1. DRAFT
STANDARD AKREDITASI KLINIK
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI

2. REVISI PMK 46
TAHUN 2015
PMK 14 TAHUN
2021
STANDAR
AKREDITASI KLINIK
PMK 14/2021 BAB.29 : Standar Usaha Klinik
hal 687 SD hal 821

3. UNSUR STANDAR PMK 46 TAHUN 2015 DRAFT STANDAR REVISI
BAB
1. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik
2. Layanan Klinik Berorientasi Pasien
3. Manajemen Penunjang Layanan Klinik
4. Peningkatan Mutu Klinik dan
Keselamatan Pasien
1. Tata Kelola Klinik
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
3. Pelayanan Klinik Perseorangan
STANDARD 26 Standar 22 Standar
ELEMEN PENILAIAN 499 Elemen Penilaian 105 Elemen Penilaian

4. TATA KELOLA KLINIK (TKK)
Gambaran Umum
• Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan
• Visi Misi
• Tata Kelola & Struktur Organisasi
• Uraian Tugas
• SDM & Fasilitas
• Tata Kelola Kerjasama
TKK
bdsr kepemilikan modal : PMA; PMDN
bdsr penyelenggara : pemerintah, swasta
bdsr kemampuan layanan : pratama; utama
bdsr penyelenggaraan layanan: rawat jalan; rawat inap
PMK 14/2021 hal 689
Area Fungsional Klinik, minimal :
1. Ruang Penerimaan
2. Ruang Pelayanan
3. Ruang Penunjang Medis
4. Ruang Penunjang non Medsi
PMK 14/2021 hal 692

5. TKK 1
PENGORGANISASIAN KLINIK
Maksud & Tujuan
• Klinik menetapkan Visi, Misi dan Tujuan
• Ditetapkan oleh Pemilik atau Pihak yang berwenang
• Struktur Organisasi : Pemilik, Penanggung Jawab, Petugas,
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas
Bangunan Klinik paling sedikit terdiri atas:
1) ruang pendaftaran;
2) ruang administrasi;
3) ruang tunggu;
4) ruang konsultasi;
5) ruang tindakan;
6) ruang/pojok ASI;
7) kamar mandi/wc; dan
8) ruang lain sesuai dengan kebutuhan.
Klinik rawat inap harus memiliki:
(1) ruang rawat inap;
(2) ruang gawat darurat;
(3) ruang staf Klinik;
(4) instalasi/ruang farmasi;
(5) ruang laboratorium; dan
(6) ruang dapur gizi.
Klinik Pratama yang melayani persalinan merupakan Klinik Rawat Inap.
PMK 14/2021 hal. 726
Klinik Rawat Inap harus memiliki min 5 TT dan max 10 TT

6. ELEMEN PENILAIAN :
1) Tersedia Visi, Misi dan Tujuan Klinik yang ditetapkan pihak
yang berwenang (R,D,W)
2) Tersedia Struktur Organisasi Klinik yang ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang (R,D,W)
3) Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang
ditetapkan (D,W)
Struktur Organisasi
a) Struktur organisasi Klinik paling sedikit terdiri dari penanggung jawab Klinik yang juga merupakan pimpinan Klinik,
penanggung jawab kegawatdaruratan, dan penanggung jawab kefarmasian.
b) Penanggung jawab Klinik pratama harus seorang dokter, dokter spesialis di bidang layanan primer, atau dokter gigi.
c) Penanggung jawab di Klinik utama harus dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau dokter gigi spesialis.
PMK 14/2021 hal. 741 sd 742
Penanggung jawab kegawatdaruratan harus seorang dokter
Penanggung jawab ruang farmasi klinik harus seorang apoteker

7. ELEMEN PENILAIAN :
1) Tersedia Visi, Misi dan Tujuan Klinik
yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R,D,W)
2) Tersedia Struktur Organisasi Klinik
yang ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang (R,D,W)
3) Tersedia uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang yang ditetapkan
(D,W)
SK Visi, misi, tujuan klinik
Visi misi diketahui publik
(dipasang di area yang dapat
diakses publik)
SK Struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pemilik.
Bagan struktur orgnisasi klinik
Uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang sebagai
lampiran dari struktur
organisasi klinik
R
R
D
SK SK
PMK 14/2021 hal. 741 sd 742
Struktur Organisasi
a) Struktur organisasi Klinik paling sedikit terdiri dari penanggung jawab Klinik yang juga merupakan
pimpinan Klinik, penanggung jawab kegawatdaruratan, dan penanggung jawab kefarmasian.

