O documento discute vários tópicos relacionados a patologias articulares temporomandibulares (DTMs). Aborda a definição, sinonímia, histórico, epidemiologia, anatomia, etiologia, sinais e sintomas, classificação, fisiopatologia e diagnóstico das DTMs.
1. DTM: Patologias articulares
Dr Gustavo Marques Tondin
Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial & Implantes
Curitiba – Pr
gustavotondin@hotmail.com
2. Dr Gustavo Marques Tondin
Sinonímia
Disfunção de ATM;
Síndrome de Costen;
Síndrome da Articulação Temporomandibular;
Disfunção Mandibular;
Síndrome da Dor e Disfunção Miofascial;
Desordens Temporomandibulares;
Desordens Craniomandibulares
Disfunção Craniomandibular
Disfunção Temporomandibular (DTM)
3. Dr Gustavo Marques Tondin
Definição
“conjunto de manifestações clinicas
de má função mandibular, associadas
ou não a dor, que são geradas por
agentes agressores à integridade
morfológica ou funcional do sistema
temporomandibular” (Korff, 1995)
“Conjunto de transtornos
articulares , musculares, e das
estruturas associadas com a
ATM” (Macneill, 1993)
4. Dr Gustavo Marques Tondin
Histórico
Costen – 1934 (11 casos de otalgias, sugeriu para os dentistas que
mudanças nas condições dentais eram responsáveis pelos sintomas)
Estudos científicos (década de 50): a oclusão poderia influenciar na
função da musculatura mastigatória – confirmados com EMG
Moyer, 1950; Ramfjord, 1956: maloclusão como fator etiológico
Sarnat, 1951: desarmonia oclusal e estresse emocional
Farrar, 1979: etiologia das dores e das DTMs eram provenientes de
fontes intracapsulares
Pullinger et al., 1993: deduziram que os fatores oclusais, ao contrário,
desempenhavam pouco ou nenhum papel
5. Dr Gustavo Marques Tondin
Epidemiologia
64 a 71% (Egermark, 1981)
Prevalência de DTMs – 39 a 48% (Pullinger, 1988)
70% mulheres (fatores hormonais)
Solberg et al. em 1979 estudaram 739 estudantes americanos
- 18 a 25 anos
- responderam a um questionário e submetidos ex. Clínico
- Sinais de DTMs em 76% (ex. clínico)
- apenas 26% relataram ter sintomas (questionário)
- 50% apresentaram sinais que não foram relatados como sintomas
(sinais subclínicos)
- 10% procuraram tto (DTMs graves)
6. Dr Gustavo Marques Tondin
CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS
ATM
Uma das mais complexas articulações do corpo
Articulação composta ( mandíbula, temporal, disco)
Movimento de dobradiça articulação ginglimoidal
Movimentos de deslize articulação artroidal
ARTICULAÇÃO GINGLIMO ARTROIDAL / SINOVIAL
Okeson J. P., 2000
11. Histologia das Superfícies articulares
SUPERFÍCIES DO CÔNDILO E DA FOSSA MANDIBULAR
CAMADAS OU ZONAS
1- Zona articular
(mais externa, TCFD)
Fig 1-15
2- Zona proliferativa
(céls. Mesenquimais indiferenciadas, prolif. Cartilagem)
3- Zona fibrocartilaginosa
( oferece resistência contra forças compressivas)
4- Zona calcificada
(condrócitos e condroblastos – remodelação sup. art.)
Okeson J. P., 2000
12. Etiologia das DTMs
Fatores oclusais
- mordida aberta anterior esquelética
- discrepância entre RC e MIH > 2mm
- overjet > 4mm
- 5 ou mais dentes perdidos e não substituídos
Traumas
Fatores sistêmicos (estresse emocional)
Fatores de estímulo de dor intensa
Bruxismo e apertamento
Parafunções
Instabilidade ortopédica
Pullinger et al., 1993
13. Instabilidade ortopédica
Quando a posição de intercuspidação estável dos dentes está em
desarmonia com a posição músculo-esqueletal estável dos côndilos
MIH
ATM E: relação estável com a fossa
ATM D: instável (inferior)
> 2mm
ATM D procura uma P.M.E.
