LESIOENS INFRATENTORIALES

1. ANESTESIA PARA
LESIONES
INFRATENTORIALES
IVETEE GUADALUPE MADRIGAL ARIAS
R3 ANESTESIOLOGÍA
TITULAR DEL CURSO: DR MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA

2. 2
INTRODUCCIÓN
La base del cráneo se divide en fosas craneales anterior, media y posterior.
La fosa posterior es la más grande y profunda.
La fosa posterior se puede dividir en compartimientos anterior y posterior, con el cuarto ventrículo como
punto de referencia.
Compartimento anterior
• Gliomas
• Tumores del ángulo pontocerebeloso
Tumores más frecuentes
Compartimiento posterior
• Astrocitoma cerebelososo
• Meduloblastoma
• Ependimoma
• Hemangioblastoma
• Metástasis
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3. 3
FOSA POSTERIOR
Está limitado posterior e inferiormente por el agujero magno.
Tentorio del cerebelo lo separa del compartimiento supratentorial.
Hoz del cerebro (falx cerebelli) separa los dos hemisferios cerebelosos.
Las estructuras importantes en la fosa posterior:
o Cerebelo
o Tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo superior)
o Núcleos de los nervios craneales 3 a 12
o Sistema vascular de la vértebra basilar
La confluencia de los senos drena en los senos sigmoides izquierdo y derecho que salen de la
fosa posterior como venas yugulares internas.
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4. EPIDEMIOLOGÍA
4
15 al 20% de todos los tumores cerebrales en adultos y 54 a 70% de todos los tumores cerebrales
pediátricos surgen de la región infratentorial.
Astrocitomas cerebelosos
Meduloblastomas
Gliomas de tronco
encefálico
Tumores infratentoriales más
frecuentes en los niños
Malformaciones arteriovenosas de la fosa posterior(AVM) representan del 5 al 7% de todos los
intracraneales AVM.
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5. 5
o Malformaciones de Arnold-Chiari (MCA), la anomalía más común de la unión craneovertebral,
tienen una incidencia informada de 1 en 1000 nacidos vivos.
CARACTERISTICAS CLÍNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE FOSA POSTERIOR
Los procedimientos quirúrgicos comúnmente realizados en la región de la fosa posterior
incluyen:
• Escisión de tumores
• Cirugías para lesiones vasculares
• Descompresión de nervios craneales por estructuras vasculares
• Cirugías de corrección de anomalías craneocervicales
• Evacuación de hematomas
• Craneectomías descompresivas
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6. 6
TUMORES
Pueden ser intra o extraaxiales.
Compartimiento anterior
• Intraaxiales más comunes son los
gliomas.
• Extraaxiales comúnmente surgen
del ángulo pontocerebeloso
(CPA).
Compartimiento posterior
Los tumores son predominantemente
intraaxiales.
Pueden presentarse con síntomas de deterioro de los nervios craneales, síntomas cerebelosos y
aumento de la presión intracraneal (PIC).
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7. 7
LESIONES VASCULARES
Pueden ser aneurismas o malformaciones arteriovenosas.
• Los aneurismas son raros, pero pueden surgir del sistema vertebrobasilar o de la arteria cerebelos.
inferior posterior.
• Las MAV también son raras en fosa posterior.
• Las MAV se presentan más comúnmente con hemorragia, en lugar de dolor de cabeza o
convulsiones.
ANOMALÍAS DE LA UNIÓN CRANEOVERTEBRAL
Las características de presentación comunes de los ACM incluyen síntomas relacionados con la
hidrocefalia. Otros síntomas comunes son dolor de cabeza, dolor de cuello y parestesia y debilidad de
las manos.
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8. 8
EVALUACIÓN
PREOPERATORIA
Historia clínica detallada
El sitio, el tamaño y la vascularización del
tumor y la presencia de hidrocefalia se
pueden conocer a partir de estudios de
imágenes.
Laboratorio
TAC, RM
Detección preoperatoria de derivación intracardiaca  Posición sentada
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9. POSICIONES
QUIRURGICAS
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Se puede acceder a las estructuras de la fosa posterior a través de varias posiciones.
