CANCER DE MAMA, CLASIFICACIÓN, MANEJO

1. CANCER DE MAMA
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y
Especialista en Urgencias, Maestría en
Farmacología (2011)

2. Anatomía de la mama
• Situadas en la cara
anterior y superior del
tórax
• Se extienden de la 3 a 7
costilla.

3. • constituida por 12 a 20 lóbulos
glandulares o acinos y por tejido
fibroadiposo.
• Areola: Con fibras musculares de
disposición radiada y circulares.
- De superficie irregular - tubérculos
de Morgagni .
• Pezón: sobreelevado, en el
desembocan 12 a 20 conductos
galactóforos.
• Ligamentos de Cooper: son tractos
fibrosos, penetran en la glándula,
rodeando los conductos y
conductillos .
- separando los lóbulos glandulares
entre si.

4. • Cuadrantes:
Cuadrante superior
externo :
- Contiene mas tejido
glandular que el resto
de la glandula.
- Tiene lugar la mayoría
de los tumores
malignos de la mama
(50%)

5. • Irrigación arterial
- Mamaria interna
- Mamaria externa
- Rama pectoral de la
arteria acromio torácica
- Intercostales.

6. • Venas
- drenan en el sistema de la cava superior, por medio
de las venas subclavias, axilar y mamaria interna.
- Las venas intercostales, desembocan en las
vertebrales.

7. • vía de los linfáticos
Existen cuatro vías de drenaje intercostales que van a los
linfático: ganglios intercostales
posteriores del tórax.
• Cutánea: drenan lateralmente
hacia axila.
• axila que recibe 75 o 97% de
todo el flujo linfático.
• Vía de la torácica interna:
Recibe del 3 al 25% y va hacia :
- torrente venoso por vía del
conducto torácico o
- vía de los ganglios linfáticos
cervicales bajos o
- directamente en la confluencia
de la subclavia yugular.

8. • Ganglios axilares:
- Grupo braquial.
- Grupo torácico.
- Grupo subescapular.
- Grupo intermedio.
- Grupo subclavicular.

9. • Inervación
- Plexo cervical.
- nervios intercostales.
- plexo braquial.
- Inervación simpática
por los mismos nervios
intercostales.

10. Funciones de la mama
1) Órgano sexual secundario , que posee un
importante papel en la sexualidad y erotismo .

11. 2- Lactancia:
- Producción de leche en las mamas comienza
inmediatamente después del parto.
- 12 a 24 horas la mama segrega calostro.
- Nutrientes.
- Inmunoglobulinas.
- Reforzar de manera el vínculo
emocional madre – hijo.

12. • Niveles de prolactina en sangre se mantienen
elevados.
- Impide que se produzca una secreción adecuada de
FSH y LH -- inhibe la ovulación.

13. Epidemiología
• En los últimos años en México se ha incrementado la
mortalidad por cáncer de mama.
• México la segunda, después del cáncer
cérvico - uterino.
• Ámbito mundial -- es la primera causa de muerte en la
mujer (OMS).

14. • Sociedad Mexicana de Estudios
Oncológicos:
- promedio de edad para Ca de
mama es de 48.7 años.
• Causa más frecuente de muerte en
mujeres entre los 39 y 44 años.
– con un incremento en la
incidencia entre los 45 y 55 años.
• Más frecuente en mujeres blancas.

15. • Actualmente en el mundo hay 1 millón 135 mil
mujeres con cáncer de mama.
• Cada año se registran 895 mil casos nuevos y 380 mil
muertes.

16. • El mayor número de decesos por cada 100 mil
mujeres se observa en:
- América del Norte (Estados Unidos).
- Europa Occidental.
- Inglaterra.
- Suiza.
- Uruguay.

17. •No es México un país con la mayor incidencia de cáncer mamario.

18. • Año 2010 -- tasa de mortalidad de 13 por 100,000
mujeres adultas y cerca de 4500 defunciones por
año en México.

