Fascículo anatomia da mão

1. IILLUUSSTTRRAAÇÇÕÕEESS:: JOSÉ FALCETTI RREEDDAAÇÇÃÃOO:: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR SSEEMMIIOOLLOOGGIIAA DDAA MMÃÃOO 6

2. Segundo Testut e Jacob, a mão seria o segmento terminal do membro superior, continuação do punho, terminando distalmente com os dedos. Seu limite proximal seria dado por um plano horizontal que passa pelo pisiforme e pelo escafóide. Seu esqueleto corresponderia a segunda fileira do carpo, aos ossos metacárpicos e às falanges. A primeira fileira pertenceria à região do punho. Tal divisão didática não é a correta, pois não considera a mão como um segmento corpóreo essencial- mente funcional e, por isso mesmo, dependente do restante do membro superior, até às raízes do plexo braquial nos foramens vertebrais. Seu limite superior, como extraordinário elemento de preen- são e sensibilidade, estaria mais apropria- damente localizado no córtex cerebral contra-lateral (Bunnel). Clínica e anatomicamente podemos dividi-la em: Mão: Região Ventral (palma) Região Dorsal Dedos: Região Ventral Região Dorsal MÃO VENTRAL (PALMA) A região ventral, ou palmar, apresenta três saliências: – Eminência Tenar – Eminência Hipotenar – Saliência Digito-palmar Estas saliências circundam o oco da mão no centro da palma. Nesta região encontramos as pregas cutâneas que devem ser consideradas como “conseqüência” dos movimentos fisiológicos: 2 SEMIOLOGIA DA MÃO Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze Articulação Movimento 1 – prega distal ou inferior Metacarpo-falangiana flexão 2 – prega média Metacarpo-falangiana flexão 3 – prega proximal ou superior Trapézio-metacarpiana oponência

3. Estas pregas formam a figura de um “M” maiúsculo com sua base voltada para o lado ulnar. A prega palmar média está a cerca de 2,5 cm distal do arco arterial profundo e 1,5 cm distal do arco palmar superficial. PELE A pele da região ventral, sem pêlos e sem glândulas sebáceas, mas com mui- tas glândulas sudoríparas, é muito aderente aos planos profundos, sendo praticamente imóvel em quase toda sua exten- são. Sua espessura é geralmente maior que em outras regiões do corpo e tende a aumentar, com a formação de calosidades, em indivíduos que a submetem a pressão e esforços exagerados. APONEUROSE PALMAR A aponeurose superficial pode ser dividida em três porções: 1 – a porção média, ou aponeurose palmar propriamente dita, localiza-se no oco da mão e se caracteriza por ser forte, espessa e possuir septos; 2 – a porção lateral, ou aponeurose da eminência tenar, que se caracteriza por ser tênue; 3 – a porção medial, ou aponeurose da eminência hipotenar, que também é fina e delicada. É na aponeurose palmar que se assenta a moléstia de DUPUYTREN, que nada mais é que uma metaplasia fibrosa desta estrutura. As aponeuroses palmares e dorsais dividem a mão em compartimentos que podem ser sede de patologias compressivas tumorais, inflamatórias e infecciosas. TUNEIS E BAINHAS SINOVIAIS DOS TENDÕES FLE- XORES DA MÃO Os tendões flexores, ao chegarem no punho, se introduzem por baixo do ligamen- to anular anterior do carpo. Este ligamento se constitui numa cinta fibrosa, de forma quadrilátera, que se extende transversal- mente de um a outro lado do carpo e mede de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de com- primento. Junto com o assoalho, formado pelos ossos, cápsula e ligamentos do carpo, o ligamento anular anterior do carpo forma um túnel por onde passam tendões flexores superficiais e profundos dos dedos, flexor longo do polegar e nervo mediano. Nesta região, os tendões flexores são envolvidos por membranas sinoviais, sendo o líquido sinovial de grande importância para a sua nutrição e lubrificação. O nervo ulnar passa por um túnel separado na região do carpo, denominado canal de Guyon, cujos limites são o pisiforme e o hâmulo do hamato. Os tendões extensores são envolvidos por membrana sinovial ao nível do punho. Nessa região encontramos seis compartimentos, tendo a cápsula articular dorsal do punho como o assoalho, e o ligamento transverso, ou retináculo dos extensores, como o teto. 3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Aspecto normal da região palmar da mão. Notar as pregas cutâneas e a figura do “M” com a base voltada para o lado ulnar.

