Nepal2013

Objectif de la Mission
 L’Association Lumbini fait appel à GSF courant 2012,
pour accompagner le lancement d’une consultation
de gynéco-obstétrique (avec encadrement et
enseignement) dans un dispensaire de
l’International buddhist society : IBS situé à
Lumbini.

 Les missions n’auront pas pour objectif de consulter
mais d’aider au développement des consultations de
gynéco obstétrique par les soignants locaux concernés :
2 médecins, une sage femme et 2 infirmières.

Lumbini-Népal
Lieu de Naissance sacré du
Bouddha

Accueil
 Nous avons été accueillies par Cindy Brissaud une
infirmière française arrivée la veille, en place au dispensaire
pour 6 mois pour son stage de DU en épidémiologie.
(Association Lumbini) .
 Elle effectue une étude sur la malnutrition des enfants. Son
aide nous a été extrêmement précieuse pour la
compréhension du fonctionnement du dispensaire et pour un
accueil chaleureux.
 Kamal est un jeune moine bouddhiste dont le sourire est le
plus beau cadeau.
 Karuna est une none, elle aura la gentillesse de nous
préparer nos repas.

L’activité et personnel
 Dr Malik spécialisé en acupuncture et douleurs
rhumatismales (5j/sem)

 Dr Satish généraliste ( 3j/sem)
 Dr Ruby (femme) généraliste, s’occupe des
consultations générales et pédiatriques(1j/sem)

 Urmila sage-femme, fait les consultations obstétricales
au dispensaire (1j/sem) et délivre des informations sur
la grossesse, l’accouchement et la contraception ainsi
que des consultations de grossesses à 24 villages par
mois (5j/sem)

Le Personnel
 Laxmi et Sarita 2 infirmières
 Laxmi secrétaire
 Bala l’homme a tout faire (bénévole)
 Suresh « fait « le ménage et distribue des vitamines
aux enfants pour lutter contre la malnutrition (4 x/
mois)

Le personnel
Bala, Cindy, Noelle, & Camille-Fleur GSF, Dr Satish, Suresh, Sarita, Urmila, Laxmi

Problèmes d’hygiène
- Pas de nettoyage des sols ni des plans de travail ni des tables
d’examen … en fait de rien
- Pain de savon présent depuis ???
-

Pas d’évier dans toutes les pièces

-

Pas de quoi sécher les mains

- Pas d’utilisation malgré présence, du gel hydro-alcoolique
-

Pas de séparation propre-sale lors des préparations
d’injections ni pour les poubelles

-

pas de boîte jète-aiguilles

-

Pas de stérilisation des instruments

I Consultations obstétricales
d’Urmila au dispensaire

1) Elle effectue une consultation limitée :
Poids, TA, HU, palpation, bruits du cœur fœtaux(BC) au stéthoscope de
Pinard.
Pas de touchers vaginaux, ni bandelettes urinaires
2) Et remplit une fiche de renseignements avec les informations sur l’identité
de la patiente :
- Nom de la femme et du mari, âge caste taille
,gestité, parité, adresse, pathologies gestationnelles
- Puis elle précise si la patiente a eu son vaccin TT ( tétanos) injection à
M5 (fournie par l’OMS fait au Health Post le plus proche) et coche le mois
ou elle a donné les Iron Pills(fer) à chaque fois pour le mois entier à partir du
M4

- Elle note ses ATCD OBSTETRICAUX :


Nombre d’enfants vivants, nombre d’enfants morts, sexe.



Fausse couches /IVG, jumeaux, prématurité

 Mode accouchement, complications du post-partum immédiat
(hémorragie, décès maternel ou/et fœtal)
- Elle remplit sa CONSULTATION MENSUELLE
LMP (Dernières règles) – EED (Terme prévu)
TA, poids, oedème, terme en SA, présentation, engagement dans le
bassin, BC, pathologie éventuelle, conseils et Traitement.

I Consultations
obstétricales d’Urmila
au dispensaire

 Puis après elle précise les circonstances de l’ACCOUCHEMENT :
- Lieu :domicile/ Hôpital
- Précision si travail long
- Mode de délivrance: DNC ou non, Hémorragies ou autres
problèmes

- Enfant vivant ou mort , prématurité ou autres problème, poids,
respiration, cri, apparaît en bonne santé ou pas

Puis elle note sur les SUITES DE COUCHES
- Les complications
- Les traitements
 Elle fait un calcul juste du terme malgré calendrier népalais (
année 2070, 1er jour de l’année le 14/04) correspondant à notre
roulette traditionnelle.
 De plus les femmes connaissent bien leur DDR.

