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SAÚDE PÚBLICA 3 – intensivo
HUPE         Doenças transmissíveis
Prof. Ismael Costa
ISMAC@GLOBO.COM
WWW.BLOGPROFISMAEL.BLOGSPOT.COM
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
HANSENÍASE


             By Ismael Costa   4
HANSENÍASE (LEPRA)

           Doença infecto-contagiosa, crônica, curável, causada pelo
           bacilo de Hansen. Esse bacilo é capaz de infectar grande
           número de pessoas (alta infectividade), mas poucos
           adoecem, (baixa patogenicidade). O poder imunogênico do
           bacilo é responsável pelo alto potencial incapacitante da
           hanseníase.
           O comprometimento dos nervos periféricos é a
           característica principal da doença, dando-lhe um grande
           potencial para provocar incapacidades físicas que podem,
           inclusive, evoluir para deformidades.



                                                  by Ismael Costa
                                                                       5
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
DEFINIÇÃO DE CASO DE HANSENÍASE
       • Um caso de hanseníase é uma
         pessoa que apresenta uma ou mais
         de uma das seguintes características
         e que requer quimioterapia:
       • lesão(ões) de pele com alteração de
         sensibilidade;
       • espessamento        de      nervo(s)
         periférico(s), acompanhado de
         alteração de sensibilidade;
       • baciloscopia positiva para bacilo de
         Hansen.

                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
AGENTE ETIOLÓGICO

       • A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae,
         ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular
         obrigatório, com afinidade por células cutâneas e
         por células dos nervos periféricos, que se instala no
         organismo da pessoa infectada, podendo se
         multiplicar.




                                                  by Ismael Costa
                                                                    7
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
MODO DE TRANSMISSÃO
         A principal via de eliminação do bacilo, pelo
         indivíduo doente de hanseníase, e a mais
         provável porta de entrada no organismo
         passível de ser infectado são as vias aéreas
         superiores, o trato respiratório. No
         entanto, para que a transmissão do bacilo
         ocorra, é necessário um contato direto
         com a pessoa doente não tratada.
         O aparecimento da doença na pessoa
         infectada pelo bacilo, e suas diferentes
         manifestações clínicas dependem dentre
         outros fatores, da relação parasita /
         hospedeiro e pode ocorrer após um longo
         período de incubação, de 2 a 5 anos. A
         hanseníase pode atingir pessoas de todas
         as idades, de ambos os sexos, no entanto,
         raramente ocorre em crianças.

                                                  by Ismael Costa
                                                                    8
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Epidemiologia
     • Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de
       endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como
       condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas
       convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer.
     • Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo,
       constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número
       de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos
       Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de
       transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas
       podem até curar-se espontaneamente.
     •   Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se
       multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior,
       podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos
       Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia
       epidemiológica da doença.


SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
       • Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou
         avermelhadas, com alterações de sensibilidade (a pessoa sente
         formigamentos, choques e câimbras que evoluem para
         dormência – se queima ou machuca sem perceber);
       • Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, normalmente sem
         sintomas ;
       • Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou difusa,
         especialmente sobrancelhas;
       • Falta ou ausência de sudorese no local - pele seca.
       • As lesões da hanseníase geralmente iniciam com hiperestesia -
         sensação de queimação, formigamento e/ou coceira - no local,
         que evoluem para ausência de sensibilidade e, a partir daí, não
         coçam e o paciente refere dormência - diminuição ou perda de
         sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em qualquer parte
         do corpo.

                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                            10
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

       • Outros sintomas e sinais que têm sido também observados:
       • Dor e/ou espessamento de nervos periféricos;
       • Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados,
         principalmente nos olhos, mãos e pés;
       • Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos,
         principalmente nos membros superiores e inferiores e por vezes, pálpebras;
       • Edema de mãos e pés;
       • Febre e artralgia;
       • Entupimento, feridas e ressecamento do nariz;
       • Nódulos eritematosos dolorosos;
       • Mal estar geral;
       • Ressecamento dos olhos.


                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                  11
Diagnóstico Diferencial

       • As principais doenças dermatológicas são:
       • Eczemátide (Pitiríase alba, dartro volante)
       • Pitiríase Versicolor (“pano branco”)
       • Vitiligo
       • Dermatofitoses (Tinea corporis):
       • • Doenças neurológicas: as principais são a:
       •  síndrome do túnel do carpo; meralgia
         parestésica;
       • neuropatia alcoólica,
       • neuropatia diabética ,
       • lesões por esforços repetitivos (LER/DORT).

                                                  by Ismael Costa
                                                                    12
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Classificação operacional para fins de
tratamento quimioterápico.
                 Paucibacilar (PB): casos com até cinco lesões de pele.
                 Formas: Indeterminada e Tuberculoide – Não
                 contagiosa
                 Multibacilar (MB): casos com mais de cinco lesões de
                 pele.
                 Formas: Dimorfa e Virchowiana - Contagiosa




     • ATENÇÃO (ANOTAR!) : CASOS COM BAAR + , MESMO COM
       MENOS DE 5 LESÕES SÃO CONSIDERADOS MULTIBACILARES!




                                                  by Ismael Costa
                                                                          13
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Classificação – formas clínicas




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
tuberculóide
                                             dimorfa
indeterminada



                                            virchowiana




                          By Ismael Costa                 15
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
          A avaliação neurológica deve ser realizada
          no      momento       do       diagnóstico,
          semestralmente e na alta do tratamento,
          na ocorrência de neurites e reações ou
          quando houver suspeita das mesmas,
          durante ou após o tratamento PQT e
          sempre que houver queixas.
          Os     principais   nervos      periféricos
          acometidos na hanseníase são os que
          passam:
          pela face - trigêmeo e facial, que podem
          causar alterações na face, nos olhos e no
          nariz;
          pelos braços - radial, ulnar e mediano,
          que podem causar alterações nos braços e
          mãos;
          pelas pernas - fibular comum e tibial
          posterior, que podem causar alterações
          nas pernas e pés.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    16
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
           A baciloscopia é o exame microscópico onde se
           observa o Mycobacterium leprae, diretamente
           nos esfregaços de raspados intradérmicos das
           lesões hansênicas ou de outros locais de coleta
           selecionados:     lóbulos     auriculares  e/ou
           cotovelos, e lesão quando houver.
            A baciloscopia negativa não afasta o
           diagnóstico da hanseníase. Mesmo sendo a
           baciloscopia um dos parâmetros integrantes da
           definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico
           da hanseníase é clínico.


                                                  by Ismael Costa
                                                                    17
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
SITUAÇÕES ESPECIAIS
     • Hanseníase e gravidez
     • As alterações hormonais da gravidez causam
       diminuição da imunidade celular, fundamental
       na defesa contra o Mycobacterium leprae.
       Portanto, é comum que os primeiros sinais de
       hanseníase, em uma pessoa já infectada,
       apareçam durante a gravidez e puerpério,
       quando também podem ocorrer os estados
       reacionais e os episódios de recidivas.
     • A gravidez e o aleitamento materno não
       contra-indicam a administração dos esquemas
       de    tratamento      poliquimioterápico  da
       hanseníase que são seguros tanto para a mãe
       como para a criança.
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
SITUAÇÕES ESPECIAIS
    • Hanseníase e tuberculose
    •    Existe uma alta incidência de tuberculose no país, por isso
      recomenda-se especial atenção aos sinais e sintomas da mesma, antes
      e durante o tratamento de hanseníase, a fim de evitar cepas de
      Mycobacterium tuberculosis resistentes à rifampicina. Na vigência de
      tuberculose e hanseníase, a rifampicina deve ser administrada na
      dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600 mg/dia.
    • Hanseníase e aids
    •    A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hanseníase (600
      mg/mês), não interfere nos inibidores de protease usado no
      tratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQT padrão
      não deve ser alterado nesses doentes.




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PQT

           A poliquimioterapia (PQT) é constituída pelo
          conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina,
          dapsona e clofazimina, com administração
          associada.
          Para crianças com hanseníase, a dose dos
          medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de
          acordo com a sua idade. Já no caso de pessoas com
          intolerância a um dos medicamentos do esquema-
          padrão, são indicados esquemas alternativos.
             A alta por cura é dada após a administração do
          número de doses preconizadas pelo esquema
          terapêutico.

                                                  by Ismael Costa
                                                                    20
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Esquemas
                 Paucibacilar (PB)                                         Multibacilar (MB)
                                                                    Mais de 5 lesões de pele, ou com
                Até 5 lesões de pele
                                                                          baciloscopia positiva.

              Tratamento                                             Tratamento
  Rifampicina mensal supervisionada                       Rifampicina mensal supervisionada
  (600mg)                                                 (600mg)
  Dapsona* - 1 dose mensal,
                                                          Dapsona - 1 dose mensal,
  supervisionada de 100mg. Doses
                                                          supervisionada de 100mg. Doses
  diárias auto-administradas de 100
                                                          diárias auto-administradas de 100 mg
  mg
                                                          Clofazimina - 1 dose mensal
                              ***
                                                          superviso nada de 300mg, doses
                                                          diárias auto-administradas de 50 mg.

                   Critério de alta                                        Critério de alta
             6 doses em até 9 meses                                    12 doses em até 18 meses

  *   Também conhecida como Sulfona               by Ismael Costa
                                                                                                  21
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
Esquema alternativo




                                                  by Ismael Costa
                                                                    24
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
EFEITOS COLATERAIS -
                         RIFAMPICINA
           - cutâneos: rubor de face e pescoço, prurido e
           rash cutâneo generalizado;
           - gastrointestinais: diminuição do apetite e
           náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer
           vômitos, diarréias e dor abdominal leve;
           - hepáticos: mal-estar, perda do apetite, náuseas,
           podendo ocorrer também icterícia. São descritos
           dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a
           grave, com danos hepáticos importantes.
           A medicação deve ser suspensa e o paciente
           encaminhado à unidade de referência se as
           transaminases e/ou as bilirrubinas aumentarem
           mais de duas vezes o valor normal;
            A coloração avermelhada da urina não deve ser
           confundida com hematúria. A secreção
           pulmonar avermelhada não deve ser confundida
           com escarros hemoptóicos. A pigmentação
           conjuntival não deve ser confundida com
           icterícia.


                                                  by Ismael Costa
                                                                    25
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Efeitos colaterais da Clofazimina
     • cutâneos: ressecamento da pele, que
       pode evoluir para ictiose, alteração na
       coloração da pele e suor. Nas pessoas
       de pele escura a cor pode se acentuar, e
       em pessoas claras a pele pode ficar com
       uma coloração avermelhada ou adquirir
       um tom acinzentado, devido à
       impregnação e ao ressecamento.
     • Estes     efeitos     ocorrem      mais
       acentuadamente nas lesões hansênicas
       e regridem, muito lentamente, após a
       suspensão        do      medicamento;



                                                  by Ismael Costa
                                                                    26
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Efeitos colaterais da Dapsona:


       • - cutâneos: síndrome de Stevens-
         Johnson, dermatite esfoliativa ou
         eritrodermia;
       • - hepáticos: icterícias, náuseas e
         vômitos;
       • - hemolíticos: tremores, febre, náuseas,
         cefaléia, às vezes choque, podendo
         também       ocorrer     icterícia  leve,
         metahemoglobinemia, cianose, dispnéia,
         taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios,
         náuseas, anorexia e vômitos;
       • - outros efeitos colaterais raros podem
         ocorrer, tais como insônia e neuropatia
         motora periférica.

                                                  by Ismael Costa
                                                                    27
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Efeitos colaterais - outros
           • efeitos colaterais da talidomida:
           - teratogenicidade;
           - sonolência, edema unilateral de membros inferiores,
           constipação intestinal, secura de mucosas e, mais
           raramente, linfopenia;
           - neuropatia periférica, não é comum entre nós, podem
           ocorrer em doses acumuladas acima de 40 g, sendo mais
           freqüente em pacientes acima de 65 anos de idade.
           • efeitos colaterais dos corticosteróides:
           - hipertensão arterial;
           - disseminação de infestação por Strongiloides
           stercoralis;
           - disseminação de tuberculose pulmonar;
           - distúrbios metabólicos: redução de sódio e depleção de
           potássio, aumento das taxas de glicose no sangue,
           alteração no metabolismo do cálcio, levando à
           osteoporose e à síndrome de Cushing;
           - gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica;
           - outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne
           cortisônica e psicoses.
                                                  by Ismael Costa
                                                                       28
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
ACOMPANHAMENTO DAS
                  INTERCORRÊNCIAS PÓS-ALTA

       • É importante diferenciar um quadro de estado reacional de
         um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa
         deverá receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar,
         porém, o tratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento
         PQT deve ser reiniciado.
       • Somente os casos graves, assim como os que apresentarem
         reações reversas graves, deverão ser encaminhados para
         hospitalização.
       • É considerado um caso de recidiva, aquele que completar
         com êxito o tratamento PQT, e que depois de curado venha
         eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da
         doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT
         inadequado ou incorreto.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    29
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
ESTADOS REACIONAIS OU REAÇÕES
          HANSÊNICAS

           Os estados reacionais ou reações hansênicas são reações
           do sistema imunológico do doente ao Mycobacterium
           leprae. Apresentam-se através de episódios inflamatórios
           agudos e sub-agudos.
           Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante
           os primeiros meses do tratamento quimioterápico da
           hanseníase, mas também podem ocorrer antes ou depois
           do mesmo, nesse caso após a cura do paciente. Quando
           ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao
           diagnóstico da doença.
              Os estados reacionais são a principal causa de lesões
           dos nervos e de incapacidades provocadas pela
           hanseníase.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    30
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Reações Hansênicas

                                                               Tipo 2 (Eritema nodoso
    Tipo 1 (reação reversa)
                                                                     hansênico)
Dor e Espessamento de
                                                     Dor e Espessamento de
nervos periféricos
                                                     nervos periféricos (neurites)
(neurites)
                           Eritema Nodoso Hansênico
                           (ENH) que se caracteriza por
Novas lesões
                           apresentar nódulos
dermatológicas, alterações
                           vermelhos e dolorosos, febre,
das lesões antigas.
                           dores articulares e mal estar
                           generalizado.
                                                  by Ismael Costa
                                                                                    31
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
By Ismael Costa   32
Tipos de desenlace
   • Cura: paciente com avaliação médica, após 6 doses tomadas em até 9 meses
     para os pacientes PB ou 12 doses tomadas em até 18 meses para os MB.
   • Completou tratamento: paciente com 6 doses tomadas em 9 meses para PB ou
     12 doses em 18 meses para MB, sem avaliação clínica.
   • Óbito.
   • Transferência: saída do paciente da esfera de responsabilidade da base
     geográfica que definiu a coorte.
   • Em tratamento: paciente que, por irregularidade, reiniciou o esquema
     terapêutico e está ainda em tratamento no momento da avaliação da coorte.
   • Abandono: paciente que não completou o número de doses no prazo previsto,
     e que não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses.
   • OBS: casos que retornam ao mesmo ou a outro serviço de saúde após
     abandono do tratamento devem ser notificados como outros reingressos.


