diabetes mellitus

1. DIABETES
MELLITUS.
Dr. Yannik E. Mondragon Arce.
R2 Medicina Familiar.
SESEQ

2. Deficinicion y Descripcion DM
La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina,
acción de la insulina, o ambos.
La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo
plazo, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos,
especialmente los ojos, los riñones, los nervios, los vasos del
corazón y los vasos sanguíneos.

3. • Diferentes procesos patológicos están envueltos en el desarrollo de la
diabetes.
• Principalmente la destrucción autoinmune de las células Beta pancreatcias
con la consiguiente deficiencia de insulina que resulta en anormalidades tales
como la RESISTENCIA A la insulina.
• La base en el metabolismo anormal de carbohidratos, grasa y proteínas en la
diabetes es causada por la acción deficiente de la insulina en los organos
diana.
• Esto resulta por una deficiencia en secreción y/o acción de la insulina en
estos tejidos . La mayria de los pacientes tiene con frecuencia ambas
entidades.

4. • Sintomas de una hiperglicemia marcada : POLIURIA, POLIDIPSIA,
PERDIDA DE PESO y aveces POLIFAGIA y VISION BORROSA.
• Tambien sucsceptibilidad a infecciones y regeneración tisular.
• Las complicaciones agudas que pueden complicar son CETOACIDOSIS
DIABETICA o COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO.
• COMPLICACIONES A LARGO PLAZO: retinopatía diabética, nefropatía
diabética, neuropatía periférica, neuropatía autonómica que desencadena
sintomatología grastrointestinal, síntomas genitourinarios, síntomas
cardiovasculares y disfunción sexual.
• Incidencia alta en ateroesclerosis, insuficiencia vascular periférica y
enfermedad cerebrovascular y aun mas si se asocia con HIPERTENSION
ARTERIAL.

5. Etiopatogenia.
Se divide en 2 grandes grupos etiopatogenicos.
• DIABETES MELLITUS TIPO 1 la causa es una deficiencia absoluta de la
secreción de insulina.
• DIABETES MELLITUS TIPO 2 la causa es una combinación en secreción
infeciente de insulina y resistencia a la insulina.

6. • El grado de hiperglicemia puede variar con el tiempo depende de la
progresión de la enfermedad.
• Esta enfermedad puede estar presente pero no presentar síntomas
• Se puede demostrar una intolerancia a la glucosa ya que no se cuenta con
criterios completos para el diagnostico de DIABETES MELLITUS.

8. DIABETES TIPO 1 (destrucción células Beta)
• Esta forma de DM representa solo 5-10% de los pacientes con DM.
• Previamente conocido como diabetes juvenil o diabetes insulino dependiente
o destrucción autoinmune de células beta del páncreas.
1. Autoanticuerpos de células de los islotes pancretcos
2. Autoanticuerpos contra insulina GAD65
3. Autoanticuerpos tirosinfosfatasa A-2 y A-2b
• En 85-90% de pacientes presenta uno o mas de estos marcadores al
diagnostico

9. • Esta enfermedad esta fuertemente asociada a HLA con vinculación a genes
DQA y DQB y es influido por los genes DRB.
• Estos alelos HLA-DR/DQ pueden ser tanto predisponenetes como
protectores.
• La destrucion de células Beta puede ser variable (rápida en bebes y niños y
lenta en adultos)
• La destrucción de células Beta tiene multiples predisposiciones genéticas y se
relaciona también con factores ambientales que aun están mal definidos.
• Principalmente en NIÑOS y ADOLESCENTES pueden debutar como una
CETOACIDOSIS.
• Nivels bajos de Peptido c = insulinopenia

10. DIABETES IDIOPATICA.
• Algunos formas de DM tipo 1 no tienen etiología conocida. IDIOPATICA.
• Algunos pacientes de estos tienen INSULINOPENIA permantene y son
propensos a Cetoacidosis pero sin evidencia de AUTOINMUNIDAD.
• Principalmente en personas asiáticas o africanas
• Estos pacientes sufren periódicamente de CEOACIDOSIS y exhiben
diversos grados de deficiencia de insulina entre estos episodios .
• Esta forma de DM TIPO 1 IDIOPATICA es heredada y carece de evidencia
inmunológica contra células B y no se asocia a HLA.

