Este documento é um formulário de permissão de trabalho (PT) que descreve os riscos e precauções necessárias para realizar um trabalho. Ele cobre os riscos de incêndio, equipamentos de proteção individual, precauções para trabalhos em altura e espaços confinados, e assinaturas dos responsáveis pela área, execução e liberação do trabalho.

1. LIGAÇÃO DO ATERRAMENTO
TEOR DE OXIGÊNIO (O2) TESTE % :
EXPLOSIVIDADE (LIE) TESTE % :
TOXIDADE (LT) TESTE % :
Oxigênio da atmosfera espaço confinado 19,5% mínimo e 23,5% máximo
PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS DE RISCO
EMPRESA EXECUTORA:
PT - N°HORA:DATA:
PRÓPRIA:
2.DESCRIÇÃO DO TRABALHO:
3.MÃO DE OBRA:
4.FIM DE SEMANA/ FERIADO?
TERCEIROS
SIM NÃO
5.PERIGOS POTENCIAIS:
PRODUTOS CORROSIVOS ASFIXIA QUEDA ALTURA
PRODUTOS TÓXICOS INCÊNDIO TEMPERATURAS EXTREMAS (FRIO / CALOR)
PRODUTOS INFLAMÁVEIS VAZAMENTO CHOQUE ELÉTRICOS
6.EQUIPAMENTOS UTILIZADOS
OUTRAS: FERRAMENTAS MANUAISSOLDA LIXADEIRAS/FURADEIRAS FERRAMENTAS PNEUMÁTICAS
7.RESPONSÁVEL DA ÁREA E EXECUTANTE DO SERVIÇO 8.SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER ATIVIDADE PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER ATIVIDADE
PARAR, DESPRESSURIZAR E DRENAR EQUIPAMENTOS/ LINHA MANGUEIRAS DE INCÊNDIO
LIMPAR EQUIPAMENTOS/ LINHA EXTINTORES INCÊNDIO - CO2
PROTEGER CANALETAS, ESGOTO E ABERTURAS SENTINELA DE EMERGÊNCIA
INFORMAR PESSOAL DA ÁREA E ARREDORES PROTEGER PAREDES OU EQUPAMENTOS ELÉTRICOS
SINALIZAR, DESPRESSURIZAR EQUIPAMENTOS/ CHAVE ELÉTRICA EXTINTORES INCÊNDIO - PQS
LIMPAR, ISOLAR, DEMARCAR ÁREA DE TRABALHO EXTINTOR DE ÁGUA
VERIFICAR TOMADAS E CABOS DOS EQUIPAMENTOS ELÉTRICOS VERIFICAR ESTADO DOS EQUIPAMENTOS
IDENTIFICAR E RETIRAR DO LOCAL MATERIAIS COMBUSTÍVEIS ISOLAMENTO DA ÁREA (CONES, FITA ZEBRADA, CORRENTE, CORDA)
PROVER EQUIPAMENTOS DE COMBATE A INCÊNDIO - LOCAL BLOQUEAR A LINHA/ MÁQUINA/ EQUIPAMENTO
VERIFICAR VÁLVULA CORTA-CHAMAS DE OXIGÊNIO E ACETILENO CADEADO DE SEGURANÇA (LOCK OUT & TAG OUT)
IDENTIFICAR A PROBABILIDADE DE ATMOSFERA EXPLOSIVA
LAVAR/ NEUTRALIZAR/ ESFRIAR/ DESCONTAMINAR (SEM ADENTRAR)
VIGIA
IDENTIFICA E QUANTIFICAR O TEOR DE OXIGÊNIO
DESLIGAR/ BLOQUEAR PARTES MÓVEIS (BOMBAS, ROSCAS,ESTEIRAS)
VIGIA VERIFICAR ESTABILIDADE E TRAVAMENTO DE ESCADAS E ANDAIMES
CINTO DE SEGURANÇA (PARAQUEDISTA) PROVER GUARDA CORPO NOS ANDAIMES
TALABARTE DUPLO C/ ABSORVEDOR DE ENERGIA PONTO DE ANCORAGEM FIXO E SEGURO
CAPACETE DE SEGURANÇA C/ JUGULAR
12.EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
MÁSCARA: FILTRO/ AUTÔNOMA/ AR/ SOLDA LUVAS: PVC/ COURO/ ALTA TENSÃO PROTETOR AURICULAR
LINHA DE VIDA
TRAVA QUEDAS
CAPACETE DE SEGURANÇA PROTETOR FACIAL Outros:
ÓCULOS DE SEGURANÇA AVENTAL:PVC / RASPA/ BORRACHA CINTO DE SEGURANÇA
BOTA: COURO/ PVC/ BORRACHA MACACÃO ANTI-ÁCIDO CORDA NYLON (ALTURA)
ÁREA: Ramal: Ass:
13.OBSERVAÇÕES:
Declaro que a equipe que irá executar os trabalhos recebeu as instruções para controle dos riscos envolvidos
Ramal: Ass:
Nome do Responsável Execução: ÁREA: Ramal: Ass:
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO E USO - PT
Nome do Responsável pela Liberação:
1.SERVIÇO A SER EXECUTADO