                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                            33
Referência e contra-referência

       • Na presença de intercorrências clínicas,
         reações adversas ao tratamento, estados
         reacionais e dúvida no diagnóstico, o caso
         deverá ser encaminhado ao serviço de
         referência, conforme o sistema de referência
         e de contra-referência estabelecido pelo
         município.



                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     34
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

       • Hanseníase é Doença de Notificação Compulsória em
         todo o Território Nacional.
       • Considera-se como contato intradomiciliar toda e
         qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o
         doente, nos últimos cinco anos.




                                                  by Ismael Costa
                                                                    35
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Investigação de contato

       • A investigação consiste no exame dermatoneurológico
         de todos os contatos intradomiciliares dos casos
         detectados.
       • Deve-se ter especial atenção na investigação dos
         contatos de menores de 15 anos, já que esta situação de
         adoecimento mostra que há transmissão recente e ativa
         que deve ser controlada.
       • Após a avaliação, se o contato for considerado indene
         (não-doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a
         recomendação às novas condutas preconizadas, que não
         mais deve fazer aprazamento do contato para a
         segunda dose


                                                  by Ismael Costa
                                                                    36
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Vacinação BCG

Nenhuma cicatriz           1 dose de BCG

   1 cicatriz              1 dose de BCG


  2 cicatrizes     nenhuma dose de BCG




                    by Ismael Costa        37
QUESTÕES


           By Ismael Costa   38
1 Uma mulher, grávida no 4º mês, compareceu ao setor de pré-natal de uma
unidade de saúde, referindo uma lesão esbranquiçada no rosto e outra no
tórax posterior, com perda de sensibilidade e com baciloscopia positiva; o que,
então, foi definido caso de hanseníase. Diante do caso e seguindo as
recomendações do Ministério da Saúde com relação ao tratamento, a conduta
adequada do profissional de saúde seria
(A) tratar a cliente com o esquema PQT para paucibacilar.
(B) tratar a cliente com o esquema PQT para multibacilar.
(C) contraindicar o tratamento com a PQT para a cliente.
(D) encaminhar a cliente a uma unidade de referência para avaliação.
(E) tratar a cliente com esquema alternativo.




                                     By Ismael Costa                          39
1 Uma mulher, grávida no 4º mês, compareceu ao setor de pré-natal de uma
unidade de saúde, referindo uma lesão esbranquiçada no rosto e outra no
tórax posterior, com perda de sensibilidade e com baciloscopia positiva; o que,
então, foi definido caso de hanseníase. Diante do caso e seguindo as
recomendações do Ministério da Saúde com relação ao tratamento, a conduta
adequada do profissional de saúde seria
(A) tratar a cliente com o esquema PQT para paucibacilar.
(B) tratar a cliente com o esquema PQT para multibacilar.
(C) contraindicar o tratamento com a PQT para a cliente.
(D) encaminhar a cliente a uma unidade de referência para avaliação.
(E) tratar a cliente com esquema alternativo.




                                     By Ismael Costa                          40
Conceição 2012
2) Hanseníase é uma doença humana, transmissível e curável, que ataca os nervos periféricos e a
pele. A hanseníase (antigamente conhecida como lepra) é uma doença infecto contagiosa causada
por um microorganismo (bactéria) denominado Mycobacterium leprae. Assinale a(s) alternativa(s)
CORRETA (s):
I. Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes sem tratamento, pois estes,
eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior em meio as secreções nasais e
gotículas da fala, tosse e espirro.
II. Seus principais sinais e sintomas são: sensação de formigamento, fisgadas ou dormência nas
extremidades; manchas brancas ou avermelhadas, geralmente com perda da sensibilidade ao calor,
frio, dor e ao toque.
III. A hanseníase tem cura e seu tratamento é realizado através de medicamentos via oral. Esta
doença é tratada nas unidades de saúde e seu tratamento é gratuito.
IV. Uma importante medida de prevenção é a informação sobre os sinais e sintomas da doença, pois,
quanto mais cedo for identificada, mais fácil e rápida ocorrerá a cura. Uma outra medida preventiva,
é a realização do exame dermato-neurológico e aplicação da vacina BCG nas pessoas que vivem
com os portadores desta doença.
Está(ão) CORRETA(s) a(s) afirmativa(s):
A) Apenas as afirmativas I e III estão corretas;
B) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas;
C) Apenas as afirmativas I e II estão corretas;
D) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas;
E) Todas as afirmativas estão corretas.
                                              By Ismael Costa                                 41
Conceição 2012
2) Hanseníase é uma doença humana, transmissível e curável, que ataca os nervos periféricos e a
pele. A hanseníase (antigamente conhecida como lepra) é uma doença infecto contagiosa causada
por um microorganismo (bactéria) denominado Mycobacterium leprae. Assinale a(s) alternativa(s)
CORRETA (s):
I. Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes sem tratamento, pois estes,
eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior em meio as secreções nasais e
gotículas da fala, tosse e espirro.
II. Seus principais sinais e sintomas são: sensação de formigamento, fisgadas ou dormência nas
extremidades; manchas brancas ou avermelhadas, geralmente com perda da sensibilidade ao calor,
frio, dor e ao toque.
III. A hanseníase tem cura e seu tratamento é realizado através de medicamentos via oral. Esta
doença é tratada nas unidades de saúde e seu tratamento é gratuito.
IV. Uma importante medida de prevenção é a informação sobre os sinais e sintomas da doença, pois,
quanto mais cedo for identificada, mais fácil e rápida ocorrerá a cura. Uma outra medida preventiva,
é a realização do exame dermato-neurológico e aplicação da vacina BCG nas pessoas que vivem
com os portadores desta doença.
Está(ão) CORRETA(s) a(s) afirmativa(s):
A) Apenas as afirmativas I e III estão corretas;
B) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas;
C) Apenas as afirmativas I e II estão corretas;
D) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas;
E) Todas as afirmativas estão corretas.
                                              By Ismael Costa                                 42
3-Uma enfermeira, na consulta de enfermagem em hanseníase, observou que
a cliente apresentava dor neural aguda. O procedimento que a enfermeira
deve adotar em relação a essa incapacidade física é:
a) orientação para imobilização do membro até a remissão do sintoma e
encaminhamento imediato para consulta médica
b)acompanhamento da alteração da sensibilidade e exercícios, após remissão
dos sinais e sintomas.
c) encaminhamento imediato ao ortopedista e acompanhamento da alteração
de sensibilidade
d) encaminhamento para imobilização do membro afetado e retorno para
consulta em 15 dias




                                   By Ismael Costa                       43
3-Uma enfermeira, na consulta de enfermagem em hanseníase, observou que
a cliente apresentava dor neural aguda. O procedimento que a enfermeira
deve adotar em relação a essa incapacidade física é:
a) orientação para imobilização do membro até a remissão do sintoma e
encaminhamento imediato para consulta médica
b)acompanhamento da alteração da sensibilidade e exercícios, após remissão
dos sinais e sintomas.
c) encaminhamento imediato ao ortopedista e acompanhamento da alteração
de sensibilidade
d) encaminhamento para imobilização do membro afetado e retorno para
consulta em 15 dias




                                   By Ismael Costa                       44
Cambé 2012
Questão 4) A hanseníase pode apresentar- se sob quatro formas diferentes, com
duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos
bacilos). Assinale a única alternativa que melhor caracteriza a forma
tuberculoide.
A) É a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas
planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade pelo corpo.
B) Nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser
acastanhadas com bordos bem definidos, podendo apresentar alopécia. Pode
afetar apenas os nervos, sendo chamada então de forma neural pura.
C) O doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo,
sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes à forma
tuberculoide ou a virchowiana.
D) É considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta
deformações no nariz e orelhas, podendo haver queda dos pelos das
sobrancelhas. Há espessamento e formações de granulomas em várias partes
do corpo, aparentando “caroços” na pele.
E) Sempre aparece com manchas avermelhadas e deformações no corpo todo.
                                   By Ismael Costa                       45
Cambé 2012
Questão 4) A hanseníase pode apresentar- se sob quatro formas diferentes, com
duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos
bacilos). Assinale a única alternativa que melhor caracteriza a forma
tuberculoide.
A) É a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas
planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade pelo corpo.
B) Nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem
ser acastanhadas com bordos bem definidos, podendo apresentar
alopécia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada então de forma
neural pura.
C) O doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo,
sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes à forma
tuberculoide ou a virchowiana.
D) É considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta
deformações no nariz e orelhas, podendo haver queda dos pelos das
sobrancelhas. Há espessamento e formações de granulomas em várias partes
do corpo, aparentando “caroços” na pele.
E) Sempre aparece com manchas avermelhadas e deformações no corpo todo.
                                    By Ismael Costa                        46
5-A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com
outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes
aos seus. As principais doenças de pele, que fazem diagnóstico diferencial
com hanseníase, são:
A) vitiligo, pitiríase alba, tinha do corpo; doença de Lyme
B) pitiríase versicolor; eczematide; tinha do corpo; vitiligo
C) pitiríase alba; herpes zoster; lúpus eritematoso; tungíase
D) lúpus eritematoso; pitiríase versicolor; impetigo; doença de Lyme




                                   By Ismael Costa                           47
5-A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com
outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes
aos seus. As principais doenças de pele, que fazem diagnóstico diferencial
com hanseníase, são:
A) vitiligo, pitiríase alba, tinha do corpo; doença de Lyme
B) pitiríase versicolor; eczematide; tinha do corpo; vitiligo
C) pitiríase alba; herpes zoster; lúpus eritematoso; tungíase
D) lúpus eritematoso; pitiríase versicolor; impetigo; doença de Lyme




                                   By Ismael Costa                           48
TUBERCULOSE


              By Ismael Costa   49
Introdução
       • A tuberculose é um problema de saúde prioritário no
         Brasil, que juntamente com outros 21 países em
         desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais
         da doença.
       • No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por
         ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Em
         1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por
         100.000 habitantes. Esses números, entretanto, não
         representam a realidade do País, pois parte dos
         doentes não são diagnosticados nem registrados
         oficialmente.
         Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis,
         também conhecido como bacilo de Koch.
         O reservatório principal é o homem. Em algumas
         regiões, o gado bovino doente.
         Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a
         forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para
         o exterior (bacilífero). Calcula-se que durante um
         ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero
         poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    50
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Modo de transmissão
         A tuberculose é transmitida de pessoa a
         pessoa, principalmente através do ar. A
         fala, o espirro e, principalmente, a tosse de
         um doente de tuberculose pulmonar
         bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos
         variados, contendo no seu interior o bacilo.
         Período de incubação: Após a infecção pelo
         M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a
         12 semanas para a detecção das lesões
         primárias. A maioria dos novos casos de
         doença pulmonar ocorre em torno de 12
         meses após a infecção inicial.

                                                  by Ismael Costa
                                                                    51
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
• A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que
     essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas
     causas, destacando-se, dentre estas, as condições
     socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes
     mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróide ou
     outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e
     infecção pelo HIV).
   • A evolução do quadro clínico dependerá de o indivíduo
     estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção)
     ou reinfectado (reinfecção exógena). A primo-infecção
     pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo,
     da fonte infectante e das características genéticas dos
     indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção
     natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da
     resposta imunológica.


                                                  by Ismael Costa
                                                                    52
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
By Ismael Costa   53
Período de transmissibilidade

       • A transmissão é plena enquanto o doente com a
         forma clínica de tuberculose pulmonar bacilífera
         eliminar bacilos e não tiver iniciado o tratamento.
       • Com o esquema terapêutico recomendado, a
         transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis
         insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas.
         As crianças com tuberculose pulmonar geralmente
         não são infectantes.




