Aplicabilidade clínica dos testes genéticos nos câncer de mama
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O documento discute os testes genéticos no câncer de mama, incluindo: 1) A herança genética é o principal fator de risco para câncer de mama, com diversos genes de suscetibilidade identificados, incluindo BRCA1 e BRCA2; 2) Estes genes estão envolvidos nos mecanismos de reparo do DNA e sua mutação aumenta significativamente o risco de câncer de mama e ovário; 3) Testes genéticos podem identificar portadores destas mutações e direcionar estratégias
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- 1. HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Paula Saldanha R1 Mastologia Orientador: Dr. Maurício Magalhães Costa USO PRÁTICO DOS TESTES GENÉTICOS NO CÂNCER DE MAMA
- 2. INTRODUÇÃO • A herança genética é o fator de risco mais importante no desenvolvimento do câncer de mama • Diversos genes de suscetibilidade já foram caracterizados • A maior parte de baixa penetrância ( risco < 15% ) • Os alelos raros de penetrância moderada ou alta são causados por mutações germinativas • Podem segregar de geração em geração • Cerca de 10% dos casos de Câncer de Mama
- 4. CARCINOGÊNESE • 1953 – Descoberta da conformação molecular do DNA – Watson e Crick • Mecanismo complexo, com múltiplas etapas, desencadeado pela perda do equilíbrio entre oncogenes e genes supressores + ONCOGENES - GENES SUPRESSORES TUMORAIS • Alteração no controle da proliferação celular • Multiplicação anormal de uma célula ,que transmite esta capacidade reprodutora alterada às suas células-filhas e, assim, sucessivamente • TODO O CANCÊR SURGE COMO RESULTADO DE MUDANÇAS NA SEQUÊNCIA DO DNA (MR Stratton et al. Nature 458, 719-724 (2009) doi:10.1038/nature 07943) Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011
- 5. CARCINOGÊNESE ALTERAÇÕES GENÉTICAS, HORMÔNIOS, FATORES DE CRESCIMENTO EPITÉLIO NORMAL → HIPERPLASIA TÍPICA → HIPERPLASIA ATÍPICA → CA IN SITU → CA INVASOR GENES SUPRESSORES, GESTAÇÕES, IMUNOCOMPETÊNCIA
- 6. CARCINOGÊNESE • MUTAÇÕES - Hereditária VS Adquirida • EPIGENÉTICA: estudo da herança das alterações na expressão gênica causadas por outros mecanismos, transmitidas hereditariamente, sem relação com ás mudanças de bases na sequência de DNA • MECANISMOS BIOLÓGICOS: - Metilação do DNA: Adição de um grupo metil ao DNA. Silenciamento genético de genes supressores tumorais – Supressão de oncogenes - Alterações pós-translacionais: Ativação de oncogenes
- 7. CARCINOGÊNESE • MECANISMOS GENÉTICOS: - Oncogenes ( ras e c-myc) : Aumentam a replicação e diminuem a diferenciação celular. - Genes supressores tumorais: Mutação ou deleção BRCA 1; BRCA 2; p53 - Genes para receptores de Fatores de Crescimento Epidérmico: EGFR; * Her2; Her3 e Her4 *Amplificado ou superexpresso em 15 – 25% dos carcinomas primários de mama - Genes associados com a Regulação do Ciclo Celular ( Ciclinas e Inibidores de CDK) Manutenção da replicação celular. O CDK é responsável por evitar a replicação da célula danificada. - Genes associados com Apoptose ( Genes Bcl ): A morte celular é regulada pelos genes da familia Bcl ( promotores e supressores de morte celular). * Bcl2 : ↓ células tumorais da mama
- 8. CÂNCER DE MAMA ESPORÁDICO • Esporádico ≈ 80 % - Mutações adquiridas ao longo da vida Causa desconhecida Multifatorial - Ambiente; Idade; Estilo de vida Inicio mais tardio ( > 50 anos )
- 9. HEREDITÁRIO ≠ FAMILIAR ≈ 20 % das mulheres com câncer de mama tem história familiar ( 1°; 2° ou 3°) • FAMILIAR ≈ 10 – 15% : Algum fator comum à familia Ambiental; Estilo de vida Mutação de genes desconhecidos * • HEREDITÁRIO ≈ 5 – 10%: Mutação genética hereditária ↑ Risco de Câncer Variedade de síndromes de câncer 2/3 - BRCA 1 e BRCA 2
- 10. Breast Cancer in the Personal Genomics Era ;Rachel E. Ellsworth/Current Genomics, 2010, Vol. 11, No. 3
- 12. GENES ENVOLVIDOS NO CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO • BRCA1 e BRCA2 : 45% dos casos com mutações • Mais raros TP53 – Li-Fraumeni PTEN - Cowden CHEK2 ATM
- 13. BRCA 1 E BRCA 2 Transmissão autossômica dominante ↑ Penetrância BRCA1: 1994 Resposta danos no DNA – regulação de genes envolvidos na parada do ciclo celular – Vias de reparo do DNA – Remodelação da cromatina BRCA2: 1995 – Age em via especifica de reparo do DNA – Recombinação DNA
