Las fracturas del calcáneo representan el 60% de las fracturas del tarso y el 2% de todas las fracturas. Generalmente afectan a hombres de unos 40 años. Pueden ser causadas por caídas de gran altura o por compresión axial directa del calcáneo. El diagnóstico se realiza mediante radiografías y tomografía computarizada, y el tratamiento depende del grado de desplazamiento óseo, pudiendo ser conservador o quirúrgico.

1. FRACTURA DE CALCÁNEO Castillo Sánchez María del Carmen Del Angel López Ana Lúz Hernández Salazar Itzel Iyeharu

2. 60% de las Fx del tarso 2% de todas las fracturas 87% Hombres de 40 años Lesiones asociadas: 30-50% M. inf. Contralateral 5% M. infhomolateral 25% Columna vertebral 10% Fx abiertas 5%

3. PIE: Anatomía HUESOS – Vista Lateral (Externa) Astrálago o Talus Escafoides (Navicular) Cuneiformes: Medial, Intermedio y Lateral Articulación subtalar (talocalcánea o astralagocalcánea) Dedo Gordo del Pie (Hallux) Calcáneo Proximal, Medial, Distal (Falanges) Metatarsos Cuboides De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

4. PIE: Anatomía HUESOS – Vista Superior (Dorsal) Dedo Gordo del Pie (Hallux) Escafoides (Navicular) Cuneiformes: Medial, Intermedio y Lateral Calcáneo Cuboides Metatarsos Distal, Medial, Proximal Falanges De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

5. PIE: Anatomía HUESOS – Vista Lateral (Externa) Astrálago o Talus Escafoides (Navicular) Cuneiformes: Medial, Intermedio y Lateral Articulación subtalar (talocalcánea) Dedo Gordo del Pie (Hallux) Calcáneo Cuboides Metatarsos Falanges: (Distal, Medial, Proximal) Sesamoide NOTA: De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

6. PIE: Anatomía HUESOS Y LIGAMENTOS – Vista Oblicua Tibia Fíbula Calcáneo Hallux NOTA: De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

7. Anatomía HUESOS Y MÚSCULOS – Vista Oblicua Peróneo Largo Extensor Corto de los Dedos Maleolo Peróneo Tertius Tendón de Aquiles Calcáneo Hallux Metatarsos Falanges Distales o Falangina NOTA: De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

8. PIE: Anatomía MÚSCULOS: Vista Superior (Dorsal) Ligamento Largo Plantar PeróneoCorto Flexor Largo de los Dedos Flexor Corto del Hallux Flexor Corto de los Dedos (Quinti) Flexor Largo del Hallux NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

9. PIE: ANATOMÍA- Ligamentos (Vista Lateral): Ligamento Tibioperoneo Anterior Tibia Peroné o Fíbula Ligamento Peroneoastragalino Ligamento Tibioperoneo Posterior Calcáneo Ligamento Peroneocalcáneo Ligamento Metacarpocuboides Ligamento Calcaneocuboide NOTA: De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

10. PIE: Anatomía VASOS SANGUÍNEOS: Vista Superior (Dorsal) Arteria Tibial Anterior Arteria Peroneal NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

11. PIE: Anatomía NERVIOS: Vista Superior (Dorsal) Nervio Peroneal Profundo Nervio Tibial Posterior NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

12. ANATOMÍA El calcáneo es un hueso cuboideoque, colocado bajo el astrágalo, apoya directamente contra el suelo. Anatomía LatargetRuiz Liar pag 862 4ta edición

13. ANATOMÍA anatomialatargetruiz liar pag 862 4ta edición

14. ANATOMIA Anatomía LatargetRuiz Liar pag 862 4ta edición

15. ANATOMÍA Anatomía LatargetRuiz Liar pag 862 4ta edición

16. Anatomía LatargetRuiz Liar pag 862 4ta edición

17. Factores de riesgo Deportes Empleos De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

18. FISIOPATOLOGÍA MECANISMO: INDIRECTO POR AVULSIÓN DIRECTO POR COMPRESIÓN AXIAL De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

19. Mecanismo De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

20. De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

21. De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

22. Clínica Dolor espontáneo e intenso a la movilización Imposibilidad de apoyo del talón De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

23. Clínica Edema intenso de talón e infiltración hemorrágica temprana Ensanchamiento y acortamiento del talón con descenso del nivel de los maleolos (según el grado de desplazamiento) De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

