This can be common case too. I don`t know what people imagine. Relationships and families are then another case.

1. El Sami Onoila/ El Kirsi Rinne
TYKS
9.3.2012
Odottavan äidin veren
hemoglobiinipitoisuuden pieneneminen
kuuluu raskauden fysiologiaan
Plasmatilavuus pitoisuus kasvaa 30-50%
Punasolujen massa kasvaa vain 25%
Keskimäärin hemoglobiinitaso laskee 20-25g/l
Hemoglobiinitaso pienimmillään 24.-32.
raskausviikkojen aikana
Odottavan äidin hemodiluutio on sikiön kasvulle
tärkeää
Vähentää viskositeettia, istukan verenvirtaus
paranee ja sikiön ravinnonsaanti paranee
WHO: raskaudenaikainen anemia, kun Hb alle
110 g/l tai hematokriitti alle 0,33 missä
tahansa raskauden vaiheessa
US Centers for Disease Control and
Prevention (CDC):
Hb alle 110 g/l tai hematokriitti alle 0,33
ensimmäisessä tai kolmannessa trimesterissä
Hb alle 105 g/l tai hematokriitti alle 0,32 toisessa
trimesterissä
WHO-kriteereiden mukaan määriteltynä
anemiaa enemmän kehittymättömissä tai
kehittyvissä maissa vs. teollistuneissa maissa
(52 % vs. 20 %)
Suurimmat prevalenssit Intiassa (88 %), Afrikassa
(50 %) ja Latinalaisessa Amerikassa (40 %)
Anemia yleistyy raskauden edetessä
USA:ssa CDC-määritelmillä anemiaa
8 % ensimmäisessä trimesterissä
12 % toisessa trimesterissä
34 % kolmannessa trimesterissä
Raskauden aikana lisääntynyt raudan tarve on
1190 mg
Normaalilla ruokavaliolla ilman lisärautaa
raskauden ja synnytyksen ajalta 580 mg:n vaje
Rautaa kuluu mm. äidin ja sikiön erytropoieesiin,
synnytyksen verenvuotoihin yms.
Raudan keskimääräinen tarve raskauden ajalle
4,4mg/vrk
Länsimaisesta ruoasta saadaan riittämättömästi
rautaa 1-2 mg/vrk
Ruotsalaisilla naisilla 20%:lla rautavarastot
>250mg (300 mg suositus)
Mikrosyyttiset
(MCV<80)
Normosyyttiset (MCV
80-100)
Makrosyyttiset (MCV>100)
Raudanpuuteanemia Sekundaarianemia B12-vitamiinin puute
Sekundaarianemiat Hemolyyttinen
anemia
Foolihapon puute
Talassemiat Akuutti vuoto Verenmenetys (>2 vrk vanha)
Aplastinen anemia Maksasairaus
Alkoholin suurkulutus

2. Yleisin raskausajan anemia
Riskitekijöitä:
Huono ravitsemus
Raudan imeytymistä häiritsevät tekijät, kuten
Laihdutusleikkaukset
Antasidit
Tiettyjen vitamiinien ja hivenaineiden vajaukset
(esim. vitamiinit A ja C, sinkki, kupari)
PVK:ssa MCV alentunut
Ferritiinin pitoisuus alhainen (alle 15-20 µg/l)
Raudanpuute todennäköisin kolmannessa
trimesterissä, jolloin ferritiinin pitoisuus nousee
Liukoinen transferriinireseptori (sTfR)
korreloi käänteisesti rautavarastojen
määrään
Ei reagoi akuutissa vaiheessa
CRP
Jos ferritiini normaali tai noussut ja CRP
normaali etsittävä muita anemian syitä (esim.