Superiormente: mm’s
Desordens côndilo-disco
14. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Group I: Muscle disorders
I.a. Myofascial pain
I.b. Myofascial pain with limitations in aperture
Group II: Disc displacement
II.a. Disc displacement with reduction
II.b. Disc displacement without reduction and no
limitations in aperture
II.c. Disc displacement without reduction and with
limitations in aperture
Group III: Arthralgia, arthritis, arthrosis
III.a. Arthralgia
III.b. Osteoarthritis of the TMJ
III.c. Osteoarthrosis of the TMJ
RDC/TMD Dworkin and Le Resche, 1992
15. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Deslocamento de disco articular (anterior com ou sem
redução)
Open Lock/ Closed Lock
Aderências de disco
Subluxação/ Luxação
Anquilose temporomandibular
Desordens inflamatórias ATM
Neoplasias
17. Desenvolvimento dos Distúrbios
Funcionais do Sistema Mastigatório
Fatores oclusais
Traumas
Fatores sistêmicos (estresse emocional)
Eventos Fatores de estímulo de dor intensa
Hiperatividade muscular
Parafunções
Instabilidade ortopédica
SINTOMAS
FUNÇÃO + UM TOLERÂNCIA
> FISIOLÓGICA = DTMs
NORMAL EVENTO
Okeson J. P., 2000
18. Fisiopatologia das DTMs
Líquido Sinovial {Fosfolipidio ativo + àc. Hialurônico} - biofilme
Sobrecarga
Inflamação Fosfolipasae A2 (degrada o fosfolipídeo ativo) Nitzan, D. W. J Oral Maxillofac
Nitzan, D.2001; 59: 36-45
Surg. W. J Oral Maxillofac
Surg. 2001; 59: 36-45
19. Sinais e sintomas das DTMs
dor à palpação (músculos e ATMs)
limitação de abertura bucal/ desvios
hipermobilidade das ATMs
sons de estalidos ou crepitação
desgaste dental/ mobilidade dentária
dor de ouvido/ cabeça
zumbido (som de campainha)
vertigem (tontura)
Okeson J. P., 2000
20. Articulação saudável
Quando as superfícies do côndilo, disco e fossa mandibular são suaves
e permitem um fácil movimento, sem atrito
O que mantém o disco autoposicionado no côndilo?
- Morfologia (bordas ant. e post. mais espessas)
- Pressão interarticular (mantém o côndilo na ZI mais fina)
- Ligamentos discais, capsular, lâminas retrodiscais saudáveis
- M. pterigóideo lateral superior
Abertura e fechamento:
- Quando a boca se abre, o côndilo se move para a frente (m.p.l),
a lâmina RD superior se torna mais rígida, rotacionando o disco
posteriormente durante a translação condilar
- No fechamento, contração do mm’s elevadores
Okeson J. P., 2000
23. DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO
COM REDUÇÃO
Alongamento dos ligamentos discais
Lâmina retrodiscal inferior
Afinamento da borda posterior do disco
Côndilo em contato com a B.P. do disco na eminência (repouso)
- O disco é posicionado anteriormente pela ação do m.p.l. superior
Características clínicas:
- Limitação de abertura
- Desvio
- Estalido (captura- redução)
Okeson J. P., 2000
26. DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO
SEM REDUÇÃO
Alongamento dos ligamentos discais
Lâmina retrodiscal inferior
Afinamento da borda posterior do disco
Côndilo em contato com a B.P. do disco na eminência (repouso)
- O disco é posicionado anteriormente pela ação do m.p.l. Superior
Perda da elasticidade da lâmina retrodiscal superior (dificulta a recaptura)
Características clínicas:
- Abertura de 25 a 30 mm
- Deflexão em abertura (lado afetado)
- Normalmente dor
- Não apresenta estalido
Okeson J. P., 2000
27. DESLOCAMENTO ANTERIOR DE DISCO
SEM REDUÇÃO
Closed lock: a posição do disco não permite a translação total do côndilo
Okeson J. P., 2000
29. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Open - lock
Incapacidade de fechamento bucal
Geralmente assintomático
Posicionamento posterior do disco
Côndilo abaixo da E.A.