4. INERVAÇÃO A mão recebe inervação dos nervos mediano, ulnar e radial. Este último inerva os músculos extensores extrínsecos. Podemos resumir as funções desse nervos: Nervo Mediano • sensibilidade para o polegar, indicador, dedo médio e metade radial volar do anular; • motricidade dos músculos flexores extrínsecos (flexor radial do carpo, palmar longo, flexor longo do polegar, flexor superficial dos dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos); • Motricidade de intrínsecos (cabeça superficial do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e lumbricais para dedos indicador e médio). Nervo Ulnar • sensibilidade para dedos mínimos e metade ulnar do anular; • motricidade de músculos extrínse- cos (flexor ulnar do carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos); • motricidade de intrínsecos (cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da eminência hipotenar, interósseos palmares, interós- seos dorsais e lumbricais para os dedos anular e mínimo). Nervo Radial: • sensibilidade para a região da tabaqueira anatômica; • motricidade dos músculos extensores extrínsecos (extensor ulnar do carpo, extensor comum dos dedos, extensor pró- prio do indicador, extensor próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar). VASCULARIZAÇÃO A mão recebe nutrição vascular arterial através das artérias radial e ulnar que formam os arcos palmares superficial e profundo. O arco palmar superficial é mais proximal e dele emergem as artérias digitais para os dedos. O arco palmar profundo situa-se mais distalmente e dele emer- ge a artéria policis princeps que origina as artérias digitais para o polegar, artéria digital radial para o indicador e artérias interósseas. A drenagem venosa se faz principalmente através de veias dorsais superfi- 4 Compartimentos Tendões primeiro Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar segundo Extensor radial longo do carpo Extensor radial curto do polegar terceiro Extensor longo do polegar quarto Extensor comum dos dedos Extensor próprio do indicador quinto Extensor próprio do dedo mínimo sexto Extensor ulnar do carpo

5. 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Túneis, bainhas senoviais, inervação e vascularização da mão. Artéria e nervo digitais Arco palmar superficial Nervo mediano Artéria policis princeps Artéria radial Artéria ulnar Nervo ulnar

6. 6 ciais. ESQUELETO A região do carpo é constituída por oito ossos que são distribuídos em duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal encontramos o trapézio, trapezóide, capita- to e hamato. Esses mantém uma con- gruência perfeita graças a ação de ligamentos fortes localizados principalmente na região ventral. As articulações radio- carpica, intercarpica e carpo-metacarpiana promovem movimentos de flexão, exten- são, adução e abdução cuja somatória forma uma figura de uma elípse. A articulação trapézio-metacarpiana do polegar é do tipo selar e permite um elevado grau de liberdade articular. As articulações metacarpo-falangianas, além de permitir movimentos de flexo-extensão, quando estendidas permitem movimentos de adução e abdução. Por outro lado, as articulações interfalangianas permitem apenas movimentos de

7. 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR flexão e extensão. MUSCULATURA INTRÍNSECA Os músculos intrínsecos são aqueles que se originam e se inserem na mão. A ação dessa musculatura é de fundamental importância. São constituídos pelos mús- culos da eminência tenar, hipotenar, mús- culos interósseos e lumbricais. Músculos da Eminência Tenar: flexor curto, abdutor curto, adutor e oponente do polegar. Músculos da Eminência Hipotenar: abdutor, flexor curto e oponente de dedo mínimo. Os interósseos dorsais realizam a abdução dos dedos e a flexão da metacarpofalangiana com extensão das interfalangianas. Os interósseos ventrais realizam a adução dos dedos e, junto com os interós- seos dorsais e lumbricais, realizam a flexão da metacarpofalangiana e extensão das interfalangianas. Os lumbricais se originam dos flexores profundos dos dedos passam radialmente às articulações metacarpofalangianas, e se inserem no aparelho extensor. Realizam a flexão das metacarpofalangianas e Músculos intrínsecos da mão (vista palmar)

