Resumen Dolor Pelvico Agudo

1. Cuando se nos presenta una mujer con dolor abdominopélvico, lo primero que se debe determinar es si sufre
un abdomen quirúrgico. Las dos consideraciones siguientes son:
a) si la paciente está embarazada o no.
b) si la paciente requiere ingreso hospitalario o es susceptible de tratamiento ambulatorio.
El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la
morbimortalidad. La historia precisa es clave para establecer el diagnóstico correcto. Es necesario verificar la
fecha y el carácter de los dos últimos periodos menstruales y la presencia de hemorragiao secreción
anormal.
Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente,
incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo examen pélvico. Pueden presentarse
signos de gravedad que indican necesidad de cirugía urgente (inestabilidad hemodinámica: hipotensión,
confusión, diaforesis, obnubilación...).
El dolor pélvico agudo se presenta como dolor pélvico o abdominal bajo. Este dolor puede ser de origen
genitourinario, gastrointestinal o musculoesquelético. Mediante una historia detalla y uso selectivo de
pruebas diagnósticas dirigiremos el diagnóstico diferencial.
Anamnesis. Debe determinarse el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor, y
correlacionarlos con los cambios como la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la actividad física
y el estrés. Los antecedentes menstruales, sexuales, anticoncepción, médicos y quirúrgicos previos pueden
aportar datos de interés. Interrogar sobre episodios similares anteriores, con tratamiento exitoso o no. El
dolor de iniciación rápida es más compatible con perforación de una víscera hueca o con isquemia. El
cólico o el dolor grave de tipo retortijón casi siempre se acompaña de contracción de una víscera hueca,
como útero o intestino. El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reacción generalizada a
un líquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.
Exploración física. Debe ser completa, incluyendo palpación abdominal, examen pélvico, tacto vaginal (TV)
combinado y exploración rectal. Evaluar la localización del dolor y los cambios en las características del
dolor durante las maniobras de exploración. Intentar distinguir entre los cambios asociados a la palpación
abdominal frente al tacto vaginal.
Pruebas de laboratorio. Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulación, sedimento y
anormales de orina. La determinación de VSG, electrolitos y el perfil bioquímico pueden resultar de ayuda.
Ecografía. Se suele solicitar cuando la exploración es inadecuada por obesidad o dolor, se sospecha
gestación ectópica, sospecha de masa anexial no confirmada por TV.
Laparoscopia diagnóstica. Cuando persiste un diagnóstico incierto. escalofrío).

2. Diagnósticodiferencial.
1.- Pruebade embarazopositiva.
Identificarlocalizaciónde lagestación.Exploraciónzonaanexial:dolorunilateral,masaipsilateral (setactamás vecesel
cuerpolúteodel embarazo) concuerdancongestaciónectópica.Se realizaráecografíaparaconfirmarla localizaciónde
la gestaciónysu viabilidad.
• Gestaciónintrauterinanoevolutiva.Abortoencurso(cérvix uterinodilatado),abortoincompleto,aborto
completo.Si presentasignosinfecciosos,abortoséptico.
• Gestaciónintrauterinaevolutiva.Amenazade aborto,incarceraciónuterinaenpelvismenor(especialmente en
úterosenretroflexión,el cérvix muyanteversopuedeprovocarunaretenciónagudade orina).
 Gestaciónectópica.Generalmentese asociacondoloragudo intermitente ocontinuoconsangradovaginal.
Antesde la roturadel embarazoectópico( y del desarrollodel abdomenagudo) laexploraciónfísicapone de
manifiestoundoloranexial unilateral ypuede mostrarunamasaanexial dolorosa.Localizaciónmásfrecuentees
la trompa.Otros máspeligrosossonloscornuales,los cervicalesylosováricos.
Abdomen Quirugico
•Clínica. Doloragudo,generalmentede iniciosúbito.Palpacióndolorosa,reboteperitoneal doloroso.Disminucióno
ausenciade ruidosintestinales.Conlamenorbrevedadposible se debe valorarlanecesidadde unaintervención
quirúrgicaurgente.Lavaloraciónincluye laanamnesis,cuandoseaposible,ylaexploraciónfísica,incluyendoel
examenpélvico.
•Signosdegravedad:(Confusión,obnubilación,hipotensión)indicanlanecesidadde unaintervenciónurgente.
•Evaluación inmediatadelvolumenintravasculary el estado hemodinámico. (Reevaluaciónde formafrecuente).Un
aumentodel pulsosúbitoocambiosposturalesde laTA soncon frecuencialosúnicossignosinicialesde sangrado
interno.La hipotensiónpostural ( disminuciónde laTA sistólica>10 mm Hg al cambiar de decúbitoa
bipedestaciónoincrementoenlafrecuenciacardiaca> 20 Lat./ min) indicaunapérdidahemáticamoderada( del
10 % al 20 % del volumencirculatorio).Lahipotensiónendecúbitodenotapérdidagrave ( > 20 %).
•Pruebasdelaboratorio. Ademásde lapruebade embarazo,se debenrealizarlasdeterminacionesde grupo
sanguíneoypruebascruzadas,y un hemogramacompleto.Lahemoglobinayel hematocritosonindicadorespoco
adecuadosdel gradode pérdidaagudade sangre,puedensernormalesinicialmenteapesarde una pérdidade
sangre considerable.
•Tratamiento. Debe iniciarsetanprontocomose identifique el compromisohemodinámico.Se comienzaconla
restauracióndel volumenintravascularinmediatamente. 1.Colocar dosvías intravenosasde gruesocalibre en
venasperiféricasgrandes.Puedenutilizarse suerosalinoisotónico,Ringerlactato,glucosadoal 5%,hastaque estén
disponibleslosproductossanguíneos.Lavelocidadde flujodebecalcularse enfunciónde lascondicionesde la
paciente yde la pérdidade sangre estimada.2.Despuésde laestabilizaciónde lapaciente,laexploración
quirúrgica(laparotomíaolaproscopia),esel pasosiguiente si se sospechaunsangradoagudointrabdominal ouna
apendicitisaguda.3.Si la sepsisesel diagnósticode presunción,lapaciente debe serhospitalizadaytratadacon
antibióticosde amplioespectrointravenosos;soportede laTA continuadoymantenimientodel volumen
intravascular.4.Para las pacientesque estánhemodinámicamenteestablesdesde el momentode presentación,
lasindicacionesde cirugíaexploradoraantesde laobservacióndebenbasarse enel diagnósticomásprobable.