Etiologia : Sobrecarga e fricção aumentada entre o
disco e fossa
D.D. – Luxação recidivante
Tracy Hampton, 2008
30. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Aderências de disco
Líquido sinovial (nutrição, lubrificação, suavização)
Lubrificação insuficiente
Aderências entre as superfícies (fossa, eminência, côndilo)
Aderência: colagem temporária
Adesão: colagem permanente Anquilose
Sensação de aspereza e crepitação
Endurecimento articular
Okeson J. P., 2000
31. Aderências de disco
Aderência permanente entre o disco e a fossa
num deslocamento posterior de disco
Okeson J. P., 2000
32. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Subluxação
hipermobilidade
a rotação posterior máxima do disco ocorre antes da
translação máxima do côndilo – salto súbito para a posição
de abertura máxima
sem estalido
abertura – pausa - salto súbito
ruído surdo no complexo côndilo-disco
depressão pré-auricular notável
Okeson J. P., 2000
33. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Luxação
Hiperextensão do mov. condilar
Translado condilar a frente da eminência
Disco (anterior ou posterior?)
Unilateral ou bilateral
Redução (manobra de Nelaton)
Freitas, 2006
34. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Anquilose temporomandibular
Processo de fusão das superficies articulares
Amplitude muito pequena de movimento
Uni ou bilateral
Etiologia: adesão fibrosa, traumas, cirurgias
da ATM e infecção prévia
Hemartrose - Tecido fibroso – Tecido ósseo
Peterson et al., 1998
35. DESORDENS INFLAMATÓRIAS
Sinovite/ Capsulite
Inflamação dos tecidos sinoviais / ligamento capsular
impossível de diferenciar clinicamente
dor à palpação lateral da ATM (até mesmo no repouso)
etiologia: trauma com boca aberta, alongamento do ligamento
capsular (capsulite)
inflamação de tecidos adjacentes
Okeson J. P., 2000
36. DESORDENS INFLAMATÓRIAS
Retrodiscite
inflamação dos tecidos retrodiscais
dor constante / surda
aumentada pelo apertamento dos dentes
pode ocorrer inchaço pelo exsudato inflamatório
côndilo para frente e para baixo
desoclusão posterior
etiologia: trauma de boca aberta (mento) – força o côndilo posteriormente
contra os tecidos retrodiscais
Okeson J. P., 2000
42. CLASSIFICAÇÃO DAS DTMs
Neoplasias
Extremamente raras
Causam: assimetria facial, limitação dos mov. Mandibulares
e dor
Tumores benignos: osteocondroma, osteoma e condroma
Tumores malignos: condrossarcoma, fibrossarcoma sinovial,
osteossarcoma e histiocimtoma
Freitas, 2006
43. TRATAMENTO CONSERVADOR
Dieta (redução de carga)
UFMS/NHU
Terapia oclusal reversível (placas oclusais lisas, placas de