19. • Estados unidos se calculan 200,000 casos nuevos por
año y 40,000 defunciones anuales por esta causa.
- Actualmente la American Cancer Society predice
que una de cada 8 mujeres padecerá cáncer
mamario durante su vida.

20. Factores de riesgo
Clínicamente relevantes Otros
Genero: Femenino + Menarquia precoz, menopausia
Menstruación tardía.
Edad creciente. Nuliparidad.
Antecedentes familiares de primer Edad creciente del primer parto.
grado.
Antecedente personal de cáncer Anticonceptivos orales.
de mama.
Carcinoma lobulillar in situ o Tratamiento sustitutivo hormonal
hiperplasia atípica. post-menopáusico.

21. • SEXO:
- Cáncer de mama en varones – raro.
- Cada año 1,000 nuevos casos en población masculina
Americana.
- Mayoría de los nódulos d la mama masculina son
benignos y suelen tratarse de ginecomastias uní o
bilaterales.

22. • EDAD:
• aumento constante en la incidencia de Ca. de mama
a medida que la mujer envejece.

23. • ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Incluir a familiares afectadas a una edad temprana ( -50 años) y con
parentesco de primer grado ( madres, hermanas e hijas).
- La edad de inicio del cáncer en las familiares de primer grado
influye en la magnitud del riesgo del familiar no afectada a
cualquier edad.
• La afectación de mas familiares en primer o segundo grado
aumenta el riesgo de forma proporcional.

24. • ANTECEDENTE PERSONAL DE CANCER DE MAMA:
- Curarse – riesgo de presentar un segundo Cáncer de
la mama contra lateral o en la misma.

25. • TRASTORNOS PATOLOGICOS:
- Hiperplasia epitelial atípica , con o sin otros rasgos de
enfermedad fibroquística.
- Multiplica el riesgo basal por 4-5 veces.
- Climaterio.
- multiplica el riego basal por 7-9 veces, bilateral.

26. • ADMINISTRACION EXOGENA DE ESTRÓGENOS:
Premenopáusicas – anticonceptivos orales.
- Mujeres jóvenes.
- Antes del primer embarazo.
- 10 años o mas.
Post-menopáusica – terapia hormonal sustitutiva.
- 10 años o mas.

27. • MENARQUIA PRECOZ:
- Antes de los 12 años.
- Descenso de 20 % de riesgo por cada año que se
retrase la menarquia.

28. Estudios de Handerson :
- Menarquia precoz + establecimiento rápido de los
ciclos menstruales cuadriplican el riesgo.
- Ciclos ovulatorios regulares.
Estudios de Apter y Vihko:
- Concentraciones de niveles séricos de estradiol
mayores durante la fase folicular del ciclo menstrual.

29. • MENOPAUSIA TARDÍA:
- Exposición a estrógenos.
- Antes de los 45 años – mitad de riesgo.
- Después de los 55 años – mayor riesgo.

30. • ESTILO DE VIDA:
- Alcohol -- niveles de estradiol, interfiere con
metabolismo hepático.

31. • NULIPARIDAD:
- Mujeres multíparas – niveles mayores de globulina
ligadora de hormonas sexuales y niveles bajos de
estradiol biodisponible.
- Las nulíparas no.

32. • ABORTOS:
- En el primer trimestre – espontáneos como
inducidos , ocurridos antes del primer embarazo a
termino .
- Alto riesgo.

33. Factores protectores
Lactancia.
Vejez temprana al finalizar el
embarazo.
Actividad física (ejercicio).
Multiparidad
Consumo de frutas y vegetales.

34. Etiología
• Elevado riego en mujeres con 2 o mas parientes de
primer grado afectadas.
• Epidemiólogos genetistas.
- factores de riesgo genéticos.
- herencia autosómica dominante.

35. • 1990- Dr. M. C. King – identifico BRCA 1.
- Primer gen de herencia dominante de la
susceptibilidad de padecer cáncer de
mama precoz.
• 1994- BRCA 2.
• Pruebas de detección de riesgo de cáncer de mama pre
sintomáticas, en pacientes con antecedentes familiares
sugestivos.