11. DIABETES TIPO 2
1. Predominantemente resistencia a la insulina con relativa
deficiencia de insulina
2. Predominantemente secreción insuficiente de insulina con
resistencia a insulina.

12. • Representa 90-95% de los pacientes con diabetes.
• Anteriormente denominada NO INSULINODEPENDIENTE, diabetes del
adulto.
• No hay destrucción autoinmune de células B
• La mayoría de los pacientes son obesos y en si esto provoca cierto grado de
resistencia a la insulina.
• Los pacientes no obesos por criterios tradicionales en cuanto a peso pueden
tener un aumento en el porcentaje de grasa en REGION ABDOMINAL.
• Esta enfermedad frecuentemente asintomática ya que la hiperglicema se
desarrolla gradualmente.
• Pero tienen mayor riesgo de alteraciones microvasculares.

13. • El riesgo de desarrollar DM tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y falta
de actividad física.
• Mas frecuente en mujeres que cursaron con DG y en pacientes con
hipertensión y dislipidemia.
• Mayor predisposición genética que en la diabetes tipo 1. sin embargo aun no
se define la genética de esta enfermedad.
• Para febrero 2012 había 346 millones de personas con diabetes
• ENSANUT en 2006 prevalencia de DM2 es de 14.4% en mayores de 20 años
de los cuales la mitad de estos se desconocían diabéticos.

14. Resistencia a la insulina.
a) Falla en transporte de glucosa
b) Falla en fosforilacion de la glucosa
c) Síntesis de glucógeno reducida
d) Disminución de oxidación de la glucosa.

15. Sensible Organo o tejido resistente
Compensacion adecuada
Secrecion normal de glucagón
Islotes
Celula B
Celula A
Falla en compensación
Aumento secreción glucagon
Aumento de tejido adiposo
subcutáneo
Tejido adiposo Aumento de tejido adiposo
visceral
Produccion de glucosa normal
Acumulacion de grasa limitada
Higado Aumento de producción glucosa
Higado graso no alcohólico
Ovulacion normal Ovario Ovulacion anormal
Ovario poliquistico
Individuo con sobrepeso SANO Resultado Paciente con Diabetes tipo2

16. HIPERGLU
CEMIA.
Falla de celula B
(disminuscion de
secreción de inulina.)
Disminucion
del efecto
incretina.
Dismincion de
caption de glucosa
(resistencia a
insulina)
Aumentos de
producción
hepática de
glucosa
Aumento de
secreción de
glucagón.
Aumento de la
lipolisis
Aumento de
reabsorción
renal de glucosa.
Disfuncion de
neurotransmisores
(snc)

17. Falla en secreción de insulina o falla de celula B
• Se postulan varios factores que pueden explicar la falla de secreción de insulina.
• Edad (mayor edad mayor probabilidad de DM)
• Factores genéticos (factor de transcripción 7 tipo 2 o TCF7L2 falla de péptido similar al glucagón tipo 1 GLP-1)
• Resistencia a insulina
• Lipotoxicidad, la elevación de ac grasos libres en plasma disminuye secreción de insulina. El tejido adiposo es resistente al
efecto antilipolitico de la insulina, lo que lleva a elevación de ac grasos en plasmo, lo que a su vez produce:
1. Estimulacion gluconeogénesis
2. Induccion de resistencia a insulina en hígado y musculo
3. Alteracion en secreción anormal de insulina
4. Glucotoxicidad. Los niveles altos de glucosa producen falla de células B

18. OTROS tipos específicos de Diabetes.
DEFECTOS GENETICOS DE CELULAS B.
• La forma mas común asociada a mutaciones en el cromosoma 12, factor de
transcripción hepatico denominado factor nuclear del hepatocito (HNF-1)
• Una segunda forma se asocia con mutaciones en el gen de glucoquinasa
cromosoma 7p .
• La glucoquinasa convierte la glucosa en glucosa 6-fosfato esto a su vez
estimula a la secreción de insulna por la celula B. por lo tanto la
GLUCOQUINASA funciona como sensor de glucosa para la celula B.