reposicionamento anterior)
Terapia oclusal irreversível (desgaste seletivos dos dentes,
ortodontia, reabilitação protética)
Terapias de relaxamento (stress)
Termoterapia (Calor)
Fisioterapia (exercícios)
Terapia farmacológica (analgésicos, AINE’s, relaxantes
musculares, ansiolíticos)
Okeson J. P., 2000
44. TRATAMENTO CONSERVADOR
Deslocamento anterior de disco com redução
Placas de reposicionamento anterior (8 a 10 semanas – noite)
AINES e analgésico (S/N) – Termoterapia
Objetivos:
Recaptura do disco ? (adaptação dos tecidos retrodiscais)
Redução dos sintomas dolorosos (côndilo se afasta dos tecidos R.D)
Reduzir os ruídos articulares (nem sempre)
Okeson J. P., 2000
46. TRATAMENTO CONSERVADOR
Deslocamento anterior de disco sem redução
D.A.D sem redução agudo (até 1 semana): Closed Lock
Tecidos articulares saudáveis (lâmina retrodiscal superior)
Primeira tentativa: pedir para o paciente tentar reduzir sem ajuda
Movimentos mandibulares (lateralidade oposta) – várias vezes
Falha na primeira tentativa – Manipulação manual
O polegar é colocado sobre o segundo molar do paciente
Demais dedos são colocados na base da mandíbula numa posição
mais anterior
Polegar – força para baixo
Outros dedos – força para cima Okeson J. P., 2000
Outra mão apoia a cabeça do paciente do lado afetado
47. TRATAMENTO CONSERVADOR
Deslocamento anterior de disco sem redução
AINES e analgésico
Após: placa de posicionamento anterior (evitar redeslocamento do disco)
Okeson J. P., 2000
48. TRATAMENTO INVASIVO
UFMS/NHU
Artrocentese (D.A.D. com e sem Redução, limitação
de abertura bucal de origem articular, dor articular)
Artroscopia
Injeções (Hialuronato de sódio, corticóides)
Artrotomia – cirurgia aberta (discopexia, discectomia)
Condilectomia (anquilose)
Eminectomia (luxação recidivante)
Cirurgia ortognática
Yoda et al, 2002
49. Ácido Hialurônico (Hialuronato de Sódio)
Mucopolissacarídeo – alto peso molecular
Altas concentrações no líquido Sinovial
Diminui com o envelhecimento:
Articulações tornam-se mais rígidas
Pele torna-se ressecada e enrugada
Pode ser utilizado após artrocentese
Vantagem: iniciar uma fisioterpia mais eficiente
HS x Corticóides (efeitos mais adversos)
50. ARTROCENTESE
UFMS/NHU
Espaço articular superior
linha tragus - canto do olho
Marcação 1: 10mm/ 0,5mm
Marcação 2: 20mm/ 1 mm
Nitzan et al., 1991
51. ARTROCENTESE
UFMS/NHU
Agulhas 40x12
Lavagem com 250 ml de Ringer Lactato
Sob pressão contínua
Nitzan et al., 1991
62. Closed lock (MRI fixed disc):a comparison of
arthrocentesis and arthroscopy
J. F. Sanroman
Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004; 33: 344–348.