8. TKK 2
TATA KELOLA SDM
Maksud dan Tujuan
•Ada Analisa beban kerja
•Staf dan Penanggung Jawab harus sesuai
KOMPETENSI
•Terdokumentasi data SDM di File Kepegawaian
Rata2 tiap pasien dibutuhkan 15 menit; 7 menit untuk anamnesa dan 7 menit untuk pemeriksaan

9. ELEMEN PENILAIAN
1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan (D,W)
2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui
secara berkala (D,W)
3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (R,D,W)

10. ELEMEN PENILAIAN
1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan
jenis kebutuhan layanan (D,W)
2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang
diperbaharui secara berkala (D,W)
3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (R,D,W)
Hasil analisis kebutuhan
tenaga, rencana
kebutuhan tenaga, bukti-
bukti upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai
jumlah, jenis, dan
kompetensi
D
Penanggung jawab klinik,
pengelola SDM: proses
perencanaan kebutuhan
tenaga dan pemenuhannya
W
Kelengkapan file kepegawaian untuk tiap
pegawai meliputi a sd f : ijasah, STR, SIP,
Uraian Tgas, Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)
D
Regulasi
penentuan waktu
evaluasi kinerja
R
Bukti pelaksanaan evalusi
kinerja pegawai sesuai
dengan regulasi,
penilaian kinerja
mengacu ke uraian tugas,
uaraian tugas mengacu ke
kewenangan kompetensi
D

11. Usulan kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi
Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar analisis
jabatan dan analisis beban kerja (D, W)
Peta jabatan adalah susunan nama dan tingkat Jabatan Struktural
dan Fungsional yang tergambar dalam suatu struktur unit organisasi
dari tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi.
D
Analisa Kebutuhan SDM bddr :
1. Jenis Layanan
2. Analisa Beban Kerja

12. TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN
Maksud dan Tujuan
Klinik Memiliki Mekanisme:
• Keselamatan dan Keamanan
• Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
• Penanggulangan Bencana
• Sistem proteksi kebakaran
• Peralatan medis
• Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
• Sampah domestik dan limbah

13. 2 MANAJEMEN INVENTARISASI,
PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN B3 DAN LIMBAH B3
3. PROGRAM TANGGAP DARURAT
BENCANA
1. PROGRAM KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
4. . PROGRAM PENCEGAHAN
DAN PENANGGULANGAN
KEBAKARAN
6. PROGRAM PENGELOLAAN
SISTEM UTILISASI
5. PROGRAM KETERSEDIAAN
ALAT KESEHATAN
7. Sampah Domestik dan Air
Limbah
TKK 3. STANDAR FASILITAS dan KEAMANAN
STANDAR TKK 3 : Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman,berfungsi dan suportif bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakna
peralatan kesehatansesuai peraturan perundang-undangan
TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN

14. KERANGKA ISI PROGRAM FASILITAS dan KEAMANAN
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum dan khusus
4.Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
a) Keselamatan dan Keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
c) Penanggulangan Bencana
d) Sistem proteksi kebakaran
e) Peralatan medis
f) Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
g) Sampah domestik dan limbah
5.Cara melaksanakan kegiatan
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Progra
m
9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
R

15. ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-
undangan (D)
2. Ditetapkan penanggung jawab fasilitas dalam tata kelola
fasilitas dan keamanan (D)
3. Ada program manajemen fasilitas yg meliputi a sd g (D)
4. Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik (D,O)
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan
akses keluar masuk fasyankes (D,O)