19. • Debido a este defecto en el gen de la GLUCOQUINASA se requiere de un
aumento importante en la GLUCEMIA para provocar niveles normales de
secreción de insulina.
• Otros, MUTACIONES en factores de transcripción HNF-4ª, HNF-1b , IPF
(promotor de insulina) , Neuro D1.
• Si se diagnostica en los primeres 6 meses de vida se llama DIABETES
NEONATAL (no típica de la DM1) y es a causa de defecto en el gen Kir6
subunidad de la celual K-b.
• Este diagnostico es importante ya qu estos paciente si se pueden tratar con
sulfunilureas.

20. • Mutacion puntual en ADN mitocondrial se asocia a sordera y diabetes
=posición 3243 del gen tRNA de leucina.
• Tambien se a demostrado anormalidades genéticas que resultan en
incapacidad para convertir proinsulina a insulina, es un patrón autosómico
dominante. Muy raro. Y su resultado es intolerancia a glucosa .

21. Defectos genéticos en acción de INSULINA.
• Existen pocas causas que su resultado determinado genéticamente son
anormalidades en ACCION DE LA INSULINA.
• Estas anormalidades metabólicas son asociadas a mutaciones del receptor de
la insulina, hay HIPERINSULINEMIA y modesta HIPERGLUCEMIA
hasta una diabetes severa.
• Cursan con acantosis nigricans.
• LEPRECAUNISMO y SX RABSON-MENDENHALL

22. • Son 2 síndromes pediátricos que tienen mutaciones en el gen receptor de
insulina con alteraciones posteriores en la función de la insulina y extrena
resistencia a la insulina.
• LEPRECAUNISMO fatal en la infancia , se caracteriza por retraso de
crecimiento intrauterino y especialmente postnatal. Un caso por cada millón
de nacimiento. Facies dismorfica (gnomos irlandés o leprechaun) atrofia de
tejido adiposo sobcutaneo y una hipotrofia muscular.
• RABSON MENDENHALL prevalencia desconocida, aparición temprana,
hay retraso en crecimiento IU y postnatal, hipotrofia muscular y tejido
adiposo, acantosis nigricans, displasia dental, anomalía de pelo y uñas, facies
acromegaloide.

23. Enfermedad e PANCREAS exocrino.
• Cualquier proceso que daña de forma difusa el páncreas puede originar diabetes.
• Pancreatitis
• Trauma
• Infección
• ca pancreático
• fibrosis quística
• hemocromatosis

24. ENDOCRINOPATIAS.
• Hormonas que antagonizan efecto de insulina ( hormona crecimiento,
cortisol, glucagón, epinefrina)
• Cantidades excesivas de estas hormonas pueden originar diabetes
• Feocromocitoma, síndrome de Cushing, acromegalia, somatostatinomas.
• Generalmente la hiperglucemia se resuelve al tratar enfermedad de base.

25. DIABETES inducida por drogas o por
químicos.
• Vacor (veneno para ratas) o pentamidina puede destruri permanentemente
células B del pancreas.
• Acido nicotínico y glucocorticoides disminuyen la acción de la insulina.

26. DIABETES INDUCIA POR
INFECCIONES.
• Ciertos virus se han asociado con destrucción de células B del páncreas.
• Rubeola congentia, estos pacientes presentan HLA y marcadores
inmunológicos para DM tipo 1
• Virus coxsackie B, citomegalovirus, adenovirus.

27. Formas poco frecuentes MEDIADAS
INMUNOLOGICAMENTE.
• Sindrome HOMBRE RIGIDO (STIFF MAN)s tuoinmune del SNC
caracterizado por rigidez de los musculos axiales con espasmos dolorosos,
etsos pacientes tienen títulos elevados de autoanticuerpos GAD y un tercio
de estos pacientes desarrollara DIABETES.
• Se asocia a pacientes con autoanticuerpos para receptro de insulina y
especialente en pacientes con LES.

28. DIABETS MELLITUS GESTACIONAL.
• Cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento
durante el embarazo.
• Mas de 200,000 casos anuales
• Si durante las primeras semanas de embarazo no cumple ningún criterio se
realizara a la semana 24-28 una prueba de tolerancia a glucosa.

