Cuestiones no resueltas diabetes 2
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Cuestiones no resueltas diabetes 2
- 1. Cirugía Bariátrica y Diabetes 2 Cuestiones no resueltas Dra. Marianela Aguirre Ackermann Universidad Nacional del Nordeste (UNNE)- Universidad Favaloro (UF) Centro Integral de Endocrinología y Nutrición (CIEN) Corrientes, Argentina www.centrocien.com.ar
- 2. IMC y DM2 El riesgo relativo de DM2 está estrechamente ligado a la obesidad Willett, Dietz & Colditz, NEJM , 1999; 341, 426-434 edad 30-55
- 15. Banda Gástrica Dixon JB JAMA 2008 Banda gástrica ajustable vs Tratamiento convencional en DM2 (RCT) Seguimiento a 2 años
- 16. 27 estudios 673 pacientes Seguimiento13 meses (3-36) Pérdida peso 47.3% Resolución DM2 66.2% mejoría 26.9% estable 13.1% Surg Ob Rel Dis 2010 Gastrectomía en Manga
- 17. BPG 93% SG 47% Arch Surg 2011 Remision
- 18. Am J Med 2009 Perdida de peso y resolucion de DM2 por procedimiento quirurgico Metaanálisis 621 estudios 135.246 pacientes (1990-2006 )
- 20. Mortalidad DM2 Cirugia Bariatrica vs Grupo control 92% Adams N Engl J Med 2007;357:753-61
- 24. Med Clin N Am 2007
- 27. Deficiencias de micronutrientes post BGA y GVM Vitamina/Mineral BGA GVM B6 14% 0% Acido Fólico 10 % 22% B12 0-19% 18% C 48% ND A 10-25% ND D 30-40% 32% E 0-11% ND Fe 0-32% 14% Zinc ND 34%
- 28. Deficiencias de micronutrientes post BPGYR y DBP ND: datos no disponibles Vitamina/Mineral BPGYR DBP/CD B1 12% 0% B6 10% ND Acido Fólico 0-12% 5% B12 33-58% 22% C 10-50% ND A 10-52% 61-69% D 30-50% 40-100% E 0-22% 4-5% K ND 68% Fe 25-50% 21-26% Zinc 37% 10-50% Selenio 3% 14.5% Cobre ND 70%
- 29. Nutricionales: Profilaxis MVM en prevenir deficiencias post BPGYR Prevalencia de deficiencia (%) 36% no cumplen con MVM Brolin 1991 48 37 30 Hierro 75 51 30 Vitamina B12 69 54 13 Folato Respuesta al tratamiento NO tomando MVM Tomando MVM
- 32. Tolerancia alimentos Keidar Ob Surg 2010
- 41. Formación de cálculos biliares y colecistitis Retrospectivo 496 BPGRY, 52 GVM Rosenthal Surg Endosc (2009) 23:2488–2492 Cálculos biliares sintomáticos BPGYR (A) vs GVM (B)
- 45. Cirugía Bariátrica disminuye mortalidad en obesos mórbidos Christou Ann Surg 2004;240:416-24 Cirugia bariatrica resultó en mortalidad 0.68% vs 6.17% en controles Reducción riesgo relativo de muerte 89%
- 47. DM 2000 Estimación 2030 Yach D and col. Epidemiologic and economic consequences of the global epidemic of obesity and diabetes. Nature Medicine 12 (1): 62-66, 2006.
