérimentale.
“Ciertamente uno tiene que creer en los hechos, pero no debe
creer en ellos ciegamente. Disponemos del razonamiento para dar
luz a los hechos, y de los hechos para moderar la imaginación y
detener el razonamiento.

Avances en endocrinología
En 1856 se descubrieron en hormonas en las glándulas
adrenales y en sangre. Baumann describió la yodo-
tironina como el principio activo de la tiroides, mientras
que 1895 Takamine y Aldrich aislaron
independientemente la adrenalina; posteriormente se
aisló la secretina a partir de extractos duodenales. La
última fase en la historia de la fisiología de glándulas
endócrinas llegó con el descubrimiento de la integración
de estas glándulas y su rol regulatorio en el
funcionamiento del cuerpo, a través del trabajo de
Cushing y Langdon-Brown, que estableció que las
glándulas endócrinas son parte de un sistema integrado y
comandado por la glándula pituitaria. Trabajos
experimentales demostraron que este sistema regula el
metabolismo y que todas las células del cuerpo poseen
funciones metabólicas específicas.

Robert Koch (1843-1910),
médico prusiano, descubrió el
bacilo del antrax (1876)
desarrollando técnicas de tinción
(con Gram) que le permitieron
descubrir al Mycobacterium
tuberculosis (1882) y al Vibrion del
cólera (1883). Sus trabajos
establecieron la demostración de la
teoría microbiana, formulando sus
postulados:
1º, el agente debe encontrarse en
cada caso de enfermedad;
2º, no debe encontrarse en casos
de otras enfermedades
3º, debe ser aislado;
4º, debe ser cultivado;
5º, al ser inoculado debe producir la
misma enfermedad;
6º debe ser aislado de nuevo del
animal inoculado
Revolución
microbiológica

1884 Nicholaier: Clostridium tetani
1885 Pasteur: Vacuna contra rabia
1886 Fraenkel: Streptococo neumoniae
1887
Se crea The Hygienic Laboratory, antecesor de los U.S.
National Institutes of Health.
1887 Weischselbaum: Neisseria meningitidis
1888 Se crea el Institute Pasteur
1889
Charles Louis Alphonse Laveran identifica el parásito
de la malaria, al igual que Nikolai A. Sakharov, Ettore
Marchiafava y Angelo Cellini.
1890 Fourth International Sanitary Conference en Vienna.
1890
Emil von Behring descubre antitoxinas, las usa para
desarrollar vacunas cntra tétanos y difteria.
1894 Yersin: Yersinia pestis
1895 Wilhelm Conrad Röntgen descubre Rayos X
1898 Shiga: Shigella dysenteriae
1901 Karl Landsteiner: diferentes tipos humanos de sangre
1901
Alois Alzheimer identifica el primer caso de su
enfermedad
1903
Giovanni Batista Grassi prueba que el Anopheles
transmite la malaria.
1903 Schaudinn: Treponema pallidum
Viruela 1798
Rabia 1885
Tifo 1896
Cólera 1896
Peste 1897
Difteria 1923
Tosferina 1926
Tetanos 1927
Tuberculosis 1927
Influenza 1945
Fiebre amarilla 1953
Poliomyelitis 1955
Sarampión 1963
Paperas 1967
Rubeola 1969
Microbiología e
inmunizaciones
La “revolución
bacteriológica” surgida con
las investigaciones
microbiológicas, como
también el descubrimiento
de los anticuerpos y las
hormonas, entre otros
avances, tuvo como
correlato el auge de los
modelos explicativos
monocausales y también el
prestigio progresivo del
método experimental en
medicina, configurando un
modo de hacer ciencia y de
entender la salud centrado
en la dimensión individual y
biológica.

Gregor Johann Mendel (1822-1884), fraile agustino
católico y naturalista checo, fundador de la genética,
que descubrió a partir de experimentos con diferentes
variedades de chícharos (Pisum sativum). Mendel
asumió la conveniencia de recurrir a formulación
matemática y al análisis estadístico –gracias a las
enseñanzas de uno de sus maestros, el físico Doppler- lo
cual era infrecuente en la biología del siglo XIX- Sus
hallazgos contradecían al fijismo y al transformismo.
Propuso que existen unidades invisibles de información
que transmiten “caracteres” (los genes) de generación
en generación. Distinguió caracteres dominantes y
recesivos, demostrando proporciones de homocigotos y
heterocigotos. Desarrolló la ley de segregación de los
alelos y de la combinación independiente de los alelos
de cada locus. En 1865 presentó sus leyes de herencia
en la Sociedad de Ciencia Natural, donde fue ignorado.
En 1900 fue reivindicado por los biólogos Correns, de
Vries y Tschermmack.