Objetivo : comparar os resultados clínicos de pacientes com aderências de
disco tratados por artroscopia ou artrocentecese
Materiais e métodos:
26 pacientes (6 homens e 20 mulheres)
16-35 anos (média de 24,3 anos),
2 anos de acompanhamento
Foram analisadas as seguintes variáveis: dor nas articulações utilizando um
escala analógica visual, ruídos comuns (cliques, crepidações ou nenhum),
história de travamento fechado, duração dos sintomas, máxima abertura
inter- incisal, protrusão máxima e máximo movimento contra-lateral
63. Materiais e métodos:
- Todos os pacientes foram submetidos a tratamento não-cirúrgico que
consistiu em dieta leve, antiinflamatórios, fisioterapia e controle do
bruxismo quando presente utilizando-se placa de mordida plana
- Os pacientes foram reavaliados clinicamente após 4-6 meses de
tratamento não-cirúrgico
- Apenas dois pacientes recuperaram função normal ATM com uma
normalização da máxima abertura inter-incisal após tratamento não-
cirúrgico
- 16 pacientes foram submetidos a artroscopia
- 8 artrocentese
Sanroman J. F., 2004
64. Materiais e métodos:
- No procedimento de artroscopia, pacientes foram submetidos à
exploração cuidadosa e lise das aderências
- No procedimento de artrocentese duas agulhas foram introduzidas e o
conjunto foi irrigado com 200 ml de Ringer com lactato em solução. Após
a conclusão, 5 ml de hialuronato de sódio (10 mg / ml)
Sanroman J. F., 2004
65. Resultados:
Artroscopia X Artrocentese – Resultados semelhantes
redução significativa da dor, aumento da abertura inter-incisal máxima,
aumento dos movimentos lateralidade contralateral e protrusão
Durante os 24 meses – sem alterações significantes
Conclusão:
Tanto artrocentese quanto artroscopia parecem ser úteis para tratamento
de pacientes que apresentam aderências de disco
Neste estudo o tratamento não-cirúrgico falhou a dar bons resultados em
pacientes
Sanroman J. F., 2004
66. Objetivo: Comparar o resultado clínico entre
a artroscopia e a cirurgia aberta no tratamento
de desarranjos internos da ATM
Materiais e métodos: O estudo foi realizado
em dois centros (Paris e Beirute)
- 62 pacientes do gênero feminino (35,1 anos)
- 28 artroscopia e 34 tiveram cirurgia aberta
- Escala analógica Visual para avaliar a dor
- Foram acompanhadas por 12 meses
- Foi utilizado o teste do Qui-quadrado para
observar a diferença significativa entre os
grupos.
Hobeiche J. et al., 2008
67.
68. Table 3. Frequency distribution of pre- and post operative chewing, mouth
opening, clicking, and joint stiffness pain among the studied population.
Resultados
69. Conclusão
Conclusão: Cirurgia artroscópica é um método seguro,
efetivo e poucamente invasivo para o tratamento de
desarranjos internos da ATM, redução de dor, e
aumento da extensão do movimento mandibular em
aproximadamente 80% dos pacientes.
No entanto, é necessário uma amostra de
tamanho maior de pacientes masculinos e
femininos por um longo período de tempo
comparando ambas as modalidades de
tratamento.
Hobeiche J. et al., 2008
DTM refere-se a um termogenérico, subdivididoemvariaspatologias.Conceitomaisamplo: ausencia de normalidade nosistemamastigatório, de etiologiamultifatorial.Anormalidadesmusculoesqueleticas
ligamentosO ligamento temporomandibular localiza-se na parte externa do ligamento capsular, sendo considerado algumas vezes como um espaçamento da mesma. Pode ser dividido em duas partes; uma oblíqua e outra horizontal. O ligamento oblíquo une o tubérculo articular e o processo zigomático a borda posterior do colo do côndilo limitando o grau de rotação do mesmo. Após aproximadamente 28mm de rotação mandibular, este ligamento fica tenso, e a mandíbula é impedida de continuar a rotacionar sem que ocorra um deslocamento para anterior, evitando assim a compressão de estruturas nobres do pescoço.O ligamento horizontal liga-se anteriormente também no tubérculo articular e processo zigomático, e posteriormente na superfície lateral do côndilo e borda lateral da cartilagem. Esse ligamento limita o deslocamento posterior do côndilo, evitando assim a compressão da zona retrodiscal altamente vascularizada e inervada. A resistência desse ligamento pode ser demonstrada efetivamente nos casos de trauma na região mentoniana, nessas circunstâncias ocorre a fratura no colo do côndilo evitando que o mesmo invada fossa craniana.
Taking this classification as reference, Samuel Dworkin and Linda LeResche (2) proposed a newsystem known as the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), with the aim of establishing standardized criteria for research, based on the available knowledge on TMJ pathology (Table 1).