Cada elevación de la cabeza de 2,5 cm por
encima del nivel de el corazón provoca una
reducción de 2 mmHg en la presión de
perfusión cerebral (PPC).
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10. Posición supina con rotación
máxima del cuello
 La cabeza puede girar con seguridad
entre cero y 45° lateralmente.
 Si se requieren más de 45 grados de
rotación de la cabeza, el hombro
ipsilateral se levanta sobre una
almohada o rollo.
 Disminuye el flujo sanguíneo en las
arterias vertebrales ipsilaterales.
 Altera el retorno venoso de las venas
yugulares internas = aumento de la
PIC.
Posición lateral
 Adecuada para procedimientos
unilaterales de la fosa posterior.
 Facilita la retracción gravitacional del
cerebelo y el drenaje de LCR y sangre
del campo operatorio.
 La incidencia de EAV es menor y la
estabilidad hemodinámica es mejor.
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 Lesión del plexo
braquial y el desajuste
entre ventilación y
perfusión en un pulmón.
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12. Posición del banco del parque
“Park Bench”
 Permite un mejor acceso a las
estructuras de la línea media de la
fosa posterior.
 Tronco se gira 15° desde la posición
lateral.
 El hombro y el brazo dependiente se
colocan fuera de la cama de
quirófano y el brazo se apoya en un
cabestrillo
12
Permite bajar la cabeza rápidamente a la posición de decúbito lateral izquierdo y continuación
de la operación en caso de hipotensión o EAV persistente.

13. 13
Posición prono
 Facilita el acceso a la unión craneocervical y la médula espinal superior además de la fosa
posterior.
 La barbilla del paciente debe estar libre de la mesa.
 La parte inferior del pecho y el abdomen deben estar libres.
 Los puntos de presión, como las rodillas, las ingles, deben estar acolchados.
 Las extremidades superiores se colocan al lado del paciente con las manos hacia el paciente.
 Asegurar firmemente el tubo endotraqueal para evitar la extubación accidental en la posición
prona.
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14. 14
Posición sentada
La posición sentada proporciona un acceso óptimo a la fosa posterior, la unión craneovertebral
y para la descompresión cervical alta.
 Todas las prominencias óseas deben estar bien
acolchadas.
 Codos apoyados para evitar el estiramiento del
plexo braquial.
 Piernas posicionadas para evitar la presión sobre el
nervio peroneo común.
Asegúrese de que haya al menos 2,5 cm de espacio (2 dedos de ancho) entre el
mentón y el esternón.
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La presión arterial se reduce en
0,77 mmHg por cada gradiente
centimétrico sobre el corazón, la
PPC se reduce después de colocar
al paciente en posición sentada.
Transductor de presión arterial se
pone a cero en la base del cráneo
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17. CARDIOVASCULAR
• Aumentos en la
resistencia vascular
pulmonar y sistémica.
• Disminuciones en el
gasto cardíaco, el retorno
venoso y la CPP.
• Por cada 1,25 cm de la
cabeza por encima del
nivel del corazón, la
presión arterial local se
reduce 1 mmHg.
RESPIRATORIO
• Capacidad vital (VC) y la
capacidad residual
funcional (FRC)
aumentan.
• Hipovolemia puede
disminuir la perfusión de
la parte superior del
pulmón, lo que provoca
anomalías en la
ventilación o la perfusión.
SNC
• Elevación de la cabeza a
90° disminuye la presión
del seno dural hasta en
10 mmHg.
• Perfusión cerebral
reducida.
• Drenaje venoso mejora=
Menor PIC.
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Efectos fisiológicos de posición sentada
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18. 18
Posición sentada modificada
Su objetivo es lograr una presión venosa positiva en los senos sigmoideos y transversos,
reduciendo así la incidencia y la gravedad de la EAV.
• Elevación de la parte superior del cuerpo de 30 a 45°.
• Elevación de las piernas mediante flexión de la cadera a 90°, flexión de la rodilla a 30°.
• Flexión anterior de la cabeza con una distancia de dos dedos entre la muesca esternal y
el mentón.
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19. 19
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.

20. MONITOREO
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Los objetivos de la monitorización son asegurar una perfusión cerebral adecuada, mantener la
estabilidad hemodinámica y detectar EAV.