Infectología e inmunología
Emil Adolf von Behring
(1854-1917), médico militar y
bacteriólogo alemán (pupilo de
Koch), que -con Shibasaburo
Kitasato (1852-1931), médico
japonés codescubridor de la
yersinia, agente causal de la peste
bubónica-, descubrió en 1890 las
antitoxinas, sustancias que
eliminan las toxinas segregadas por
las bacterias. Su teoría humoral de
la inmunidad –que antagonizaba
con los postulados de Metchinikoff,
fue utilizada con éxito para
desarrollar las vacunas antitetánica
y antififtérica.
Elie Metchnikoff (1845-1916), biólogo ruso, descubrió en 1883 el mecanismo inmune de la fagocitosis: “…la
reacción inflamatoria es la expresión de una función muy primitiva del reino animal basada en el aparato nutritivo
de animales unicelulares y de metazoarios inferiores”.

El proceso de biologización se consolidó a principios
del Siglo XX con el proyecto destinado a la
reformulación de la medicina moderna en los EE.UU.,
qué influyó decisivamente en el desarrollo de la
biomedicina en América Latina y Europa. Dicho
proyecto privilegió la medicina experimental y la
estructuración por especialidades, desplazando al
saber clínico y al enfoque integrador hipocrático
(Starr 1982).
Abraham Flexner publicó en 1910 La Educación Médica en los
Estados Unidos y Canadá. Un Informe a la Fundación Carnegie
para el Avance de la Enseñanza, demostrando que de las 155
facultades de medicina existentes, 120 mostraban pésimas
condiciones de funcionamiento. Su informe fue decisivo para la
transformación de la educación médica, donde se excluyeron
varias alternativas que no convenían a los intereses de la naciente
industria químico-farmacéutica. Preconizó por un tipo de medicina
descontextualizada, que comenzó por excluir no solamente todos
aquellos saberes supuestamente contrarios a los resultados de la
experimentación en laboratorio y en seres humanos, sino que fue
expropiando progresivamente a los propios médicos de su
experiencia clínica y terapéutica, para culminar en el modelo
actual de medicina, donde tanto la investigación como la práctica
médica están regidas por los intereses empresariales, con efectos
iatrogénicos muy graves para la salud individual y pública.

A inicios del siglo XIX se renovó el interés por los
aspectos psicosomáticos, incluyendo el efecto
placebo. David I. Macht y colaboradores (1916)
realizaron uno de los primeros ensayos clínicos,
comparando los efectos analgésicos de la morfina con
solución salina. Macht, D. I., N. B Herman y C. S Levy. 1916. A
quantitative study of the analgesia produced by opium alkaloids,
individually and in combination with each other, in normal man.
Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 8 (1): 1-37.
En Alemania, Adolf Bingel (1879-1953) efectuó un
ensayo clínico -doble ciego- desde 1918, en 937
pacientes con diagnóstico de difteria, a quienes
administró alternadamente suero antidiftérico y suero
de caballo, sin encontrar diferencias en el curso clínico.
El estudio fue repetido en 2 ocasiones después de la
segunda guerra, con resultados similares (mortalidad
del 6-11% de los casos, independientemente del suero
administrado). Al analizar los tres ensayos
comparativos, Bingel concluyó una respuesta para la
pregunta que había planteado 30 años antes: “La
antitoxina no fue el agente activo en la terapia sérica de
la difteria humana; los sueros actuaron de forma no
específica como un estimulante que activa las fuerzas
de defensa del cuerpo".
Tröhler, U. 2011. Adolf Bingel's blinded, controlled
comparison of different anti-diphtheritic sera in 1918.
Journal of the Royal Society of Medicine 104 (7): 302–305.

1920 Spengler: La decadencia de Occidente. Albert
Einstein: The Meaning of Relativity. August Krogh:
fisiología respiratoria y capilar. Murray: extracto de
tiroides en mixoedema.
1921 Edward Sapir: El lenguaje. Ludwig Wittgenstein:
Tractatus Logico Philsophicus. Calmette y Guerin
vacuna vs Tb. Sir Edward Mellanby: Vitamina D.
Westergren: VSG (velocidad de sedimentación
globular). Haberland: modelo para anticoncepción
hormonal. Evans y Long: hormona del crecimiento.
Carl Prausnitz y Heinz Kustner: reacciones cutáneas.
Loewi: neurotransmisores son químicos. Roschard:
Psicodiagnósticos. Melanie Klein: psicoanálisis
infantil
1922 Fleming: lisozimas. Mc Lean, Evans y Bishop:
Vitamina E. Banting, Collip y Macleod aislan insulina.
Carrel descubre leucocitos. Warbug, bioquimico,
estudia metabolismo células cancerosas. Koffka:
Perception: An Introduction to the Gestalt Theory.
1923 Murlin: glucagón. Allen y Doisy aíslan
estrógenos.
1924 Positivismo lógico en Viena. Toxoide tetánico.
KH Bauer: teoria de mutación cancerígena. Ludwig
Aschoff: sistema reticuloendotelial. Se introduce
efedrina en Occidente.
La hegemonía del positivismo conllevó que los saberes
tradicionales y alternativos fueran considerados poco científicos,
así como la experiencia de los practicantes de estas artes y de
los propios sujetos en estudio. Rechazando todo dato que no
estuviese basado en hechos observados rigurosa y
objetivamente, el método científico positivista negó el valor de
la intuición, así como la reflexión por los orígenes primarios de
los fenómenos observados, sacrificando muy pronto el interés
por las causas de lo observado para centrarse en un interés
pragmático, dirigido a servirse de los conocimientos con el fin de
afianzar el dominio sobre la naturaleza y sobre los grupos
subalternos.