                                                  by Ismael Costa
                                                                    54
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Susceptibilidade e imunidade

       • A infecção pelo bacilo da tuberculose pode
         ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil
         geralmente acontece na infância.
       • Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da
         tuberculose se tornam infectadas. A infecção
         tuberculosa, sem doença, significa que os
         bacilos estão presentes no organismo, mas o
         sistema imune está mantendo-os sob
         controle.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    55
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Manifestações clínicas

           comprometimento do estado geral,
           febre baixa vespertina com sudorese,
           inapetência e emagrecimento.
           Quando a doença atinge os pulmões:
           dor     torácica    e    tosse   produtiva,
           acompanhada ou não de escarros
           hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma
           mais freqüente da forma pulmonar.
           Nas crianças, também é comum o
           comprometimento ganglionar mediastínico
           e cervical (forma primária).
            Remissão – apesar de ocorrer a cura
           espontânea, em alguns casos, a remissão dos
           sintomas e a respectiva cura do paciente só
           ocorre após o tratamento apropriado.
           Devido à remissão dos sintomas, alguns
           pacientes abandonam o tratamento no início.
                                                  by Ismael Costa
                                                                    56
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
DEFINIÇÃO DE CASO

       • Suspeito
       • • Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de
         tuberculose pulmonar: tosse por três ou mais semanas,
         febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame
         radiológico.
       • • Paciente com imagem compatível com tuberculose.
       • Confirmado (Critério clínico-laboratorial): Tuberculose
         pulmonar bacilífera:
       • duas baciloscopias positivas ou
       • uma baciloscopia positiva e cultura positiva ou
       • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica
         sugestiva de tuberculose.



                                                  by Ismael Costa
                                                                    57
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
• Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK-) – paciente
          com duas baciloscopias negativas, com imagem
          radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames
          complementares que permitam ao médico efetuar um
          diagnóstico de tuberculose.
        • Tuberculose extrapulmonar – paciente com evidências
          clínicas    e     achados     laboratoriais,     inclusive
          histopatológicos,    compatíveis      com     tuberculose
          extrapulmonar ativa, ou paciente com, pelo menos, uma
          cultura positiva para M.tuberculosis, de material
          proveniente de uma localização extrapulmonar.




                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE

       • Busca ativa:
       • os sintomáticos respiratórios (das pessoas
         maiores de 15 anos)
       • contatos de casos de tuberculose
       • Atenção especial deve ser dada às populações de
         maior risco de adoecimento:
       • como os residentes em comunidades fechadas ,os
         indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos,
         imunodeprimidos e ainda os trabalhadores em
         situações especiais que mantêm contato próximo
         com doente com TB pulmonar bacilífera.
       • os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens
         suspeitas de TB que chegam ao serviço de saúde).


                                                  by Ismael Costa
                                                                    59
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
DIAGNÓSTICO DE TB
                       PULMONAR
       • A história clínica
       • Exame bacteriológico (baciloscopia direta
         e Cultura de escarro ou de outras
         secreções )
       • Exame radiológico
       • Prova tuberculínica
       • O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV: A todo
         doente com diagnóstico de tuberculose
         confirmado, deve ser oferecido o teste
         sorológico anti-HIV.


                                                  by Ismael Costa
                                                                    60
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Prova tuberculínica

           A prova tuberculínica cutânea está indicada como método auxiliar,
           no diagnóstico da tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG.
           A técnica de aplicação (a mais empregada é a de Mantoux) . A
           leitura da prova tuberculínica é realizada de 48 a 72 horas após a
           aplicação, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o
           paciente falte à consulta de leitura na data agendada.
           No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via
           intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço
           esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de
           tuberculina).
           Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina
           mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser
           congelada nem exposta à luz solar direta.


                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
• O maior diâmetro transverso da área de endurecimento
         palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o
         resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada
         a classificação de forte ou fraco reator).
       • Obs: todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser
         submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se
         reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais
         e não reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm.
       • Para pacientes não reatores e em uso de terapia antiretroviral,
         recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia,
         devido a possibilidade de restauração da resposta
         tuberculínica;



                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Tratamento

       • A tuberculose é uma doença grave, porém curável, em
         praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios
         da quimioterapia sejam seguidos.
       • O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de
         controle da tuberculose, uma vez que permite anular
         rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após
         o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose
         praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes
         “pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser
         segregados do convívio familiar e da comunidade.



                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Tratamento
            Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente
           com tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento
           Diretamente Observado, é fator essencial para se promover o
           real e efetivo controle da tuberculose. A estratégia DOTS visa o
           aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das
           fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos), e o
           aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da
           doença na comunidade. Tem como elemento central o
           Tratamento Supervisionado.




                                                  by Ismael Costa
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SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
• A hospitalização só está indicada nas seguintes situações: meningite
    tuberculosa; indicações cirúrgicas em decorrência da doença; complicações
    graves; intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
    intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves; estado geral que não permita
    tratamento em ambulatório; em casos sociais, como ausência de residência
    fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono,
    especialmente se for caso de retratamento ou de falência. O período de
    internação deve ser reduzido ao mínimo necessário, independentemente do
    resultado do exame bacteriológico.
• As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes:
• Isoniazida – H;
• Rifampicina – R;
• Pirazinamida – Z;
• Etambutol – E.

                                    by Ismael Costa                        67
• Considera-se “caso novo” ou sem tratamento anterior os pacientes que
  nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa, fizeram por
  menos de 30 dias. Verificar insistentemente com o paciente e seus
  familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30
  dias.
• Define-se como retratamento a prescrição de um esquema de drogas para
  o doente já tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova
  terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por
  falência dos esquema I ou esquema IR. Considera-se caso de abandono, o
  doente que depois de iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de
  comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a
  data aprazada para seu retorno.
• Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade
  que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura.


                                    by Ismael Costa                       68
• Esquema I – Básico – Indicado para Casos novos e
  retratamentos – Pacientes Adolescentes e Adultos.
• – 1º Fase: 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e
  Etambutol
• – 2º Fase: 4 meses de Rifampicina e Isoniazina.
• 2RHZE/4RH
• Esquema I – Básico – Indicado para Casos Novos e
  Retratamentos – Crianças Menores de 10 anos.
• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida.
• – 2º Fase – 4 meses de Rifampicina e Isoniazina.
• 2RHZ/4RH

                              by Ismael Costa                    69
• Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Pacientes
  Adolescentes e Adultos.
• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e
  Etambutol.
• – 2º Fase – 7 meses de Rifampicina e Isoniazina.
• 2RHZE/7RH
• Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Crianças
  Menores de 10 anos.
• – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida.
• – 2º Fase – 7 meses de Rifampicina e Isoniazina.
• 2RHZ/7RH
• Estão abolidos os esquemas IR e III
                              by Ismael Costa                 70
• Tuberculose Meníngea (observações)
• A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do
  diagnóstico de tuberculose meningoencefálica.
• Nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer
  idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona,
  dexametasona ou outros), por um período de 1 a 4 meses, no
  início do tratamento. Na criança, a prednisona é administrada
  na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de
  30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a
  tabela de equivalência entre eles.



                                by Ismael Costa                 71
INTERVALO


   By Ismael Costa   72
Reações adversas

       •  A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de
         Tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem
         sentir qualquer efeito colateral relevante.
       • Os fatores relacionados às reações são diversos. Todavia, os
         maiores determinantes dessas reações se referem à dose,
         horários de administração da medicação, idade do doente,
         seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função
         hepática e renal e co-infecção pelo HIV.




                                                  by Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     73
By Ismael Costa   74
By Ismael Costa   75
Unidade de referência

       • Além dos suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os
          pacientes que apresentam as seguintes condições também
          deverão ser encaminhados para uma unidade de referência:
       • evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite
          medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica
          (cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C);
       • evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica,
          pacientes em regime de diálise);
       • infecção pelo HIV ou aids (para esta situação a referência será
          o SAE;
       • manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou
          Intolerância medicamentosa de difícil manejo.
                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                         76
Tratamento preventivo da tuberculose
             (antiga quimiprofilaxia)
      • Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa
        em recém-nascidos co-habitantes de caso índice
        bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá
        ser vacinado ao nascer.
      • A Isoniazida (H) é administrada por três meses e, após
        esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança
        tiver PT ≥5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida
        por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o
        uso da Isoniazida e vacina-se com BCG.
      • O tratamento da infecção latente com isoniazida
        reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta
        variação se deve à duração e à adesão ao tratamento.


                                                  by Ismael Costa
                                                                    77
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Tratamento preventivo da tuberculose
             (antiga quimiprofilaxia)
    • O número de doses tomadas tem se revelado mais
      importante do que o uso diário do medicamento.
    • Portanto, mesmo que o indivíduo não use a H todos os
      dias, é importante insistir para que complete o número
      de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o
      tempo pré-estabelecido pelo médico.
    • O número mínimo de doses preconizadas é de 180
      (podendo ser tomado num período entre 6 e 9 meses).




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Fármaco utilizado
   • Isoniazida - Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300
     mg/dia.
   • Indicações - A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de
     três fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de
     adoecimento.
   • Em adultos e adolescentes - Em adultos e adolescentes (>10 anos) com
     infecção latente por M. tuberculosis, a relação risco-benefício do
     tratamento com H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de risco para
     hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e
     reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se:
   • Mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento.
   • Idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado
     ou alto
   • Menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou
     alto.

SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Risco Relativo
                Alto Risco
                                                    Estimado
AIDS*                                       110-170
HIV*                                        50-110
Transplantados em terapia imunossupressora 20-74
Silicose                                    30
Insuficiência Renal em Diálise              10-25
Neoplasia de Cabeça e Pescoço               16
Contatos                                    15
Infecção Latente Adquirida Recentemente (há 6-19
menos de 2 anos)
Uso de Inibidores do TNF-α                  1,7-9
Indígenas                                   5,8-22
Risco Moderado                                       Risco Relativo Estimado
Uso de Corticosteróides (>15mg prednisona por        4,9
>1 mês)
Diabetes Mellitus                                    2-3, 6
Crianças que adquiram Infecção Latente Até os 4      2,2-5
anos
Risco Leve                                           Risco Relativo Estimado
Baixo peso (<85% do Peso Ideal)                      2-3
Tabagistas (1 maço/dia)                              2-3
Calcificação Isolada (sem fibrose) na radiografia    2
Referência (risco muito baixo)                       Risco relativo estimado
Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e            1
radiografia de tórax normal



                                   By Ismael Costa                             81
• Radiografia normal e:
       • - PT maior ou igual a 5mm;
       • - contatos intradomiciliares ou institucionais de
         pacientes bacilíferos independentemente da PT;
       • - PT < 5mm com registro documental de ter tido PT
         maior ou igual a 5mm e não submetido a tratamento
         ou quimiprofilaxia na ocasião.
       • Radiografia de tórax anormal e:
       • -presença de cicatriz radiológica de TB sem
         tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB
         ativa através de exames de escarro, radiografias
         anteriores e se necessário TC de tórax),
         independentemente da PT

SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Acompanhamento do caso
• Alta por cura
• Alta por completar o tratamento
• Alta por abandono de tratamento
• Alta por mudança de diagnóstico
• Alta por óbito
• Alta por falência
• Alta por transferência




                          by Ismael Costa   83
Medidas para reduzir a transmissão
       do M tuberculosis (extra)
       • A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de
         transmissão aérea e requerem medidas administrativas e
         ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença.
       • Pressupostos:
       • A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela
         inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um
         doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas
         exceções;
       • Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no
         ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior
         será a probabilidade de infectar os circunstantes;



                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                           84
• Com o início do tratamento adequado e uso correto de
         medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas
         sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a
         três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações
         preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco
         de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados
         (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de
         tratamento;
       • Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas
         com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade
         comprometida.


                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                       85
Medidas de controle em instituições de
                saúde.

       • A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de
         uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de
         um ambiente para outro.
       • As medidas de controle de transmissão dividem-se em três
         categorias: administrativas, também chamadas gerenciais;
         de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção
         respiratória.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     86
Medidas administrativas

       • É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais
         efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do
         bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade
         deve-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos
         profissionais e reorganização do atendimento.
       • Essas providências, além de serem pouco onerosas, têm grande efeito na
         redução do risco de transmissão da doença.
       • As medidas administrativas visam:
       • Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a
         rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de
         indivíduos com provável TB pulmonar.
       • Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo
         no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento
         antiTB.

                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                   87
Medidas de controle ambiental

       • Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios
         o mais ventilado possível.
       • Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes
         potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais
         cômodos da instituição.
       • Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada
         prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número
         suficiente para atender a demanda da unidade.
       • Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes
         por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos.
       • Uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar
         particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os
         bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em
         ambientes onde circulem pessoas.

                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                     88
Medidas de proteção individual
       • O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com
         TB deve ser feito de forma criteriosa.
       • O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou
         N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou
         visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de
         transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para
         atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com
         suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB).
       • O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB
         pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão como por
         exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e
         emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento,
         resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de
         pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o
         paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado).

                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                89
Controle de infecção na AB

       • Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente
         de TB diagnosticados nestas unidades.
       • Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de
         máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB
         pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco
         de contaminação na unidade de saúde.
       • Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de
         controle negativas já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que
         as medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico
         (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já
         está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas).
       • O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente
         no domicílio nas primeiras semanas de tratamento.