16. ELEMEN PENILAIAN (lanjutan TKK 3)
6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)
7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-undangan (D,O)
8. Tersedia APAR dan bukti pemeliharaan APAR (D,O)
9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O)
10. Tersedia bukti larangan merokok (D,O)
11. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin bapeten untuk yang memiliki pelayanan
radiologi (D,W,O)

17. ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan
perundang-undangan (D)
2. Ditetapkan penanggung jawab fasilitas dalam
tata kelola fasilitas dan keamanan (D)
3. Ada program manajemen fasilitas yg meliputi a
sd g (R, D)
4. Tersedia daftar inventaris dan bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik
(D,O)
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan
pengawasan akses keluar masuk fasyankes
(D,O)
Daftar perijinan, lampiran perijinan sesuai dengan daftar (Izin
operasional, izin pembuangan limbah cair, izin TPS B3,ijin
transporter B3, ijin lift bila ada, dsb yang masih berlaku)
D
SK petugas lenngkap dengan
uraian tugasnya yang diberi
tanggung jawab untuk
mengelola fasilitas dan
keamanan
R
Program MFK disahkan oleh
penanggung jawab klinik yang
berlaku (sesuai tahun berjalan)
meliputi a sampai g.
R
Perencanaan program MFK
yang meliputi a sd g
D
Daftar inventaris klinik
bergerak, tetap, alkes non
alkes, jadwal
pemeliharaan, dokumen
pelaksanaan
pemeliharaan.
D
kondisi sarana dan
pemeliharaannya
O
Daftar tempat berisiko keamanan. Dokumen bukti dilakukan pengamanan dan
pengawasan akses fasyankes: contoh presensi petugas sekurity, jadwal jaga
petugas sekurity, laporan dinas security, SPO serah terima bayi kepada orang tua.
D

18. ELEMEN PENILAIAN (lanjutan TKK 3)
6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)
8. Tersedia APAR dan bukti pemeliharaan APAR (D,O)
9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O)
10.Tersedia bukti larangan merokok (D,O)
11. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti
kalibrasi peralatan medis dan bukti izin bapeten untuk yang
memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)
Daftar B3, ketersediaan MSDS (Material Safety Data Sheet/ Lembar Data
Keselamatan Bahan) di tempat B3, Daftar limbah B3 yang dihasilkan,
MOU dengan pihak ketiga transporter maupun pengelola limbah,
manifest pengambilan limbah oleh pihak ketiga, hasil lab pemeriksaan air
IPAL, alur pembuangan limbah cair dan padat hasil tindakan
D
TPS domestik, MOU
sampah domestik
D
Daftar dan peta
penempatan APAR
sesuai ketentuan bukti
pemeliharaan APAR
D
O
Kondisi dan penempatan
APAR di klinik (tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), Exp Date,
kelengkapan pin dll
Ketersediaan jalur
evakuasi dan
penanda sesuai
regulasi, titik kumpul
O
SK larangan merokok
Bukti pengumuman
larangan merokok
R
Daftar inventaris seluruh peralatan medis, jadwal pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi
berikut bukti pemeriksaan, pemeliharaan, uji fungsi, bukti kalibrasi, bukti izin peralatan
radiologi (jika memiliki pelayanan radiologi)
D

19. TKK 4
TATA KELOLA KERJA SAMA
Maksud dan Tujuan
• Klinik dapat melakukan kerja sama sama melalui kontrak klinis dan
kontrak manajemen
• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu
staf medis dalam bentuk pakta integritas atau dengan fasilitas
kesehatan lainnya.
• Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan
badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan dan pelayanan non
klinis.