Apesar do uso da radiação ionizante, a tomografia computadorizada (TC) pode fornecer informações importantes quando se necessita de detalhes de toda a anatomia óssea. Apresenta, adicionalmente, a vantagem das reconstruções tridimensionais, que são úteis na avaliação das deformidades ósseas(4). Os protocolos utilizados para a obtenção das seqüências de imagens da ATM ponderadas em T1 (sagitais, em boca fechada e aberta, com cortes de 2 mm de espessura) e em densidade de prótons (coronais, em boca fechada, com cortes de 2 mm de espessura) estão descritos na Tabela 1 (adaptado de Katzberg e Westesson(11)). As seqüências de imagens ponderadas em T1 são utilizadas rotineiramente(7,8,11), fornecendo excelente detalhamento anatômico. As seqüências de imagens ponderadas em densidade de prótons também fazem parte do protocolo de rotina, uma vez que apresentam boa resolução espacial nas lesões do disco articular, além de ser excelente opção na individualização dos deslocamentos discais lateral e medial. As imagens ponderadas em T2, no entanto, fornecem pobre detalhe anatômico, sendo indicadas quando se deseja acentuar a efusão articular e o edema na medula óssea(11). A aquisição adicional das seqüências de imagens ponderadas em T2 é realizada em pequeno número de situações clínicas, como em casos pós-traumatismo ou tumefação na região periauricular(21). Segundo Pieruci et al.(21), apesar de as imagens ponderadas em T2 permitirem uma melhor apreciação do estado do disco articular e da presença de líquido intra-articular ou de aderências, estas informações têm hoje pequeno valor no momento da decisão terapêutica.
Tolerânciafisiológica das estruturas do sistemamastigatórioLimitefuncional
Teoria mais aceita: Entre o disco articular e a fossa mandibular (espaço supra-discal), encontra-se o liquido sinovial, que segundo Nitzan é um biofilme constituiido de Acido hialuronico e fosfolipideos para facilitar o deslizamento (reduzir o atrito) entre o disco e a fossa mandibular.Uma sobrecarga na articulação (aumento da pressão interarticular) gera uma inflamação, induzindo a liberação de fosfolipase A2,a qual degrada o fosfolipideo ativo, resultando num aumento do atrito entre o disco e a fossa mandibular, criando aderencias, deslocamentos de Disco e ate mesmo pode levar a uma degeneração articular.Supra: 1,5 a 2,0 mlInfra: 0,5 a 1 ml
Closed lock (disc displacement without reduction) occurs when clicking noises disappear but limited opening persists. The patient complains of TMJ pain and chronic limited opening, with the opening usually less than 30 mm. Examination will reveal preauricular tenderness and deviation of the mandible to the affected side with mouth opening and protrusive movements. TMJ pain may accompany border movement. Interestingly, arthrocentesis and arthroscopic surgery have documented consistently high success rates in relieving this particular pattern of internal derangement.9Arthrographic examination and magnetic resonance imaging show anterior disc displacement in both centric occlusion and maximal mouth open positions. Limited condylar translation may also be evident. In chronic closed lock episodes, if the condition progresses, the condyle may steadily push the disc forward to achieve almost normal ranges of mouth opening, in spite of the presence of a non-reducing disc.
