IMSS

1. Historia Clínica
Pediátrica

2. Historia clínica
• Ficha de Identificación
• ƒAntecedentes heredofamiliares
• ƒAntecedentes personales no patológicos
• ƒAntecedentes personales patológicos

3. • ƒPadecimiento actual
• ƒInterrogatorio por aparatos y sistemas
• ƒExploración física
• ƒLaboratorios realizados
• ƒDiagnóstico: características generales

4. Ficha de Identificación
• Nombre
• ƒEdad
• ƒSexo
• ƒFecha de nacimiento
• ƒResidencia
• ƒReligión
• ƒEscolaridad
• ƒInformante :
parentesco y
escolaridad

5. Antecedentes Heredofamiliares
Padre: ídem.
ƒMadre: edad, estado civil,
escolaridad, trabajo,
ingreso/mes, horas de
trabajo, estado de salud,
toxicomanías.

6. • Hermanos: edad, sexo, estado de salud.
• ƒAbuelos: tíos, primos que presenten
alguna enfermedad de importancia.
• ƒƒAntecedentes de
atópias familiares

7. Diagnostico de Familia

8. APNP Prenatal
• Describir el
embarazo
• Edad de la madre
• Estado nutricional
• Planeación
• Control prenatal
• Tipo de RH
• Medicamentos
• Hemorragias

9. Perinatal
• Tipo y duración de trabajo de parto
• Edad gestacional
• Peso, talla, perímetro cefálico
• Estado del lactante al
nacer
• Reanimación

10. Neonatal
• APGAR
• Silverman
• Llanto
• Parálisis
• Convulsiones
• Fiebre
• Exantemas
• Dificultad de
succión o
alimentación

11. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

12. Niñas en etapa Escolar y Adolescente
• Inicio de Telarca
• Inicio de Pubarca
• Inicio de Adrenarca
• Edad de Menarca
• Ciclos menstruales
• Frecuencia
• Duración
• Cantidad
• Disminorrea

13. Niños
• Inicio de pubarca
• Inicio de adrenarca
• Edad de espermaquia

14. DESARROLLO PSICOMOTOR
A. Motor fino
B. Motor grueso
C. Lenguaje
D. Social adaptativo

15. Escala de Denver

16. Desarrollo Motor fino

17. DESARROLLO MOTOR GRUESO
• Sostén cefálico 3 meses
• Rodamiento 5 meses
• Sedestación con ayuda 5 meses
• Sedestación solo 6 meses
• Gateo 8-10 meses
• Bipedestación 12-15 meses
• Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 años
• Brincar en dos pies 2 años
• Subir y bajar alternando los pies 4 años
• Brincar en un pie 4-5 años

18. LENGUAJE
• Sonidos guturales
• Monosílabos
• Bisílabos
• Frases de 3 palabras
• Lenguaje fluido de más de 3 palabras
• Comprensión de cosas abstractas
• Pronunciación de la R y S

19. SOCIAL - ADAPTATIVO
• 1ra. Angustia de separación
• 2da angustia de separación
• Juego en paralelo
• Juego en grupo
• Relación con sus compañeros y familiares

20. ALIMENTACION
• Seno materno: cuanto tiempo
• Aglactación: como se inició
• Integración dieta familiar
• Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (
carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

21. DENTICION
• Inicio de la dentición
• Cuándo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
• Cuántas piezas dentarias tiene?
• Ha tenido caries previamente?
• Ha usado algún aparato de ortodoncia?

22. HABITAT
• Condiciones de la habitación
• Tipo de construcción, de cuántos cuartos consta.
• Cuenta con servicios? , en dónde esta localizada.
• Cuántas personas viven ahí?
• Convivencia con animales
HIGIENE
• Cada cuando se baña, se cambia de ropa, lavado de dientes.

23. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• Edad del padecimiento
• Tipo de padecimiento
• Evolución
• Complicaciones
Ej: A los 3 años. Varicela que curso con Neumonía, ameritó
hospitalización 2 semanas, posteriormente evolución
satisfactoria.
• Traumáticos, alérgicos y transfusionales

24. PADECIMIENTO ACTUAL
• Desglosar signos y síntomas de manera cronológica.
Ej: Inicia hace 2 meses con:
Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 días
Posteriormente hacer la semiología detallada de cada uno de los
signos y síntomas, incluyendo los medicamentos que recibió y la
respuesta que tuvo con ellos.

25. EXPLORACION FISICA
• Medidas antropométrica: peso, talla, PC, PT, SI, CB, CP,
plicometría, medición de fontanela anterior.
• Cálculo del área de grasa y área muscular, IMC.
• signos vitales: TA, FC, FR y temperatura

26. INSPECCION GENERAL
• Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional
aparente, estado de alerta, expresión facial, marcha,
movimientos espontáneos, características del llanto, tipo de
respiración, cooperación, características del lenguaje, y si el
paciente esta acompañado.

