weaning en ventilacion mecanica, lo que se debe saber

1. DESTETE (WEANING)
de la ventilación mecánica
Dr. Eduardo Tobar Almonacid
COMISIÓN NACIONAL DE MEDICINA INTENSIVA
MINISTERIO DE SALUD
29 de Marzo de 2012

2. Definiciones
• Proceso de transferencia gradual del trabajo respiratorio
realizado por el ventilador mecánico al paciente
• Fundamental un enfrentamiento sistemático, ya que tanto la
extubación precoz, como una desconexión tardía se asocian a
mayores riesgos

3. Destete

4. Estrategia recomendada
• Pruebas de ventilación espontánea (PVE)
Períodos donde el paciente respira con un apoyo ventilatorio mínimo o sin
éste.
Los métodos más conocidos de Weaning se realizan mediante el uso de
Tubo T o a través de una Presión de Soporte (≤ 8 cmH2O).
La duración de estas PVE puede variar de 30 minutos a 2 horas.

5. Evaluación diaria de la
posibilidad de PVE
• Condiciones que deben cumplirse para comenzar el proceso de liberación
el ventilador mecánico:
i) que se encuentre controlada la patología de base que llevó a la
falla ventilatoria.
ii) no exista foco séptico activo (o por lo menos se encuentre
controlado).
iii) que el paciente se encuentre en una condición respiratoria
estable, con requerimientos ventilatorios bajos: FiO2 < 50%, PEEP < 8
cmH2O, Volumen Minuto < 15 lpm, Pafi > 200, Iox < 6
iv) estabilidad cardiovascular

6. Consideraciones adicionales en pacientes con criterios de PVE (+)
¿ Tos efectiva ?
¿ Capacidad de proteger vía aérea ?
¿ Balance de fluidos ?
¿ Riesgo de reintubación esperado ?

7. PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
POR 10 MINUTOS
• - La PVE se realiza con un tubo T, con flujo de gas enriquecido
en oxígeno (con una FiO2 10% mayor que en ventilación
mecánica).
• - Se requiere monitoreo estricto del paciente durante este
procedimiento (monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de
pulso y de Presión Arterial).
• - Durante la duración de la PVE se debe monitorizar la
aparición de

8. PARÁMETROS DE FALLA
a.- Frecuencia Respiratoria > 35 rpm
b.- SatO2 < 90% por más de 30 segundos.
c.- Frecuencia Cardíaca > 140 lpm (o > 25 % de la basal)
d.- Presión Arterial Sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg
e.- Ansiedad, inquietud.

9. PVE 10 minutos e indice Tobin
• i) Un índice sobre 100 será indicativo de mala tolerancia a la
ventilación espontánea, por lo cual se recomienda
reconectar al paciente. Se repetirá la PVE al día siguiente.
•
• ii) Si no existe aparición de parámetros de falla y el índice de
Tobin es inferior a 100, se puede realizar una PVE de 30
minutos a 2 horas.

10. PRUEBA DE VENTILACIÓN
ESPONTÁNEA POR 30 MIN- 2
HORAS:
• Durante la PVE, se deben monitorizar la aparición de
PARÁMETROS DE FALLA en forma permanente
• Para la PVE 2 horas, un índice sobre 80 será indicativo de
mala tolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se
recomienda reconectar al paciente y repetir la PVE al día
siguiente.

11. PACIENTES UCI
EN VM
PVE
Extubación
Fuera
de VM >
48 hrs.
REINTUBACIÓN
REEVALUACION
DIARIA
FRACASO
¿ EVALUACIÓN DIARIA
DE CRITERIOS DE PVE ?

12. ¿ Cómo implementar ?
Estrategias para reducir al mínimo los pacientes
candidatos a PVE que pasen desapercibidos

13. • Implementar un lista de chequeo diario que integre
sedación y destete en todo paciente en VM
SEDACIÓN DESTETE
¿ EXTUBABLE ?
¿ DESPERTABLE ?

15. Visita diaria de implementación del checklist

16. ¿ Que hacer con los pacientes
que no pasan la PVE ?
WEANING DIFÍCIL

17. Causas del fracaso del destete o weaning difícil
• Desequilibrio entre la capacidad y la demanda ventilatoria
• Nuevo evento ¿infeccioso?
• Trastorno del sistema nervioso central
• Insuficiencia cardiaca

18. ¿ Qué hacer ?
Reevaluar factores de fracaso
Status Cardiovascular
Condición respiratoria
Status neuromuscular
SNC (delirium, ansiedad)
Considerar rol de VNI – traqueostomía

19. ¿ Ventilación No Invasiva y weaning ?
• No existe un elevado nivel de evidencia en relación al uso de
VNI post extubación
• NUNCA VNI de rescate si falla resp. aguda post extubación
• SIEMPRE en EPOC
• Caso a caso en otros pacientes.
• Mejores candidatos:
Insuf Cardiaca Izquierda
Obesidad
Fracaso previo de extubación

20. ¿ Traqueostomía y Destete ?
• Múltiples mecanismos que favorecen la salida de VM:
Confort
Reducción espacio muerto
Facilita la aspiración de secreciones
• Beneficiosa en pacientes con weaning difícil, de los cuales en
30-50% finalmente requiere TQT
• Aún no definido el mejor momento que iría entre el día 5º y el
14 de VM

21. Indicadores de calidad derivados del proceso de
weaning
Tasa de reintubación
Tasa RI = número pacientes reintubados (mensual) (5-15%)
número de pacientes extubados
Tasa de PVE en elegibles
Tasa PVE = número pacientes candidatos a PVE donde se realizó
(mensual)
número total de pac. candidatos a PVE

23. GRACIAS