36. • BRCA1:
- Localizado en cromosoma 17 (17q12-21).
- Las mutaciones se transmiten en una familia con
patrón autosómico dominante.
- Asociado a cáncer de mama y ovario
Presente en 45% de los casos familiares de cáncer
de mama.

37. • BRCA2:
- localiza en el cromosoma 13q.
- Transmitido -- patrón autosómico dominante.
• Asocia:
- Cáncer de mama en varón.
- Cáncer de próstata.
- Cáncer de páncreas
• Se asocia a carcinoma ductal.

38. 1. Mutaciones de genes : 2-3% de canceres de mama y
algo menos de la mitad de los síndromes de cáncer
de mama hereditario.
3. La herencia de mutaciones asociadas con
enfermedad en uno de estos dos genes representa
un riesgo del 50-80% de padecer cáncer de mama a
lo largo de la vida.
3- Los canceres que padecen las portadoras de BRCA 1
y BRCA2 parecen tener un pronostico similar que
los de aparición esporádica.

39. • Marcadores tumorales útiles para determinar el
pronostico:

40. FACTORES PRONÓSTICOS.

41. • Factor pronóstico:
– “Cualquier parámetro, conocido en el diagnóstico
o después de la cirugía, que se asocie con una
determinada supervivencia, global o libre de
enfermedad, en ausencia de tratamiento”
• Ayuda en la toma de decisiones y manejo.

42. • 1999, NIH. Clasificación en base a evidencia
• Clase I.
– Bien respaldados en la literatura.
• Clase II
– Que se han estudiado, pero que precisan una validación
estadística más rigurosa.
• Clase III
– Que no han sido del todo estudiados o que no han
demostrado su valor pronóstico / predictivo

44. Considerados válidos:
• Características de la enfermedad:
– Estado de ganglios axilares
– Tamaño tumoral
– Tipo y grado histológico.
• Características del paciente.
– Edad
• Biomarcadores.
– Receptores esteroideos RE-RP
– Sobre-expresión del c-erbB-2.
– Estado del p53.

45. ESTADO DE LOS GÁNGLIOS AXILARES.
• El mas importante para predecir la
supervivencia global.
• Ganglios positivos.
– 70% recidiva a los 10 años.
• Ganglios negativos.
– 20 – 30% recidiva.

46. Número de ganglios
• Pronósticamente muy
significativo.
• Obtenerse al menos 10
ganglios de la axila
• Supervivencia a 5 años.
– Sin evidencia de met ganglionar: 87%
– Algún ganglio +: 75%
– De 1 a 3 gánglios positivos: 64.5%
– 4 o más: 34.5%

47. • Micro metástasis (< 2mm)
– 9 - 13% de los casos "axila negativa"
• Con hematoxilina-eosina
– 15 y el 20% de los casos
• Técnicas inmuno histoquímicas.
Grupo de estudio internacional de Ca de mama.
– Ganglios “libres de enfermedad”.
– Estudio histológico seriado.
– Micro metástasis 9-20%  Peor sobrevivencia a 5 años.
• Invasión vascular y tamaño mayor de 2cm del tumor:
– Mayor posibilidad de micro metástasis.

48. TAMAÑO TUMORAL.
• Incremento del tamaño = incremento de la mortalidad.
• Saiz y col.
– 0.5 cm o menos: Sin metástasis axilares.
– Tumores de bajo grado nuclear: 0.6 – 1cm
Puede ser innecesario el vaciamiento axilar.
• Medirse en al menos 2 dimensiones.
– Se utiliza la mayor para estadificación.
– Debe verificarse microscópicamente el tamaño.