- 48. Estimación OMS diabetes 2000-2030 Estimated number of adults with diabetes by age-group, year, and countries for the developed and developing categories and for the world.Diabetes care 2004
Notas del editor
- Podemos observar que mujeres a partir de un IMC de 21kg/m2 presentan incremento de prevalencia de DM tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. En relación con la diabetes, el aumento de la cintura es un fuerte factor de riesgo. Por ejemplo en el clásico Estudio de las Enfermeras la CC mostró un gradiente de riesgo de DM más alto que el peso corporal o el ICC. Carey VJ y col. Body fat distribution and risk of non insulin dependent DM in women. The Nurses Health Study Am J Epidemiol. 145: 614-9: 1997. Nurses Health Study: 121000 mujeres 30-55 años. El riesgo de diabetes aumentó con un IMC tan bajo como 22 . Mujeres con IMC 24 tenían 5 veces más riesgo DBT que IMC 22. En aquellas con IMC 31, el riesgo de diabetes aumentaba 40 veces . The Proffesionals Health Study (51000 hombres 40-75 años edad) mostró similares resultados. Riesgo relativo DBT en hombres IMC 35 fue 42 veces más alto que hombres con IMC 23
- 240 millones DM2 en el mundo 380 millones en el año 2025
- Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. La prevalencia de diabetes tipo 2 en los EE.UU. era del 8% en 2008 [1]. De acuerdo con la American Diabetes Association, el costo total estimado de la diabetes en 2007 fue de $ 174 000 000 000 [2]. El objetivo tradicional de tratamiento médico de la diabetes tipo 2 ha sido la de retrasar la aparición de las complicaciones del órgano en cuestión. Por el contrario, el tratamiento quirúrgico para la diabetes tipo 2 está siendo evaluado como un potencial "cura" para la diabetes tipo 2. Varios estudios han demostrado que los obesos pacientes diabéticos que se someten a la experiencia la cirugía bariátrica la remisión completa de la DMT2, manteniendo sin euglucemia medicamentos para más de 10 años [3]
- Es la primera vez que la ADA declara que la cirugia bariatrica es una opcion de tratamiento que debe ser considerada para poblacion de pacientes diabeticos. Meeting 2009 ADA Remision: normoglucemia con HgA1C <6 sin medicación Cura: remision durante 5 o mas años
- La opción quirúrgica: debería ser sólo para pacientes de alto riesgo? Edad, durarión de la diabetes, cndiciones comórbidas, factor socioeconómico… Aquellos con alto riesgo de muerte son los que tienen más comorbilidades, tienen más riesgo quirúrgico ymuchas veces no tienen seguro médico Los cirujanos quieren pacientes con bajo riesgo y seguro médico: elegimos los candidatos adecuados para la cirugía?
- 240 IFG O DM tipo 2 Para la poblacion general, la FPG disminuyó de 187 mg a 100 mg Pacientes con enfermedad menos severa tuvieron menor FPG comparados con pacientes insulnorequirientes con enfermedad mas severa La duración preoperatoria de la diabetes no resultó en diferencias estadisticamente significativas en la FPG Para la poblacion general, la Hgb A 1 C disminuyó de 8.2-5.5 % Pacientes con enfermedad menos severa tuvieron mejor Hgb A!C comparados con pacientes insulnorequirientes con enfermedad mas severa La duración preoperatoria de la diabetes no resultó en diferencias estadisticamente significativas en la Hgb A 1C
- 60 OBESOS CON DM2 de menos de 2 años de duracion asignados a tto medico (dieta act fisica y farmacos) vs banda gastrica Dropout: 4 convencional, 1 cirugia. Banda gastrica Mejoria en Hgb A1C, glucosa ayunas y postprandial Correlación estrecha entre perdida peso y reducción glucemia A 5 años con banda gastrica se observa mejoría en parametros metabolicos pero raramente remision prolongada en diabetes de larga data (solo 4 de 22 pacientes)
- A total of 27 studies and 673 patients were analyzed. The baseline mean body mass index for the 673 patients was 47.4 kg/m2 (range 31.0–53.5). The mean percentage of excess weight loss was 47.3% (range 6.3–74.6%), with a mean follow-up of 13.1 months (range 3–36). DM had resolved in 66.2% of the patients, improved in 26.9%, and remained stable in 13.1%. The mean decrease in blood glucose and hemoglobin A1c after sleeve gastrectomy was −88.2 mg/dL and −1.7%, respectively. Mecanismos: Reducción ghrelina. Ghrelina tiene un efecto insulinostatico. Con la reduccion ghrelina celula islote seria capaz de secretar insulina adicional por aumento de la capacidad maxima de liberacion de glucosa inducida por insulina Rapida llegada de nutrientes no digeridos al intestino distal upregula produccion cel L (GLPY-PYY).
- Of the 60 patients enrolled, all completed the 12-month follow-up. Remission of T2DM was achieved by 28 (93%) in the gastric bypass group and 14 (47%) in the sleeve gastrectomy group ( P =.02). Participants assigned to gastric bypass had lost more weight, achieved a lower waist circumference, and had lower glucose, HbA1c, and blood lipid levels than the sleeve gastrectomy group. No serious complications occurred in either group. Conclusions: Participants randomized to gastric bypass were more likely to achieve remission of T2DM. Duodenum exclusion plays a role in T2DM treatment and should be assessed.