                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                90
QUESTÕES


           By Ismael Costa   91
IFCE 2012
6. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e
incorreto afirmar-se que:
A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao
para outra e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro.
B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar politicas
escritas e protocolos para assegurar a rapida identificacao, isolamento
respiratorio, diagnostico e tratamento de individuos com provavel TB pulmonar.
C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de
aproximadamente um a cinco micrometros, podendo se manter em suspensao
durante horas.
D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias:
administrativas, de controle ambiental e protecao respiratoria.
E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse
do enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos
laboratoriais com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro.
.
                                     By Ismael Costa                        92
IFCE 2012
6. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e
incorreto afirmar-se que:
A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao
para outra e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro.
B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar
politicas escritas e protocolos para assegurar a rapida identificacao,
isolamento respiratorio, diagnostico e tratamento de individuos com
provavel TB pulmonar.
C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de
aproximadamente um a cinco micrometros, podendo se manter em suspensao
durante horas.
D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias:
administrativas, de controle ambiental e protecao respiratoria.
E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse
do enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos
laboratoriais com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro.
.                                     By Ismael Costa                          93
IFCE 2012
7. Sobre o novo esquema de tratamento para a tuberculose, e verdadeiro dizer-
se que
A) nao sera mais necessaria a supervisao do tratamento do paciente.
B) houve a introducao de Estreptomicina como quarto farmaco nos dois primeiros
meses do esquema basico.
C) nessa fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses) os comprimidos
sao formulados com doses aumentadas de Isoniazida e Pirazinamida em relacao
as atualmente utilizadas no Brasil.
D) essas mudancas se aplicam para individuos com menos de 10 anos de idade.
E) ainda para a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), os
comprimidos se apresentam com dose fixa combinada dos 4 farmacos (4 em 1).




                                    By Ismael Costa                       94
IFCE 2012
7. Sobre o novo esquema de tratamento para a tuberculose, e verdadeiro dizer-
se que
A) nao sera mais necessaria a supervisao do tratamento do paciente.
B) houve a introducao de Estreptomicina como quarto farmaco nos dois primeiros
meses do esquema basico.
C) nessa fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses) os comprimidos
sao formulados com doses aumentadas de Isoniazida e Pirazinamida em relacao
as atualmente utilizadas no Brasil.
D) essas mudancas se aplicam para individuos com menos de 10 anos de idade.
E) ainda para a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), os
comprimidos se apresentam com dose fixa combinada dos 4 farmacos (4
em 1).




                                    By Ismael Costa                       95
8-O fármaco utilizado para tratamento de tuberculose que pode ser
causa de hiperuricemia é:
A) etambutol
B) isoniazida
C) pirazinamida
D) estreptomicina




                                By Ismael Costa                     96
8-O fármaco utilizado para tratamento de tuberculose que pode ser
causa de hiperuricemia é:
A) etambutol
B) isoniazida
C) pirazinamida
D) estreptomicina




                                By Ismael Costa                     97
FHEMIG -2009
9-Segundo a Organização Mundial de Saúde a tuberculose (TB) persiste como uma preocupação
sanitária internacional. E o Brasil, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, retrata
80% dos casos mundiais da doença. Dessa forma, o controle da TB é fundamental para se
alcançar um nível de excelência em saúde pública no nosso País. Considerando a situação acima
descrita e baseando-se nas orientações do Ministério da Saúde, analise as seguintes afirmativas e
assinale com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) A transmissão da TB ocorre quando gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com
TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta são inaladas por pessoas sadias.
( ) A propagação da TB está intimamente ligada às condições de vida da população, tende a
proliferar em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infraestrutura
urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria.
( ) A hospitalização para o tratamento de TB não é recomendada como protocolo a não ser em
casos especiais como, por exemplo, complicações graves ou intolerância medicamentosa.
( ) A vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a 10 anos de idade, sendo
obrigatória para menores de um ano.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA.
A) (V) (V) (F) (F)
B) (F) (F) (F) (V)
C) (V) (V) (V) (F)
D) (F) (F) (V) (V)

                                             By Ismael Costa                              98
FHEMIG -2009
9-Segundo a Organização Mundial de Saúde a tuberculose (TB) persiste como uma preocupação
sanitária internacional. E o Brasil, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, retrata
80% dos casos mundiais da doença. Dessa forma, o controle da TB é fundamental para se
alcançar um nível de excelência em saúde pública no nosso País. Considerando a situação acima
descrita e baseando-se nas orientações do Ministério da Saúde, analise as seguintes afirmativas e
assinale com V as verdadeiras e com F as falsas.
( ) A transmissão da TB ocorre quando gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com
TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta são inaladas por pessoas sadias.
( ) A propagação da TB está intimamente ligada às condições de vida da população, tende a
proliferar em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infraestrutura
urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria.
( ) A hospitalização para o tratamento de TB não é recomendada como protocolo a não ser em
casos especiais como, por exemplo, complicações graves ou intolerância medicamentosa.
( ) A vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a 10 anos de idade, sendo
obrigatória para menores de um ano.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA.
A) (V) (V) (F) (F)
B) (F) (F) (F) (V)
C) (V) (V) (V) (F)
D) (F) (F) (V) (V)

                                             By Ismael Costa                              99
São Mateus do sul 2012
10. A prova-padrão utilizada para identificar indivíduo infectado com o bacilo da
tuberculose é o teste:
A ( ) Cutâneo de histoplasmina;
B ( ) Mantoux;
C ( ) VDRL;
D ( ) De soroaglutinação;
E ( ) Intradérmico BCG.




                                      By Ismael Costa                          100
São Mateus do sul 2012
10. A prova-padrão utilizada para identificar indivíduo infectado com o bacilo da
tuberculose é o teste:
A ( ) Cutâneo de histoplasmina;
B ( ) Mantoux;
C ( ) VDRL;
D ( ) De soroaglutinação;
E ( ) Intradérmico BCG.




                                      By Ismael Costa                         101
DENGUE
• Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso
         benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentação:
       • formas inaparentes, dengue clássico (DC), febre
         hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da
         dengue (SCD), podendo evoluir para o óbito.
       • Considera-se a dengue um dos maiores problemas de saúde
         pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas
         condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a
         proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti.




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Vetores
    • No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti,
      havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o
      momento comprovação de sua importância como transmissor
      dessa doença no Brasil. A transmissão ocorre pela picada da
      fêmea do mosquito vetor.
    • No seu ciclo de vida, o Aedes apresenta quatro fases: ovo,
      larva, pupa e adulto. O mosquito adulto vive, em média, de
      30 a 35 dias.. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por
      até 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo
      que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse
      recipiente receber água novamente, o ovo volta a ficar ativo




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Agente etiológico
      • Agente etiológico: É um vírus RNA.
        Arbovírus do gênero Flavivirus,
        pertencente à família Flaviviridae.
        São conhecidos quatro sorotipos: 1,
        2, 3 e 4.
      • Reservatório: A fonte da infecção e
        reservatório vertebrado é o ser
        humano. Foi descrito na Ásia e na
        África um ciclo selvagem envolvendo
        macacos.



                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     105
Modo de transmissão

       • Período de incubação
       • Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
       • Período de transmissibilidade
       • O período de transmissibilidade da doença
         compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no
         ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor.
         A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre
         enquanto houver presença de vírus no sangue do ser
         humano, chamado período de viremia.
       • O homem está apto a infectar o mosquito a partir de
         1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º
         dia da doença.

                                                  By Ismael Costa ismac@globo.com
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                     106
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
Manifestações da doença

       • Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta
         (39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia, prostação, mialgia,
         artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e acompanhado
         ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos, vômitos,
         náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período
         de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas,
         dependendo do grau de debilidade física causada pela doença.
       • Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são
         semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência
         da febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da
         doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de
         manifestações       hemorrágicas      espontâneas       ou     provocadas,
         trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma.



SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
• Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o
         choque ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença,
         freqüentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre
         devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de
         hemoconcentração e falência circulatória.
       • A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à
         recuperação rápida frente terapia antichoque oportuna e
         apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco,
         com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias,
         pele pegajosa e agitação.




SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Sp3 hupe-doenças transmissíveis [modo de compatibilidade]
•  Os casos que não se enquadram nos critérios de FHD e
         quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória,
         dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser
         considerados para fins de vigilância, como dengue com
         complicações.
       • Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir
         caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção
         cardiorespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia
         igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva;
         derrames cavitários; leucometria < 1.000/mm3 e/ou óbito.



SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Aspectos clínicos na criança

   •    A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se
        como uma síndrome febril com sinais e sintomas
        inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da
        alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos
        menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia,
        mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro
        persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com
        ausência de manifestações respiratórias.
   •       As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro
        dia de doença, quando a febre começa a ceder. Na
        criança, o início da doença pode passar despercebido e o
        quadro grave ser identificado como a primeira
        manifestação clínica.
   •    Observa-se inclusive a recusa de líquidos, podendo
        agravar seu estado clínico subitamente, diferente do
        adulto no qual a piora é gradual. O exantema, quando
        presente, é maculo-papular, podendo apresentar-se sob
        todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido,
        precoce ou tardiamente.



SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Caso suspeito da doença

       • Todo paciente que apresente doença febril aguda
         com duração máxima de até 7 dias, acompanhada
         de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas:
         cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia,
         prostação ou exantema, associados ou não à
         presença de hemorragias.
       • Além desses sintomas, o paciente deve ter estado,
         nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo
         transmissão de dengue ou tenha a presença do
         Aedes aegypti.

SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Sinais de alarme
       • dor abdominal intensa e continua;
       • vômito persistente;
       • hipotensão postural ou hipotímia;
       • pressão diferenciada <20mmHg (PA convergente);
       • hepatomegalia dolorosa;
       • hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena);
       • agitação e/ou letargia;
       • diminuição da diurese;
       • diminuição repentina da temperatura corpórea ou
       hipotermia;
       • aumento repentino do hematócrito;
       • desconforto respiratório.

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Sinais de choque

       • hipotensão arterial;
       • pressão arterial convergente (PA diferencial <
       20 mmhg);
       • extremidades frias, cianose;
       • pulso rápido e fino;
       • enchimento capilar lento ( > 2 segundos).



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Diagnóstico

       • É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam
         atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação
         da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios
         laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico-
         epidemiológico, em períodos de epidemia.
       • A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante
         considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças
         principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais,
         bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se
         observar o perfil epidemiológico local.



SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
Prova do laço
    • A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos
        suspeitos de dengue, durante o exame físico. Ela é de vital importância para
        triagem de pacientes suspeitos de dengue, pois pode ser a única manifestação
        hemorrágica de casos complicados ou FHD, podendo representar a presença
        de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. A sua realização se dá da seguinte
        forma:
    • desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no
        antebraço da pessoa e verificar a pressão arterial (deitada ou sentada);
    • calcular o valor médio (PAS+PAD/2);
    • insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos
    (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias;
    • contar o número de petéquias no quadrado;
    • a prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e mais de 10
        petéquias em crianças.


SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
DENGUE - TRATAMENTO
    •  Não há tratamento especifico para a dengue, o que o torna
      eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As
      medicações utilizadas são analgésicos e antitérmicos, que controlam os
      sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a
      gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados
      satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. Até o momento, não
      há uma vacina eficaz contra a dengue.
    • O doente não pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, uma
      vez que essa substância aumenta o risco de hemorragia.




                                                  By Ismael Costa ismac@globo.com
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                     120
FHD – CLASSIFICAÇÃO DA OMS

            Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em
            que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço
            positiva;
            Grau II – além das manifestações constantes do Grau I,
            somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele,
            petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras);
            Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido,
            diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa
            e fria e inquietação;
            Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso
            imperceptíveis (síndrome do choque da dengue).


                                                  By Ismael Costa ismac@globo.com
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                     121
Observações
       • Períodos Epidêmicos – Notificar, de acordo com o fluxo
         estabelecido para o estado. Recomenda-se a realização da
         sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com
         dengue clássico, pois a confirmação da maioria dos casos
         será feita pelo critério clínico-epidemiológico após a
         confirmação laboratorial da circulação viral na área.
       • Em geral, tem-se estabelecido que se colha um a cada dez
         pacientes com suspeita de dengue. A coleta é obrigatória
         para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de
         dengue grave. Realizar monitoramento viral, conforme rotina
         estabelecida pela vigilância epidemiológica estadual/Lacen, e
         investigar imediatamente os óbitos notificados para a
         identificação e correção dos seus fatores determinantes.
                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     122
Coleta de dados
   • Casos de Dengue Clássico – no período não-epidêmico, preencher todos
     os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan,
     relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência,
     exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante epidemias, o município
     pode adotar o preenchimento apenas da notificação, não preenchendo a
     ficha de investigação.
   • Casos de Dengue com Complicações e FHD – sempre preencher a ficha de
     investigação, com especial atenção para os campos referentes aos exames
     laboratoriais e conclusão do caso. Consultar o prontuário dos casos e o
     médico assistente para completar as informações sobre exames
     laboratoriais inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e
     hematócrito).
   • Busca Ativa de Casos Graves – deve ser realizada busca ativa de casos
     suspeitos de FHD nas unidades de saúde, não devendo se aguardar
     apenas a notificação passiva.
                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                           123
Medidas de controle

       • Vigilância Entomológica – as atividades de rotina têm como principal
         função reduzir os criadouros do mosquito, empregando-se
         preferencialmente métodos mecânicos.
       • Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos
         recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados,
         cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de
         permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuir
         para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem evitar a sua
         reintrodução em outras áreas. Atividades: Determinação e/ou
         acompanhamento dos níveis de infestação vetorial, intensificação do
         combate ao vetor.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                              124
Vigilância epidemiológica

       • Risco de urbanização de febre amarela – A atual situação de dispersão
         e a elevada densidade do Aedes aegypti aumentam o risco de
         reurbanização da febre amarela. Atualmente, um dos principais
         objetivos da VE do país é o de impedir esta ocorrência, a partir da
         detecção oportuna de casos suspeitos. A conduta a ser adotada frente
         a casos suspeitos deve seguir as orientações detalhadas no capítulo
         sobre febre amarela.
       • Encerramento de Casos – Os dados de notificação, junto com os
         resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que foram
         indicadas, as investigações epidemiológicas, trarão os subsídios para o
         diagnóstico final, considerando as alternativas constantes da definição
         de caso.