1925. Strong: The Psychology of Selling and Advertising.
1926 Vacuna tosferina. Adicción a la morfina problema
de salud pública en Europa. Navratil: acetilcolina es
neurotransmisor del vago. Foster: hipofisectomía causa
atrofia adrenal. Sumner: ureasa es proteina.
Phencyclidine (PCP, angel dust). Reich: Die Funktion des
Orgasmus.
1927 Heidegger: Sein und Zeit. Comienzan estudios
Hawthorne de la Western Electric Company. Harington
sintetiza tiroxina. Szent-Györgyi: vitamina C. Windaus y
Fabian: vitamina D en rayos ultravioleta. Werner
Heisenberg: Principio de Incertidumbre. Pavlov:
"Conditioned reflexes".
1928 Papanicolau descubre celulas malignas en un
frotis citológico. Dnker y Agassiz: pulmón de acero.
Gräfenberg: dispositivo intrauterino. J Piaget: Judgment
and Reasoning in the Child. Havelock Ellis: Psychology of
Sex. Fleming: Penicilina. Knaus/Ogino: método Ogino
en anticoncepción natural. Dale y Dudley: transmisión
química de impulsos nerviosos. Butenandt: estrógenos
en orina de embarazadas. Heymans: regulación
parasimpática de presión arterial y oxigenación.
Forssmann: cateterismo cardiaco pionero. Vygotsky
funda psicología histórico-cultural.
Se configuró un modo de hacer “ciencia” basado en
la descontextualización del conocimiento, a partir
del predominio de estudios basados en la
estadística, con distintos diseños epidemiológicos,
especialmente los llamados ensayos clínicos
controlados, considerados los de mayor rigurosidad y
certeza, con la adopción de procedimientos rígidos
de muestreo que tienden a soslayar la diversidad
biológica, humana y sociocultural para imponer un
modelo único de lo que se considera ciencia,
progreso y desarrollo, no solo en medicina sino en
todas las disciplinas consideradas “científicas”.

1930 Houssay/Cushing: papel de la hipófisis. John
Howard Northrop: pepsina es proteina. Van Slike y
Petersen: Clinical Chemistry, medicina en el laboratorio.
Otto Heinrich Warburg: citocromo, enzima respiratoria.
Butenandt: androsterona. Ernst Ruska: microscopio
electrónico. Gordon Allport et al: Study of Values (define
6 tipos de valores).
1932 Karrer aisla vit A . Walter B. Cannon:
"homeostasis“. Clark L. Hull: Hypnosis and Suggestibility.
1933 Durkheim: La division du travaille. Mietzch y
Klarer: sulfonamidas. Hans Adolf Krebs: ciclo de la urea.
Dale: subdvide SN en autónomo (parasimpático) y
simpático). Sherrington: actividad refleja de médula
espinal. Wilhelm Reich: Character Analysis Manfred
Sakel: terapia de choque con insulina.
1934 Butenandt: progesterona.
1935. Se aisla testosterona. Ludwig Fleck: Génesis y
desarrollo de un hecho científico. Greenwood: Epidemics
and Crowd-Diseases. Meredith aisla virus del mosaico
del tabacoa. Caetano de Adreu: lobotomías. Aislan
cortisona en Clínica Mayo. Koffka: Principles of Gestalt
Psychology. Helen Flanders: Emotions and Bodily
Changes: A Survey of Literature on Psychosomatic
Interrelationships.

En la década de 1930 se llevaron a cabo numerosos estudios con
placebos bajo la égida de desarrollar el método científico y su aplicación
en medicina. En Alemania, Paul Martini, professor of medicine at
the University of Bonn, fue uno de los primeros farmacólogos y
epidemiólogos clínicos en prescribir píldoras de placebo y en desarrollar
técnicas de doble ciego (Methodenlehre der therapeutischen
Untersuchung, 1932). Según Ted J. Kaptchuk (1998), su texto, que
recibió escasa atención, fue la primera monografía destinada a describir
meticulosamente una metodología para ensayos clínicos controlados en
farmacología (Kaptchuk, T. J. 1998. Intentional ignorance: a history of blind assessment
and placebo controls in medicine. Bulletin of the History of Medicine 72 (3): 389–433).
En Inglaterra, William Evans y Clifford Hoyle experimentaron en el
Royal London Hospital con 90 pacientes de angor pectoris en un ensayo.
Por 2 años y medio usaron medicamentos variados y solamente placebo
(en 66 pacientes), concluyendo que no hubo diferencias significativas
entre el tratamiento con medicamentos y el tratamiento con placebo
(Evans, W. y C. Hoyle. 1933. The comparative value of drugs used in the continuous
treatment of angina pectoris. Quarterly Journal of Medicine. QJM: An International
Journal of Medicine 2 (3): 311–338).
Varios estudios conducidos por Harold Wolff, James Hardy y Helen
Goodell entre las décadas de 1930 y 1950 mostraron que el efecto
analgésico e hiperalgésico parecía estar influenciado por el efecto
placebo, al denotar diferencias entre pacientes sugestionables y no
sugestionables (Wolff, H. G., J. D. Hardy y H. Goodell. 1940. Studies on pain.
measurement of the effect of morphine, codeine, and other opiates on the pain
threshold and an analysis of their relation to the pain experience. J Clin Invest. 19 (4):
659–680).