49. GRADO HISTOLÓGICO.

50. TIPO HISTOLÓGICO.
• Riesgo muy bajo de recidiva.
– Carcinomas tubulares puros
– Carcinomas papilares puros
– Carcinomas mucinosos puros.
• Asociados a características favorables
– Bajo grado de malignidad
– Negatividad axilar.
• Neoplasias agresivas.
– Poco diferenciados (anillo de sello, carcinoma inflamatorio).
– Carcinosarcomas
– Carcinoma inflamatorio (sobrevivencia 11%).

51. ÍNDICE PRONOSTICO DE NOTINGHAM
• Tamaño del tumor
• Grado histológico
• Estado de los ganglios linfáticos.
• Fórmula
NPI = 0.1 x tamaño tumoral (cm) + estadio de los
ganglios linfáticos + grado tumoral.
El valor más inferior tiene el mejor pronóstico.

52. EDAD
• Mujeres con Ca de mama menores de 35años.
– Factores pronósticos negativos.
• Indicador pronóstico desfavorable independiente.
– RR entre 1,8 y 1,6

53. RECEPTORES ESTROGÉNICOS.
• Predictivos de la respuesta al tto hormonal.
– 55 – 65% carcinomas primarios
– 45 – 55% de metástasis RE+
• Respuesta a la administración de terapia hormonal
– 55 – 60%
• Mejor diferenciados
• Mejor pronóstico.
• 45 a 60% de Ca de mama primarios y metastásicos
– RP positivos
• Presencia de RE y RP
– 55 – 80% aumenta la respuesta a quimioterápicos.

54. C-erbB-2 (her-2/neu o her 2)
• Amplificado y/o sobreexpresado en el 20 a 30% de los Ca de mama
• En cultivos celulares
– Incremento en las tasas de proliferación
– Comportamientos mas agresivos
– Independencia hormonal
– Aumento de resistencia a quimioterápicos.
• Asociada con:
– Grado histológico pobre, extensión a ganglios axilares y número de ganglios
afectados.
• Amplificación del oncogén HER-2
– Ausencia de receptores estrogénicos.

55. CUADRO CLÍNICO.

56. • 33% de los casos hay una tumoración en la mama.
• Signos y síntomas dependerán del tamaño del tumor.
– Tumor en la glándula mamaria, región axilar o supraclavicular
(generalmente indoloro).
– Retracción de la piel o del pezón.
– Asimetría de las glándulas mamarias.
– Exudado a través del pezón.
– Erosión del pezón.
– Enrojecimiento e induración generalizada de la glándula mamaria.

57. MAMOGRAFÍA

58. Mamografía
• Estudio de imagen por Rayos X de la glándula mamaria.
• Es la prueba más sensible y específica para detectar el Cáncer de mama.

59. • Libera una dosis de radiación de 0,1 cGy
• Detecta el 85-90% de los Ca de mama confirmados posteriormente
• Las tasas de falsos negativos son del 7%
• Tasa de falsos positivos de 10%
• Más precisa que el examen físico para detectar cánceres tempranos en la mama

60. Mamografía selectiva de detección
• Para detectar cambios en el seno de mujeres que no
presentan signos o
síntomas de Cáncer de seno
• Generalmente se requieren dos radiografías de cada seno
- Cráneo caudal: Superficie interna de la mama y permite
comprimirla más
- Medio lateral oblicua : Observar el mayor volumen de
tejido mamario

61. Mamografía de diagnóstico
• Valorar mujeres con hallazgos anormales:
- Masa en la mama
- Exudado por el pezón
- Engrosamiento
• Se complementa con vistas: lateral de 90 grados y compresión circunscrita
• Lateral de 90° con la Cráneo caudal: triangular la localización exacta de una
anormalidad.
• La compresión circunscrita puede hacerse en cualquier proyección
- Mediante un dispositivo de compresión pequeño
- Mejora la definición
- Separa los tejidos suprayacentes
- Disminuye la dosis de radiación necesaria para penetrar la mama
- A menudo se combina con técnicas de amplificación (x1.5)

62. ¿Cuándo se recomienda la mamografía selectiva de detección?
Los lineamientos actuales de la National Cancer Center Network
• Una mujer de 20 años o mayor con riesgo normal: Cada 3 años
• A los 40 años, los exámenes deben realizarse cada año
• La detección sistemática por arriba de los 70 años no ha demostrado ventajas
• Mujeres con riesgo hereditario: Iniciar el programa de detección sistemática 5 a 10
años antes que la menor edad de aparición de Cáncer en la familia.