20. ELEMEN PENILAIAN
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas
2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan
kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum dalam kontrak

21. ELEMEN PENILAIAN
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama
yang jelas
2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak
yang melakukan kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum dalam kontrak
Daftar seluruh kontrak
manajemen dan kontrak
klinis. Dokumen seluruh
kontrak manajemen dan
klinis seusai daftar
identifikasi atau PKS jika
ada kerjasama dengan
pihak ketiga
D
Dokumen kontrak
berisi indikator
kinerja pihak
ketiga.
D
Dokumen bukti pengukuran indikator kontrak ( bukti monitoing),
bukti analisis dan hasil analisis digunakan sebagai evaluasi kerjasama
terhadap pihak ketiga sesuai dengan dokumen kontrak
D
Penanggung jawab klinik: monitoring dan evaluasi terhaap
kinerja pihak ketiga
W

22. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
Gambaran Umum
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
1. Seluruh stakeholder terlibat dalam upaya PMKP
2. Pengukuran Indikator Mutu
3. Pelaporan IKP
4. PPI
5. Penerapan SKP

23. PMKP 1
UPAYA PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
Maksud dan Tujuan
Klinik memiliki upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
meliputi:
1. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik
2. Pelaporan insiden keselamatan pasien
3. Pelaporan indikator mutu klinik
4. Penerapan manajemen risiko terintegrasi dengan mencakup pelaksanaan
proses manajemen risiko yang dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan
melakukan mitigasi resiko

24. PENINGKATAN MUTU
KLINIK
PROGRAMPENINGKATANMUTUTERMASUK
PENGUKURANINDIKATORMUTU
MANAJEMENRISIKO
SASARANKESELAMATANPASIEN
PENCEGAHAN&PENGENDALIANINFEKSI(PPI)
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PELAPORANINSIDENKESELAMATAN PASIEN

25. INDIKATOR
NASIONAL MUTU
KLINIK..??
INDIKATOR
MUTU
PRIORITAS
PUSKESMAS
INDIKATOR
MUTU UNIT
PELAYANAN
INDIKATOR
MUTU
TTG PPI
INDIKATOR NASIONAL
MUTU KLINIK..??
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN
Masalah yg terjadi di
masing2 Unit pelayanan
Puskesmas
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS KLINIK (IMPK)
Indikator mutu yang diprioritaskan
berdasarkan permasalahan di KLINIK
INDIKATOR MUTU TERKAIT
PPI dan SKP
Penerapan Kewaspadaan Isolasi
Dan Enam SKP
INDIKATOR MUTU KLINIK
Secara Nasional menerapkan
program perbaikan mutu KLINIK
dan KP. dipengaruhi oleh:
• Prioritas NASIONAL;

26. Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur tanpa
menyebutkan satuan pengukuran.
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator, yang berasal dari ketentuan peraturan, literatur, data,
analisis situasi.
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu
(timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated)
Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikator mutu
DO Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator
untuk menghindari kerancuan
Tipe Indikator Input, Proses, Output, Outcome
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang
memiliki karakteristik tertentu
Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
PROFIL INDIKATOR

27. PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi, Eksklusi
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Desain Pengumpulan Data Retrospektif , Survei harian
Sumber Data Asal data yang diukur (Data Primer, Data Sekunder)
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik.
Frekuensi Pengumpulan Data Kekerapan pengumpulan data.
Periode Pelaporan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melaporkan data
Periode Analisa Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis data
Penyajian Data Cara menampilkan data
Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Penanggung Jawab Petugas yang bertanggung jawab untuk mengakomodir upaya pencapaian
target yang ditetapkan.

28. MANAJEMEN RISIKO
Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian,
informasi komunikasi, pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang dijalankan untuk
mengelola Risiko dan potensinya

29. MASALAH VS RISIKO
Harus segera
ditangani,
Sedang/Sudah
Terjadi,Korektif
Potensi terjadi,
Ada waktu untuk
ditangani,
Preventif
RISIKO
MASALAH

30. RUANG LINGKUP RISIKO
Asuhan Pasien
Staf Medis/Keperawatan
Bangunan/Sarana & Prasarana
Lingkungan
Keuangan

31. Patient Care Related Risks Clinical Staff Related Risks Non Clinical Staff Related Risk
Facility Related Risks Financial Risks Other Risks