27. PIEL Y FANERAS
• Coloración, humedad, sensibilidad
• temperatura local y generalizada
• erupciones, descamaciones, ulceraciones
• cicatrices, edema, nódulos, equimosis
• hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas o Características del
pelo de cabeza, axilar, pubiano. o Coloración de la uñas,
forma, fragilidad de las uñas. o Distribución anormal del tejido
linfático o ( tamaño, confluencia, coloración, movilidad y
aumento de la temperatura local, dolor a la palpación

28. CABEZA
• Forma del cráneo, implantación del pelo, fragilidad, opacidad,
tiña, impétigo, forúnculos, parásitos. Tamaño y tensión de las
fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntifórmes,
cabalgadas. Craneotábes, anomalías óseas otras.
• Asimetría facial, debilidad muscular
• Cefalohematoma
• Hematoma Subgaleal
• Fractura parietal con hundimiento

29. OJOS
• Agudeza visual, nistagmos, parálisis.
• Párpados (lagrimeo, bleforoespásmo, ptosis, celulitis,
chaliazión).
• Conjuntiva y córnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc.).
• Pupilas(simetría, reacción a la luz, acomodamiento, fotofobia).
• Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos.

30. OIDOS
• Agudeza auditiva
• Conducto auditivo externo y membrana timpánica(integridad,
coloración, congestión, abombamiento o retracción, presencia
de secreción o cuerpo extraño).
• Nariz: Mucosa ( coloración, ulceración, costras hemáticas.
Secreción (características).

31. NARIZ
• Obstrucción: desviación del tabique, pólipos,
pseudomembranas, cuerpo extraño e hipertrofia de cornetes.
• Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas,
fisuras, quelosis etc).
• Paladar: integridad y aspecto.
• Dientes: higiene y número de piezas, caries, manchas y mala
oclusión.

32. BOCA
• Mucosa bucal: Color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias
• Lengua: tamaño, inflamación, saburral, frenillo, tumoraciones
• Amígdalas: hiperemia, hipertróficas, edema, úlceras,
exudado, pseudomembranas, abscesos.

33. CUELLO
• Forma y tamaño
• Edema
• Dolor a la palpación
• Flexibilidad
• Posición de la tráquea
• Tiroides( tamaño, consistencia y desplazamiento)

34. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Palpación
Debe de recorrerse el abdomen con la
mano seca y caliente
• Pared abdominal:
• Tonicidad
• Sensibilidad
• Masas, etc.
• Hígado y bazo:
• Limites (en cms),
• Consistencia,
• Superficie,
• Sensibilidad,
• Bordes.
• Ayuda a establecer el límite
superior del hígado,
• La matidez del bazo
• La presencia de ascitis,
• Matidez desplazable, etc. .
Percusión
 Riñones:
 Tamaño
 Superficie
 Sensibilidad
 Vejiga.

35. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
• En la ingle:
• Pulsos femorales
• Buscar ganglios y
• Hernias
• Conducto inguinal. .
• EL Pene
• Forma,
• Tamaño,
• Orificio del meato,
• Secresion,
• Hipospadias,
• Epispadias,
• Prepucio adherente
uretral
 Escroto:
 hernias
 Testículo
 Forma
 Tamaño
 Ubicación
 hidrocele

36. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
• Genitales Femeninos
• Labios mayores y menores,
• Vulva,
• Vagina con el himen,
• Clítoris,
• Meato urinario,
• Secresion.
 Ano:
 fisuras
 prolapso
 erupción
 imperforación

37. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Ganglios
Debe realizarse en:
• Las cadenas ganglionares,
• Axila e
• Ingle, etc.
 Conformación, Deformidad
 Tonalidad
 Sensibilidad, Dolor
 Articulaciones
 Movilidad
 Volumen
 Nódulo.
 Deformidad de manos y pies,
 Dedos supernumerarios,
 Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades
puede requerir deambulación
Extremidades

38. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Piel
Se debe describir:
• La coloración,
• Textura, turgencia,
• Humedad,
• Presencia de edema y/o
escleredema,
• Lesiones exantemáticas u
• Otro tipo de erupciones
 Forma de aparición
 La distribución
 Las características de cada
lesión y del conjunto.
 Petequias
 Equimosis
 Excoriación
 Cicatriz
 Circulación colateral.
 Pelos
 Uñas

39. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Neurología
• Valorar el estado de consciencia
el estado emocional.
• Estimación del nivel de
conciencia y funciones
superiores a través de:
• La rapidez y calidad de
respuesta, frente a estímulos
• Visuales – auditivos,
• Táctiles,
• Ordenes verbales y
• Escritos escolares.
• Impresión de su capacidad de
orientación
 Ubicación en el tiempo
 Ubicación en el Espacio y
 Condiciones que lo rodean
actualmente.
 Exploración de las funciones
relacionadas con el
aprendizaje de acuerdo a la
edad.
 Hay que evaluar:
 El sistema motor
 Es sistema sensitivo
 Pares craneanos
 Sistema cerebeloso

40. Semiología
EL EXAMEN FÍSICO
Conclusiones
• Plantear sus hipótesis
• Diagnosticas de certeza
• Probabilidad o posibilidad
• Estos diagnósticos hay que
formularlos de
• Forma explicita y
• Sencilla
• Estableciendo
• El órgano o sistema
comprometido
• El tipo de daño
• El síndrome o enfermedad y
• El agente etiológico.
 Participación de los padres:
 Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un
adolescente.
 Aspectos éticos y afectivos:
Se dan por la interacción medico-
madre y niño:
 Afecto
 Respeto
 Paciencia y tranquilidad
 Cooperación.