- 621 ESTUDIOS 4000 PACIENTES DM2 Resolvio: sin medicacion, glucemia < 100 mg/dl o Hg A1C < 6% Mejoro: uso de menos medicacion y/o glucemia 100-125 mg/dl Los estudios fueron 58% retrospectivos, 73% con un solo brazo, solo 10 estudios calificaron para proveer evidencia Clase I. Poblacion: sobre todo mujeres, Edad media 40 años, IMC promedio 47.9 kg/m2 Estudios previos habian notado que pacientes de mayor edad o con mayor duracion de DM2 y controladas por dieta era mas probable que mejoren su tolerancia glucosa Cambio: IMPACTO de 2.1% HgA1C Diabetes tipo 2 se resolvió en 78.1%, y mejoró o se resolvió en 86.6% Pérdida peso y resolución diabetes fue mayor en DBP seguido por GBP
- SOS mortalidad bajó… Flum: mortalidad bajó 33$ Adams: mortalidad por toda causa bajó 40%
- Causa movilización de colesterol de reservas corporales con aumento saturación en bilis; aumento PGs y AA en bilis Cholelithiasis is not uncommon after weight-reduction surgery. In published series using regular ultrasound surveillance after gastric bypass, the rate of asymptomatic gallstone formation ranged from 30% to 52.8% within 6 to 12 months after the operation [1–3]. In addition, 7% to 16% of the patients experienced symptomatic gallstones [1, 3–5]. This phenomenon was observed and reported in the early 1990s among patients with rapid weight loss [6–8]. It was postulated that during rapid weight loss, cholesterol is mobilized from tissue stores and excreted into the bile, resulting in an increased bile cholesterol saturation index. Others found that increased gallbladder secretion of mucin and calcium and an increased presence of prostaglandins and arachidonic acid in bile contributed significantly to gallstone formation [9–12]
- Es score de Depresión cayo significativamente mas a 1 año en quirurgicos vs control (40% vs 10%) En ansiedad similar mejoría. A los 4 años el humor y los niveles de ansiedad tiende a aumentar
- Incremento de 58% de muertes por accidentes y suicidio en grupo cirugía (11.1 vs. 6.4 por 10,000 personas-años, P=0.04).
- Iron stores in menstruating women are estimated at approximately 300 mg, which is about one third of the stores of adult males. 13 Commercially available iron supplements, including the one used in this study, typically contain 50 to 60 mg of elemental iron. The recommended dose of elemental iron required to replete iron stores is in the range of 180 to 220 mg per day. The results of the present study suggest that taking two 320-mg ferrous sulfate capsules daily, containing a total of 100 mg of elemental iron, will prevent development of iron deficiency after RYGB. Serum ferritin represents an approximation of the body's iron stores. Low ferritin levels in patients who had RYGB suggest depletion of stored iron as a consequence of either inadequate oral intake or malabsorption. In placebo-treated patients, iron stores gradually became depleted and were significantly decreased compared with those of patients in the iron group at 2 years or more postoperatively. Conversely, ferritin levels in patients taking oral iron supplements remained well within the normal range, suggesting that oral iron supplementation effectively prevents depletion of iron stores
- Ingesta post cirugia de B1, B5 y B6 inadecuados para el mantenimiento de actividad enzimática normal en el primer año post GPL Polineuropatia y otros problemas neurologicos (vision doble, ataxia, nistagmo y confusion mental) fueron informados 1-3 meses post cirugia restrictiva (vomitos persistentes) Clin Nutr 2000 salas salvadó Suplementacion con 1.7 mg riboflavina, 1.5 mg tiamina y 2 mg B6 prevendría manifestaciones clinicas de deficiencia (en ausencia de vomitos) Turkki J Am Coll Nutr 1990 1992
- Ott Ob Surg 1992
- Menor calidad en ingesta e Intolerancia comidas es comun despues de todos los procedimientos bariatricos, pero las dificultades disminuyen cuando va pasando el tiempo despues de la cirugia y pueden ser afectadas por el tipo de procedimiento. Los pacientes con Banda Gastrica Ajustable tienen significativamente mayor limitacion y dificultad en la ingesta de variedad de comidas
- Enteric hyperoxaluria, nephrolithiasis, and oxalate nephropathy must be considered with the other risks of RYGBP. Efforts should be made to identify factors that predispose patients to developing hyperoxaluria Prevalence of hyperoxaluria after bariatric surgery. - Patel BN - J Urol - 01-JAN-2009; 181(1): 161-6 (MEDLINE® is the source for the citation and abstract of this record ) DOI: 10.1016/j.juro.2008.09.028 Abstract: PURPOSE: Recent investigations have shown increased oxalate excretion in patients in whom kidney stones formed after contemporary bariatric surgery . We determined whether there is an increased prevalence of hyperoxaluria after such procedures performed in nonstone formers. MATERIALS AND METHODS: A total of 58 nonstone forming adults who underwent laparoscopic Roux-en-Y (52) or a biliopancreatic diversion-duodenal switch procedure (6) collected 24-hour urine specimens 6 months or greater after bariatric surgery . Standard stone risk parameters were assessed. Comparisons were made with a group of healthy nonstone forming adults and stone formers in a commercial database. RESULTS: The bariatric group had a significantly higher mean urinary oxalate excretion compared to that in controls and stone formers (67.2 vs 34.1 and 37.0 mg per day, respectively, p <0.001). Mean oxalate excretion of patients who underwent a biliopancreatic diversion-duodenal switch procedure was higher than in the Roux-en-Y group (90 vs 62 mg per day, p <0.05 ). There was a significant correlation between urine oxalate excretion on the 2 collection days but some patients showed significant variability. Of the patients 74% showed hyperoxaluria in at least 1, 24-hour urine collection and 26% demonstrated profound hyperoxaluria, defined as oxalate excretion more than 100 mg per day, in at least 1 collection. This occurred in 3 of the 6 patients in the biliopancreatic diversion-duodenal switch group and in 12 of the 52 in the Roux-en-Y cohort. Hyperoxaluria was not uniformly expressed. CONCLUSIONS: There is a high prevalence of hyperoxaluria in patients without a history of kidney stones who undergo bariatric surgery. A significant proportion of these patients have profound hyperoxaluria, which is not uniformly expressed.