LOCAL DE TRABALHO:
ASSINATURANOME
Nome do Responsável Área:
ÁREA:
TRABALHO A QUENTE ESPAÇO CONFINADO TRABALHO EM ALTURA
11.PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA - NR 35
10.PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO - NR 33
9.PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA SERVIÇO A QUENTE

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EM CASO DE EMERGÊNCIA UTILIZAR O RAMAL 2222 - ESTE DOCUMENTO ATENDE AS EXIGÊNCIAS DA NR 01
Data: Hora: Nome:
É proibido a emissão de uma PT em branco, sendo que cada PT corresponde a execução de uma única tarefa.
Os trabalhos regidos pela PT somente poderão ser iniciados quando todos os envolvidos estiverem de acordo e após serem
tomadas todas as precauções obrigatórias estabelecidas nesta PT, sendo de responsabilidade dos executores e responsável
da área.
Para trabalhos a quente a PT tem um período de validade de 08 horas ou seja um turno.
O Departamento de Segurança do Trabalho deverá relizar o treinamento sobre o preenchimento correto deste formulário
juntamente com o instrutor responsável pelo procedimento que rege este formulário.
Na emissão da PT o Check List, todos os itens deverão ser rigorosamente avaliados. Na emissão da PT verificar todos os
trabalhos de risco que estão sendo executados ao mesmo tempo no local, com o objetivo de identificar perigos ou riscos
adicionais de interface da a tividade a ser liberada com atividades de risco em andamento.
Todos os itens da PT devem ser avaliados rigorosamente.
Responsável pela execução será sempre aquele que coordena os trabalhos, mesmo que estes sejam executados por terceiros
ou o terceiro quando autorizado e treinado.
Responsável pela liberação será sempre o profissional do Departamento de Segurança do Trabalho. Este também é o
responsável pela reavaliação da PT.
As PT´s para trabalhos com a planta parada (finais de semana, feriados, etc.) deverão ser emitidos no momento da execução.
Na ausência do Responsável da área ou Responsável pela execução, o que estiver presente assina a PT nos dois campos
(execução e área) assumindo portanto, a responsabilidade total pelo serviço em questão.
Toda PT terá a validade somente do dia, mesmo que a atividade não seja concluida no mesmo dia. Após o vencimento deve-se
emitir nova PT seguindo o mesmo procedimento.
Responsável pela área será sempre o encarregado/ coordenador/ supervisor da área onde serão executados os serviços.
INFORMAÇÕES SOBRE O ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
OBSERVAÇÕES / DESCRIÇÃO DO SERVIÇO EXECUTADO
O Serviço foi iniciado em: / / às : Nº da PT Anterior (se houver):
ATENÇÃO
O responsável pela execução deve preencher este campo o qual deverá ser conferido pelo responsável da área.
Verificar: Sim Não
A área está limpa?
Existe resto de materiais na área?
Parcialmente Concluído
Há algum risco no local onde foi executado o serviço?
Os resíduos gerados foram identificados e destinados corretamente?
Foi danificado algum equipamento na área durante o serviço?
Data: Hora: Nome:
ENCERRAMENTO - PT
O serviço constante nesta PT foi: Observação:
Totalmente Concluído