8. 8 Músculos intrínsecos da mão (vista dorsal)

9. extensão das interfalangianas. DEDOS REGIÃO VENTRAL PELE Apresenta as pregas de flexão proximal ou digito palmar, média e distal. A prega de flexão proximal situa-se a 1,5 cm distal a articulação MCF. A prega de flexão média corresponderia aos movimentos da articulação IFP, situando-se exatamente a seu nível e a prega distal localiza-se 0,5 cm proximalmente a IFD. Deve-se considerar as pregas de fle- xão dos dedos como pontos de referência para localização clínica ou cirúrgica destas articulações. A pele da região ventral dos dedos apresenta as mesmas características que as da palma da mão, com a derme extremamente rica em terminações vasculares e nervosas, principalmente na polpa dos dedos, que é a região de maior sensibilidade tátil (“olhos da mão”). Na epiderme das polpas digitais encontramos saliên- cias concêntricas que variam enorme- mente em forma e disposição, constituindo as “impressões digitais”. O Tecido Celular Subcutâneo é cons- tituído por um quadriculado que fixa a derme à bainha dos flexores. É constituído por tecido gorduroso, vasos e nervos. O processo infeccioso do tecido celular sub- cutâneo, denominado panarício, é extremamente doloroso e algumas das razões são a rica inervação da região e a inexten- sibilidade dos tecidos. Na falange distal não há a bainha fibrosa dos flexores e o trabeculado do tecido celular subcutâneo se fixa diretamente no osso. Nessa região os processos infecciosos são de morbida- de maior, pois podem contaminar diretamente a falange. BAINHA FIBROSA DOS FLEXORES – TÚNEL OSTEOFIBROSO A formação de um verdadeiro túnel por onde deslizam os tendões flexores é res- ponsável por um dos mecanismos mais ela- borados para a função da mão. Correspondendo a ZONA II da mão, o túnel osteofibroso é constituído no seu assoalho pela placa volar e com seu revestimento conjuntivo existem reforços que formam as polias que podem ter forma de arco (polias arciformes) ou de cruz (polias cruciformes). A anatomia destas polias tem sido discutida 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

10. até hoje e um modelo anatômico aceito é mostrado a seguir: O Túnel Osteo Fibroso é revestido por uma membrana sinovial que produz líqui- do sinovial. Este é importante não apenas para a lubrificação dos tendões como também para a nutrição dos mesmos. Pelo Túnel osteofibroso penetram vasos, ramos da artéria digital, que formam ver- dadeiros “mesos” para atingir a face dorsal dos t e n - d õ e s f l e x o - res. Esses são denominados vínculos. 10 Observar o sistema vascular de nutrição dos tendões flexores. O túnel osteofibroso foi ressecado e podemos observar as vínculas longas e curtas dos tendões flexores superficial e profundo, contendo ramos vasculares da artéria digital. Vínculos dos tendões flexores.

11. TENDÕES FLEXORES O tendão flexor superficial, ao nível do 1/3 médio da falange proximal, divide- se em duas bandas que voltam a se unir no quiasma de Camper e, por este orifício, passa o tendão flexor profundo do dedo. O flexor superficial insere-se na falange média, em leque, no seu 1/3 proximal e médio. O flexor profundo insere-se no 1/3 proximal da falange distal. ZONAS REGIÃO VENTRAL DA MÃO E DEDOS Zona I – distal a inserção do flexor superficial. Contém apenas o tendão flexor profundo Zona II ("no man’s land") – ou zona de nínguém de Bunnell ,é a zona do túnel osteofibroso Zona III – ocorre a origem dos lumbricais. O tendão flexor é envolto por tecido 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Anatomia do aparelho extensor: a) tendão extensor terminal b) tendões extensores laterais c) tendão extensor central d) ligamento triangular e) ligamento retinacular transverso f) ligamento retinacular oblíquo g) lumbrical h) interósseo i) banda sagital j) tendão extensor extrínseco a d b c i h j h g a) Tendão extensor terminal b) Tendão extensor central c) Tendão extensor extrínseco d) Tendão intrínseco (Lumbrical) e) Tendão intrínseco (Interósseo) f) Ligamento retinácular oblíquo g) Ligamento retinácular transverso h) Ligamento de Cleland i) Ligamento intermetacarpiano transverso j) Banda sagital a h b g f d e c j i