24. De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

25. PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

26. IMMS Hospital HRG n°6 FECHA: 04-03-11 CAMA: 630 N° AFILIACIÓN: 49967648621M78 FICHA DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE: M R E EDAD: 34 años SEXO: masculino OCUPACIÓN: guardia de seguridad FECHA DE NACIMIENTO: 29-10-76 LUGAR DE NACIMIENTO: Tampico, Tamaulipas LUGAR DE RESIDENCIA: Altamira, Tamaulipas RELIGIÓN: católica ESCOLARIDAD: preparatoria ESTADO CIVIL: casado Rh: O+ DIAGNÓSTICO: fractura multifragmentada de ambos calcáneos FECHA DE INGRESO: 01-03-11 HORA DE INGRESO: 11:45 am

27. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PADRE: 58 años, vivo, aparentemente sano MADRE: 55 años, viva, DM2 de 10 años de evolución HIJOS: 2, 1 masculino y 1 femenino, ambos aparentemente sanos ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLÓGICOS VIVIENDA: cohabita en casa de material de 2 cuartos con su esposa y dos hijos, cuenta con todos los servicios de urbanización DIETA: buena en calidad y cantidad ZOONOSIS: negativa COMBE: negativo ALERGIAS: negativo ASEO: adecuado INMUNIZACIONES: refiere todas

28. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS TABAQUISMO: positivo, ocasionalmente, uno cada 2 días ALCOHOLISMO: positivo, una vez al mes

29. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia el lunes 28 de febrero del 2011 en la tarde, al estar pintando su casa, sufre caída de aproximadamente 8 metros de altura, sin alteraciones de la conciencia, cayendo parado y recibiendo impacto en ambos pies, posteriormente cursa con dolor en ambos calcáneos e incapacidad para deambular, es llevado al servicio de urgencias del IMSS en Altamira donde no puede ser completa su valoración debido a la falta de rayos X, se decide su traslado al IMSS HGR 6 donde es recibido en el servicio de urgencias a las 23:00 horas, se realiza una rx lateral de ambos pies, es diagnosticado por traumatología como fractura multifragmentada de ambos calcáneos, sin lesiones en columna vertebral o cadera, se estable como tratamiento cirugía, se ingresa para su internamiento, sube a piso el 01-03-11 a las 11:45 horas y después se realiza TC la cual confirma el diagnostico antes dado

30. EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente tranquilo, cooperador, orientado en sus 3 esferas, con piel y tegumentos bien hidratados y de buena coloración, sin compromiso cardiorrespiratorio, tórax normolíneo, campos pulmonares bien ventilados sin crepitantes, ruidos cardiacos normales de buena intensidad, abdomen blando, depresible, no doloroso, no datos de irritación peritoneal, buena peristalsis. Extremidades integras, con aumento de volumen a nivel de ambos maléolos, dolor a la digitopresión en ambas plantas de los pies y maléolos, llenado capilar normal. FC: 118 x’ FR: 18 x’ TA: 110/70 mmHg T: 36°C

31. Examen físico al ingreso a urgencias: Aumento de volumen en ambos maléolos dolor a la digitopresión en ambas plantas de los pies y maléolos FC: 118 x’ FR: 18 x’ TA: 110/70 mmHg T: 36°C

36. Diagnóstico: fractura multifragmentada de ambos calcáneos Tipo III en calcáneo derecho y tipo II según Crosby y fitzgibbon y de Sanders

39. TRATAMIENTO

40. Según el grado de desplazamiento Conservador, seguido de movilización precoz para fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas fijación axial con clavos metálicos en las fracturas en lengua Reducción abierta y fijación interna en las fracturas por depresión articular Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

41. REDUCCIÓN CERRADA Manipulación cerrada e inmovilización con yeso Vendaje compresivo y movilización precoz Tracción-suspensión Manipulación y estabilización con clavos Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

43. REDUCCIÓN ABIERTA Abordaje medial McReynolds Burdeaux Abordaje medial y lateral Stephenson Romash Abordaje lateral único Benirschke y Sangeorzan Sander y cols. Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

44. Objetivos: Restaurar la congruencia articular Restauras ángulo de Bohler Reducir anchura del calcáneo Descomprimir espacio subperoneal Realinear tuberosidad posterior a valgo Reducir articulación calcáneocuboidea Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

45. Factores a tomar en cuenta: Edad del paciente Estado general Tipos de fractura Lesión de tejidos blandos Experiencia del cirujano Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

46. TÉCNICAS Primeras 12-14 horas o 10-14 dias Aplicar vendaje almohadilla de Jones Realizar TC Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