25 a 35% dapopulaçãopossuemruídosarticularesassintomáticosO fato de reduzirosruidos art. Nãosiginificaque a ATM estátratadaO condilo se articulanostecidosretrodiscaisrecentementeadaptados, (respostafibrótica dos tecidos RD)Apesar de o disco aindaestardeslocadoanteriormente!!!!!!!Se o uso for de 24 hs, pode-se criarumamordidaaberta posterior!!!!Se apos a terapia com placa o pacientesentirdor – tem instabilidadeortopedica – uso de placa o. lisa, paraO condiloretornar à suaposiçãomusculo-esqueletalestável!!! Além de terapiaoclusal!!!Exercíciosnãosãouteis – cansam a articulação
Geral/e disco deslocadoanteromedial – lateralidadepararecapturar
Cartilagem auricular/retalhos temporais (artrotomia)INTRODUÇÃO A artrocentese da articulação temporomandibular consiste na lavagem do espaço articular superior da ATM, realizada sem a visão direta do mesmo, com a finalidade primária de limpar a articulação dos tecidos necrosados, sangue e mediadores da dor (Barkin, Weinberg, 2000).A artrocentese da ATM foi primeiro descrito por Nitzan et al. (1991) como sendo a forma mais simples de intervenção cirúrgica da articulação temporomandibular, com objetivo de liberar o disco articular e romper as adesões formadas entre as superfícies do mesmo e a fossa mandibular, através da pressão hidráulica criada pela irrigação do compartimento superior da ATM.Dentre os procedimentos cirúrgicos da ATM, a artrocentese apresenta mínima morbidade, pouco risco de complicações e baixo custo em relação a outros procedimentos cirúrgicos e pode ser realizada sob anestesia local em nível ambulatorial (Hasson, Levy, 1999; Carvajal, Laskin, 2000; Salazar et al., 2004).As indicações para artrocentese descritas na literatura são: deslocamento do disco articular com redução ou sem redução, limitação da abertura bucal de origem articular, dor articular e outros desarranjos internos da articulação (Nitzan, 1991; Frost, Kendell, 1999; Trieger et al., 1999; Yoda et al., 2002).A aplicação clínica da artrocentese na articulação temporomandibular consiste em um procedimento novo dentre as opções cirúrgicas de tratamento das disfunções articulares. A necessidade de novos trabalhos mostrando evidências da sua indicação, taxa de sucesso e complicações decorrentes deste procedimento é de extrema importância.Neste trabalho tem-se por objetivo apresentar uma série de casos que foram submetidos à artrocentese, avaliando os resultados, bem como uma revisão da literatura.
O procedimento foi realizado sob anestesia local e sedação. A técnica cirúrgica seguia a mesma descrita por Nitzan et al., 1991. Foi delimitada uma linha tragus - canto do olho e a primeira marcação a 10mm do tragus e 0,5mm abaixo da linha traçada. O segundo ponto foi marcado a 20mm do tragus e 1mm abaixo da linha. Foi colocada uma agulha 40x12 em cada ponto e irrigado a articulação com 250ml de soro fisiológico sob pressão contínua A artrocentese da articulação temporomandibular consiste na lavagem do espaço articular superior da ATM, realizada sem a visão direta do mesmo, com a finalidade primária de limpar a articulação dos tecidos necrosados, sangue e mediadores da dor (Barkin, Weinberg, 2000).A artrocentese da ATM foi primeiro descrito por Nitzan et al. (1991) como sendo a forma mais simples de intervenção cirúrgica da articulação temporomandibular, com objetivo de liberar o disco articular e romper as adesões formadas entre as superfícies do mesmo e a fossa mandibular, através da pressão hidráulica criada pela irrigação do compartimento superior da ATM.Dentre os procedimentos cirúrgicos da ATM, a artrocentese apresenta mínima morbidade, pouco risco de complicações e baixo custo em relação a outros procedimentos cirúrgicos e pode ser realizada sob anestesia local em nível ambulatorial (Hasson, Levy, 1999; Carvajal, Laskin, 2000; Salazar et al., 2004).As indicações para artrocentese descritas na literatura são: deslocamento do disco articular com redução ou sem redução, limitação da abertura bucal de origem articular, dor articular e outros desarranjos internos da articulação (Nitzan, 1991; Frost, Kendell, 1999; Trieger et al., 1999; Yoda et al., 2002).A aplicação clínica da artrocentese na articulação temporomandibular consiste em um procedimento novo dentre as opções cirúrgicas de tratamento das disfunções articulares. A necessidade de novos trabalhos mostrando evidências da sua indicação, taxa de sucesso e complicações decorrentes deste procedimento é de extrema importância.Neste trabalho tem-se por objetivo apresentar uma série de casos que foram submetidos à artrocentese, avaliando os resultados, bem como uma revisão da literatura.