12. areolar ricamente vascularizado Zona IV – túnel do carpo Zon V – proximal ao túnel do carpo REGIÃO DORSAL A pele da região dorsal da mão e dos dedos é provida de pelos, é mais elástica e menos aderente aos planos profundos. Possui pregas cutâneas mais evidentes na região das articulações interfalangianas. O tecido celular subcutâneo na região dorsal é pouco espesso e por ele transi- tam as veias superficiais dorsais, princi- pais responsáveis pela drenagem venosa dos dedos e da mão. Os tendões extensores, ao nível dos dedos, formam um verdadeiro aparelho cujos elementos constituem um mecanis- mo complexo de vetores de força. O ten- dão extensor extrínseco (músculos extensores comuns e próprios) recebe ao nível da articulação MCF a inserção dos mús- culos intrínsecos (lumbricais e interós- seos) e, a partir daí, divide-se em 3 por- ções: 2 bandas laterais e 1 banda central. A banda central irá se inserir ao nível da falange média e as 2 bandas laterais unem-se distalmente para se inserir na falange distal. Este aparelho extensor recebe inserção de vários ligamentos como os ligamentos retinaculares oblíquo e transverso, ligamento Cleland, etc. O Sistema ósteo Articular dos Dedos é constituído pela articulação metacarpofalangiana do tipo condilar, que permite movimentos de flexo extensão e, quando em extensão, graças ao relaxamento dos ligamentos colaterais, movimentos de adução e abdução. As articulações interfalangianas, do tipo gínglimo, permitem apenas movimentos de flexão e extensão. O Sistema Ligamentar dos Dedos é complexo e extremamente importante para o funcionamento harmônico das diversas estruturas motoras. Além das cápsulas articulares das diversas articula- ções, a placa volar pode ser considerada o reforço ventral e os ligamentos colaterais o reforço lateral. Além desses, os ligamentos retinaculares oblíquos e transversos tem grande importância no funcionamento do aparelho extensor. O ligamento osteo- cutâneo de Cleland limita a excursão das partes moles no movimento de flexo extensão dos dedos. O ligamento de Grayson estabiliza o feixe vásculo-nervoso em sua posição anatômica. INSPEÇÃO Inspeção Estática A mão em repouso apresenta uma posição característica das articulações metacarpofalangianas e interfalangianas, com flexão progressivamente maior do indicador para o dedo mínimo. Quando um dedo mantém-se em extensão, na posição de repouso, pode-se pensar em lesão dos ten- dões flexores. 12 À esquerda mão na posi- ção de repouso (normal) e à direita mão em repouso com lesão dos flexores do dedo médio. Paciente portador de uma lesão dos flexores do dedo anular realizando flexão de todos os dedos. Sindactilia complexa à esquerda (com fusão de falanges entre o dedos médio e anular). Braquisindoctilia.

13. Podemos perceber que, na mão dominante, a musculatura intrínsica é mais desenvolvida e os sulcos das pregas cutâneas são mais profundos. Além disso, podemos observar calosidades nas mãos nas regiões de maior atrito. Na mão normal observamos que a região palmar forma uma “concha”, cujos limites seriam as eminências tenar e hipotenar. Esta forma é dada pela presença dos arcos transverso palmar proximal, arco transverso palmar distal e arco longi- tudinal palmar. Tais arcos são mantidos pelos músculos intrínsecos da mão, de tal forma que, na sua paralisia, a forma de “concha” desaparece. Os ligamentos transverso do carpo e intermetacarpiano transverso colaboram com a manutenção dos arcos palmar transverso proximal e distal respectivamente. À inspeção estática, já podemos notar pregas cutâneas anormais ao nível das comissuras dos dedos. Estas pregas, denominadas sindactilias, constituem-se numa das deformidade congênita mais freqüentes da mão e limitam sua função por restringir os movimentos. Ao nível das articulações metacarpofalangianas, na região palmar, observamos a formação de saliências e uma dis- creta depressão localizada ao lado dos dedos. As saliências correspondem à pre- sença de tecido gorduroso e dos feixes vasculo-nervosos constituídos por uma artéria e uma nervo. As depressões correspondem ao túnel osteofibroso contendo os tendões flexores. Na região do dorso da mão, em repouso, observamos as saliências for- 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Saliências depressões Saliências depressões