Harry Gold, Nathaniel Kwit y Harold Otto
llevaron a cabo un experimento similar en 1937, con el
uso de 100 sujetos a quienes administraron en etapas
alternas xantinas y un placebo, para concluir que no
hubo diferencias significativas al comparar las etapas,
señalando que en las “etapas inertes” la mejoría pudo
deberse a las expectativas (confianza en la terapéutica)
y en los cambios de médico tratante. Otro elemento
relevante de este trabajo fue advertir el efecto
relevante de que un estudio sea “doble ciego” y no
“simple ciego”. Al usar la técnica «simple ciego», en la
que los sujetos no pueden diferenciar la sustancia
inerte de la droga activa pero sí el médico prescriptor,
consiguieron mejores resultados con la droga activa
que con el placebo, pero al repetir la experiencia con
una estrategia «doble ciego» -donde ni el paciente ni
el médico saben lo que se administra, los resultados
obtenidos con ambos fueron similares.
Gold, H., N.T. Kwit y H. Otto. 1937. The xanthines (Theobromine
and Aminophyllin) in the treatment of cardiac pain. JAMA: The
Journal of the American Medical Association 108 (26): 2173.

El estrés devendría en un importante
campo de estudio con la publicación del
texto de endocrinología The
Physiology and Pathology of
Exposure to Stress (1950) del médico
y fisiólogo austrohúngaro Hans Selye
(1907-1892), quien expuso su teoría del
Síndrome de Adaptación General,
acerca del impacto de varios estresores
(físicos, químicos, psicológicos) en el
organismo, al producir una respuesta
estereotípica que moviliza defensas,
pero que en una fase tardía puede
conducir a lesiones por la acción
prolongada de cortisol y catecolaminas.
El síndrome consiste en un
agrandamiento de la glándula
suprarrenal; atrofia del timo, bazo y
otros tejidos linfoides; y ulceraciones
gástricas.

La Segunda Guerra Mundial fue un parteaguas
en el desarrollo subsecuente de la medicina.
Aunque aceleró por un lado las investigaciones
sobre los aspectos psicosomáticos de interés
sanitario, con la reaparición de las neurosis de
guerra y la puesta en evidencia de las respuestas
culturales al dolor, por el otro, significó la
consolidación de lo que se denomina como
“medicalización” y “farmacologización” del
campo de la salud, donde el interés de la
Industria Químico-Farmacéutica (IQF) -y del resto
de empresas que hoy controlan la Industria de la
Salud- terminó por imponerse a la facultad
médica, denotando su hegemonía en las políticas
públicas y la vida de las personas.

1940 Se aisla virus influenza B. Landsteiner y
Solomon: factor Rhesus. Rene Dubos: gramicidin y
tyrocidina. Viktor Weizsäcker: Der Gestalkreis,
medicina psicosomática. Huggins: hormonas en
cancer testicular. Vittorio Erspamer: serotonina como
neurotrasmisor intestinal y vascular. Braun-
Menendez: renina produce angiotensina
1941 Oxímetro. George Davis Snell: genes de
histocompatibilidad (transplantes) Aparecen
computadoras. Skinner y Estes: paradigma de la
respuesta condicionada emocional y por miedo.
1942 Beveridge: Report on Social Security. Curare.
Vacuna pertussis. Landsteiner y Chase: inmunidad
celular. Ludwig Binswanger: Terapia Existencial
1943 Merleau-Ponty: Phénoménologie de la
perception. Horkheimer: Crítica de la razón
instrumental. Henrik Dam: Vitamina K. Waksman:
Estreptomicina. Hofmann: experimentos con LSD.
Cloroquina en malaria. Sayers aisla ACTH. Diálisis.
1945 Fritz Albert Lipmann: coenzima A.
Estreptomicina en TB. Metadona. Kinsey: escala
heterosexual.
Willem Kolff (left)
with his 'kidney boys'
team and a dialysis
unit built from a
washing machine.
Source: Willem Kolff
Stichting via
Telegraph
(https://www.telegra
ph.co.uk/news/obitu
aries/4604625/Wille
m-Kolff.html)

Algunas contribuciones relevantes para las investigaciones sobre el estrés comenzaron a elaborarse especialmente a
mediados del siglo XX. Destacan las del fisiólogo de Harvard, Walter B. Cannon (1942), quien formuló el
concepto de “lucha-huida” (fight-flight) para ilustrar como el ser humano se enfrenta al estrés dentro de un modelo
de estímulo/respuesta, que surge de una situación social, así como en su trabajo sobre las muertes por vudú, donde
relacionó este fenómenos como una respuesta fisiológica ante el miedo, como la contracción de los vasos
sanguíneos o la liberación de adrenalina, que producía arritmias cardiacas y un colapso vascular que causaba la
muerte. Realiza la primera relación entre la respuesta adaptativa al estrés y la secreción y acción de catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina).