63. Modo de realización de la mamografía

64. Alteraciones mamográficas
1.- Nódulos
• Pueden ser bien delimitados
• Contornos lisos (típicos de quistes o fibroadenomas)
• Irregulares o espiculados (Típicos de Cáncer de mama)

65. 2.- Micro calcificaciones
• Pueden presentar diferentes morfologías
• Numerosas, en líneas finas o ramificadas son las más preocupantes

66. 3.- Asimetrías
• Diferencias en la densidad o cantidad de tejido fibroglandular
• Compara una mama con la misma zona de la contralateral
4.- Distorsión arquitectural
• Alteración en el patrón en panal o en encaje del tejido glandular
• La espiculación es una forma de distorsión

67. • Las características específicas que sugieren el diagnóstico de Cáncer de mama
comprenden:
- Masa sólida con características estelares o sin ellas
- Engrosamiento asimétrico de tejidos mamarios
- Microcalcificaciones agrupadas

68. • Puntilleo fino de calcio en la lesión sospechosa y alrededor de ella sugiere Ca de
mama.
- Ocurre hasta en 50% de los canceres no palpables
- Son un signo de Ca con especial importancia en mujeres jóvenes

69. Clasificación por categorías:
BIRADS: Breast Imaging Reporting and Data System
BIRADS 0: Son necesarias otras técnicas de evaluación adicional
BIRADS I: Negativa
BIRADS II: Benigno
BIRADS III: Probablemente benigno. Seguimiento a corto plazo.
BIRADS IV: Anomalía sospechosa. Se recomienda biopsia.
BIRADS V: Altamente sugestiva de malignidad

70. Mamografía digital
• Registra las imágenes de rayos X en computadora
• No se ha demostrado que las imágenes digitales sean más efectivas
• El procedimiento es el mismo que con la mamografía convencional
• Imágenes pueden ser ajustadas por el radiólogo: diferencias sutiles tejidos

72. Ecografía
• Método diagnóstico complementario
• El segundo método más usado para obtener imágenes de mama
• Demostrar cualidades ecogenas de anormalidades sólidas específicas
• No detecta con seguridad lesiones de 1 cm de diámetro o menos

73. Indicaciones
• Embarazo, lactancia o inflamación
• Mamas con prótesis
• Aspiración de quiste, biopsias por aspiración aguja fina

74. Limitaciones
• Incapaz de detectar micro calcificaciones
-Hasta un 50% de los Ca no palpables se manifiestan por calcificaciones
• No es el método inicial para el screening de mama

75. Hallazgos ecográficos en Ca de mama
Masas benignas:
- Muestran contornos lisos
- Formas redondas u ovales
- Ecos internos débiles y márgenes anterior y posterior bien definidos

76. Masas malignas:
- Paredes irregulares
- Puede tener márgenes lisos con realce acústico

77. Autoexamen de mamas
• Debe realizarse mensualmente en todas las mujeres >20 años
• Tiene limitaciones y no es substituto de la mamografía y de otros exámenes
médicos
• 3 a 5 días después del período menstrual
• Examinarlos durante al menos dos minutos

78. • Ponerse frente al espejo con los brazos caídos a lo largo del cuerpo

79. • Colocar la mano izquierda detrás de
la cabeza y examinar la mama del
mismo lado.