47. De Benirsche y Sangeorzan Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

48. Abordaje medial y lateral Insicion medial: 1 cm debajo del borde escafoides tarsiano hasta 1-2 cm por delante del tendón de Aquiles Insicion lateral: Del verticeanterolateral de la art calcaneocuboidea hasta 1-2 cm por delante del tendón de Aquiles Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

49. Fijación axial o técnica de Essex-Lopresti

50. Paciente en decúbito prono se realiza incisión sobre la tuberosidad del calcáneo desplazada Se introduce un clavo de Steinmann o de Gissane (3 mm)  realizar controles radiográficos Con la rodilla en flexión se reduce la fractura

51. Después se reduce el ensanchamiento del calcáneo Importante liberar la parte inferior del maléolo perneo del contacto con algún fragmento óseo protruyente que se pueda introducir en el espacio de los tendones peroneos y dar una tenosinovitis crónica Realizar radiografía final para confirmar posición

53. Tratamiento postoperatorio: Yeso en forma de zapatilla que incluya la porción saliente del clavo Deambulación en descarga 4-6 semanas se extrae el clavo y se aplica yeso desde la tuberosidad tibial hasta los dedos Si la rx muestra consolidación y relleno con hueso esponjoso = carga de peso (8-10 semanas despues de reducción) Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

56. Complicaciones y prevención: Necrosis cutánea, dehiscencia de la herida e infección Perdida de reducción de los fragmentos principales Reducción inadecuada Lesiones del nervio sural y de los tendones peroneos Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

57. Complicaciones tardías: Dolor cronico Artrosis subastragalinapostraumatica Pinzamiento lateral subperoneal con o sin problemas en los tendones peroneos Pinzamiento anterior del tobillo Complicaciones de los N tibial o sural Atrofia de la almohadilla grasa Sx doloroso mediado por el simpático Campbell Cirugía Ortopédica 10° edición vól. IV

58. diagnostico

59. Síntomas caída

62. Mantenga el talón del pie del paciente en la palma de la mano, y apretar suavemente. dolor producido sugiere fractura de calcáneo.

63. Este patrón particular de equimosis, conocido como el signo de Mondor, es patognomónico de la fractura de calcáneo.

69. III IV V RADIOGRAFÍASSIMPLES TOMOGRAFÍApreoperatoria

70. TAC

71. II B TC preoperatoria Incongruencia subtalica post. : 90 % Conflicto maleolar externo : 80 % Lesión calcáneo-cuboidea : 40 %

72. El diagnóstico diferencial

74. Crosby y fitzgibbon y de Sanders Tipo I son fracturas no desplazadas. Tipo II son dos partes o dividir las fracturas Tipo III son de tres partes o las fracturas de la depresión de división. Tipo IV fueron de cuatro partes o muy conminutas fracturas articulares. Basada en TAC: lesiones complejas

76. Clasificaciones El Essex-Lopresti Clasificación de las fracturas del calcáneo Tipo A - Tipo de Lengua Tipo B - Tipo Mixto depresión Essex-lopresti

77. FRACTURA DE LA CARILLA POSTERIOR CARILLA ANTERIOR ASTRAGALO EMPUJA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR

78. La clasificación de ROWE fracturas del calcáneo Tipo 1a - fractura medial o lateral Tuberosidad Tipo 1b - Fractura del sustentáculo del astrágalo Tipo 1c - Fractura de la apófisis anterior del calcáneo Tipo 2A - Pico fractura del calcáneo posterior Tipo 2b - fractura por avulsión que incluye la inserción del tendón de Aquiles Tipo 3 - fractura oblicua que no implican la articulación subastragalina tipo 4 - Fractura Consejo de participación de la articulación subastragalina Tipo 5 - Consejo de fractura con depresión articulación subastragalina y trituración

80. De: (1997) 3DSuper Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.

81. COMENTARIO “ El hombre que se rompe el hueso del talón está acabado” Cotton y Wilson (1916) “Las fracturas del calcáneo son muy graves e incapacitantes, y el resultado final sigue siendo increíblemente malo” Conn (1935) “Los resultados de las fracturas aplastamiento del calcáneo son malísimos” Bankart (1942) Las fracturas de calcáneo, así como las del astrágalo revisten gravedad para la estabilidad futura de la articulación del tobillo, generando en un alto número de casos un tobillo doloroso e inestable. Las mejoras en la tecnología, especialmente en el campo de la tomografía computarizada, han permitido a los cirujanos seleccionar cuidadosamente las lesiones que son particularmente susceptibles a la intervención quirúrgica. mejora de los resultados a largo plazo en muchos casos.