32. METODA PENILAIAN RISIKO
• Risk Matrix Grading
• Root Cause Analysis (RCA)
• Failure Mode Effect and Analysis (FMEA)
• Hazard Vurnerability Assesment (HVA)
• Infection Control Risk Assesment (ICRA)
• Hospital Safety Index (HSI)

33. PENERAPAN DALAM RISK REGISTER

34. CONTOH REGISTER RISIKO KLINIS
KLINIK JAYA MAKMUR
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Kode Risiko Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengelolaan SDM Keperawatan Menjamin terpenuhinya kebutuhan
SDM Keperawatan untuk menjamin
terlaksananya pelayanan
keperawatan yang baik sesuai dengan
analisa beban kerja
X.1.2.NCR1/2021 Tenaga keperawatan
belum terpenuhi sesuai
dengan analisis beban
kerja
- Keterlambatan pengajuan pengadaan
pegawai - Jumlah ajuan tenaga
yang di setujui KEMKES tidak sesuai
dengan ABK
UC beban kerja perawat meningkat
2 Pemberian pelayanan Keperawatan Membantu pasien dalam memenuhi
kebutuhan dasar dan mengatasi
dampak yang diakibatkan oleh
penyakit.
X.1.2.CR1/2021 Pemberian asuhan tidak
sesuai standar
-Kompetensi perawat tidak sesuai C Lama perawatan memanjang
3 Pengelolaan sarana dan prasarana
keperawatan
Menjamin tersedianya peralatan yang
menunjang terlaksananya asuhan
pelayanan keperawatan yang baik.
X.1.2.NCR2/2021 peralatan yang tersedia
kurang memadai
- Usulan pengadaan belum teralisasi
- sarana yang tersedia rusak
C - Pemberian pelayanan keperawatan
terhambat.
4 Pengendalian infeksi daerah
operasi (IKU 7)
Menurunkan angka kejadian infeksi
daerah operasi
X.1.2.CR2/2021 Terjadinya infeksi daerah
operasi pada pasien post
operasi
1. persiapan operasi tidak sesuai standar
2. tidak disiplin dalam melaksanakan
teknik aseptik kamar bedah 3.
kamar operasi tidak steril 4.
perawatan luka tidak tepat
C 1. Potensial komplain 2. LOS
Memanjang 3. Tuntutan Hukum
5 Penanganan Kasus Rujukan
Maternal Near Miss (IKU 2)
Menurunkan angka kematian ibu X.1.2.CR3/2021 ketidaktepatan dalam
penanganan kasus
rujukan maternal near
miss
1. kompetensi dalam menangani kasus
maternal near miss kurang 2.
fasilitas yang diperlukan dalam
penaganan kasus rujukan maternal
nearmiss belum lengkap
C 1.Angka kematian ibu meningkat.
6 Pelayanan antepartum, intra
partum, dan post partum (IKU 3)
Menurunkan angka kematian
neonatal dini
X.1.2.CR4/2021 ketidaktepatan
pelayanan antepartum,
intra partum, dan post
partum
1. kompetensi dalam menangani kasus
ante, intra dan post partum kurang
C 1. Angka kematian neonatal meningkat.

35. PERTAMA DAN UTAMA ; JANGAN MENCEDERAI PASIEN
PATIENT SAFETY
HIPPOCRATES’S TENET –
(460-335 BC)
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

36. TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas
pelayanan kesehatan melalui penerapan
manajemen risiko dalam seluruh
aspek pelayanan yang disediakan oleh
fasilitas pelayanan kesehatan.