Figure 3. Arthroscopic image of the posterior recess of the upper compartmentof right TMJ. The articular disc (D) appears positioned correctlywith regard to the joint eminence (E) with 100% roofing (union of thearticular disc with the posterior band (BP) behind the midline of theeminence (P=posterior, A=anterior, CM=medial capsule).Figure 4. Arthroscopic image of intermediate portion of the superiorjoint space. An erythematous area (arrow) measuring 10 mm2 in thesynovial tissue covering the medial portion of the temporal eminenceof the TMJ can be appreciated. The hypothesis is that the lesionhas been produced by the disc being released when the arthroscopewas introduced to carry out joint lavage (P=posterior; A=anterior; D=disc; E = joint eminence).
Figura 5. Al avanzar hacia delante y hacia medial se aprecia unapequeña adherencia (flecha) colocada entre la porción media deldisco articular y la eminencia. Estas adherencias son extremadamenteraras en estalocalización.Figure 5. On progressing forwards towards the middle a small adhesioncan be appreciated (arrow) between the middle portion of thearticular disc and the eminence. These adherences are extremely rarein this location.Figura 6. Tras una maniobra de lisis directa con el artroscopio serompe la adherencia (flechas pequeñas) observándose una pequeñazona eritematosa remanente en la sinovial del disco articular(flechagrande).Figure 6. After carrying out direct lysis with the arthroscope, the adhesionis broken away (small arrows). The small erythematous area thatremains can be observed in the synovial membrane of the articulardisc (large arrow).
Chewing compromised: mastigação comprometida, Short pain: dor de curta duração, 62 mulheres cobaias foram acompanhadas por 12 meses após a cirurgia. Os níveis de dor pós-operatória nos dois grupos estão apresentados na Tabela 3, figura 2. Baseado na EAV, a porcentagem média de redução de dor para cirurgia aberta foi 47% e 45% para cirurgia artroscópica após 12 meses. Essas reduções na dor foram estatisticamente significantes (p<0,05) no mesmo grupo, mas nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois grupos quanto à dor de ATM.32% das pacientes com cirurgia aberta e 26% do grupo da cirurgia artroscópica não tiveram mais ruídos de ATM 1 ano após a cirurgia. Ambos os procedimentos cirúrgicos reduziram significantemente o número de pacientes com estalidos na articulação entre todos os pacientes do estudo. Entretanto, estalido foi significante entre o grupo da artroscopia.Um ano seguinte à cirurgia, o grupo da cirurgia aberta mostrou uma redução de 50% na abertura máxima enquanto que o grupo da artroscopia apresentou uma redução de somente 32%. A dureza do maxilar e dos músculos foi significantemente diferente depois de um ano entre o grupo da cirurgia. Os dois grupos experimentaram o mesmo nível de comprometimento mastigatório.Os procedimentos clínicos de tratamento (artroscopia e cirurgia) podem ser vistos nas figuras 3 e 4.
Há muitos procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento de desarranjos internos, ou deslocamento de disco com ou sem redução, perfuração do disco articular ou do disco e/ou superfícies articulares.Cirurgia artroscópica parece ser um método seguro, efetivo e poucamente invasivo para o tratamento de desarranjos internos da ATM, redução de dor, e aumento da extensão do movimento mandibular em aproximadamente 80% dos pacientes. Embora esses resultados sejam animadores, eles são baseados em um estudo retrospectivo e descontrolado.Além da pesquisa, é necessária uma amostra de tamanho maior de cobaias masculinos e femininos por um longo período de tempo comparando ambas as modalidades de tratamento em termos de qualidade de vida melhoradas entre a população estudada.