- 15. BRCA 1 Cromossomo 17 24 exons Tumores Câncer de mama Câncer de ovário Câncer de próstata Câncer de endométrio Câncer de pâncreas Thompson D, Easton DF: Natl Cancer Inst 2002 80 a 90% ER-, PR- e HER2Carcinoma ductal de alto grau Pushing borders Infiltrado linfocitário Carcinoma medular Mutação TP53 Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37 Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva
- 16. BRCA 2 Cromossomo 13 27 exons Tumores com Mutações BRCA2 e Câncer de mama Carcinoma ductal de médio grau ER normalmente positivo HER2 negativo Carcinoma lobular (?) Câncer de ovário Câncer de próstata Câncer de pâncreas Melanoma Câncer de estômago Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37 Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva
- 17. PREVALÊNCIA DAS MUTAÇÕES Abeliovich D, Kaduri L, Lerer I, et al: The founder mutations 185delAG and 5382insC in BRCA1 and 6174delT in BRCA2 appear in 60% of ovarian cancer and 30% of early-onset breast cancer patients among Ashkenazi women. Am J Hum Genet 60:505–514, 1997
- 18. (A) Breast cancer risk for BRCA1 carriers, (B) breast cancer for BRCA2 carriers, (C) ovarian cancer for BRCA1 carriers, and (D) ovarian cancer for BRCA2 carriers. Chen S , and Parmigiani G JCO 2007;25:1329-1333 ©2007 by American Society of Clinical Oncology
- 19. MUTAÇÃO NO BRCA RISCO AOS 70 ANOS MUTAÇÃO BRCA 1 BRCA2 CANCER DE MAMA 57% 40% CANCER 49% DE OVÁRIO 18% Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. Chen S, Parmigiani G. J Clin Oncol. 2007 Apr 10;25(11):1329-33 .
- 20. ESTIMATIVA DE RISCO DE CÂNCER DE MAMA Modelos matemáticos para quantificar o risco de câncer de mama População norte-americana Gail ( 1998) – mais utilizado; prevalece antecedentes pessoais Claus (CASH model – 1991 ) – antecedentes familiares Tyrer-Cuzick ( IBIS ) – menor risco de subestimação - estimativa de risco de mutação BRCA 1/2
- 21. MODELOS DE CÁLCULO DE RISCO Variáveis analisadas TyrerCuzick SIM SIM SIM IMC NÃO NÃO SIM MENARCA SIM NÃO SIM PRIMEIRO PARTO SIM NÃO SIM MENOPAUSA NÃO NÃO SIM BX PRÉVIAS SIM NÃO SIM HIPERPLASIA ATIPICA SIM NÃO SIM NEOPLASIA LOBULAR NÃO NÃO SIM PARENTE 1º GRAU SIM SIM SIM PARENTE 2º GRAU NÃO SIM SIM IDADE DO CÂNCER NÃO SIM SIM CA DE MAMA BILATERAL NÃO NÃO SIM CA DE OVÁRIO NÃO NÃO SIM CA DE MAMA MASCULINO FAMILIAR Claus IDADE PESSOAL Gail NÃO NÃO NÃO Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011
- 23. http://www.ems-trials.org/riskevaluator/ IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool
- 24. ESTIMATIVA DE MUTAÇÃO BRCA 1 E 2 BRCAPRO (Berry – Alegro - Parmigiani et al. 1998): - frequência e penetrância de mutações - idade de familiares afetados ( 1º/2º ) - idade do diagnostico de câncer - testes genéticos prévios na família - ooforectomia - ancestralidade judaíca MYRIAD ( Frank et al. 2002): - não considera riscos genéticos - baseado na história familiar e pessoal - utiliza o banco de dados do laboratório PEN II: - probabilidade do teste genético indentificar a mutação no individuo e na família - história familiar; Ca de mama bilateral; Ca de mama em homens - Ca de ovário, tubas uterinas, próstata, pâncreas
- 27. PRINCÍPIOS GERAIS DA GENÉTICA • Diagnóstico baseado em critérios clínicos de cada uma das síndromes de câncer hereditário • Suporte de aconselhamento pré e pós-teste • Consentimento livre e esclarecido • Identificar o probando afetado • Realizar os testes apenas na maioridade * • Confiabilidade e garantia de sigilo • Abordagem multidisciplinar
- 28. TESTES GENÉTICOS • Iniciar a investigação genética da mutação (genótipo) sempre com um indivíduo da família com câncer (fenótipo) e só depois investigar outros familiares de risco sem câncer • Alguns estudos realizados no sudeste do Brasil mostram que as mutações 157celCT no gene BRCA 1 e R337H no gene TP53, são as mais frenquentes • Teste preditivo: Deve ser feito após a identificação da mutação no familiar Identificar se o indivíduo é ou não portador da mutação • Identificar indivíduos com alto risco de desenvolvimento de câncer • Direcionamento de procedimento preventivos e de detecção precoce • Informações importantes para o planejamento familiar