37. Standar Keselamatan
Pasien
Sumber daya
7 Langkah
Keselamatan
Pasien
Manajemen Risiko
Sasaran
Keselamatan
Pasien
SISTEM KESELAMATAN PASIEN
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

38. SASARAN
KESELAMATAN PASIEN

39. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PMK 11 Tahun 2017 Pasal 5 ayat 5

40. No Sasaran keselamatan pasien Indikator (contoh)
1 Identifikasi pasien dengan benar Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat memberikan
obat/tindakan
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan Kepatuhan pelaksanaan SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation) dan TBK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan gudang obat.
Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian obat
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate pada prosedur-
prosedur kritis
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
Kepatuhan melakukan hand hygiene
6 Mengurangi risik cedera pasien akibat terjatuh Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang kuning pasien dengan risiko jatuh

41. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
Pasien.
Pasien
• kejadian yg tidak
disengaja &
• kondisi
• mengakibatkan atau
• berpotensi
mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah
DEFINISI
Commission
vs
Ommission error

42. 2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG
PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN
CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG /
UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT
TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN.
2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :
ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI
KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.
3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :
ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL
CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA
INKOMPATIBILITAS.
4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :
ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI
HEMOLYSIS.

43. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMK 11 Tahun 2017 Pasal 14

45. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
SENTINEL
KNC
KTD
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
MERAH &
KUNING
RISK
GRADING BIRU &
HIJAU
45

46. Hasil Grading Akan Menentukan Bentuk Investigasi
Dan Analisa Yang Akan Dilakukan

47. PEMILIK KLINIK
PENANGGUNG JAWAB KLINIK
PENANGGUNG JAWAB
MUTU
Koordinator
Mutu
Koordinator
PPI
Koordinator
K3
Koordinator
Keselamatan
Pasien
Koordinator
Manajemen
Risiko
menunjuk
Laporan hasil
kegiatan
program
PMKP
dapat dibantu
TIM
MUTU

48. Sentinel
KTD
PENANGGUNG
JAWAB KLINIK
Komite Nasional
Keselamatan Pasien
(KNKP)
KTC
KNC KPC
Dilaporkan paling
lambat 2x24 jam
Koordinator Pelayanan
Sentinel
KTD
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK
Laporan internal
Laporan eksternal
Penanggung Jawab
atau Tim Mutu
Alur pelaporan
2
1
3
PEMILIK KLINIK
Diberitahukan
kurang 1 jam
Diberitahukan
kurang 1 jam
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
Alur pemberitahuan sentinel
Aplikasi Laporan
IKP di Klinik
*) Laporan eksternal adalah
laporan yang sudah selesai
diinvestigasi di Klinik. Investigasi
komprehensif RCA dilakukan
maksimal 45 hari. Laporan
eksternal dilakukan dalam
kesempatan pertama sesudah
selesai investigasi.
4
3
4
1
2
5
Selain dilaporkan,
sentinel juga
diberitahukan secara
lisan dalam waktu <1
jam.

49. ELEMEN PENILAIAN
1. Penanggung jawab klinik menetapkan penanggung
jawab program mutu (R,D)
2. Ada indikator mutu layanan yang diukur,
dievaluasi, Analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan
pemilik (R,D,W)
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan
dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan(D,W)
4) Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam
setahun dan dilakukan pengendalian resiko (D,W)
5) Ada bukti klinik telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect analysis
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
SK Penanggung Jawab
atau Tim Mutu
R
SK penetapan
indikator mutu
R
Bukti pengumpulan
data, analisis, dan
tindak lanjut
terhadap indikator
mutu. Bukti laporan
kepada Penanggung
Jawab Klinik dan
pemilik
D
Bukti
pelaporan IKP,
Bukti dilakukan
investigasi
D
Register risiko
klinik dan Non
klinik
D
Bukti
pelaksanaan
FMEA
D
PMKP 1

50. PMKP 2
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Maksud dan Tujuan
• Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari upaya
keselamatan pasien.
• Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar
klinik memperhatikan aspek aspek strategis dalam pelayanan yang bisa
memberikan pengaruh kepada keselamatan pasien.