• Electrocardiografía (ECG)
• Oximetría de pulso
• Presión arterial no invasiva
• Capnometría
• Monitorización de presión invasiva: el transductor puesto a cero al nivel del foramen de
Monroe.
• Temperatura
• Catéter urinario
• CVC
Monitoreo neurofisiológico.
Electromiografía.
Ecocardiograma transesofágico.
Doppler precordial (PCD): Monitor no invasivo más sensible para la EAV.
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21. 21
Los objetivos del manejo anestésico incluyen:
• Facilitar el acceso quirúrgico.
• Reducir la PIC
• Mantener la perfusión cerebral
• Profundidad adecuada de la anestesia
• Estabilidad hemodinámica y oxigenación
MANEJO ANESTESICO
Los anestésicos intravenosos mantienen un umbral más alto para atrapar burbujas de aire
en la circulación pulmonar, comparación con los agentes inhalados.
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22. 22
INDUCCIÓN
Suele realizarse con propofol o tiopentona, opioides (fentanilo o remifentanilo) y un relajante
muscular.
MANTENIMIENTO
TIVA/ Inhalados
• Los diuréticos osmóticos y de asa pueden predisponer a anomalías electrolíticas e hipotensión
y, por lo tanto, se evitan de forma rutinaria en las cirugías en posición sentada.
• El óxido nitroso (N2O) generalmente no se usa
La posición del tubo endotraqueal (ETT) debe
confirmarse después del posicionamiento final
para descartar el desplazamiento.
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23. 23
MANEJO HEMODINAMICO
La presión arterial media objetivo de 60 mmHg intraoperatorio.
La elevación del extremo de la cabeza de 50° provoca
una diferencia de 18 mmHg en la PAM al nivel del
trago en comparación con el nivel de la AD.
TEMPERATURA Y CONTROL GLUCEMICO
Mantener normotermia.
Glucosa menor a 200 en todo el procedimiento.
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VENTILACIÓN
Ventilación con presión positiva controlada con parálisis muscular es la técnica preferida.
Mantener normocapnia (EtCO2 30-35 mmHg).
Debe evitarse la hipoxemia
Uso de PEEP?
Se cree que el uso de PEEP disminuye la incidencia de VAE, pero puede facilitar la
PAE en caso de que ocurra VAE.
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EMERGENCIA Y EXTUBACIÓN
Depende del estado neurológico preoperatorio del paciente y de la evolución y
complicaciones intraoperatorias.
Objetivos:
• Prevenir aumentos bruscos de la presión arterial
Permitir un despertar rápido
• Retorno de la fuerza motora
• Minimizar la tos y el esfuerzo
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EXTUBACIÓN TARDÍA
--Alteración de reflejo
nauseoso o tusígeno.
--Manipulación
intraoperatoria excesiva del
tronco encefálico.
--Embolismo aéreo venoso.
--Edema de vías
respiratorias.
Despertar debe ser suave.
Evitarse la tos, los esfuerzos y cualquier aumento brusco de la presión arterial.
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Falta de recuperación?
 Causas anestésicas, metabólicas
 Neumocefalia
 Hematoma
 Compresión de tronco encefálico
 Infarto
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28. COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
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29. 29
EMBOLISMO AÉREO VENOSO
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Se refiere al arrastre de aire desde una vena abierta hacia la circulación sistémica.
Puede ocurrir durante cualquier procedimiento en el que una abertura en una estructura
vascular esté por encima del nivel del corazón.
INCIDENCIA
• 10 % al 17 % en posición prona.
• 1,4 al 12 % en posición horizontal (supina, prona, lateral, banco del parque).
• 7 al 76 % en posición sentada.
• Incidencia es más baja en niños debido a la mayor presión del seno dural en los niños
Embolismo grave es raro y se notifica
hasta en 3 %.

30. 30
MONITORIZACIÓN
Las modalidades que se pueden utilizar para la monitorización intraoperatoria de EAV incluyen:
• Ecocardiograma transesofágico
• Doppler precordial
• Catéter de arteria pulmonar
• Monitorización de CO2 al final de la espiración
El grado de caída de EtCO2 utilizado para el diagnóstico
de VAE varía de 2 mmHg a 5 mmHg.