                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                               125
Ações de enfermagem

       • Ações de Enfermagem – Atendimento de
         enfermagem ao paciente com suspeita de dengue:
       • Cabe ao profissional de enfermagem coletar e
         registrar dados da forma mais detalhada possível no
         prontuário do paciente. Esses dados são necessários
         para o planejamento e a execução dos serviços de
         assistência de enfermagem.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     126
Roteiro
       •    Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico):
       •    a) Data do início dos sintomas.
       •    b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória,
            temperatura.
       •    c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal (IMC).
       •    d) Pesquisar sinais de alarme.
       •    e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas.
       •    f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação,
            exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros.
       •    g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral,
            hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia.
       •    h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame
            pleural e pericárdico.



                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                              127
Roteiro

       • i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo,
         macicez e outros.
       • j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio,
         insônia, inquietação, irritabilidade e depressão.
       • k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas.
       • l) Realizar a notificação e investigação do caso.
       • m) Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                                    128
Estadiamento

       • O manejo adequado do paciente com dengue depende do
         reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo
         monitoramento, re-estadiamento dos casos e da pronta
         reposição hídrica.
       • Com isso, torna-se necessário a revisão da história clínica,
         acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação do
         paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes
         (prontuários,    ficha  de     atendimento,   cartão     de
         acompanhamento).




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                     129
Estadiamento

       • Grupo A
       • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois
         sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor
         retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história
         epidemiológica compatível.
       • b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações
         hemorrágicas espontâneas.
       • c) Ausência de sinais de alarme.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                       130
• Grupo B
       • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois
         sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor
         retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história
         epidemiológica compatível.
       • b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas
         espontâneas, sem repercussão hemodinâmica.
       • c) Ausência de sinais de alarme.




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                       131
• Grupos C e D
       • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois
         sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor
         retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história
         epidemiológica compatível.
       • b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o
         Grupo C) e/ou manifestações hemorrágicas presentes ou
         ausentes.
       • c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D).




                                                  By Ismael Costa
SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS                       132
Sinais de Choque
a) Hipotensão arterial.
b) Pressão arterial convergente ( PA diferencial < 20mmHg).
c) Extremidades frias, cianose.
d) Pulso rápido e fino.
e) Enchimento capilar lento (> 2 segundos).




                             By Ismael Costa                  133
QUESTÕES


           By Ismael Costa   134
Cambé 2012
Questão 11) A dengue, atualmente, é considerada um sério problema de saúde
pública, principalmente, nos países tropicais, pois as condições do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. A doença
pode apresentar-se sob duas formas: dengue clássica e hemorrágica. Assinale
a única alternativa em que são expressos sinais clássicos de hemorragia, que
devem ser observados, a fim de detectar precocemente a dengue hemorrágica.
A) Hipertensão arterial, lipotimia e prurido.
B) Dor abdominal, vômito, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria e letargia.
C) Hesplenomegalia, poliúria e cefaleia.
D) Palidez, sudorese, vertigem e hipoglicemia.
E) Depressão, vertigem e inchaço nos membros inferiores.




                                     By Ismael Costa                          135
Cambé 2012
Questão 11) A dengue, atualmente, é considerada um sério problema de saúde
pública, principalmente, nos países tropicais, pois as condições do meio
ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. A doença
pode apresentar-se sob duas formas: dengue clássica e hemorrágica. Assinale
a única alternativa em que são expressos sinais clássicos de hemorragia, que
devem ser observados, a fim de detectar precocemente a dengue hemorrágica.
A) Hipertensão arterial, lipotimia e prurido.
B) Dor abdominal, vômito, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria e
letargia.
C) Hesplenomegalia, poliúria e cefaleia.
D) Palidez, sudorese, vertigem e hipoglicemia.
E) Depressão, vertigem e inchaço nos membros inferiores.