51.  Sasaran Keselamatan Pasien Di Klinik Meliputi :
1. Identifikasi pasien
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif
3. Meningkatnya Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert
Medication)
4. Terlaksananya proses tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi resiko cedera karena pasien jatuh

52. ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
2. Ada bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di
RM pasien (D,W)
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (D,O)
4. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi
layanan yang akan melakukan Tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan yang didokumentasikan di RM pasien (D,W)

53. ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intevensi kepada
pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(D,O,W)
2. Ada bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di RM pasien (D,W)
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (D,O)
4. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi layanan yang akan melakukan Tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di RM pasien (D,W)
PMKP 2
Regulasi dan SOP yang mencakup
penerapan SKP 1 s.d SKP 6
R
Proses pelaksanaan identifikasi
pasien
W
Penanggung Jawab Klinik, dokter,
perawat, PPA petugas pendaftaran:
proses identfikasi pasien
O
Dokumentasi komunikasi efektif pada
waktu operan, transfer, rujukan,
pelaporan dan menerima perintah
(SBAR-TBK), bukti pelaporan hasil lab
kritis
D
Penyimpanan dan pelabelan obat
risiko tinggi (high alert)
D
Bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif oleh yang akan
melakukan tindakan, bukti pelaksanaan surgical safety
checklist, bukti dokumentasi dalam rekam medis
D
Dokter, dokter gigi: proses penandaan sisi operasi, proses
penggunaan surgical safety check list pada tindakan
operasi/tindakan invasif
W

54. 5. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di RM pasien (D,W)
6. Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO (D,O)
7. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh (R)
8. Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien
jatuh (D,W,O)
PMKP 2
Dokumen penandaan sisi operasi/proses penggunaan surgical safety check list
pada tindakan operasi/tindakan invasif
Dokter, dokter gigi: proses penandaan sisi operasi, proses penggunaan surgical
safety check list pada tindakan operasi/tindakan invasif
D
W
media informasi
penerapan kebersihan
tangan sesuai
ketentuan WHO
D
SOP yang ditetapkan
klinik dalam mencegah
pasien cedera karena
jatuh
R
Upaya-upaya yang
dilakukan mulai dari
asesmen jatuh sampai
dengan upaya untuk
mencegah pasien
jatuh (tersedia kursi
roda, penandaan pita
kuning)
D

56. Asesmen risiko “jatuh” pada pasien rawat inap
Patients should be assessd for their fall risk :
 On admission to the facility
 On any transfer from one unit to another within the
facility
 Following a fall
 On a reguler interval such as monthly, biweekly or daily
Assessment tools :
 MORSE FALL RISK ASSESSMENT
 HENDREICH FALL RISK ASSESSMENT
KAPAN Pasien Sebaiknya Di Assess Risiko Jatuh :??
 Saat pendaftaran
 Saat transfer dari unit satu ke unit lain
 Setelah pasien jatuh
 Regular interval. Bulanan, dua mingguan atau harian
Tools asesmen:
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
Reduksi Risiko Pasien Cedera Dari Jatuh

57. PMKP 3
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
Maksud dan Tujuan
• PPI faktor penting dalam mendukung upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien klinik.
• Klinik menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai dengan
pelayanan dan resiko infeksi yang ada mencakup:
• Kewaspadaan isolasi
• Kewaspadaan transmisi

58. PPI dilaksanakan melalui penerapan:
prinsip kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi;
penggunaan antimikroba secara bijak; dan bundles.

59. 1.KEWASPADAAN STANDARD :
• Kebersihan Tangan
• Penggunaan APD
• Dekontaminasi Dan Sterilisasi Peralatan Perawatan Pasien
• Pengendalian Lingkungan
• Pengelolaan Limbah
• Penatalaksanaan Linen
• Perlindungan Kesehatan Petugas
• Penempatan Pasien
• Etika Batuk Dan Bersin
• Praktik Menyuntik Yang Aman
• Praktik Lumbal Pungsi Yang Aman (Jika Ada Di Klinik Utama)

60. 2.KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI yaitu :
• Kewaspadaan Transmisi Kontak
• Kewaspadaan Transmisi Droplet
• Kewaspadaan Transmisi Udara (airbone)
3.BUNDLES
4.SURVEILANS
5.PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
6.PENGGUNAAN ANTI MICROBA YANG BIJAK