hemoglobinopatioita)
Lievässä anemiassa (Hb 90-105 g/l) p.o. rauta
100-200 mg vrk:ssa
Odotettu hemoglobiinin nousu lievässä
anemiassa 10 g/l 14 vrk:n hoidon jälkeen
Haittavaikutukset etupäässä
gastrointestinaalisia
Riippuvat annoksesta
Riski lisääntyy merkittävästi 200 mg/vrk
annoksen jälkeen
Annostelu toisessa tai kolmannessa
trimesterissä
Indikaatiot:
Kohtalainen tai vaikea anemia (Hb < 90 g/l)
P.o. raudasta vaikeita haittavaikutuksia
P.o. rauta ei tehoa
Korjannut hemoglobiinin useissa
tutkimuksissa p.o. rautaa nopeampi
Parentaalista rautaa saaneista 15-20 %
kehittää trombin
Mekanismi epäselvä ja varma yhteys osoittamatta
Satunnaistettuja tutkimuksia
Bencaiova et al. 2009
Ei tilastollisesti merkittävää eroa hemoglobiinin
nousussa (75 % vs. 80 %)
Rautavarastot paremmat (ferritiini > 50 µg) ennen
synnytystä i.v.-ryhmässä (14 % vs. 49 %, P<0,001)
Vastasyntyneiden terveydessä ei eroa
Khalafallah et al. 2010
I.v. annostelu tilastollisesti merkittävästi
tehokkaampi
Hb:n nousu (12 g/l vs. 19.5 g/l, P<0,001)
Seerumin ferritiinin nousu (18 µg vs. 222 µg, P<0,001)
Ferritiinipitoisuus alle 30 µg/l ennen synnytystä (79 %
vs. 4,5%, P<0,001)
i.v.-rauta hyvin siedetty ilman sivuvaikutuksia
Hb < 100 g/l useissa tutkimuksissa merkittävän post-
partum anemian raja
Taustalla yleensä
Vuotoanemia
Raskausaikana alkanut raudanpuuteanemia
Matalin Hb yleensä 48 tuntia synnytyksestä
Ferritiinin kontrollointi vasta aikaisintaan 6 viikkoa
synnytyksen jälkeen
Ferritiini akuutin vaiheen proteiini vääriä tuloksia runsaasti
Ennen synnytystä ollut arvo luotettavampi kuin heti
synnytyksen jälkeen otettu
Hoito:
P.o. rautalisä 80-200 mg/vrk
Vakavissa anemioissa tarv. punasolusiirrot tai parentaalinen
rauta

3. B12-vitamiinin puuteanemia toiseksi yleisempää
raskausaikana
B12-vitamiini pitoisuus < 150 pmol/ml
Pitoisuus 150-250 pmol/l ja homokysteiinipitoisuus sekä
holotranskobalamiini pitoisuus normaalit ei puutetta
B12-vitamiinin puutteen riskiä lisäävät
Suoliston imeytymishäiriöt
Crohnin tauti
Ileumresektio
Suoliston parasiitit (kilpailevat isännän kanssa B12-
vitamiinista)
Atrofinen gastriitti
Antihistamiinit
Protonipumpun inhibiittorit
Täydellinen vegaanidieetti
Sikiön kasvu riippuvaista foolihaposta ja B12-
vitamiinista
Intiassa, Turkissa, Afrikassa ja Venezuelassa 10-
100 % raskaana olevilla diagnoosi
foolihaponpuuteanemiasta (foolihapon pitoisuus
seerumissa <2.5-3.0 ng/ml)
Foolihapon tai B12-vitamiinin puutteen
esiintyvyys lisääntyy raskauden keston mukaan
Syitä
Raskaus aiheuttaa suurentuneen tarpeen
Puutteellinen ravinto (mm. päihdeäidit)
Malabsorptio (keliakia)
Kasvanut menetys (mm. maksasairaus, dialyysi)
Lääkkeet:
Epilepsialääkkeet (fenytoiini, fenobarbitaali, primidoni)
B12-vitamiiniaineenvaihduntaan vaikuttavat lääkkeet
(esim. metformiini)
Eräät syöpä- ja viruslääkkeet
Nitrofurantoiini
Sikiöriskit
Huuli- ja kitalakihalkion riski lisääntynyt
Keskushermoston sulkeutumishäiriöiden riski
lisääntynyt
Foolihapon ja B12-vitamiinin saantisuositus:
WHO: kaikille raskaana oleville raskauden alusta ad 3 kk
post partum foolihappolisä 400 µg/vrk
parantaa sikiön hermoston kehittymistä
Foolihappolisä voi korjata myös B12-vitamiiniin liittyvän
anemian
Foolihappolisästä suositukset 400 – 1000 – 4000 µg/vrk
B12-vitamiinilisä
Suositeltu päivittäinen saanti usein monipuolisesta
ruoasta (sisältäen lihatuotteet)
Pelkkää kasvisruokavaliota käyttäville B12-
vitamiinisubstituutio p.o.