                                  By Ismael Costa                       136
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  • 1. SAÚDE PÚBLICA 3 – intensivo HUPE Doenças transmissíveis
  • 4. HANSENÍASE By Ismael Costa 4
  • 5. HANSENÍASE (LEPRA) Doença infecto-contagiosa, crônica, curável, causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo é capaz de infectar grande número de pessoas (alta infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade). O poder imunogênico do bacilo é responsável pelo alto potencial incapacitante da hanseníase. O comprometimento dos nervos periféricos é a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades físicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. by Ismael Costa 5 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 6. DEFINIÇÃO DE CASO DE HANSENÍASE • Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia: • lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade; • espessamento de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade; • baciloscopia positiva para bacilo de Hansen. by Ismael Costa 6 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 7. AGENTE ETIOLÓGICO • A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo se multiplicar. by Ismael Costa 7 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 8. MODO DE TRANSMISSÃO A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduo doente de hanseníase, e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores, o trato respiratório. No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. O aparecimento da doença na pessoa infectada pelo bacilo, e suas diferentes manifestações clínicas dependem dentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro e pode ocorrer após um longo período de incubação, de 2 a 5 anos. A hanseníase pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente ocorre em crianças. by Ismael Costa 8 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 9. Epidemiologia • Além das condições individuais, outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições socioeconômicas desfavoráveis, assim como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer. • Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos Paucibacilares (PB), que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos Paucibacilares, portanto, não são considerados importantes fontes de transmissão da doença devido à sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. • Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que se multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior, podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares (MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da doença. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 10. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e câimbras que evoluem para dormência – se queima ou machuca sem perceber); • Pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos, normalmente sem sintomas ; • Diminuição ou queda de pêlos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas; • Falta ou ausência de sudorese no local - pele seca. • As lesões da hanseníase geralmente iniciam com hiperestesia - sensação de queimação, formigamento e/ou coceira - no local, que evoluem para ausência de sensibilidade e, a partir daí, não coçam e o paciente refere dormência - diminuição ou perda de sensibilidade ao calor, a dor e/ou ao tato - em qualquer parte do corpo. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 10
  • 11. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Outros sintomas e sinais que têm sido também observados: • Dor e/ou espessamento de nervos periféricos; • Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mãos e pés; • Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e por vezes, pálpebras; • Edema de mãos e pés; • Febre e artralgia; • Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; • Nódulos eritematosos dolorosos; • Mal estar geral; • Ressecamento dos olhos. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 11
  • 12. Diagnóstico Diferencial • As principais doenças dermatológicas são: • Eczemátide (Pitiríase alba, dartro volante) • Pitiríase Versicolor (“pano branco”) • Vitiligo • Dermatofitoses (Tinea corporis): • • Doenças neurológicas: as principais são a: • síndrome do túnel do carpo; meralgia parestésica; • neuropatia alcoólica, • neuropatia diabética , • lesões por esforços repetitivos (LER/DORT). by Ismael Costa 12 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 13. Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico. Paucibacilar (PB): casos com até cinco lesões de pele. Formas: Indeterminada e Tuberculoide – Não contagiosa Multibacilar (MB): casos com mais de cinco lesões de pele. Formas: Dimorfa e Virchowiana - Contagiosa • ATENÇÃO (ANOTAR!) : CASOS COM BAAR + , MESMO COM MENOS DE 5 LESÕES SÃO CONSIDERADOS MULTIBACILARES! by Ismael Costa 13 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 14. Classificação – formas clínicas SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 15. tuberculóide dimorfa indeterminada virchowiana By Ismael Costa 15
  • 16. AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA A avaliação neurológica deve ser realizada no momento do diagnóstico, semestralmente e na alta do tratamento, na ocorrência de neurites e reações ou quando houver suspeita das mesmas, durante ou após o tratamento PQT e sempre que houver queixas. Os principais nervos periféricos acometidos na hanseníase são os que passam: pela face - trigêmeo e facial, que podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz; pelos braços - radial, ulnar e mediano, que podem causar alterações nos braços e mãos; pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, que podem causar alterações nas pernas e pés. by Ismael Costa 16 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 17. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae, diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver. A baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico da hanseníase. Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico. by Ismael Costa 17 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 18. SITUAÇÕES ESPECIAIS • Hanseníase e gravidez • As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental na defesa contra o Mycobacterium leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas. • A gravidez e o aleitamento materno não contra-indicam a administração dos esquemas de tratamento poliquimioterápico da hanseníase que são seguros tanto para a mãe como para a criança. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 19. SITUAÇÕES ESPECIAIS • Hanseníase e tuberculose • Existe uma alta incidência de tuberculose no país, por isso recomenda-se especial atenção aos sinais e sintomas da mesma, antes e durante o tratamento de hanseníase, a fim de evitar cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes à rifampicina. Na vigência de tuberculose e hanseníase, a rifampicina deve ser administrada na dose requerida para tratar tuberculose, ou seja, 600 mg/dia. • Hanseníase e aids • A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hanseníase (600 mg/mês), não interfere nos inibidores de protease usado no tratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQT padrão não deve ser alterado nesses doentes. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 20. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PQT A poliquimioterapia (PQT) é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos do esquema-padrão é ajustada, de acordo com a sua idade. Já no caso de pessoas com intolerância a um dos medicamentos do esquema- padrão, são indicados esquemas alternativos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizadas pelo esquema terapêutico. by Ismael Costa 20 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 21. Esquemas Paucibacilar (PB) Multibacilar (MB) Mais de 5 lesões de pele, ou com Até 5 lesões de pele baciloscopia positiva. Tratamento Tratamento Rifampicina mensal supervisionada Rifampicina mensal supervisionada (600mg) (600mg) Dapsona* - 1 dose mensal, Dapsona - 1 dose mensal, supervisionada de 100mg. Doses supervisionada de 100mg. Doses diárias auto-administradas de 100 diárias auto-administradas de 100 mg mg Clofazimina - 1 dose mensal *** superviso nada de 300mg, doses diárias auto-administradas de 50 mg. Critério de alta Critério de alta 6 doses em até 9 meses 12 doses em até 18 meses * Também conhecida como Sulfona by Ismael Costa 21 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 24. Esquema alternativo by Ismael Costa 24 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 25. EFEITOS COLATERAIS - RIFAMPICINA - cutâneos: rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado; - gastrointestinais: diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente, podem ocorrer vômitos, diarréias e dor abdominal leve; - hepáticos: mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos dois tipos de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos importantes. A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à unidade de referência se as transaminases e/ou as bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal; A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria. A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos. A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia. by Ismael Costa 25 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 26. Efeitos colaterais da Clofazimina • cutâneos: ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na coloração da pele e suor. Nas pessoas de pele escura a cor pode se acentuar, e em pessoas claras a pele pode ficar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. • Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento; by Ismael Costa 26 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 27. Efeitos colaterais da Dapsona: • - cutâneos: síndrome de Stevens- Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; • - hepáticos: icterícias, náuseas e vômitos; • - hemolíticos: tremores, febre, náuseas, cefaléia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve, metahemoglobinemia, cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos; • - outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora periférica. by Ismael Costa 27 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 28. Efeitos colaterais - outros • efeitos colaterais da talidomida: - teratogenicidade; - sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia; - neuropatia periférica, não é comum entre nós, podem ocorrer em doses acumuladas acima de 40 g, sendo mais freqüente em pacientes acima de 65 anos de idade. • efeitos colaterais dos corticosteróides: - hipertensão arterial; - disseminação de infestação por Strongiloides stercoralis; - disseminação de tuberculose pulmonar; - distúrbios metabólicos: redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de Cushing; - gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica; - outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses. by Ismael Costa 28 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 29. ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRÊNCIAS PÓS-ALTA • É importante diferenciar um quadro de estado reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa deverá receber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porém, o tratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deve ser reiniciado. • Somente os casos graves, assim como os que apresentarem reações reversas graves, deverão ser encaminhados para hospitalização. • É considerado um caso de recidiva, aquele que completar com êxito o tratamento PQT, e que depois de curado venha eventualmente desenvolver novos sinais e sintomas da doença. A maior causa de recidivas é o tratamento PQT inadequado ou incorreto. by Ismael Costa 29 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 30. ESTADOS REACIONAIS OU REAÇÕES HANSÊNICAS Os estados reacionais ou reações hansênicas são reações do sistema imunológico do doente ao Mycobacterium leprae. Apresentam-se através de episódios inflamatórios agudos e sub-agudos. Os estados reacionais ocorrem, principalmente, durante os primeiros meses do tratamento quimioterápico da hanseníase, mas também podem ocorrer antes ou depois do mesmo, nesse caso após a cura do paciente. Quando ocorrem antes do tratamento, podem induzir ao diagnóstico da doença. Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades provocadas pela hanseníase. by Ismael Costa 30 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 31. Reações Hansênicas Tipo 2 (Eritema nodoso Tipo 1 (reação reversa) hansênico) Dor e Espessamento de Dor e Espessamento de nervos periféricos nervos periféricos (neurites) (neurites) Eritema Nodoso Hansênico (ENH) que se caracteriza por Novas lesões apresentar nódulos dermatológicas, alterações vermelhos e dolorosos, febre, das lesões antigas. dores articulares e mal estar generalizado. by Ismael Costa 31 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 33. Tipos de desenlace • Cura: paciente com avaliação médica, após 6 doses tomadas em até 9 meses para os pacientes PB ou 12 doses tomadas em até 18 meses para os MB. • Completou tratamento: paciente com 6 doses tomadas em 9 meses para PB ou 12 doses em 18 meses para MB, sem avaliação clínica. • Óbito. • Transferência: saída do paciente da esfera de responsabilidade da base geográfica que definiu a coorte. • Em tratamento: paciente que, por irregularidade, reiniciou o esquema terapêutico e está ainda em tratamento no momento da avaliação da coorte. • Abandono: paciente que não completou o número de doses no prazo previsto, e que não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses. • OBS: casos que retornam ao mesmo ou a outro serviço de saúde após abandono do tratamento devem ser notificados como outros reingressos. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 33
  • 34. Referência e contra-referência • Na presença de intercorrências clínicas, reações adversas ao tratamento, estados reacionais e dúvida no diagnóstico, o caso deverá ser encaminhado ao serviço de referência, conforme o sistema de referência e de contra-referência estabelecido pelo município. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 34
  • 35. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA • Hanseníase é Doença de Notificação Compulsória em todo o Território Nacional. • Considera-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente, nos últimos cinco anos. by Ismael Costa 35 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 36. Investigação de contato • A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos detectados. • Deve-se ter especial atenção na investigação dos contatos de menores de 15 anos, já que esta situação de adoecimento mostra que há transmissão recente e ativa que deve ser controlada. • Após a avaliação, se o contato for considerado indene (não-doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendação às novas condutas preconizadas, que não mais deve fazer aprazamento do contato para a segunda dose by Ismael Costa 36 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 37. Vacinação BCG Nenhuma cicatriz 1 dose de BCG 1 cicatriz 1 dose de BCG 2 cicatrizes nenhuma dose de BCG by Ismael Costa 37
  • 38. QUESTÕES By Ismael Costa 38
  • 39. 1 Uma mulher, grávida no 4º mês, compareceu ao setor de pré-natal de uma unidade de saúde, referindo uma lesão esbranquiçada no rosto e outra no tórax posterior, com perda de sensibilidade e com baciloscopia positiva; o que, então, foi definido caso de hanseníase. Diante do caso e seguindo as recomendações do Ministério da Saúde com relação ao tratamento, a conduta adequada do profissional de saúde seria (A) tratar a cliente com o esquema PQT para paucibacilar. (B) tratar a cliente com o esquema PQT para multibacilar. (C) contraindicar o tratamento com a PQT para a cliente. (D) encaminhar a cliente a uma unidade de referência para avaliação. (E) tratar a cliente com esquema alternativo. By Ismael Costa 39
  • 40. 1 Uma mulher, grávida no 4º mês, compareceu ao setor de pré-natal de uma unidade de saúde, referindo uma lesão esbranquiçada no rosto e outra no tórax posterior, com perda de sensibilidade e com baciloscopia positiva; o que, então, foi definido caso de hanseníase. Diante do caso e seguindo as recomendações do Ministério da Saúde com relação ao tratamento, a conduta adequada do profissional de saúde seria (A) tratar a cliente com o esquema PQT para paucibacilar. (B) tratar a cliente com o esquema PQT para multibacilar. (C) contraindicar o tratamento com a PQT para a cliente. (D) encaminhar a cliente a uma unidade de referência para avaliação. (E) tratar a cliente com esquema alternativo. By Ismael Costa 40
  • 41. Conceição 2012 2) Hanseníase é uma doença humana, transmissível e curável, que ataca os nervos periféricos e a pele. A hanseníase (antigamente conhecida como lepra) é uma doença infecto contagiosa causada por um microorganismo (bactéria) denominado Mycobacterium leprae. Assinale a(s) alternativa(s) CORRETA (s): I. Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes sem tratamento, pois estes, eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior em meio as secreções nasais e gotículas da fala, tosse e espirro. II. Seus principais sinais e sintomas são: sensação de formigamento, fisgadas ou dormência nas extremidades; manchas brancas ou avermelhadas, geralmente com perda da sensibilidade ao calor, frio, dor e ao toque. III. A hanseníase tem cura e seu tratamento é realizado através de medicamentos via oral. Esta doença é tratada nas unidades de saúde e seu tratamento é gratuito. IV. Uma importante medida de prevenção é a informação sobre os sinais e sintomas da doença, pois, quanto mais cedo for identificada, mais fácil e rápida ocorrerá a cura. Uma outra medida preventiva, é a realização do exame dermato-neurológico e aplicação da vacina BCG nas pessoas que vivem com os portadores desta doença. Está(ão) CORRETA(s) a(s) afirmativa(s): A) Apenas as afirmativas I e III estão corretas; B) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas; C) Apenas as afirmativas I e II estão corretas; D) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas; E) Todas as afirmativas estão corretas. By Ismael Costa 41
  • 42. Conceição 2012 2) Hanseníase é uma doença humana, transmissível e curável, que ataca os nervos periféricos e a pele. A hanseníase (antigamente conhecida como lepra) é uma doença infecto contagiosa causada por um microorganismo (bactéria) denominado Mycobacterium leprae. Assinale a(s) alternativa(s) CORRETA (s): I. Sua transmissão ocorre através do contato direto com doentes sem tratamento, pois estes, eliminam os bacilos através do aparelho respiratório superior em meio as secreções nasais e gotículas da fala, tosse e espirro. II. Seus principais sinais e sintomas são: sensação de formigamento, fisgadas ou dormência nas extremidades; manchas brancas ou avermelhadas, geralmente com perda da sensibilidade ao calor, frio, dor e ao toque. III. A hanseníase tem cura e seu tratamento é realizado através de medicamentos via oral. Esta doença é tratada nas unidades de saúde e seu tratamento é gratuito. IV. Uma importante medida de prevenção é a informação sobre os sinais e sintomas da doença, pois, quanto mais cedo for identificada, mais fácil e rápida ocorrerá a cura. Uma outra medida preventiva, é a realização do exame dermato-neurológico e aplicação da vacina BCG nas pessoas que vivem com os portadores desta doença. Está(ão) CORRETA(s) a(s) afirmativa(s): A) Apenas as afirmativas I e III estão corretas; B) Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas; C) Apenas as afirmativas I e II estão corretas; D) Apenas as afirmativas I e IV estão corretas; E) Todas as afirmativas estão corretas. By Ismael Costa 42
  • 43. 3-Uma enfermeira, na consulta de enfermagem em hanseníase, observou que a cliente apresentava dor neural aguda. O procedimento que a enfermeira deve adotar em relação a essa incapacidade física é: a) orientação para imobilização do membro até a remissão do sintoma e encaminhamento imediato para consulta médica b)acompanhamento da alteração da sensibilidade e exercícios, após remissão dos sinais e sintomas. c) encaminhamento imediato ao ortopedista e acompanhamento da alteração de sensibilidade d) encaminhamento para imobilização do membro afetado e retorno para consulta em 15 dias By Ismael Costa 43
  • 44. 3-Uma enfermeira, na consulta de enfermagem em hanseníase, observou que a cliente apresentava dor neural aguda. O procedimento que a enfermeira deve adotar em relação a essa incapacidade física é: a) orientação para imobilização do membro até a remissão do sintoma e encaminhamento imediato para consulta médica b)acompanhamento da alteração da sensibilidade e exercícios, após remissão dos sinais e sintomas. c) encaminhamento imediato ao ortopedista e acompanhamento da alteração de sensibilidade d) encaminhamento para imobilização do membro afetado e retorno para consulta em 15 dias By Ismael Costa 44