II Consultations
d’Urmila aux villages

II Consultations d’Urmila aux
villages
Les visites aux villages sont effectuées en bicyclette de très
mauvaise qualité.
-

Urmila arrive a se rendre dans 24 villages par mois alors qu’il y
en a 62.

-

Il y a environ 15 à 20 femmes qui assistent à ses conseils en
majorité jeunes et enceintes mais il y a aussi les « anciennes » des
villages.

-

Il y a 4 types de villages : les villages de femmes hindoues,
musulmanes, taharues, et des villages mixtes.

-

La visite a pour but de donner des informations et d’effectuer des
consultations de grossesses et de nouveaux nés.

villages
I) CONSEILS (Préparation à la Naissance)
1) consultation de grossesse
- 1ère consultation a un mois et demi d’aménorrhée au
dispensaire pour effectuer un test urinaire de grossesse.
- Note la date des dernières règles.
- Si une grossesse est avérée elles ne doivent plus
prendre de médicaments.
- S’alimenter sainement : fruits, légumes, protéines.

villages
- 1 consultation mensuelle.
- Vaccination du Tétanos (TT Vaccin).
- 1 comprimé de fer (IRON PILLS) à partir du 4ème mois de
grossesse.
- En cas de troubles urinaires ou de pertes vaginales elles
doivent venir prendre un traitement au dispensaire.
- Consulter si CU pendant la grossesse malgré le repos, en
cas de symptômes d’HTA : maux de tête, oedèmes, mouche
noires devant les yeux.

villages
- Aller à l’hôpital si saignement, ou si à terme et en
travail le bébé se présente en siège ou en transverse, si
à partir de 5 mois elles ne sentent pas ou plus le bébé
bouger et qu’elles ont une douleur abdominale
associée, ou après 8 heures de CU à terme.

villages
2) Accouchement
Incitation à:

- Accoucher à l’hôpital et non à la maison car elles risquent
une hémorragie de la délivrance(HDD), ou d’avoir de la
fièvre et par conséquence elles risquent de mourir.
- Allaiter son bébé, indispensable pour la santé de l’enfant.
- Garder son bébé contre soi et l’emmailloter 5 jours dans
une serviette de toilette.
-

Organiser une collecte auprès des villageois pour financer
l’ambulance en cas d’HDD.

villages Risque de l’accouchement à
domicile

villages
Risque d’une HDD à domicile

villages
3) Post partum
- Un comprimé de fer à prendre pendant 45 jours.
-

Conseil de venir au Planning Familial du health post
pour avoir une plaquette de pilules ou des
préservatifs ou une injection de Dipropovera tous les
3 mois en IM pour éviter une grossesse deux ans
après l’accouchement.

villages
 II) Consultations de grossesses
- Elle a vu 14 femmes sur les 2 villages ou je l’ai
accompagnée ainsi que 2 nouveaux nés de 1 mois dont un
né à la maison.
- Elles pèsent les patientes et les fait s’allonger sur une table
en bois dans une petite case du village pour prendre la TA.

- Elle mesure la hauteur utérine, écoute les BC à la cornette
(et avec notre sonicaid, ce qu’elle apprécie)
- Elle palpe les ventres pour s’assurer d’une bonne
présentation.

villages
- Elle remplit ou crée une feuille jaune de suivi de grossesse
détaillée plus haut (cette feuille est conservée par les
patientes comme carnet de suivi de grossesse en cas de
consultation à l’hôpital) et calcule le terme.
- Pour les nouveaux nés elle demande si le bébé tête bien et
s’assure d’un bon tonus et de la cicatrisation du cordon.

- Dans chaque village il y a une « Leader groupe » c’est une
femme du village respectée qui aide Urmila à véhiculer les
informations auprès des autres femmes (pas toujours
disponibles pour assister au conseils donnés, occupées aux
champs)

II Consultations
« Leader Groupe »

II Consultations
Nouveaux-nés

villages
III) ELEMENTS AJOUTER PAR GSF A LA
CONSULTATION DE GROSSESSE :
 Urmila a été ouverte et a mis en pratique immédiatement
toutes nos suggestions :
- Prise TA allongée en DLG plutôt qu’assise.
- Utiliser le gel hydro-alcoolique au début de chaque
consultation.
- Dire aux dames d’effectuer une petite toilette par jour au
savon et de boire beaucoup d’eau (beaucoup d’infections
vaginales et urinaires : se lavent sans savon et sousvêtements rares).

villages
- Marquer sur son registre l’issue de la consultation :
RAS ou consultation à l’ Hôpital et le motif.