32. CATEGORIAS DE MAYOR RIESGO PARA
DIABETES.
• En 1997 y 2003 el comité de expertos en el diagnostico y clasificación de la
diabetes mellitus. Reconocio grupo intermedio de individuos cuyos nivles de
glucosa no cumplen criterios para diabetes , sin embargo son mas altos que
lo considerado normal.
• Glucosa plasmática en ayuno = 100mg/dl a 124mg/dl
• Prueba tolerancia oral a glucosa 140 a 199 mg/dl

33. • Aumenta el riesgo en personas con:
• alteración de glucosa en ayuno
• obesos ( obesidad abdominal )
• dislipidemia (triglicéridos altos y bajo nivle de hdl)
• hipertensión.
• LA ADA refiere 100-110mg/dl glucosa en ayuno

34. • La ADA menciona que pacientes con HbA1c entre 6.0-6.5% tiene mayor
riesgo de diabetes
• Rango de 5.5 a 6.0% en 5 años oscila entre 12-25% para desarrollar DM
• A1c 5.6% corresponde a glucemia en ayuno 110mg/dl
• 5.4% corresponde a 100mg/dl.

35. Criterios diagnosticos DIABETES MELLITUS

37. Guia de TRATAMIENTO.
• Tratamiento NO FARMACOLOGICO.
1. Alimentacion adecuada
2. Ejercicio optimo
3. Estido de vida saludable

38. Recomendaciones estilo de vida.
A) La educación es factor mas importante en el tratamiento de DM
B) Actividad aerobica al menos 30 minutos todos los dias de la semana.
C) Nutricion 50-60% carbohidratos, 20-30% grasas, 10-20% proteinas
D) Consumo de fibra natural 30g por dia
E) Consumo diario de sal menos a 5g
F) No alimentos industrializados o disminuirlos en lo mas posible
G) No consumo de alcohol
H) Tabaco prohibido

39. Tratamiento FARMACOLOGICO.

41. FALLA MONOTERAPIA
• En un plazo no mayor a 3 meses debe alcanzar metas de control con
monoterapia.
• La combinación mas usada son biguanida con sulfunilurea.
• Metformina con inhibidores DPP IV o gliptinas.
• Metformina con glitazonas
• Metfromina con análogo de incretina

42. Como manejar paciente sobrepeso que no se controla con
monoterapia y que sigue subiendo de peso.
• Plan alimentación adecuado
• Suspender todos carbohidratos simples
• Ejercicio diario.
• Dosis máxima de metformina
• Se dara tiempo limite para considerar cambio hacia combinaciones especiales.

43. Metas de control
* Con efermedad cardiovascular
Glucemia en ayuno 70-110 Mg/dl
Glucemia postprandial 2h < 140 Mg/dl
HbA1c <7 %
Ldl <100
<70*
Mg/dl
Hdl >40 Mg/dl
Trigliceridos <150 Mg/dl
Microalbuminuria <30 Mg/g creatinina
Presion arterial <130/80 mmHg
IMC >19<25 Kg/m2

44. Uso de insulina.
• Si tras 3 meses de tratamiento oral no hay control se inicia insulina
• NPH, o glargina mas metformina
• O Hasta llegar a insulinizacion completa

45. INSULINA INICIO ACCION PICO ACCION DURACION
Rapida o regular 30 a 60 min 2-3hrs 6-8hrs
Aspartica 5-15min 30-90min 3-5hrs
Lispro 5-15min 30-90min 3-5hrs
Glulisina 5-15min 30-90min 3-5hrs
Intermedia NPH 2 a 4hrs 4-10hrs 12-18hrs
Glargina 2 a 4hrs No hay 24hrs
Detemir 2 a 4hrs No hay 18-24hrs
Humana bifásica 70/30 30-60 min 2-4 y 6-12hrs 10-16hrs
Bifasica aspártica 70/30 5-15min 1-2 a 6-12hrs 10-16hrs
Bifasica lispro 75/25 5-15min 1-2 a 6-12hrs 10-16hrs
Bifasica lispro 50/50 5-15min 1-2 a 6-12hrs 10-16hrs

46. BIBLIOGRAFIA.
• References
• 1. Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Diabetes
Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183– 1197
• 2. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, et al.; Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the
diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160–3167