14. madas pelas cabeças dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas freqüentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendência das cabeças de desviarem- se para volar apaga a saliência e os sulcos existentes nessa região. A transparência das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculação, 14 Cistos sinoviais ao vivel de punho. Outras lesões císticas oferecendo informações do estado hemodinâmico local ou sistêmico. A unha também é sede freqüente de patologias infecciosas, bacterianas e fúngicas. Por outro lado, pode haver alterações ungueais causadas por patologias sistêmicas. Ex.: unha em baqueta de tambor em patologias cardio-pulmonares crônicas. Depressões cutâneas, nódulos e cordões na moléstia de Dupuytrem. 1 – Encondroma no 3º metacarpeâno. 2 – Tumor de células gigantes (partes moles). 1 2

15. Deve-se observar, com atenção, a presença de cicatrizes, que associadas a outras alterações, podem fazer diagnósti- co de lesões em determinadas estruturas da mão. Podemos citar, por exemplo, uma cicatriz ao nível de topografia de feixe vásculo-nervoso associada a perda de tropismo da pele e ausência de sudorese, fazendo diagnóstico da lesão de um nervo digital. Os aumentos de volume devem levantar a suspeita de tumores. Os tumores “sensu lato” mais freqüentes da mão são os de partes moles e corresponde- riam aos cistos sinoviais. O tumor ósseo mais frequente é o encondroma, que freqüentemente man- tém-se assintomático até causar uma fratura patológica. Tumores malignos são raros. Tumores pulsáteis em topografia de artérias são os aneurismas. Um tumor de partes moles frequente na mão é o tumor de células gigantes (xantona). As depressões ao nível da mão podem aparecer como conseqüência de lesão de estruturas músculo tendinosas, ósseas ou mesmo na moléstia de Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da fascia palmar leva a retração da pele suprajacente. Na moléstia de Dupuytrem pode-se palpar módulos e cordões forma- dos pela fascia palmar patológica. PALPAÇÃO DA PELE A pele da região palmar da mão e dos dedos é mais espessa e fixa aos planos profundos. Essa fixação é dada por fibras que se originam da fascia palmar e por ligamentos ao nível dos dedos (ligamentos de Cleland e Grayson). Durante a palpação da pele deve-se observar alterações na temperatura da mão, pois um aumento de temperatura pode indicar processo infeccioso ou infla- matório. A pele seca por anidrose será indício de lesão nervosa. PALPAÇÃO DE PARTES MOLES A maioria dos tendões são palpáveis ao nível do punho e mão. Na região dorsal do punho temos seis compartimentos separados por onde os tendões passam. Nesses compartimentos, que funcionam como verdadeiras polias, há revestimento de tecido sinovial. Compartimento 1 – Localiza-se ao nível do processo estilóide do rádio. Por este compartimento passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. Com a abdução e extensão do polegar estes tendões ficam mais evidentes e facilmente palpáveis. O processo inflamatório ao nível desses compartimentos é bastante frequentes e denominado tenosinovite De Quervain. Este compartimento forma o limite radial da tabaqueira anatômica. Compartimento 2 – Neste compartimento passam os tendões extensor radial longo e curto do carpo. O tendão extensor radial curto é mais ulnar e central em rela- ção ao punho, inserindo-se na base do terceiro metacarpo. Estes tendões são mais facilmente palpáveis pedindo ao paciente para fletir os dedos e estender o punho. Nessa situação eles são visíveis e palpáveis na região lateral ao tubérculo de Lister do rádio. Compartimento 3 – Contém o extensor longo do polegar. Este compartimento forma a borda ulnar da tabaqueira anatô- mica. O tendão extensor longo do polegar faz polia no tubérculo de Lister do rádio e, por haver um grande atrito nesta região, este tendão rompe-se com grande fre- qüência, principalmente após fraturas da extremidade distal do rádio, doença reu- matóide, etc. Compartimento 4 – É imediatamente ulnar ao 3 compartimento e imediatamente radial a articulação radio ulnar distal. Por este compartimento passam o extensor comum dos dedos e o extensor pró- prio do indicador. Este último localiza-se em posição medial em relação ao extensor comum do mesmo dedo e é responsá- vel pela extensão independente do indicador. Compartimento 5 – Localiza-se ao nível da articulação rádio ulnar distal e contém o tendão extensor próprio do dedo mínimo. Este tendão localiza-se medialmente ao tendão extensor comum deste 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR 1 2 3 4 5 6