- Utilisation utile du sonicaid : Urmila interprète parfois
avec le stéthoscope de pinard des BC lents
correspondant en réalité au pouls de la mère.
- Prendre le pouls de la mère en cas de doute.
- Faire en systématique une protéinurie après 35 SA. (
200 bandelettes urinaires laissées par GSF à Urmila)

villages

III Informations sur les
conditions locales
Selon le Dr Satish :
- Les accouchement à domicile ont été réduits de 75% a 50 % grâce à
l’ information donnée dans les villages par Urmila ( cf rapport).
-

Les risques majeurs sont la Prééclampsie, le placenta praevia,
l’hémorragie de la délivrance (HDD), le décès fœtal des
présentations du siège ou transverse lors des accouchements à
domicile.

-

Pour lui la priorité est l’embauche d’une nouvelle sage-femme.

-

Les femmes ne se laissent pas examiner.(pas de toucher vaginal)

-

Les soins du health post sont de mauvaises qualités.

conditions locales
Selon le Dr Malik :
- La priorité est aussi d’avoir le financement pour une
nouvelle sage-femme.
Selon Urmila :
- Les patientes ont confiance en elle. Elles se déplacent au
dispensaire pour être spécialement suivies par elle et
préfèrent payer 5 roupies plutôt que d’aller gratuitement au
health post.

- Les filles népalaises sont mariées très jeunes et n’ont
aucune éducation en particulier sur la santé. Risque de
mortalité maternelle +++

conditions locales
Selon les Infirmières :
- Planning familial au health post , pilules et préservatifs
gratuits et donc non nécessaire ici au dispensaire
- Donc pose de DIU, difficile du fait de l’absence de
possibilité d’examen au spéculum mais possibilité de
formation à la pose de NEXPLANON, ou d’avoir des
pilules et préservatifs à fournir à celles qui viennent ici
et non au health post.

IV Conclusion
- Urmila a un très bon niveau de connaissance tant sur le
plan de la consultation de grossesse que des conseils
judicieux qu’elle dispense aux dames.

- En 1h elle arrive à donner des informations
essentielles.
- Les patientes ont confiance en elle.

- Son travail dans les villages est précieux. Il doit être
maintenu et renforcé.

V Conclusion
- Il lui faut entre 1H 10 et 2h aller-retour pour effectuer
la distance dispensaire-village. Elle le fait 5 x par
semaine et c’est un travail fatiguant.
- La distance varie entre 8Km aller et retour et 16Km
sur des chemins caillouteux avec appareil à TA,
stéthoscope de pinard, un mètre-ruban, balance, et
supports didactiques.

VI) Perspectives à court
terme
-

La première chose à mettre en place est l’installation des
règles d’hygiène élémentaires, inexistantes, ceci sera
supervisé par Cindy Brissaud avec l’accord du Dr Malik.

- Suresh doit effectuer son travail de nettoyage des pièces,
des vitres, désinfecter les plans de travail servant à la
préparation des soins, ce qui n’est pas le cas actuellement.
Dr Malik est aussi en accord avec nous sur ce point.
-

Les infirmières doit mettre en place le protocole de
stérilisation simple créé par GSF (Cf Protocole dans CR
mission)

- La formation d’Urmila est à renforcer légèrement mais elle
a surtout besoin d’être aidée par l’embauche d’une autre
sage-femme pour qu’à elles deux, elles puissent être autant
présentes au dispensaire qu’aux villages.

VI) Perspectives à
moyen terme
1 Les 2 sages-femmes pourraient bénéficier
d’une formation au Planning familial, et
éventuellement au dépistage du cancer du col par
la technique : « sea and Treat », inspection
visuelle à l’acide acétique et traitement immédiat
par cold coagulator

VI) Perspectives à moyen
terme
2 Dans une perspective intéressante pour le dispensaire, elle pourrait tout
à fait être formée en échographie obstétricale. L’intérét de cette formation
se justifie par :
- La réticence culturelle aux touchers vaginaux +++ (refus des
patientes à être examinées, gène d’Urmila, patientes ont refusé à chaque
fois que je les examine malgré les explications que je leur avait fournies).
-

Pour la prévention de la prématurité avec l’échographie du col.

-

Pour la prévention des morts fœtales in utero avec dépistage des
grossesses multiples et des retards de croissance intra utérins.

-

Pour la prévention des décès foetaux et maternels en cours de travail
pour les sièges, les présentations transverses et les jumeaux.
Indication de césarienne ?

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