3. 2.- Pruebade embarazonegativa. Descartarinfección.
• Presenciade signosinfecciosos.LaEIPincluye lacervicitisaguda,laendometritisylasalpingitisaguda,conlas
complicacionesinfecciosasde piosálpinx,absceso tuboovárico,yperihepatitis.Laspacientesgeneralmente
presentandolorabdominopélvicoenamboscuadrantesinferiores.Fiebre,escalofríos,leucocitosis,desviación
izquierda,elevaciónde lavelocidadde sedimentaciónglobular( VSG),leucorreapurulentaomucopurulenta,
movilizacióncervical dolorosa,palpaciónanexial dolorosa.Antecedentesde relacionessexualesotécnicasinvasivas
(tomade biopsiaendometrial...) Enel TV se puede identificarunamasa,y objetivarmediante ecografíacuandose
formaun abscesotuboovárico.Ante lasospechade unaenfermedadinflamatoriapélvica(EIP) antesdel
tratamientoconantibióticosse debentomarmuestrasparacultivoendocervicales,gonococo,Chlamydia
trachomatis.
Diagnósticodiferencial:tenerencuentaafeccionesnoginecológicas.
• Gastrointestinales:Apendicitisaguda,linfadenitismesentérica,diverticulitisaguda,EEI.
• Urológicos:Cistitistrigonitis,cólicorenal,pielonefritis.
Tratamiento:Las complicacionesde lainfecciónpélvica,comoinfertilidad,dolorpélvicocrónico,yembarazoectópico
puedenminimizarseconel tratamientoprecozyagresivoconantibióticosde amplioespectro.Laspacienteslevemente
sintomáticasque puedentolerarel tratamientoantibióticooral puedensercandidatasatratamientoambulatorio.Este
manejorequiere unseguimientoclínicofrecuente.
• Ausenciade signosinfecciosos.
- Doloranexial.(Torsiónovárica,hemorragiaováricaintraoextracapsular,roturade un quiste ováricoo
endometrioma) Tipocólico,unilateral yfebrículadescartartorsiónovárica.Generalmenteasociadoatumoraciones
anexialesbenignas(ausenciade adherencias).Lamayorparte de lasvecessinhallazgosecográficosanormales.
Cuandoel doloresbilateral se asociamáscon rotura de unquiste ovárico o hemorragiacapsular.Ecográficamente
se aprecialíquidolibre enDouglas.
Tratamiento:La analgesiaconobservaciónestrechaesde elecciónenlaspacienteshemodinámicamente establesen
lasque el diagnósticoesrotura de un quiste ohemorragiaovárica.La cirugía laparoscópicaolaparotomíapueden
sernecesariasenlatorsiónovárica,la hemorragiaováricasignificativaocuandonohay mejoríaclínica con el
tratamientoconservador.
- Mioma degenerado: Úteroirregularydolorosoala palpación. A menudorelacionadoconel embarazo.Se confirma
mediante ecografía.
Tratamiento:conservador(calorlocal,reposo,AINES),tratamientohormonal(agonistasGnRH) si lapaciente noesta
embarazadao tratamientoquirúrgicosegúnlaseveridadde lossíntomas,laedadde lapaciente ysusdeseos
reproductivos.
Trastornosno ginecológicosque causandolorpélvico.
• Apendicitisaguda
• Linfadenitismesentérica
• Diverticulitis
• Enfermedadinflamatoriaintestinal
Un estudio realizado el 2013 por Kurt et. al., analizó 503 casos
de dolor pélvico agudo en mujeres, encontrando causas
ginecológicas en el 93,2% (n=469), principalmente en edad
reproductiva, con una media de edad de 29,9 ± 6,01 años y una
estadía promedio hospitalaria de 2,38 ± 2,06 días.