Jos oireita (mm. puutumiset, heikkous, tahdonalaisten
liikkeiden koordinaation häiriöt, keskittymiskyvyn puute)
usein parentaalinen annostelu tehokkaampi
1. Hemoglobinopatiat
2. Talassemiat
5 prosenttia maailman väestöstä sairastaa tai on
hemoglobinopatioille tyypillisen geneettisen mutaation
kantajia
Maailman suurin periytyvä tautiryhmä
Talassemian kantajia 200 miljoonaa
HbS kantajia 300 miljoonaa
Resessiivinen periytyminen
Vuosittain maailmassa syntyy noin 365 000
sirppisoluanemiaa (70 %) tai talassemiaa (30 %)
sairastavaa lasta
Suomessa potilaat yleensä muuttajia endeemisiltä
alueilta, mutta globiinigeenien mutaatioita tavattu myös
suomalaisessa perimässä
-talassemia: Kaakkois-Aasia ja Länsi-Afrikka, itäiset Välimeren maat
-talassemia: Välimeren maat, Arabia, Intia, Kaakkois-Aasia
Sirppisoluanemia: Afrikka (Turkki, Kreikka, USA:n afroamerikkalaiset)

4. Hemoglobiini molekyyli on rakenteeltaan poikkeava
- Epänormaaleja hemoglobiineja ovat:
HbS, HbC, HbD ja HbE
- HbS on yleisin
Heterotsygooteilla harvoin kliinisiä oireita
- Tilaa kutsutaan poikkeavaksi piirteeksi/taipumus, esim.
sickle cell trait
Homotsykooteilla HbA puuttuu täysi
- Tilaa kutsutaan sirppisoluanemiaksi
Mitä suurempi on HbS pitoisuus, sitä todennäköisempää on
sirppiytyminen
- Kliiniset oireet:
- anemia
- perifeeristen suonten tukkeutumisesta johtuvat kriisit ja
elinvauriot
Anemia kohtalainen tai vaikea
Oireena kipukohtaukset luuston, rintakehän tai
vatsan alueella
Punasolut sirppiytyvät ja tukkivat mikroverenkierron
Keuhkokriisissä oireena kuume, rintakipu ja
keuhkoinfiltraatit
Hoitona laajakirjoinen antibiootti ja opiaatit
Vakavat kivut
Aivoinfarkti
Laskimotrombi
Pulmonaarinen hypertensio
Lisääntynyt kuolleisuus
Sikiön riskejä
Pre-eklampsia
Eklampsia
Ennenaikainen lapsivedenmeno
Ennenaikainen synnytys
IUGR
Pieni syntymäpaino
Perinataalimortaliteetin ja keskenmenojen
lisääntyminen
Geneetikon ja hematologin konsultaatio
Mahdollisuus istukkabiopsiaan tai lapsivesipunktioon
Sikiön kasvun ja virtausten seuranta h 24-28 alkaen
Viimeisessä trimesterissä punasolujen vasta-aineiden
testaaminen huolimatta siitä, onko saanut
verensiirtoja
Äidin ja sikiön ennuste riskeistä huolimatta
pääsääntöisesti hyvä
25 prosentilla ei kipuongelmia, 50 prosentilla ei
verensiirtoja, yli 80 prosentilla h 28 jälkeen elävän
lapsen synnytys
Suurimmalla osalla enemmän kuin yksi onnistunut
raskaus
Roogers, Molokie 2010
Hoito: Punasolusiirrot (tavoite: Hb>90), hyödystä ei
vahvaa näyttöä
Rakenteeltaan normaalien globiiniketjujen
tuotanto on vähentynyt
Autosomissa peittyvästi periytyvä
-talassemia manifestoituu jo sikiökaudella,
-talassemia usein aikaisintaan 2-3 kk:n iässä
-talassemia -talassemia
Major (hydrops fetalis) Major (Cooleyn anemia)
Intermedia Intermedia
Minor Minor
Minima Minima
Alfa-Talassemia major
Hydrops fetalis-oireyhtymä
Johtuu kaikkien neljän alfatalassemiageenin
puuttumisesta
Alfaglobiinia ei muodostu lainkaan
Johtaa sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan
Äitien kuolleisuus 50%: hypertensio, pre-