“En los registros de antropólogos y otras
personas que han vivido con personas
primitivas en partes muy dispersas del mundo
está el testimonio de que cuando se les somete
a hechizos o hechicería o al uso de la“ magia
negra ”, los hombres pueden morir. Entre los
nativos de América del Sur y África, Australia,
Nueva Zelanda y las islas del Pacífico, así como
entre los negros de la cercana Haití,
observadores aparentemente competentes han
informado de muertes "vudú". El
fenómeno es tan extraordinario y tan ajeno a la
experiencia de la gente civilizada que parece
increíble; ciertamente, si es auténtico, merece
una cuidadosa consideración. Propongo
retomar ejemplos de este modo de muerte,
indagar si los informes del fenómeno son
confiables y examinar una posible explicación
del mismo si resultara ser real”.
Cannon, Walter Bradford. 1942. “Voodoo” Death. American
Anthropologist 44 (2): 169–181.
Phillips has shown that “Chinese Americans, but not whites, die
significantly earlier than normal (1.3 to 4.9 y) if they
have a combination of disease and birth year which Chinese
astrology and medicine consider ill fated” (72).

Durante los siguientes años del siglo
XX, el papel del placebo se transformó
con la aportación fundamental del
epidemiólogo y estadístico inglés Sir
Austin Bradford Hill (1897-1991)
Su artículo “The Clinical Trial” (1952)
en el New England Journal of
Medicine, sentó las bases
metodológicas para efectuar ensayos
clínicos aleatorizados (Randomized
Clinical Trials), los cuales consolidaron
la experimentación clínica como
requisito indispensable para la
aprobación de nuevos fármacos y
procedimientos médicos. Los placebos
fueron considerados como
herramientas metodológicas que se
utilizan en el contexto restringido de
los ensayos clínicos.
Junto con Richard Doll, fue el primero en demostrar la conexión
entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón. Conocido por plantear
los llamados «criterios de Bradford Hill» para determinar una
relación causal.

Pierre-Simon Laplace: teoría del
error, predicción demográfica
(1801).
Carl Friedrich Gauss (1777-1855):
teoría de números cuadrados,
divergencia, distribución normal.
Pierre Charles Alexandre Louis
(1787–1872): método numérico
en medicina.
Adolphe Quetelet (1796-1874):
regularidad estadística.
Poisson: Distribución de poisson
(1837)
Antoine Cournot:
«mediana»(1843)
Karl Pearson (1857- 1936):
estadística matemática.
Anders Nicolai: muestreo
estratificado (1895).
Kurt Pearson: chi cuadrada
(1895)
Ronald Fisher (1890-1962):
matemática en selección natural.
La estadística se desarrolló en el XIX bajo
la influencia de grandes matemáticos que
trabajaron probabilidad. Dieron paso de la
estadística deductiva a la inductiva. El
desarrollo de métodos estadísticos permitió
a la naciente epidemiología reducir sus
criterios de veracidad a la significación
estadística.
La década de 1970
trajo técnicas
estadísticas más
sofisticadas gracias al
apoyo de la
informática, que
permitieron efectuar
estudios
epidemiológicos en
medicina
psicosomática. Solo
que el concepto
fundamental ya no
fue tipos de
personalidad, sino
estilos de vida y sus
riesgos para la salud.

El médico austrohúngaro Franz Alexander
(1891-1964) desarrolló en la Universidad de
Chicago el enfoque de la medicina
psicosomática, al describir siete padecimientos
(“Holy seven”) en cuyo origen y pronóstico son
determinantes los aspectos psíquicos: úlcera
péptica, colitis ulcerativa, neurodermatitis,
asma, artritis reumatoide, hipertensión e
hipertiroidismo, consideradas en su enfoque
como “neurosis orgánicas”, trastornos
ocasionados por el sistema nervioso autónomo,
definidos por la falta de procesos simbólicos
inconscientes.
La adopción de métodos de investigación rigurosos ha permitido corroborar la asociación
entre los estresores vitales y numerosas enfermedades médicas endocrinas,
cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, inmunológicas, oncológicas y
dermatológicas (McEwen, B.S. y E. Stellar. 1993. Stress and the individual. Mechanisms leading to disease. Arch Intern Med
153: 2093–2101).