- 29. TESTES GENÉTICOS • DNA extraído do sangue ou da saliva • Requerem infraestrutura de equipamentos, materiais de consumo e pessoal especializado • Poucos laboratórios especializados • Custo ALTO
- 30. COMO É FEITO O TESTE GENÉTICO? •Análise genômico •Mutações pontuais: sequenciamento de éxons e regiões de emenda Sequenciamento Sanger NGS (Next Generation Sequence) •Análise por MLPA; FISH; Souther-blot grandes deleções e rearranjos gênicos
- 31. ANÁLISE GENÔMICO • Sequenciamento Direto e PCR
- 32. SEQUENCIAMENTO SANGER Pré-Analítico •Recebimento do Pedido •Avaliação da Amostra •Sangue Periférico EDTA Analítico •Extração de DNA dos Leucócitos •PCR dos exons •Purificação •Sequenciamento Pós-Analítico •Análise de Sequencias •Interpretação •Laudo
- 33. MLPA • Técnica de quantificação relativa de até 50 tipos diferentes de sequencia de DNA e RNA
- 34. ERA NO NEXT GENERATION SEQUENCE (NGS) • Processamento paralelo massivo de fragmentos de DNA. • Enquanto que um sequenciador de eletroforese processa, no máximo, 96 fragmentos por vez, os sequenciadores de nova geração podem ler até bilhões de fragmentos ao mesmo tempo. Introdução à análise de dados de sequenciadores de nova geração.Versão 2.0.1/Leonardo Varuzza/Abril 2013
- 36. QUANDO SOLICITAR ? Indivíduos pertencentes à família com mutação nos genes BRCA 1 e BRCA 2 História pessoal de câncer de mama mais qualquer um dos seguintes: • Diagnóstico ≤ 45 anos • Diagnóstico ≤ 50 anos + um ou mais parentes próximos ( 1º;2º ou 3º grau) com câncer de mama diagnosticado ≤ 50 anos e/ou câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade • Dois cânceres de mama primários sincrônicos ou metacrômico sendo o primeiro deles ≤50anos • Diagnóstico em qualquer idade + dois ou mais parentes de 1º ou 2º grau do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade • Diagnóstico em qualquer idade + parente próximo com câncer de mama masculino • História pessoal de câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade (além do câncer de mama) • Etnia Judia Ashkenazi, independente da presença ou não de outros casos na família História pessoal de câncer de ovário/tubário/peritoneal primário em qualquer idade História pessoal de câncer de mama masculino Apenas com história familiar de: • Parente em 1º ou 2º graus com qualquer um dos critérios acima • Parente de 3º grau com dois ou mais parentes de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família, com câncer de mama e/ou câncer de ovário/tubário/peritoneal primário, sendo pelo menos NCCN Genetic/Familial High-risk assessment:50 anos Ovarian 4.2013 Updates um deles com diagnóstico ≤ Breast and
- 37. INTERPRETANDO O RESULTADO RESULTADO DESCRIÇÃO VERDADEIRO POSITIVO MUTAÇÃO DELETÉRIA DETECTADA VERDADEIRO NEGATIVO A MUTAÇÃO DA FAMÍLIA ( JÁ DETECTADA NO PROBANDO ) NÃO FOI DETECTADA NO FAMILIAR TESTADO INDETERMINADO/ AUSÊNCIA DE MUTAÇÃO MUTAÇÃO NÃO DETECTADA NO FAMILIAR TESTADO E NEGATIVA OU DESCONHECIDA NOS MEMBROS DA FAMILIA INCONCLUSIVO ( VARIANTS OS UNKNOWN SINGNIFICANCE) MUTAÇÃO DETECTADA TEM SIGNIFICADO CLÍNICO INCERTO
- 38. BENEFÍCIOS
- 39. RISCOS
- 40. BIBLIOGRAFIA 1. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/HealthProfessional 2. NCCN Genetic/Familial High-risk assessment: Breast and Ovarian 4.2013 Updates 3. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências/Frasson/2011 4. Breast Cancer in the Personal Genomics Era ;Rachel E. Ellsworth/Current Genomics, 2010, Vol. 11, No. 3 5. MR Stratton et al. 458 719-724 ( 2009) doi:10.1038/nature/07943 6. http://bcb.dfci.harvard.edu/bayesmendel/brcapro.php 7. http://www.afcri.upenn.edu/itacc/penn2/ 8. http://www.myriadpro.com/brca-risk-calculator/calc.html 9. http://www.ems-trials.org/riskevaluator/ 10. Development and applications of a real-time quantitative RT-PCR method (QRTPCR) for BRCA1 mRNA; Christos Kroupis/10.1016/j.clinbiochem.2004.09.012 11. https://www.neb.com/applications/dna-amplification-and-pcr 12. Modern Pathology (2010) 23, S46–S51; doi:10.1038/modpathol.2010.37 Pathology of hereditary breast cancer;Leonard Da Silva
- 41. OBRIGADA