eklampsia, hemorragia, munuaisten ja
sydämen vajaatoiminta, ennenaikainen
synnytys, placenta ablaatio
Intrauteriiniset transfuusiot parantaneet lapsen
ennustetta

5. Sekä - että -talassemiassa suurin komplikaatio
tehottoman erytropoieesin aiheuttama
hemolyyttinen anemia
luuydinonteloiden laajeneminen, luun korteksin oheneminen,
luunmurtumat
ekstramedullaarinen hemolyysi (maksan ja pernan
suureneminen)
toistuvat punasolusiirrot raudan kertymisen riski
(transfuusiohemosideroosi), elinvauriot (sydän, maksa, haima)
Laboratoriolöydökset:
Mikrosytoosi
Hypokromia
Erytrosytoosi
S-ferritiini, transferriinireseptorit
- erotusdg raudanpuute anemiaan
Sivelyvalmiste
Isoelektrinen fokusointi
Perinnöllisyysneuvonta, hematologin konsultaatio
Tarvittaessa istukkabiopsia tai lapsivesipunktio (tai
napasuonipunktio + punasolusiirrot)
Raskauden suunnittelu
Sydän-, maksa- ja endokriininen tilanne selvitettävä
Hyvä diabeteksen tasapaino
Jos perna poistettu hepatiitti B ja pneumokokkirokotteet
Sikiön kasvun ja hyvinvoinnin seuranta
Ultraäänidiagnostiikka -talassemiassa
Hydrops toisessa trimesterissä
Istukan paksuus I ja II trimesteristä lähtien
Sikiön sydän/thorax-suhde koholla (>0,5)
-talassemiassa ei ultraäänilöydöksiä
Äidin sydäntilanteen seuranta
Voi heikentyä raskausaikana, vaikka sydäntilanne
hyvä ennen raskautta
Rautatilanteen selvittäminen
Rauta ainoastaan raudan puutteessa (tarvittaessa
hoitokokeilu, jos ferritiini matala)
Foolihappo raskauden aikana
Foolihappolisästä hyötyä intermedioissa ja
majorissa ( krooninen hemolyysi)
Oireeton talassemia potilas ei tarvitse hoitoa eikä
säännöllistä seurantaa
Verensiirrot, jos hemoglobiini matala ( Hb < 75 g/l)
Raudan kelaatiohoito
Splenektomia voi parantaa anemian, mutta lisää
riskiä trombooseille
Luuytimensiirto Cooleyn anemiassa
• Suomessa ei rutiiniseulontaa
• Joissakin maissa seulonnan todettu vähentävän
talassemia-majorin esintyvyyttä 50- 97%
• - ja - talassemian seulontaan MCV (80fl), MCH
(27 pg)
• Jos alhaiset Hb:n isoelektrinen fokusointi voi
suoraan näyttää hemoglobinopatian (poikkeava Hb-
variantti) tai beetatalassemian (HbF ja HbA2 koholla
>3.5%)
• jos normaali nestekromatografia : -ja -ketjujen
määrä, suhde
• Alfa-talasemiassa PCR-testi 7 valtamutaatiosta

6. Jos ei sydänsairautta alatiesynnytys
Sektio obstetrisilla indikaatioilla
Alatiesynnytyksen spontaani käynnistyminen
suositeltavaa
Sirppisoluanemiassa synnytyksessä sirppisolukriisin
riski
Kuivuma, hypoksia, asidoosi ja infektio riskitekijöinä
Tromboosiprofylaksia ainoastaan niille, joilla
sirppisolukriisi tai immobilisaatio
Sydämen kuormituksen vähentäminen (kivun hoito,
pitkittyneen ponnistusvaiheen välttäminen)
Talassemioissa ei erityisiä hoitosuosituksia
synnytyksen hoitoon
Sikiön napanuoraverestä tarvittaessa
hemoglobinopatian näytteiden otto
Talassemia
minor
Raudan-
puute
Etninen tausta talassemia-alueelta ++ -+
Perheessä mikrosyyttistä anemiaa ++ +
Onko punasolujen keskitilavuus
(MCV) ollut joskus normaali?
- ++
Ovatko hemoglobiiniarvo ja MCV
samassa suhteessa poikkeavat?