  • 45. Cambé 2012 Questão 4) A hanseníase pode apresentar- se sob quatro formas diferentes, com duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos bacilos). Assinale a única alternativa que melhor caracteriza a forma tuberculoide. A) É a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade pelo corpo. B) Nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser acastanhadas com bordos bem definidos, podendo apresentar alopécia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada então de forma neural pura. C) O doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes à forma tuberculoide ou a virchowiana. D) É considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta deformações no nariz e orelhas, podendo haver queda dos pelos das sobrancelhas. Há espessamento e formações de granulomas em várias partes do corpo, aparentando “caroços” na pele. E) Sempre aparece com manchas avermelhadas e deformações no corpo todo. By Ismael Costa 45
  • 46. Cambé 2012 Questão 4) A hanseníase pode apresentar- se sob quatro formas diferentes, com duas subdivisões: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos bacilos). Assinale a única alternativa que melhor caracteriza a forma tuberculoide. A) É a forma mais branda da hanseníase. O doente pode apresentar manchas planas, esbranquiçadas e com alterações de sensibilidade pelo corpo. B) Nem sempre há manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser acastanhadas com bordos bem definidos, podendo apresentar alopécia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada então de forma neural pura. C) O doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes à forma tuberculoide ou a virchowiana. D) É considerada a forma mais grave de hanseníase. O doente apresenta deformações no nariz e orelhas, podendo haver queda dos pelos das sobrancelhas. Há espessamento e formações de granulomas em várias partes do corpo, aparentando “caroços” na pele. E) Sempre aparece com manchas avermelhadas e deformações no corpo todo. By Ismael Costa 46
  • 47. 5-A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. As principais doenças de pele, que fazem diagnóstico diferencial com hanseníase, são: A) vitiligo, pitiríase alba, tinha do corpo; doença de Lyme B) pitiríase versicolor; eczematide; tinha do corpo; vitiligo C) pitiríase alba; herpes zoster; lúpus eritematoso; tungíase D) lúpus eritematoso; pitiríase versicolor; impetigo; doença de Lyme By Ismael Costa 47
  • 48. 5-A hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele e com outras doenças neurológicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes aos seus. As principais doenças de pele, que fazem diagnóstico diferencial com hanseníase, são: A) vitiligo, pitiríase alba, tinha do corpo; doença de Lyme B) pitiríase versicolor; eczematide; tinha do corpo; vitiligo C) pitiríase alba; herpes zoster; lúpus eritematoso; tungíase D) lúpus eritematoso; pitiríase versicolor; impetigo; doença de Lyme By Ismael Costa 48
  • 49. TUBERCULOSE By Ismael Costa 49
  • 50. Introdução • A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil, que juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, albergam 80% dos casos mundiais da doença. • No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por ano, dos quais são notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses números, entretanto, não representam a realidade do País, pois parte dos doentes não são diagnosticados nem registrados oficialmente. Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, que elimina bacilos para o exterior (bacilífero). Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. by Ismael Costa 50 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 51. Modo de transmissão A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. Período de incubação: Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. by Ismael Costa 51 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 52. • A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróide ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV). • A evolução do quadro clínico dependerá de o indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). A primo-infecção pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica. by Ismael Costa 52 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 54. Período de transmissibilidade • A transmissão é plena enquanto o doente com a forma clínica de tuberculose pulmonar bacilífera eliminar bacilos e não tiver iniciado o tratamento. • Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes. by Ismael Costa 54 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 55. Susceptibilidade e imunidade • A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. • Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. by Ismael Costa 55 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 56. Manifestações clínicas comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões: dor torácica e tosse produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma mais freqüente da forma pulmonar. Nas crianças, também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária). Remissão – apesar de ocorrer a cura espontânea, em alguns casos, a remissão dos sintomas e a respectiva cura do paciente só ocorre após o tratamento apropriado. Devido à remissão dos sintomas, alguns pacientes abandonam o tratamento no início. by Ismael Costa 56 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 57. DEFINIÇÃO DE CASO • Suspeito • • Todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiológico. • • Paciente com imagem compatível com tuberculose. • Confirmado (Critério clínico-laboratorial): Tuberculose pulmonar bacilífera: • duas baciloscopias positivas ou • uma baciloscopia positiva e cultura positiva ou • uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose. by Ismael Costa 57 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 58. • Tuberculose pulmonar escarro negativo (BK-) – paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar um diagnóstico de tuberculose. • Tuberculose extrapulmonar – paciente com evidências clínicas e achados laboratoriais, inclusive histopatológicos, compatíveis com tuberculose extrapulmonar ativa, ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M.tuberculosis, de material proveniente de uma localização extrapulmonar. by Ismael Costa 58 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 59. PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE • Busca ativa: • os sintomáticos respiratórios (das pessoas maiores de 15 anos) • contatos de casos de tuberculose • Atenção especial deve ser dada às populações de maior risco de adoecimento: • como os residentes em comunidades fechadas ,os indivíduos etilistas, usuários de drogas, mendigos, imunodeprimidos e ainda os trabalhadores em situações especiais que mantêm contato próximo com doente com TB pulmonar bacilífera. • os suspeitos radiológicos (pacientes com imagens suspeitas de TB que chegam ao serviço de saúde). by Ismael Costa 59 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 60. DIAGNÓSTICO DE TB PULMONAR • A história clínica • Exame bacteriológico (baciloscopia direta e Cultura de escarro ou de outras secreções ) • Exame radiológico • Prova tuberculínica • O EXAME SOROLÓGICO ANTI-HIV: A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorológico anti-HIV. by Ismael Costa 60 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 61. Prova tuberculínica A prova tuberculínica cutânea está indicada como método auxiliar, no diagnóstico da tuberculose, em pessoas não vacinadas com BCG. A técnica de aplicação (a mais empregada é a de Mantoux) . A leitura da prova tuberculínica é realizada de 48 a 72 horas após a aplicação, podendo este prazo ser estendido para 96 horas, caso o paciente falte à consulta de leitura na data agendada. No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicado por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina). Quando conservada em temperatura entre 4ºC e 8°C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Não deve, entretanto, ser congelada nem exposta à luz solar direta. by Ismael Costa 61 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 64. • O maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável deve ser medido com régua milimetrada, e o resultado, registrado em milímetros. (Não será mais utilizada a classificação de forte ou fraco reator). • Obs: todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e não reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. • Para pacientes não reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses após o início da terapia, devido a possibilidade de restauração da resposta tuberculínica; by Ismael Costa 64 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 65. Tratamento • A tuberculose é uma doença grave, porém curável, em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos. • O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes “pulmonares positivos” não precisam, nem devem, ser segregados do convívio familiar e da comunidade. by Ismael Costa 65 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 66. Tratamento Principal estratégia do novo modelo de atenção ao paciente com tuberculose, o DOTS, Estratégia de Tratamento Diretamente Observado, é fator essencial para se promover o real e efetivo controle da tuberculose. A estratégia DOTS visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção (pacientes pulmonares bacilíferos), e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de transmissão da doença na comunidade. Tem como elemento central o Tratamento Supervisionado. by Ismael Costa 66 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 67. • A hospitalização só está indicada nas seguintes situações: meningite tuberculosa; indicações cirúrgicas em decorrência da doença; complicações graves; intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório; intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves; estado geral que não permita tratamento em ambulatório; em casos sociais, como ausência de residência fixa, ou grupos especiais, com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento ou de falência. O período de internação deve ser reduzido ao mínimo necessário, independentemente do resultado do exame bacteriológico. • As drogas usadas, nos esquemas padronizados, são as seguintes: • Isoniazida – H; • Rifampicina – R; • Pirazinamida – Z; • Etambutol – E. by Ismael Costa 67
  • 68. • Considera-se “caso novo” ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30 dias. • Define-se como retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por falência dos esquema I ou esquema IR. Considera-se caso de abandono, o doente que depois de iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno. • Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura. by Ismael Costa 68
  • 69. • Esquema I – Básico – Indicado para Casos novos e retratamentos – Pacientes Adolescentes e Adultos. • – 1º Fase: 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e Etambutol • – 2º Fase: 4 meses de Rifampicina e Isoniazina. • 2RHZE/4RH • Esquema I – Básico – Indicado para Casos Novos e Retratamentos – Crianças Menores de 10 anos. • – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida. • – 2º Fase – 4 meses de Rifampicina e Isoniazina. • 2RHZ/4RH by Ismael Costa 69
  • 70. • Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Pacientes Adolescentes e Adultos. • – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida e Etambutol. • – 2º Fase – 7 meses de Rifampicina e Isoniazina. • 2RHZE/7RH • Esquema II – Tuberculose Meningoencefalica – Crianças Menores de 10 anos. • – 1º Fase – 2 meses de Rifampicina, Pirazinamida Isoniazida. • – 2º Fase – 7 meses de Rifampicina e Isoniazina. • 2RHZ/7RH • Estão abolidos os esquemas IR e III by Ismael Costa 70
  • 71. • Tuberculose Meníngea (observações) • A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de tuberculose meningoencefálica. • Nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros), por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento. Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles. by Ismael Costa 71
  • 72. INTERVALO By Ismael Costa 72
  • 73. Reações adversas • A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de Tuberculose, consegue completar o tempo recomendado, sem sentir qualquer efeito colateral relevante. • Os fatores relacionados às reações são diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reações se referem à dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV. by Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 73
  • 76. Unidade de referência • Além dos suspeitos de falência aos tuberculostáticos, os pacientes que apresentam as seguintes condições também deverão ser encaminhados para uma unidade de referência: • evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite medicamentosa ou menos comumente viral), ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica, hepatite viral B ou C); • evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise); • infecção pelo HIV ou aids (para esta situação a referência será o SAE; • manifestação clínica de efeitos adversos maiores ou Intolerância medicamentosa de difícil manejo. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 76
  • 77. Tratamento preventivo da tuberculose (antiga quimiprofilaxia) • Recomenda-se a prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos co-habitantes de caso índice bacilífero. Nestes casos, o recém-nascido não deverá ser vacinado ao nascer. • A Isoniazida (H) é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança tiver PT ≥5mm, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; caso contrário, interrompe-se o uso da Isoniazida e vacina-se com BCG. • O tratamento da infecção latente com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento. Esta variação se deve à duração e à adesão ao tratamento. by Ismael Costa 77 SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 78. Tratamento preventivo da tuberculose (antiga quimiprofilaxia) • O número de doses tomadas tem se revelado mais importante do que o uso diário do medicamento. • Portanto, mesmo que o indivíduo não use a H todos os dias, é importante insistir para que complete o número de doses do tratamento, mesmo depois de decorrido o tempo pré-estabelecido pelo médico. • O número mínimo de doses preconizadas é de 180 (podendo ser tomado num período entre 6 e 9 meses). SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 79. Fármaco utilizado • Isoniazida - Na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, até a dose máxima de 300 mg/dia. • Indicações - A indicação do uso da H para tratamento da ILTB depende de três fatores: a idade, a probabilidade de infecção latente e o risco de adoecimento. • Em adultos e adolescentes - Em adultos e adolescentes (>10 anos) com infecção latente por M. tuberculosis, a relação risco-benefício do tratamento com H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de risco para hepatoxicidade pela isoniazida. Pelo elevado risco de hepatoxicidade e reduzido risco acumulado de adoecimento, recomenda-se: • Mais de 65 anos apenas em caso de alto risco de adoecimento. • Idade entre 50 e 65 anos devem ser tratados em caso de risco moderado ou alto • Menos de 50 anos devem ser tratados em caso de risco leve, moderado ou alto. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 80. Risco Relativo Alto Risco Estimado AIDS* 110-170 HIV* 50-110 Transplantados em terapia imunossupressora 20-74 Silicose 30 Insuficiência Renal em Diálise 10-25 Neoplasia de Cabeça e Pescoço 16 Contatos 15 Infecção Latente Adquirida Recentemente (há 6-19 menos de 2 anos) Uso de Inibidores do TNF-α 1,7-9 Indígenas 5,8-22
  • 81. Risco Moderado Risco Relativo Estimado Uso de Corticosteróides (>15mg prednisona por 4,9 >1 mês) Diabetes Mellitus 2-3, 6 Crianças que adquiram Infecção Latente Até os 4 2,2-5 anos Risco Leve Risco Relativo Estimado Baixo peso (<85% do Peso Ideal) 2-3 Tabagistas (1 maço/dia) 2-3 Calcificação Isolada (sem fibrose) na radiografia 2 Referência (risco muito baixo) Risco relativo estimado Indivíduo com ILTB sem fatores de risco e 1 radiografia de tórax normal By Ismael Costa 81
  • 82. • Radiografia normal e: • - PT maior ou igual a 5mm; • - contatos intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos independentemente da PT; • - PT < 5mm com registro documental de ter tido PT maior ou igual a 5mm e não submetido a tratamento ou quimiprofilaxia na ocasião. • Radiografia de tórax anormal e: • -presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa através de exames de escarro, radiografias anteriores e se necessário TC de tórax), independentemente da PT SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 83. Acompanhamento do caso • Alta por cura • Alta por completar o tratamento • Alta por abandono de tratamento • Alta por mudança de diagnóstico • Alta por óbito • Alta por falência • Alta por transferência by Ismael Costa 83
  • 84. Medidas para reduzir a transmissão do M tuberculosis (extra) • A TB pulmonar e laríngea são classificadas como doenças de transmissão aérea e requerem medidas administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da doença. • Pressupostos: • A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções; • Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes; By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 84
  • 85. • Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento; • Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 85
  • 86. Medidas de controle em instituições de saúde. • A magnitude do risco de transmissão da tuberculose difere de uma instituição para outra e, numa mesma instituição, de um ambiente para outro. • As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 86
  • 87. Medidas administrativas • É consenso que as medidas administrativas isoladamente são as mais efetivas na prevenção da transmissão da TB. Analisando-se o percurso do bacilífero e o seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade deve-se propor mudanças na organização do serviço, treinamento dos profissionais e reorganização do atendimento. • Essas providências, além de serem pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da doença. • As medidas administrativas visam: • Desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar. • Educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 87
  • 88. Medidas de controle ambiental • Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível. • Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição. • Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender a demanda da unidade. • Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. • Uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 88
  • 89. Medidas de proteção individual • O uso de máscaras (respiradores) no atendimento de SR ou pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. • O uso de máscaras tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA é recomendado para profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, ambulatório para atendimento referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de ou resistência comprovada aos fármacos antiTB). • O uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou SR em situação de potencial risco de transmissão como por exemplo: falta de estrutura de ventilação adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso (atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou no deslocamento de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu atendimento no outro setor priorizado). By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 89
  • 90. Controle de infecção na AB • Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB diagnosticados nestas unidades. • Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde. • Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurança são prioritárias antes do diagnóstico (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas administrativas). • O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente no domicílio nas primeiras semanas de tratamento. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 90
  • 91. QUESTÕES By Ismael Costa 91
  • 92. IFCE 2012 6. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e incorreto afirmar-se que: A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao para outra e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro. B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar politicas escritas e protocolos para assegurar a rapida identificacao, isolamento respiratorio, diagnostico e tratamento de individuos com provavel TB pulmonar. C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de aproximadamente um a cinco micrometros, podendo se manter em suspensao durante horas. D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias: administrativas, de controle ambiental e protecao respiratoria. E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse do enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos laboratoriais com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro. . By Ismael Costa 92