16. mesmo dedo. Durante a extensão do dedo mínimo é possível palpar estes dois tendões extensores ao nível do dorso da mão. Graças ao tendão extensor próprio do dedo mínimo é possível realizar a extensão independente deste dedo. Compartimento 6 – Situa-se medialmente a articulação radio ulnar distal, pos- terior à cabeça da ulna. O tendão extensor ulnar do carpo passa por este compartimento para se inserir na base do V metacarpo. Este tendão é mais facilmente palpado com a extensão e desvio ulnar do punho. Quando ocorre lesão desse compartimento o tendão extensor ulnar do carpo pode deslocar-se medialmente durante a pronação. Na região ventral do punho podemos também palpar as estruturas tendinosas: • Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser palpado pedindo para o paciente fletir o punho. Localiza-se na porção ventro medial do punho e pode ser palpado até o pisiforme ao nível da base da eminência hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se imediatamente anterior ao feixe vásculo- nervoso da artéria e nervo ulnar. O pulso da artéria ulnar pode ser palpado até a base da eminência hipotenar. Nessa região, o feixe vásculo-nervoso penetra numa depressão que existe entre o osso pisiforme e o hâmulo do hamato que é convertido em um túnel osteofibroso. Este canal é denominado túnel de Guyon, e é sede frequente de patologias compressivas. 16 Da mesma forma que no punho, esses tendões podem ser palpados ao nível do dorso da mão quando os dedos são Palpação do palmar longo com a flexão do punho contra resistência. Palpação do flexor radial do carpo com a flexão do punho contra resistência. Palpação do flexor ulnar do carpo.

17. • Palpar Longo é mais facilmente palpado com o punho fletido. Sua palpação pode ser ainda facilitada realizando uma pinça digital entre os dedos mínimos e polegar. Dessa forma, o Palmar Longo torna-se mais evidente ao nível da linha média da face anterior do punho. Em cerca de 5% a 10% da população encontramos ausência do palmar longo. O tendão do palmar longo é muito utilizado como enxerto já que sua ausência não compro- mete significativamente a função da mão. • Flexor Radial do Carpo pode ser palpado na região ventro lateral do punho. É um tendão espesso e mais centralizado em relação ao punho quando comparado com o flexor ulnar do carpo. A artéria radial situa-se lateralmente ao tendão radial do carpo. Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor radial do carpo, por baixo do palmar longo, encontramos os tendões flexores superficiais e profundo dos dedos, além do nervo mediano. Túnel do Carpo – O túnel do carpo pode ser delimitado por quatro proeminên- cias ósseas: proximalmente pelo pisiforme e pelo tubérculo do escafóide; distalmente pelo hâmulo do hamato e pelo tubérculo do trapézio. O ligamento transverso do carpo corre por entre essas quatro proeminên- cias ósseas constituindo-se no teto do túnel do carpo. O assoalho deste túnel é formado pelos óssos do carpo, cápsula e ligamento volares. Por este túnel passam o nervo mediano, tendões flexores profundo dos dedos e flexor longo do polegar. O túnel do carpo é importante por conter estruturas nobres, por ser sede freqüente de patologias compressivas e por se cons- tituir em um túnel osteofibroso revestido por tecido sinovial. Nessa região os ten- dões são também nutridos por embebição pelo líquido sinovial. Na síndrome do túnel do carpo a compressão do nervo mediano causará uma hipoestesia no território deste nervo, além de uma paresia com hipotrofia ao nível da eminência tenar. A síndrome do túnel do carpo poderá ser conseqüência de seqüela de traumas, que alteram a anatomia da região, como nas fraturas de Colles ou fraturas e luxações dos ossos do carpo (diminuição do continente), ou ainda por sinovites secundárias a doença reumatói- de, patologias sistêmicas que causam edema (aumento do conteúdo), etc.. A síndro- me do túnel do carpo é potencialmente frequente em mulheres pós menopausa ou durante a gravidez, graças à alterações hormonais existentes. O diagnóstico da síndrome do túnel do carpo pode ser feito clinicamente através da história do paciente, existência da hipoestesia com ou sem hipotrofia característica, presença de sinais especiais (Tinel e Phalen), sendo que a eletromiografia poderá auxiliar em casos duvidosos. Os tendões flexores dos dedos e do polegar podem ser palpados na região central da mão, pedindo para o paciente realizar a flexão dos dedos a partir da extensão total. Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor longo do polegar no limite medial de emi- nência tenar. Ocasionalmente, a primeira 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sinal de Tinel: percussão ao nível do nervo mediano e presença de choque, hiperestesia ou formigamen- to no território inervado pelo mediano. Sinal de Phalen: flexão dos punhos provoca uma diminuição do continente do canal do carpo e provoca piora da compressão do nervo mediano. Aparece sinais de hipoestesia ou hiperestesia no território inervado pelo mediano.

18. polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita para a passagem de tendões flexores dos dedos. Nessa situação ocorrerá um trave- mento do dedo na posição de flexão, denominado dedo em gatilho (trigger finger). Pela dificuldade em penetrar no túnel osteofibroso, forma-se um pseudo nódulo ao nível do tendão flexor. Dessa forma, ao realizar a fle- xão, o pseudo nódulo dirige-se proximalmente até sair do túnel osteofibroso. Ao realizar a extensão o pseudo nódulo trava o movimento devido a dificuldade em penetrar na primeira polia arciforme. Com algum esforço, o pseudo nódulo consegue passar pela polia estenosada, e aí, correr rapida- mente pelo túnel, como se fosse um gatilho que dispara repentinamente. Ocasionalmente, pode-se até ouvir um esta- lido. Eminência Tenar – Localiza-se na base do polegar, e é constituída por quatro músculos que concedem mobilidade ao polegar. Esses músculos são basicamente inervados pelo nervo mediano, com exce- ção do adutor do polegar e porção profunda do flexor curto, que são inervados pelo nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e hipertrofia dessa região. Eminência Hipotenar – Localiza-se imediata e proximalmente ao dedo mínimo indo até o punho. É formada por três mús- culos que são inervados pelo nervo ulnar. Deve-se observar o trofismo desses mús- culos. A hipotrofia muscular pode aparecer como síndrome de compressão do nervo ulnar ao nível do Canal de Guyon ou canal cubital no cotovelo. Superficialmente aos tendões flexores existe a aponeurose palmar, que deve ser examinada procurando-se nódulo e aderências, que podem ser as caracterís- ticas da Moléstia de Dupuytren. O aumento de volume de uma articu- lação interfalangiana poderá traduzir uma sinovite secundária a artrite reumatóide (nódulo de Bouchart). Da mesma forma, os nódulos duros e dolorosos localizados na articulação interfalangiana distal são característicos da osteoartrose (nódulos de Heberden). As polpas digitais possuem uma con- sistência própria. Há uma grande riqueza de terminações nervosas e vasculares. As patologias que as comprometem devem ser consideradas graves por afe- tarem uma região que participa de praticamente todas as funções das mãos. As 18 Palpação do processo estilóide do rádio. Distalmente encontra-se o escafóide na tabaqueira anatômica. Palpação do tubérculo de Lister. Distalmente e no eixo do 3º metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato.

