1. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS DIKBUDPORA KECAMATAN BAYAN
SD NEGERI 1 BAYAN
Ancak Desa Karang Bajo Kec. Bayan Kabupaten Lombok Utara Kode Pos : 83354
Web : http://50200765.siap-sekolah.com Email : sdnegeri1bayan@gmail.com
Ancak, ........................ 2013
Kepada
Yth. Kanda Kwartir Cabang Lombok Utara
di –
Tempat
Surat Pengantar
Nomor : 421.2/ /SDN.1.Byn/VII/2013
No Uraian Banyaknya Keterangan
1. Permohonan izin Operasional “ Gugus
Depan “
1 (satu) gabung Dikirim dengan hormat,
atas perhatian dan
kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah
Ribowo, S.Pd
Pangkat. Pembina, IV/a
Nip. 19690108 199303 1 007
Tembusan disampakan Kepada Yth. :
1. Kanda Kwartir Ranting Kec. Bayan
2. Arsip.

2. PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS DIKBUDPORA KECAMATAN BAYAN
SD NEGERI 1 BAYAN
Ancak Desa Karang Bajo Kec. Bayan Kabupaten Lombok Utara Kode Pos : 83354
Web : http://50200765.siap-sekolah.com Email : sdnegeri1bayan@gmail.com
Bayan, 17 Mei 2013
No : 421.2/ /SDN.1.Byn/VII/2013
Perihal : Permohonan Izin Operasional Gugus Depan
Lampiran : 1 (satu) gabung
Kepada
Yth. Kwartir Cabang Lombok Utara
di –
Gangga
Salam Pramuka,
Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kita nikmat
kesehatan dan kesempatan untuk menjalankan aktivitas sehari-hari. Shalawat serta salam untuk
Rasulullah SAW. bereserta keluarga, sahabat dan para pengikutnya yang menyeru kepada kebenaran
dan mencegah kepada kemungkaran.
Kepramukaan adalah salah satu pendidikan luar sekolah / ekstrakulikuler yang bertujuan untuk
mempersiapkan anggotanya sebagai manusia penerus cita-cita perjuangan pembangunan bangsa, yang
memiliki kemampuan dan keterampilan guna kehidupan dalam masyarakat. Untuk melaksanakan tujuan
tersebut, kepramukaan melaksanakan pendidikan di luar sekolah sebagai upaya mengembangkan
pramuka itu sendiri.
Kami bermaksud membentuk “ Gugus Depan “di wilayah Desa Karang Bajo Kecamatan Bayan, profil
terlampir. Untuk keperluan tersebut maka perlu kiranya diterbitkan izin operasional yang dimaksud.
Demikian permohonan izin ini kami buat, atas perhatian Kanda Kwartir Cabang Lombok Utara kami
ucapkan terima kasih.
Kepala Sekolah
Ribowo, S.Pd
Pangkat. Pembina, IV/a
Nip. 19690108 199303 1 007

3. PROFIL GUGUS DEPAN
A. DATA UMUM
1. Nomor Urut : ...................................................
2. Nomor Gugus : ...................................................
3. Alamat
a. Pangkalan : SD Negeri 1 Bayan
b. Desa : Karang Bajo
c. Kecamatan : Bayan
B. DATA KHUSUS
1. Peserta Didik
No Tingkatan Putra Putri Jumlah Keterangan
1 SIAGA
2 PENGALANG
Total
2. Pembina
a. Pembina Mahir
No Tingkatan Putra Putri Jumlah Keterangan
1 MAHIR DASAR
2 MAHIR LANJUTAN
3 CALON PEMBINA
Total
b. Pembina
No Tingkatan Putra Putri Jumlah Keterangan
1 PELATIH DASAR
2 PELATIH LANJUTAN
Total
C. ALAMAT SEKRETARIAT
1. Jalan : Jln. Pariwisata Bayan
2. Desa : Karang Bajo
3. Kecamatan : Bayan
D. RENCANA KERJA
1. Pelantikan pengurus Gugus Depan
2. Perkemahan Sabtu Minggu
3. Kenaikan tingkat bagi setiap tingkatan
4. Latihan gabungan
E. PENGURUS GUGUS DEPAN
1. Mabigus : .....................................................................................................
2. Sekretaris : .....................................................................................................
3. Anggota :
1) ......................................................................................
2) ......................................................................................
3) ......................................................................................
4) ......................................................................................
5) ......................................................................................
4. Ketua : ....................................................................................................
5. Ketua Harian : ....................................................................................................
6. Sekretaris : ....................................................................................................
7. Bendahara : ....................................................................................................
8. Pembina Siaga Putra : ....................................................................................................
9. Pembantu Pembina siaga Putra
1) ......................................................................................
2) ......................................................................................
3) ......................................................................................

4. 10. Pembina Siaga Putri : ...................................................................................................
11. Pembantu Pembina Siaga Putri
1) ....................................................................................
2) ....................................................................................
3) ....................................................................................
12. Pembina Pengalang Putra : ...................................................................................................
13. Pembantu Pembina Peggalang Putra
1) ....................................................................................
2) ....................................................................................
3) ....................................................................................
4) ....................................................................................
5) ....................................................................................
6) ....................................................................................
14. Pembina Penggalang Putri : .....................................................................................................
15. Pembantu Pembina Penggalang Putri
1) ....................................................................................
2) ....................................................................................
3) ....................................................................................
4) ....................................................................................
5) ....................................................................................
6) ....................................................................................
F. SUSUNAN DEWAN KEHORMATAN GUGUS DEPAN KARANG BAJO BAYAN
1. Ketua : ...................................................................................................
2. Sekretaris : ...................................................................................................
3. Anggota :
1) ...................................................................................
2) ...................................................................................
3) ...................................................................................
4) ...................................................................................
5) ...................................................................................
6) ...................................................................................
Bayan, ............................. 2013
.........................................
...........................................
...............................