61. 1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
KARS-LUWI-5 MEI 2018
61
SISTIMATIKA PROGRAM

62. HH
APD
Limbah
Lingkungan
Peralatan Perawatan Ps
Penanganan Linen
Kes. Karyawan
Penempatan Pasien
Etika batuk
Penyuntikan yang aman
Praktil lumbal punksi
Airborne
Droplet
Contact
Menerapkan
Bundles of
HAIs
Audit
ICRA
IPCN
Komite PPI
Tim PPI
IPCN
PPRA
HAIs
VAP,IADP
ILO,ISK
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

63. Alur Pasien Penyakit Infeksi Berdasar Cara Transmisi
Penyakit Infeksi berdasar cara transmisi infeksi
Penegakan diagnosis denganpemeriksaan laboratorium,Radiologi
Penempatan pasien
Transmisikontak Transmisidroplet Transmisiairborne/udara
Kamar tersendiri,atau
Kohorting dalam ruangan
Ditempatkan pojok
dengan Skrem dan tanda
Dipintu kamar diberi
tanda transmisiinfeksi
cara kontak
APD petugas : sarung
tangan, gaun
Kamar tersendiri,atau
Kohorting dalam
ruangan. Dengan
jarak antar TT > 1 m
Dipintu kamar diberi
tanda Infeksi cara
droplet
APD Petugas :masker
bedah,gaun,sarung
tangan
Kamar tersendiridengan
tekanan negatif,atau
natural ventilasi kombinasi
mekanikal dengan
pertukaran udara >
12x/jam
Kohorting dalam ruangan
Dipintu kamar diberi tanda
APD Petugas: respirator
partikulat
APD pasien: masker edah

64. Alat Pelindung Diri
0 Ukur risiko yang akan dihadapi---.> pilih APD yang sesuai sebelum
melakukan tindakan
0 Pilih sesuai cara transmisi infeksi pada pasien
0 Cara transmisi
Kontak : sarung tangan & gaun
Droplet : pelindung mata & masker wajah
Airborne: respirator N95,pengaturan ventilasi udara

68. ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik (R)
2. Ditetapkan program PPI di klinik (R,D)
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di klinik serta melakukan
edukasi dan sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi (D,W,O)
4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan Langkah-Langkah kebersihan tangan (O,W,S)
5. Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik (D,O)

69. ELEMEN PENILAIAN
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik (R)
2. Ditetapkan program PPI di klinik (R,D)
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab
melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di
klinik serta melakukan edukasi dan sosialisasi secara berkala
dan terdokumentasi (D,W,O)
4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan Langkah-Langkah kebersihan tangan (O,W,S)
5. Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik (D,O)
PMKP 2
Regulasi tentang PPI (dapat
berupa kebijakan dengan
lampiran pedoman PPI di Klinik)
R
program PPI yang meliputi
point 1 s.d 5 dalam maksud
dan tujuan, dan SOP tentang
progam PPI di klinik
R
SK penanggung jawab PPI
R
Dokumen pelaksanaan
program PPI dan monitoring,
serta evaluasi implementasi
PPI di klinik, dan melakukan
edukasi dan sosialisasi secara
berkala
D
Proses pelaksanaan kebersihan tangan oleh pegawai klinik sesuai
dengan langkah, dan 5 momen, ketersediaan sarana kebersihan
tangan yang lengkap
O
W
Dokumen bukti pelaksanaan
program PPI di klinik
D

70. APA YANG HARUS DISIAPKAN OLEH KLINIK…
 Periksa Kembali Semua Perizinan
 Komposisi Dan Ketersediaan SDM
 Sesuaikan Pelayanan Dengan Regulasi Pemerintah
 Sediakan Form Catatan Ataupun Isian Pasien
 Periksa Kembali Tentang Fasilitas Dan Keamanan
 Komitmen Untuk Mutu Dan Keselamatan

71. TERIMA KASIH