Henri Laborit (1914-1995), biólogo, médico
cirujano militar, etólogo y psicólogo francés, uno
de los fundadores de la neuropsicofarmacología
moderna. En la década de 1970 demostró que la
enfermedad se presenta rápidamente cuando
hay inhibición de la acción en ratas. Propuso que
las enfermedades psicosomáticas en los seres
humanos tienen en gran parte su origen en las
limitaciones que la sociedad impone a los
individuos para mantener estructuras
jerárquicas de dominio. Para Laborit la
conciencia no es más que un dispositivo que
"explica" (racionaliza) las conductas instintivas-
inconscientes; ya que cada individuo recibe un
"aprendizaje" mediante premios e inhibiciones.
Conocido por su trabajo en clorpromazina, molécula de
Rhône-Poulenc, sintetizada a fines de 1950 y
comercializada como Largactil® en 1952.
Reacción orgánica a la agresión y al shock (1952)
Prácticas de hibernoterapia en cirugía y en medicina (1954)
Resistencia y sumisión en fisiología: hibernación artificial (1959)
Neurofisiología: Aspectos metabólicos y farmacológicos (1969)
La agresividad desviada: Introducción a una biología del
comportamiento social (1970)
Los comportamientos: Biología, fisiología, farmacología (1973)
La inhibición de la acción (1979)
Los receptores centrales y la transducción de señales (1990)

Posteriormente, el modelo del estrés sería
ampliado por George L. Engel (1913-
1999) y sus colaboradores del Medical
Center de la University of Rochester,
quienes desarrollaron un enfoque que
terminaron por llamar “conservación-
depleción”, que, al igual que Selye, destaca
los riesgos psicobiológicos que enfrenta el
bienestar de un individuo. En vez de
considerar estos riesgos solo como
“estresores”, que implican conductas
defensivas y protectoras por parte de un
organismo hiperreactivo, define estas
respuestas en términos de “pérdidas” y
“deprivaciones”, que ocasionan que un
organismo se repliegue y entre en fases
depresivas, cuando lo agudo se torna
crónico. Estas reflexiones le conducirían a
plantear un enfoque multifactorial llamado
biopsicosocial (Engel 1977), donde la
enfermedad es considerada como resultado
de la interacción de niveles celulares,
tisulares, orgánicos, interpersonales y
ambientales. Todas las enfermedades
tienen componentes biológicos,
psicológicos y sociales.

El anestesiólogo y teniente coronel estadounidense Henry
Knowles Beecher (1904–1976), quien influyó notablemente para
incluir el consentimiento informado en la práctica clínica, observó
durante la Segunda Guerra Mundial que los soldados gravemente
heridos demandaban mucho menor medicación con morfina (25%) que
los civiles recluidos en hospitales (80%). En 1955 publicó un influyente
artículo (“The powerful placebo”) donde afirmó que los “placebos
tienen un alto grado de eficacia terapéutica –estimada en 30%- en el
tratamiento de respuestas subjetivas”; y que también que pueden
ocasionar “efectos tóxicos” (sequedad de boca, náuseas, somnolencia,
dificultad de concentración). Beecher, H. K. 1955. The powerful placebo. JAMA: The Journal
of the American Medical Association 159: 1602–1606.
A pesar de que su texto fue posteriormente criticado (Kienle, G.S. y H. Kiene. 1997. The powerful
placebo effect: fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology 50: 1311–1318) por no considerar el
efecto estadístico de regresión a la media, ni la fluctuación sintomatológica usual, puede
considerarse que sus aportes fueron clave para la inclusión de grupos de control en los ensayos
clínicos. Varios de sus hallazgos resultaron ser relevantes para identificar que hay sujetos que
son más proclives al efecto placebo (placebo responders), y que las dosis subsecuentes de
placebo en experimentos manifiestan en la mayoría de los casos una respuesta favorable de
tendencia decreciente. En un estudio de cirugía cardiovascular encontró que la actitud médica
es importante en los resultados obtenidos (Beecher, H. K. 1961. Surgery as placebo. A quantitative study of
bias. JAMA: The Journal of the American Medical Association 176 (13): 1102–1107).

El descubrimento de la
estructura en doble hélice
del DNA (James Watson y
Francis Crick, 1953) tuvo
como resultado el
desarrollo explosivo de la
investigación genética y
molecular.
En 1990 se puso en marcha el proyecto del
Genoma Humano: conocer el mapa
cromosómico y la secuencia de bases de los
genes normales del hombre, estimados
inicialmente en 100.000.

En neuroquímica, el psiquiatra y neurocientífico
estadounidense Solomon Snyder (1938-)
identificó el papel de las llamadas endorfinas,
moléculas parecidas a los opiáceos con
abundantes receptores cerebrales que median
la respuesta al dolor, mientras que otros
investigadores demostraron el rol de otros
neurotransmisores, como dopamina, oxitocina,
serotonina, endocannabinoides, colecistokinina,
lipotrofinas, ácido y-aminobutírico y otros
neuropéptidos.
La inmunología en el siglo XX avanzó
considerablemente con el descubrimiento de
los “linfocitos de estrés”, que anticiparon el
descubrimiento de las células naturales “killer”
así como el eje hipotalámico-pituitario-adrenal
HPA, con sus vías simpático-adrenérgica y vagal-
colinérgica, y sus funciones implicadas en la
inmunidad humoral y celular, implicando
neurotransmisores, neuropéptidos, factores de
crecimiento, hormonas y citoquinas
neuroendócrinas. La endocrinología tendría
avances muy relevantes en el siglo XX.