- Diazóxido: agonista de canales ATP K dependientes de células B específico Nesidioblastosis Proliferación de las células endocrinas pancreáticas, que comporta alteraciones en su distribución y diferenciación . El número de los islotes de Langerhans es menor de lo normal, encontrándose las células endocrinas distribuidas, anárquicamente, por el parénquima pancreático, en forma de pequeños nidos o cordones. En general, aumenta el área correspondiente a las células beta y delta , manteniéndose la de células alfa dentro de la normalidad . Desde el punto de vista clínico, da lugar a hiperinsulinismo endógeno , productor de hipoglucemias, afectando, con preferencia, a la población infantil. Puede asociarse con síndrome de Zollinger-Ellison. El término nesidioblastosis se deriva del griego nesidion , que significa islotes y “blastos”, lo cual, a su vez, se refiere a germinación. Este término fue utilizado por primera vez por Georgef Laidlaw, en 1938, para definir la neodiferenciación de las células de los islotes de Langerhans a partir del epitelio ductal exocrino pancreático (1). La nesidioblastosis consiste en un defecto funcional de la célula beta y es ampliamente reconocida por ser la causa principal de hipoglucemia hiperinsulinémica persistente (HHP) en los neonatos o hiperinsulinismo congénito (2-5);
- Hiperinsulinemia post prandial e hipoglucemia
- Diazóxido: agonista de canales ATP K dependientes de células B específico Nesidioblastosis Proliferación de las células endocrinas pancreáticas, que comporta alteraciones en su distribución y diferenciación . El número de los islotes de Langerhans es menor de lo normal, encontrándose las células endocrinas distribuidas, anárquicamente, por el parénquima pancreático, en forma de pequeños nidos o cordones. En general, aumenta el área correspondiente a las células beta y delta , manteniéndose la de células alfa dentro de la normalidad . Desde el punto de vista clínico, da lugar a hiperinsulinismo endógeno , productor de hipoglucemias, afectando, con preferencia, a la población infantil. Puede asociarse con síndrome de Zollinger-Ellison. El término nesidioblastosis se deriva del griego nesidion , que significa islotes y “blastos”, lo cual, a su vez, se refiere a germinación. Este término fue utilizado por primera vez por Georgef Laidlaw, en 1938, para definir la neodiferenciación de las células de los islotes de Langerhans a partir del epitelio ductal exocrino pancreático (1). La nesidioblastosis consiste en un defecto funcional de la célula beta y es ampliamente reconocida por ser la causa principal de hipoglucemia hiperinsulinémica persistente (HHP) en los neonatos o hiperinsulinismo congénito (2-5);
- Cholelithiasis is not uncommon after weight-reduction surgery. In published series using regular ultrasound surveillance after gastric bypass, the rate of asymptomatic gallstone formation ranged from 30% to 52.8% within 6 to 12 months after the operation [1–3]. In addition, 7% to 16% of the patients experienced symptomatic gallstones [1, 3–5]. This phenomenon was observed and reported in the early 1990s among patients with rapid weight loss [6–8]. It was postulated that during rapid weight loss, cholesterol is mobilized from tissue stores and excreted into the bile, resulting in an increased bile cholesterol saturation index. Others found that increased gallbladder secretion of mucin and calcium and an increased presence of prostaglandins and arachidonic acid in bile contributed significantly to gallstone formation [9–12]
- Seguimiento 5 años The cohorts were well matched for age, gender, and duration of follow-up. Bariatric surgery resulted in significant reduction in mean percent excess weight loss (67.1%, P 0.001). Bariatric surgery patients had significant risk reductions for developing cardiovascular, cancer, endocrine, infectious, psychiatric, and mental disorders compared with controls, with the exception of hematologic (no difference) and digestive diseases (increased rates in the bariatric cohort). The mortality rate in the bariatric surgery cohort was 0.68% compared with 6.17% in controls (relative risk 0.11, 95% confidence interval 0.04–0.27), which translates to a reduction in the relative risk of death by 89%.