80. • Conveniente realizar la misma operación acostada

81. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
EN EL CÁNCER DE MAMA

82. • Aplicado originariamente al
carcinoma de pene
• Basado en la existencia de un
primer ganglio linfático
receptor del drenaje linfático
del sitio del tumor primario
• Siendo el primer ganglio en
metastatizar en la diseminación
tumoral
• Si la biopsia de este ganglio
revela negatividad de
malignidad no existiría todavía
diseminación regional del
tumor evitando así la
linfadenectomía.

83. • Técnica:
– Inyección intradermica en la zona del tumor primario de azul de isosulfan
– Posterior examen con disección y biopsia del primer ganglio captante de esa
sustancia
– Biopsia del ganglio centinela es una técnica válida en el manejo del cáncer de
mama, evaluando de manera óptima el estado axilar sin necesidad de una
linfadenectomía axilar completa.

84. La biopsia del GC (BGC) en cáncer de mama se define como el
nuevo estándar de tratamiento en estadios iniciales (tumores de 3
centímetros o menores).
Estatificación del cáncer de mama

85. MARCADORES TUMORALES EN
EL CÁNCER DE MAMA

86. ANTIGENO CA 15.3
• Antígeno glucoproteico de alto peso
molecular
• Inicialmente no útil como prueba
diagnóstica:
– 21% de los pacientes en estado tempranos
de la enfermedad (I, II y III) van a presentar
niveles altos
• Marcadores circulantes raramente
aumentados en etapas iniciales del
cáncer

88. • Niveles preoperatorios elevados de CA 15.3 son de mal
pronóstico
• Correlación: con estados avanzados, tumores grandes,
.
metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática

89. • Foote y Stewart propusieron la siguiente clasificación del cáncer de mama
invasivo:
I Enfermedad de Paget del pezón
II Carcinoma ductal infiltrante (escirro, simple) 80%
A.- Adenocarcinoma con fibrosis productiva
B.- Carcinoma medularm 4%
C.- Carcinoma mucinoso (coloide) 2%
D.- Carcinoma papilar 2%
E.- Carcinoma tubular 10%
III Carcinoma lobulillar infiltrante 10%
IV Cáncer raros (adenoide quístico, células escamosas, apocrino

90. • Carcinoma ductal infiltrante (NOS):
– Forma más frecuente del cáncer de mama
(80%)
– Masa dura solitaria en mujeres
perimenopáusicas o posmenopáusicas
– 50 – 60 años
– Márgenes mal definidos, configuración
estelar central con estrías blanco cretáceas o
amarillentas que se extiende hacia el tejido
mamario circundante

91. • Carcinoma lobulillar infiltrante:
– 10% de ca. De mama
– Células pequeñas con y redondeadas que
infiltran un estroma reactivo e hileras
unicelulares (infiltración en fila india)
– Distribución en patrón circunferencial en
torno a los ductos y lobulillos (Patrón de
crecimiento en diana)
– VARIANTE TUBULOLOBULILLAR

92. ESTADIFICACIÓN

93. • Objetivo:
– Estadificar la enfermedad en grupos con significado pronóstico
– Sistema de clasificación idóneo: Distribución equilibrada del pronóstico
(medido como superviencia), desde el estadio más precoz al más avanzado
– Heterogeneidad del cáncer + multiples combinaciones de factores que influyen
en el pronóstico
– Esquema aceptado:
American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997

95. • Sistema de estadificación TNM (tamaño tumoral, afección ganglionar y
metástasis a distancia):
– IV estadios dividen a las pacientes de carcinoma de mama en un espectro
continuo con valor pronóstico
Estadio I: Se cura en
alrededor del 80% de los
casos

96. Estadio II: Grupo heterogéneo,
se curan alrededor de 50 – 60 %
de los casos

97. Estadio III: Grupo
heterogéneo, tasa media
de intervalo libre de
enfermedad a largo plazo:
30 – 40%

98. Estadio IV: Casi todas las
pacientes con cáncer de mama
diseminado mueren a los 2
años de seguimiento

99. • GRACIAS POR SU ATENCIÓN
• Para ver otros temas relacionados:
• Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/
• Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4