- +++
Erytrosyyttimäärä normaali tai suuri ++ -(+)
Ferritiinipitoisuus normaali ++ -
Transferriinireseptorin pitoisuus
suurentunut
-(+) ++
Vitamiini A, vitamiini C, sinkki ja kupari yhteydessä
raudanpuuteanemian kehittymiseen
Puute häiritsee raudan imeytymistä G-I-kanavasta
Infektiotaudit
Malaria
HIV
Anemia seurausta inflammaatiosta, luuytimen suppressiosta, hemolyysistä,
liitännäisinfektioista ja antiretroviraalisesta lääkityksestä
Afrikassa raudan, foolihapon, vitamiini B:n, C:n ja E:n lisääminen vähentänyt
anemiaa ja HIV:n progressiota raskaana olevilla HIV-potilailla
Septinen pyelonefriittti (punasolujen tuhoutuminen endotoksiini-
välitteisessä sepsiksessä, erytropoietiinin tuotanto normaalia)
Keliakia
Krooniset munuaissairaudet
Vaskuliitit
Maligniteetit
Palovammat
Raudanpuuteanemia yleisin
Rautalisä p.o., tarvittaessa parentaalinen annostelu
Tarvittaessa ferritiinin ja transferriinireseptorin
kontrollointi
B12-vitamiinin ja foolihapon puute
MCV koholla
Epilepsialääkkeet, yksipuolinen ruokavalio riskitekijänä
Hemoglobinopatiat ja talassemiat
Raskauden ennuste riippuvainen tautityypistä
Perinnöllisyysneuvonta, raskauden suunnittelu
Maahanmuuttajat
Talassemioissa foolihappolisä (intermediate ja major)
Talassemioissa vältetään rautaa
Bencaiova G, von Mandach U, Zimmermann R. Iron prophylaxis in
pregnancy: intravenous route versus oral route. European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Bioology 2009;144:135-9.
Breymann C, Honegger C, Holzgreve W, Surbek D. Diagnosis and
treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and postpartum.
Archives of Gynecology and Obstetrics 2010;282:577-80.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth CJ, Gilstrap LC, Wenstrom
KD. Anemias, kirjassa Williams Obstetrics. 22th Edition.McGrawHill 2005.
Khalafallah A, Dennis A, Bates J, Bates G, Robertson IK, Smith L, Ball MJ,
Seaton D, Brain T, Rasko JEJ. A prospective randomized, controlled trial
of intravenous versus oral iron for moderate iron deficiency anemia of
pregnancy. Journal of Internal Medicine 2010;268:286-95.
Lee AI, Okam MM. Anemia in pregnancy. Hematology/Oncology Clinics of
North America 2011;25:241-59.
Rajantie J. Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista?
Duodecim 2010;126:1137-44.
Rappaport VJ, Velazquez M, Williams K. Hemoglobinopathies in
pregnancy. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America
2004;31:287-317.

7. Rogers DT, Molokie R. Sickle cell disease in pregnancy.
Obstetrics & Gynecology Clinics of North America
2010;37:223-37.
Strong J, Rutherford JM. Anemia and white blood cell
disorders. Kirjassa Steer J, Gonik W, Robson C: High Risk
Pregnancy Management Options. 4th Edition. Elsevier
Saunders 2011.
Taulikar VS, Arulkumaran S. Folic acid in obstetric
practice: a review. Obstetrical and Gynecological Survey
2011;66(4):240-7.
Vichinsky EP. Alpha thalassemia major – new mutations,
intrauterine management, and outcomes. Hematology
2009;35-41.
Yakoob MY, Bhutta ZA. Effect of routine iron
supplementation with or without folic acid on anemia
during pregnancy. BMC Public Health 2011;11(Suppl 3):S21.
”Luuydinkato”
Luuydinsolujen ja veren kaikkien solujen puuttuminen tai huomattava
niukkuus
Raskausaikana estrogeeni ja muut hormonit voivat inhiboida
erytropoieesia aplastinen anemia
Raskaus voi paljastaa olemassa olevan aplastisen anemian
Äitien kuolleisuus 20-50 prosenttia
Vakavat verenvuodot
Infektiot
Fetus mortus noin 1/3:lla, lisäksi korionamnioniitin välityksellä
lisääntynyt riski ennenaikaiselle synnytykselle
Ennen raskautta oleva aplastisen anemian diagnoosi parantaa ennustetta
vs. raskausaikana todettu aplastinen anemia
Hoito
Trombosyyttien siirto (tavoite > 20 x 109)
Kasvutekijöiden antaminen
Valikoiduissa tapauksissa syklosporiini
Raskausaikana hemotopoieettisten solujen siirto kontraindisoitu