  • 93. IFCE 2012 6. Em relacao a biosseguranca da tuberculose em instituicoes de saude, e incorreto afirmar-se que: A) a magnitude do risco de transmissao da tuberculose difere de uma instituicao para outra e, numa mesma instituicao, de um ambiente para outro. B) as medidas de controle ambiental visam desenvolver e implementar politicas escritas e protocolos para assegurar a rapida identificacao, isolamento respiratorio, diagnostico e tratamento de individuos com provavel TB pulmonar. C) os nucleos das particulas infectantes possuem um diametro de aproximadamente um a cinco micrometros, podendo se manter em suspensao durante horas. D) as medidas de controle de transmissao dividem-se em tres categorias: administrativas, de controle ambiental e protecao respiratoria. E) os aerossois infectantes sao produzidos pela fala, pelo espirro ou pela tosse do enfermo, como tambem pelos aerossois produzidos durante os procedimentos laboratoriais com os seus materiais biologicos, principalmente o escarro. . By Ismael Costa 93
  • 94. IFCE 2012 7. Sobre o novo esquema de tratamento para a tuberculose, e verdadeiro dizer- se que A) nao sera mais necessaria a supervisao do tratamento do paciente. B) houve a introducao de Estreptomicina como quarto farmaco nos dois primeiros meses do esquema basico. C) nessa fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses) os comprimidos sao formulados com doses aumentadas de Isoniazida e Pirazinamida em relacao as atualmente utilizadas no Brasil. D) essas mudancas se aplicam para individuos com menos de 10 anos de idade. E) ainda para a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), os comprimidos se apresentam com dose fixa combinada dos 4 farmacos (4 em 1). By Ismael Costa 94
  • 95. IFCE 2012 7. Sobre o novo esquema de tratamento para a tuberculose, e verdadeiro dizer- se que A) nao sera mais necessaria a supervisao do tratamento do paciente. B) houve a introducao de Estreptomicina como quarto farmaco nos dois primeiros meses do esquema basico. C) nessa fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses) os comprimidos sao formulados com doses aumentadas de Isoniazida e Pirazinamida em relacao as atualmente utilizadas no Brasil. D) essas mudancas se aplicam para individuos com menos de 10 anos de idade. E) ainda para a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), os comprimidos se apresentam com dose fixa combinada dos 4 farmacos (4 em 1). By Ismael Costa 95
  • 96. 8-O fármaco utilizado para tratamento de tuberculose que pode ser causa de hiperuricemia é: A) etambutol B) isoniazida C) pirazinamida D) estreptomicina By Ismael Costa 96
  • 97. 8-O fármaco utilizado para tratamento de tuberculose que pode ser causa de hiperuricemia é: A) etambutol B) isoniazida C) pirazinamida D) estreptomicina By Ismael Costa 97
  • 98. FHEMIG -2009 9-Segundo a Organização Mundial de Saúde a tuberculose (TB) persiste como uma preocupação sanitária internacional. E o Brasil, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, retrata 80% dos casos mundiais da doença. Dessa forma, o controle da TB é fundamental para se alcançar um nível de excelência em saúde pública no nosso País. Considerando a situação acima descrita e baseando-se nas orientações do Ministério da Saúde, analise as seguintes afirmativas e assinale com V as verdadeiras e com F as falsas. ( ) A transmissão da TB ocorre quando gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta são inaladas por pessoas sadias. ( ) A propagação da TB está intimamente ligada às condições de vida da população, tende a proliferar em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infraestrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. ( ) A hospitalização para o tratamento de TB não é recomendada como protocolo a não ser em casos especiais como, por exemplo, complicações graves ou intolerância medicamentosa. ( ) A vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a 10 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA. A) (V) (V) (F) (F) B) (F) (F) (F) (V) C) (V) (V) (V) (F) D) (F) (F) (V) (V) By Ismael Costa 98
  • 99. FHEMIG -2009 9-Segundo a Organização Mundial de Saúde a tuberculose (TB) persiste como uma preocupação sanitária internacional. E o Brasil, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, retrata 80% dos casos mundiais da doença. Dessa forma, o controle da TB é fundamental para se alcançar um nível de excelência em saúde pública no nosso País. Considerando a situação acima descrita e baseando-se nas orientações do Ministério da Saúde, analise as seguintes afirmativas e assinale com V as verdadeiras e com F as falsas. ( ) A transmissão da TB ocorre quando gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta são inaladas por pessoas sadias. ( ) A propagação da TB está intimamente ligada às condições de vida da população, tende a proliferar em áreas de grande concentração humana, com precários serviços de infraestrutura urbana, como saneamento e habitação, onde coexistem a fome e a miséria. ( ) A hospitalização para o tratamento de TB não é recomendada como protocolo a não ser em casos especiais como, por exemplo, complicações graves ou intolerância medicamentosa. ( ) A vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a 10 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano. Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA. A) (V) (V) (F) (F) B) (F) (F) (F) (V) C) (V) (V) (V) (F) D) (F) (F) (V) (V) By Ismael Costa 99
  • 100. São Mateus do sul 2012 10. A prova-padrão utilizada para identificar indivíduo infectado com o bacilo da tuberculose é o teste: A ( ) Cutâneo de histoplasmina; B ( ) Mantoux; C ( ) VDRL; D ( ) De soroaglutinação; E ( ) Intradérmico BCG. By Ismael Costa 100
  • 101. São Mateus do sul 2012 10. A prova-padrão utilizada para identificar indivíduo infectado com o bacilo da tuberculose é o teste: A ( ) Cutâneo de histoplasmina; B ( ) Mantoux; C ( ) VDRL; D ( ) De soroaglutinação; E ( ) Intradérmico BCG. By Ismael Costa 101
  • 102. DENGUE
  • 103. • Doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, a depender de sua forma de apresentação: • formas inaparentes, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD), podendo evoluir para o óbito. • Considera-se a dengue um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, especialmente nos países tropicais, cujas condições sócio-ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação de seu principal vetor o Aedes aegypti. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 104. Vetores • No Brasil, a principal espécie vetora é o Aedes aegypti, havendo também o Aedes albopictus, o qual não se tem até o momento comprovação de sua importância como transmissor dessa doença no Brasil. A transmissão ocorre pela picada da fêmea do mosquito vetor. • No seu ciclo de vida, o Aedes apresenta quatro fases: ovo, larva, pupa e adulto. O mosquito adulto vive, em média, de 30 a 35 dias.. Um ovo do Aedes aegypti pode sobreviver por até 450 dias (aproximadamente 1 ano e 2 meses), mesmo que o local onde ele foi depositado fique seco. Se esse recipiente receber água novamente, o ovo volta a ficar ativo SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 105. Agente etiológico • Agente etiológico: É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4. • Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 105
  • 106. Modo de transmissão • Período de incubação • Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. • Período de transmissibilidade • O período de transmissibilidade da doença compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano, chamado período de viremia. • O homem está apto a infectar o mosquito a partir de 1º dia antes do aparecimento dos sintomas até o 6º dia da doença. By Ismael Costa ismac@globo.com SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 106
  • 108. Manifestações da doença • Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma, sendo geralmente alta (39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia, prostação, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e acompanhado ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos, vômitos, náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas, dependendo do grau de debilidade física causada pela doença. • Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência da febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da doença, com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <100.000/mm3) e perda de plasma. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 109. • Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença, freqüentemente precedido por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. • A sua duração é curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 111. • Os casos que não se enquadram nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é insatisfatória, dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser considerados para fins de vigilância, como dengue com complicações. • Nessa situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações neurológicas; disfunção cardiorespiratórias; insuficiência hepática; plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitários; leucometria < 1.000/mm3 e/ou óbito. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 112. Aspectos clínicos na criança • A dengue na criança, na maioria das vezes, apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. • As formas graves sobrevêm geralmente após o terceiro dia de doença, quando a febre começa a ceder. Na criança, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica. • Observa-se inclusive a recusa de líquidos, podendo agravar seu estado clínico subitamente, diferente do adulto no qual a piora é gradual. O exantema, quando presente, é maculo-papular, podendo apresentar-se sob todas as formas (pleomorfismo), com ou sem prurido, precoce ou tardiamente. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 113. Caso suspeito da doença • Todo paciente que apresente doença febril aguda com duração máxima de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefaléia, dor retroorbitária, mialgia, artralgia, prostação ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias. • Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença do Aedes aegypti. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 114. Sinais de alarme • dor abdominal intensa e continua; • vômito persistente; • hipotensão postural ou hipotímia; • pressão diferenciada <20mmHg (PA convergente); • hepatomegalia dolorosa; • hemorragia importantes (hematêmese e/ou melena); • agitação e/ou letargia; • diminuição da diurese; • diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia; • aumento repentino do hematócrito; • desconforto respiratório. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 115. Sinais de choque • hipotensão arterial; • pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmhg); • extremidades frias, cianose; • pulso rápido e fino; • enchimento capilar lento ( > 2 segundos). SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 116. Diagnóstico • É importante que as pessoas com suspeita da doença sejam atendidas nas Unidades Básica de Saúde (UBS). A confirmação da suspeita de DC pode ser realizada através de critérios laboratoriais (sorologia ou isolamento viral) ou clínico- epidemiológico, em períodos de epidemia. • A dengue possui um amplo espectro clínico, sendo importante considerar no seu diagnóstico diferencial, algumas doenças principais: gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. Além dessas doenças, deve-se observar o perfil epidemiológico local. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 117. Prova do laço • A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em todos os casos suspeitos de dengue, durante o exame físico. Ela é de vital importância para triagem de pacientes suspeitos de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. A sua realização se dá da seguinte forma: • desenhar um quadrado de 2,5cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a pressão arterial (deitada ou sentada); • calcular o valor médio (PAS+PAD/2); • insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por cinco minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento de petéquias; • contar o número de petéquias no quadrado; • a prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e mais de 10 petéquias em crianças. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 118. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 119. SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS
  • 120. DENGUE - TRATAMENTO • Não há tratamento especifico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As medicações utilizadas são analgésicos e antitérmicos, que controlam os sintomas, como a dor e a febre. As drogas antivirais, o interferon alfa e a gamaglobulina, testada até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica. Até o momento, não há uma vacina eficaz contra a dengue. • O doente não pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, uma vez que essa substância aumenta o risco de hemorragia. By Ismael Costa ismac@globo.com SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 120
  • 121. FHD – CLASSIFICAÇÃO DA OMS Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva; Grau II – além das manifestações constantes do Grau I, somam-se hemorragias espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outras); Grau III – colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; Grau IV – choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis (síndrome do choque da dengue). By Ismael Costa ismac@globo.com SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 121
  • 122. Observações • Períodos Epidêmicos – Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o estado. Recomenda-se a realização da sorologia em apenas uma amostra dos pacientes com dengue clássico, pois a confirmação da maioria dos casos será feita pelo critério clínico-epidemiológico após a confirmação laboratorial da circulação viral na área. • Em geral, tem-se estabelecido que se colha um a cada dez pacientes com suspeita de dengue. A coleta é obrigatória para 100% dos casos suspeitos de FHD e para os casos de dengue grave. Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica estadual/Lacen, e investigar imediatamente os óbitos notificados para a identificação e correção dos seus fatores determinantes. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 122
  • 123. Coleta de dados • Casos de Dengue Clássico – no período não-epidêmico, preencher todos os campos dos itens da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência, exames laboratoriais e conclusão do caso. Durante epidemias, o município pode adotar o preenchimento apenas da notificação, não preenchendo a ficha de investigação. • Casos de Dengue com Complicações e FHD – sempre preencher a ficha de investigação, com especial atenção para os campos referentes aos exames laboratoriais e conclusão do caso. Consultar o prontuário dos casos e o médico assistente para completar as informações sobre exames laboratoriais inespecíficos realizados (principalmente plaquetas e hematócrito). • Busca Ativa de Casos Graves – deve ser realizada busca ativa de casos suspeitos de FHD nas unidades de saúde, não devendo se aguardar apenas a notificação passiva. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 123
  • 124. Medidas de controle • Vigilância Entomológica – as atividades de rotina têm como principal função reduzir os criadouros do mosquito, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos. • Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que não possam ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuir para a redução da infestação por Aedes aegypti, podem evitar a sua reintrodução em outras áreas. Atividades: Determinação e/ou acompanhamento dos níveis de infestação vetorial, intensificação do combate ao vetor. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 124
  • 125. Vigilância epidemiológica • Risco de urbanização de febre amarela – A atual situação de dispersão e a elevada densidade do Aedes aegypti aumentam o risco de reurbanização da febre amarela. Atualmente, um dos principais objetivos da VE do país é o de impedir esta ocorrência, a partir da detecção oportuna de casos suspeitos. A conduta a ser adotada frente a casos suspeitos deve seguir as orientações detalhadas no capítulo sobre febre amarela. • Encerramento de Casos – Os dados de notificação, junto com os resultados dos exames laboratoriais e, nos casos em que foram indicadas, as investigações epidemiológicas, trarão os subsídios para o diagnóstico final, considerando as alternativas constantes da definição de caso. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 125
  • 126. Ações de enfermagem • Ações de Enfermagem – Atendimento de enfermagem ao paciente com suspeita de dengue: • Cabe ao profissional de enfermagem coletar e registrar dados da forma mais detalhada possível no prontuário do paciente. Esses dados são necessários para o planejamento e a execução dos serviços de assistência de enfermagem. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 126
  • 127. Roteiro • Histórico de enfermagem (entrevista e exame físico): • a) Data do início dos sintomas. • b) Verificar pressão arterial, pulso, enchimento capilar, freqüência respiratória, temperatura. • c) Realizar medidas antropométricas (peso, altura, índice de massa corporal (IMC). • d) Pesquisar sinais de alarme. • e) Realizar prova do laço na ausência de manifestações hemorrágicas. • f) Segmento da pele: pesquisar pele fria ou quente, sinais de desidratação, exantema, petéquias, hematomas, sufusões e outros. • g) Segmento cabeça: observar sensibilidade à luz, edema subcutâneo palpebral, hemorragia conjuntival, petéquias de palato, epistaxe e gengivorragia. • h) Segmento torácico: pesquisar sinais de desconforto respiratório, de derrame pleural e pericárdico. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 127
  • 128. Roteiro • i) Segmento abdominal: pesquisar dor, hepatomegalia, ascite, timpanismo, macicez e outros. • j) Segmento neurológico: pesquisar cefaléia, convulsão, sonolência, delírio, insônia, inquietação, irritabilidade e depressão. • k) Sistema músculo-esquelético: pesquisar mialgias, artragias e edemas. • l) Realizar a notificação e investigação do caso. • m) Registrar no prontuário as condutas prestadas de enfermagem. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 128
  • 129. Estadiamento • O manejo adequado do paciente com dengue depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo monitoramento, re-estadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica. • Com isso, torna-se necessário a revisão da história clínica, acompanhado do exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (prontuários, ficha de atendimento, cartão de acompanhamento). By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 129
  • 130. Estadiamento • Grupo A • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. • b) Prova do laço negativa e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas. • c) Ausência de sinais de alarme. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 130
  • 131. • Grupo B • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. • b) Prova do laço positiva ou manifestações hemorrágicas espontâneas, sem repercussão hemodinâmica. • c) Ausência de sinais de alarme. By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 131
  • 132. • Grupos C e D • a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgias, artralgias) e história epidemiológica compatível. • b) Presença de algum sinal de alarme (que caracteriza o Grupo C) e/ou manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes. • c) Presença de sinais de choque (o que caracteriza o Grupo D). By Ismael Costa SAÚDE PÚBLICA, ADMINISTRAÇÃO EM ENFERMAGEM, SUS 132
  • 133. Sinais de Choque a) Hipotensão arterial. b) Pressão arterial convergente ( PA diferencial < 20mmHg). c) Extremidades frias, cianose. d) Pulso rápido e fino. e) Enchimento capilar lento (> 2 segundos). By Ismael Costa 133
  • 134. QUESTÕES By Ismael Costa 134
  • 135. Cambé 2012 Questão 11) A dengue, atualmente, é considerada um sério problema de saúde pública, principalmente, nos países tropicais, pois as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. A doença pode apresentar-se sob duas formas: dengue clássica e hemorrágica. Assinale a única alternativa em que são expressos sinais clássicos de hemorragia, que devem ser observados, a fim de detectar precocemente a dengue hemorrágica. A) Hipertensão arterial, lipotimia e prurido. B) Dor abdominal, vômito, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria e letargia. C) Hesplenomegalia, poliúria e cefaleia. D) Palidez, sudorese, vertigem e hipoglicemia. E) Depressão, vertigem e inchaço nos membros inferiores. By Ismael Costa 135
  • 136. Cambé 2012 Questão 11) A dengue, atualmente, é considerada um sério problema de saúde pública, principalmente, nos países tropicais, pois as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do vetor. A doença pode apresentar-se sob duas formas: dengue clássica e hemorrágica. Assinale a única alternativa em que são expressos sinais clássicos de hemorragia, que devem ser observados, a fim de detectar precocemente a dengue hemorrágica. A) Hipertensão arterial, lipotimia e prurido. B) Dor abdominal, vômito, hepatomegalia, hipotensão arterial, oligúria e letargia. C) Hesplenomegalia, poliúria e cefaleia. D) Palidez, sudorese, vertigem e hipoglicemia. E) Depressão, vertigem e inchaço nos membros inferiores. By Ismael Costa 136