La observación directa del sitio quirúrgico debe ser una práctica rutinaria en las cirugías
en sedestación.
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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE MONITORES PARA EAV

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34. 34
FISIOPATOLOGÍA
• Obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar puede provocar un desajuste entre la
ventilación y la perfusión, lo que provoca hipoxemia.
• Interacciones aire-sangre también pueden inducir la producción de coágulos de
fibrina y la formación de trombos.
• Los microémbolos en circulación también precipitan la agregación plaquetaria y la
liberación del inhibidor del activador plaquetario.
• AE aumenta la permeabilidad microvascular, lo que provoca hipertensión pulmonar
(HAP) al liberar endotelina 1, edema pulmonar y daño por radicales libres.
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35. 35
FACTORES DE RIESGO
Cuanto mayor sea el gradiente de presión entre las venas cerebrales y la aurícula derecha
y menor sea la presión venosa central, mayor será la tendencia del aire a entrar en las
aberturas venosas en el sitio de la craneotomía.
EMBOLIA AEREA PAARDOJICA
Foramen oval permeable PEEP
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36. 36
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La gravedad de las manifestaciones depende del volumen y la velocidad de la entrada
de aire.
La cantidad de aire arrastrado a su vez depende del tamaño de la luz vascular y del
gradiente de presión.
Volúmenes entre 200-300 ml y 3-5 ml/kg son
fatales.
Más de 50 ml pueden presentar síntomas.
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Las manifestaciones clínicas de la VAE varían desde ausencia de signos o síntomas
hasta eventos cardiopulmonares y/o neurológicos graves.
La secuencia de presentación típica de EAV clínicamente relevante:
1. Reducción del dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO 2 )
2. Reducción de la presión arterial y/o un aumento de la frecuencia cardíaca
3. Compromiso hemodinámico significativo que podría incluyen paro cardíaco.
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CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOS NEUROLOGICOS
• Taquiarritmias
• Cambios en ECG
(cambios en ST y onda T,
bloqueos AV)
• Hipotensión
Despiertos:
• Disnea
• Tos
• Jadeo
• Sibilancias
• Disnea
• Dolor torácico
• Sensación de muerte
inminente
Intubados
• Caída en EtCO2
• Hipoxia
• Aumento en paCO2
• Presiones elevadas en
las vías respiratorias
• Estado mental alterado
• Déficits focales
• Coma
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39. PREVENCIÓN
CVC
• Posición de
Trendelenburg
transitorio
• No detener
ventilación durante
la inserción del CVC
• Aplicación de PEEP
Posición quirurgica
• Optar por alternas
Hidratación
39
PEEP
• Por lo general, se
requieren niveles altos
de PEEP (>5 cm H2O)
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40. MANEJO
Prevención de una
mayor entrada de aire
Reducción del
volumen de aire
ya incorporado
Soporte
hemodinámico
40
Los objetivos del manejo de la VAE incluyen:
•Irrigar el campo con solución salina y use cera para huesos.
• Detenga el óxido nitroso y administre oxígeno al 100%.
• El lugar de la cirugía se debe bajar por debajo del nivel del corazón, siempre que sea
posible. Maniobra de Durant (posición en decúbito lateral izquierdo parcial).
• Administración de líquidos y soporte farmacológico
• Aspiración de aire del catéter auricular derecho. Pueden recuperar solo alrededor del
50% del aire aspirado.
• Compresión venosa yugular bilateral.
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41. 41
Complicaciones intraoperatorias de la
EAV:
 Inestabilidad cardiovascular con arritmias,
hipotensión, insuficiencia y paro.
 Disfunción pulmonar que se manifiesta
como hipoxemia y edema pulmonar.
 Embolia gaseosa paradójica.
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42. 42
Complicaciones postoperatorias
• Compromiso de vías respiratorias
• Lesiones nerviosas
• Dolor
• Síndrome de fosa posterior
• NVPO
Neumoencefalo
Incidencia global del 42% después de la cirugía
de la fosa posterior.
Factores predisponentes:
• Acumulación de gran volumen de aire
• Uso de óxido nitroso
• Edema cerebral posoperatorio
• Reexpansión del cerebro después de la
administración de manitol
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