Para 1960 las compañías
farmacéuticas fabricaban ya
presentaciones comerciales de
sustancias inertes, no solamente
para la investigación (los estudios
“doble-ciego”), sino también con fines
terapéuticos.
En 1965 L. C. Park y L. Covi
obtuvieron un sorprendente hallazgo
en un estudio realizado con 15
pacientes neuróticos en el Johns
Hopkins Hospital de Baltimore: la
mejora de síntomas, aunque se dijera
explícitamente a los pacientes que se
les administraba un placebo.

Según Edgar Morin (1983: 31), el “paradigma de la
simplificación” es característico de la ciencia moderna, el cual
“determina un tipo de pensamiento que separa el objeto de su
medio, separa lo físico de lo biológico, separa lo biológico de lo
humano, separa las categorías, las disciplinas... Por eso, las
operaciones dirigidas por este paradigma son principalmente
disyuntivas, principalmente reductoras y fundamentalmente
unidimensionales”.

III. Algunos hitos relevantes en
la investigación con placebos y
nocebos
El estudio sobre los efectos placebo y
nocebo ha atraído la atención de
numerosos investigadores más allá del
campo de los ensayos clínicos
controlados, de tal modo que estas
indagaciones han contribuido a
conformar un campo propio de
estudio, especialmente desde la
segunda mitad del siglo XX
Guess, H.A., A. Kleinman, J.W. Kusek, y L.W. Engel
(eds.) 2002. The science of the placebo: towards an
interdisciplinary research agenda. London: BMJ
Publishing Group.

La terminología que rodea al famoso placebo es
extremadamente ambigua, porque parece que
el efecto placebo ya no está vinculado al objeto
placebo y que esta nueva definición requiere
que distingamos "el efecto placebo" del grupo
placebo ”y del“ efecto de un placebo.
Son muy diferentes las condiciones entre
estudios en la práctica clínica y los hechos en
ensayos clínicos controlados Parece natural, en el
estado actual de las cosas, distinguir dos situaciones. En el
contexto de un estudio clínico controlado, lo que importa es
determinar el efecto específico del tratamiento. Todo lo demás,
que se puede llamar "efectos no específicos", consta de
elementos complejos y no es de interés para el patrocinador del
estudio que busca evaluar la eficacia específica de una molécula
determinada (Di Blasi et al. 2003, Miller and Kaptchuk 2008).
https://sciencebasedmedicine.org/placebo-are-you-there/

El efecto placebo ha
sido una fuente de
fascinación, irritación
y confusión dentro de
la medicina durante
los últimos 60 años.
Miller, Franklin G., Luana
Colloca y Ted J. Kaptchuk.
2009. The placebo effect:
illness and interpersonal
healing. Perspectives in
biology and medicine 52 (4):
518–539.

Investigaciones
recientes demuestran
que los efectos del
placebo son un
fenómeno
psicobiológico
genuino atribuible al
contexto terapéutico
general, y que los
efectos del placebo
pueden ser sólidos
tanto en el laboratorio
como en el entorno
clínico. Finniss, D. G., T. J. Kaptchuk, F. Miller y F. Benedetti. 2010. Biological, clinical, and ethical advances of
placebo effects. Lancet 375 (9715): 686–695.

El 44% de los jefes de enfermería encuestados en Connecticut, en los últimos seis meses.
Goldberg, R.J., H. Leigh y D. Quinlan. 1979.The current status of placebo in hospital practice. General
Hospital Psychiatry 1 (3): 196-201.
El 78% de los médicos y el 82% de las enfermeras habían prescrito/administrado al menos
un placebo como analgésico. Goodwin, J.S., J.M. Goodwin y A.V. Vogel. 1979. Knowledge and use
of placebos by house officers and nurses. Annals of Internal Medicine 91 (1): 106.
En Canadá, 80% de las enfermeras y médicos informaron haber administrado un placebo
durante su estadía en el Victoria General Hospital en Halifax . Gray, G. y F.P. Flynn. 1981. A
survey of placebo use in a general hospital. General Hospital Psychiatry 3 (3): 199-203.
En tres escuelas médicas de Chicago, cerca de 50% de 477 doctores reconocen haber utilizado y confiar en la administración de
placebos (Raz, Amir, Eugene Raikhel y Ran D. Anbar. 2008. Placebos in medicine: knowledge, beliefs, and patterns of use. McGill journal of
medicine: MJM: an international forum for the advancement of medical sciences by students 11 (2): 206–211).
Diversos estudios evidencian el uso frecuente de placebos en contextos clínicos.
En Dinamarca, una encuesta de 772 médicos encontró que entre los 503 encuestados, el 86% de los médicos generales, el 54%
de los médicos del hospital y el 41% de los especialistas privados informaron haber usado intervenciones con placebo al menos
una vez durante el último año Hrobjartsson A. y M. Norup. 2003. The use of placebo interventions in medical practice--a national
questionnaire survey of danish clinicians. Eval Health Prof. 26 (2):153-165.

Ferentzi, Eszter, Ferenc Koteles y Gyorgy Bardos. 2011. The therapeutic use of placebos among hungarian gps: a preliminary
research report. Clinical and Experimental Medical Journal 5: 21–25.
Un trabajo en Hungría denotó el uso
amplio y diferenciado de placebos en
condiciones patológicas variadas por parte
de ´médicos prácticos. “A pesar del
desacuerdo entre el sentido científico
común y las consideraciones éticas
mencionadas anteriormente, casi todos los
médicos que respondieron habían
percibido y aceptado el valor terapéutico
de los tratamientos con placebo, lo
consideró permisible si es para beneficio
del paciente”.

Un hallazgo crucial es que su impacto en los sujetos
estudiados es casi siempre heterogéneo, el cual varía en las
condiciones en las que se ha investigado el efecto placebo.
Estudios del dolor (Wolff, Hardy y Goodell, 1940, Elsenbruch y
Labrenz, 2018, Kleine-Borgmann y Bingel, 2018)
Depresión (Walsh et al, 2002, Sonawalla y Rosenbaum, 2002).
Asma (Luparello et al., 1968, Kemeny et al., 2007, Dutile,
Kaptchuk y Wevhsler, 2014),
Tos, náuseas (Quinn y Colagiuri 2018, Wolters et al.2019)
Colon irritable (Enck y Klosterhalfen 2005, Patel 2005)
Migraña (Macedo et al. 2008)
Dispepsia (Kleveland et al.1985)
Úlcera péptica (Moerman 1983)
Trastorno bipolar (Sysko y Walsh 2007)
Dermatitis atópica (Klinger et al. 2007
No suelen ser efectivos en síndromes hereditarios (Oh, 1994,
Verdugo, 2018).

Se estima que el efecto placebo tiene una eficacia de 41,4%
en pacientes con colon irritable (Flik, C.E. et al 2017. Systematic review:
The placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel
syndrome. World J. Gastroenterol. 23 (12): 2223-2233), reducción del dolor en
un 75% en pacientes con osteoartritis (Fu, Y., et al. 2016. Identifying
placebo responders and predictors of response in osteoarthritis: a protocol for individual
patient data meta-analysis. Systematic Reviews. BMC Syst Rev. 5: 183); 35,2% +/-
2,2% en el alivio de los síntomas generales (Beecher, H.K. 1955. The
powerful placebo. JAMA 159 (17): 1602-1606); 12% en pacientes con
reflujo gastroesofágico (Liu, C., H. Wang y K. Liu. 2016. Meta-analysis of the
efficacy of proton pump inhibitors for the symptoms of laryngopharyngeal reflux. Braz J
Med Biol Res 49 (7): e5149). Ha mostrado superioridad en el control
del dolor a corto, mediano y largo plazo en pacientes con
estenosis espinal (Chou, R. et al. 2016;epidural steroid not better than placebo
injection for sciatica and spinal stenosis pain and function. Am Fam Physician. 93 (4):3
1531-6); eficacia en el control glicémico de pacientes con
diabetes mellitus tipo II, con disminución del peso corporal
(De Wit, H. et al. 2016 The placebo response of injectable GLP-1 receptor agonists vs. oral
DPP-4 inhibitors and SGLT-2 inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin
Pharmacol 82 (1): 301-314).

Uno de los aportes fundamentales ha sido la
identificación de que no solamente existen
varios tipos de placebo y nocebo, con la
expansión del concepto de la sustancia al
efecto. Esto incluye no solo a los (pseudo)
medicamentos, sino también a una serie de
procedimientos terapéuticos y rituales, donde
se agregan aspectos lingüísticos,
comunicacionales, interaccionales, implícitos
en la relación personal de salud-pacientes; y
también en mensajes y relaciones
socioculturales, de carácter institucional y
social que forman parte del entorno de la
interacción.
Benedetti, F., A. Piedimonte y E. Frisaldi. 2018. How do
placebos work? European journal of
psychotraumatology 9 (3): 1-3.
Velásquez-Paz, Arturo y José Francisco Téllez-Zenteno. 2011. El efecto placebo. Revista de
Evidencia e Investigación Clínica 4 (1): 21-35.

Existen sujetos que son más
proclives a manifestar los
beneficios del placebo (placebo
responders); otros que responden
menos, o que son refractarios,
incluso con reacciones adversas a
la aplicación de un placebo,
cuando deviene nocebo.
Brain morphology predicts long-term placebo
response in multiple sclerosis patients

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