19. polpas distais são particularmente sensí- veis à infecção, por não haver espaço para progressão de edema ou hemato- mas. Os processos infecciosos ou tumorais são dolorosos, exigindo descompres- são. PALPAÇÃO DE PARTES ÓSSEAS Rádio – Podemos palpar o processo estilóide do rádio na face mais lateral e distal desse osso. Localizado mais dorsalmente e proximalmente ao processo esti- lóide, palpamos outro acidente ósseo, o Tubérculo de Lister. É neste tubérculo que o tendão do extensor longo do polegar faz uma verdadeira polia. Localizado distalmente ao processo estilóide do rádio e ao tubérculo de Lister, notamos a tabaqueira anatômica, que corresponde a um sulco na face dorso-lateral do punho, cujos limites são: LATERAL, abdutor longo e extensor curto do polegar; MEDIAL, extensor longo do polegar; PROXIMAL, extremidade distal do rádio. Ulna – Na face dorso medial e distal da ulna podemos palpar o processo esti- lóide da ulna. Podemos notar que o processo estilóide da ulna localiza-se em média 5 a 8 mm mais proximal ao processo estilóide do rádio. A palpação dessas estruturas, como pontos de referência, são particularmente importantes nas fraturas da extremidade distal do rádio e da ulna. Essas fraturas são muito freqüentes e podemos citar a fratura de Colles, onde ocorre um encurtamento do rádio pelo desvio característico, sendo a palpação das apófises estilóides do rádio e da ulna um parâmetro para verificação da redu- ção. O carpo é classicamente composto por duas fileiras. Na fileira proximal, de radial para ulnar, temos o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal é composta também, de radial para ulnar, pelos ossos trapézio, trapezóide, capitato e hamato. • Escafóide: é o maior osso da fileira proximal e o mais suscetível à fratura por sua posição quase que intercalar entre as duas fileiras. O escafóide pode ser palpado ao nível da tabaqueira anatômica, logo distal ao processo estilóide do rádio, como um assoalho convexo. Na posição anatômica o escafóide mantém uma posi- ção oblíqua em relação ao eixo do ante- braço, de tal forma que sua porção distal é mais ventral. O tubérculo do escafóide, que corresponde a sua porção mais distal, pode ser palpado na base da eminên- cia tenar. O desvio ulnar facilita a palpa- ção do corpo do escafóide ao nível da tabaqueira anatômica e, por outro lado, leva à uma horizontalização do escafói- de, fazendo com que seu tubérculo torne- se menos saliente. O desvio radial do punho leva a uma verticalização do esca- fóide tornando sua tuberosidade mais 19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Palpação do escafóide ao nível da tabaqueira ana- tômica. Palpação da superfície dorsal côncava do capitato na região central e dorsal do punho em posição neutra. Palpação do semilunar na região dorsal do punho em flexão.

20. saliente ao nível da base da eminência tenar. • Trapézio: O trapézio também pode ser palpado ao nível da tabaqueira anatô- mica. É possível palpar e perceber que logo após o escafóide, que possui uma superfície convexa, aparece um sulco que corresponde à articulação entre o escafói- de e o trapézio. Após o sulco, palpamos o trapézio, que possui uma superfície mais plana. Um pouco mais distalmente, palpamos outro sulco que corresponde a articu- lação trapézio-metacarpiana, que é do tipo selar. • Capitato: é o maior dos ossos do carpo. Se palparmos o tubérculo de Lister e caminharmos distalmente na região central do dorso do punho em posição anatômica, notaremos que aparece uma depressão. Essa depressão corresponde à superfície dorsal côncava do capitato. O semilunar, na posição anatômica, é dificil- mente palpado por estar contido na fossa articular do rádio. Ao realizar a flexão do punho, a cabeça e o colo do capitato, bem como o semilunar, tornam-se mais dorsais e preenchem a cavidade ou depressão dorsal. A articulação entre o capitato e a base do terceiro metacarpiano também pode ser palpada facilmente na região dorsal. • Semilunar: Com o punho fletido, pode-se palpar o semilunar, que se proje- ta distalmente, na superfície articular dorsal do punho. Sua face dorsal é convexa e é seguida, distalmente, pela superfície côncava do capitato. • Complexo Ulno Carpal: Distalmente ao processo estilóide da ulna pode-se palpar a presença um tecido de consistência cartilaginosa na face medial do punho. Sabemos que, nos humanos, a ulna não se articula verdadeiramente com o carpo e, nessa região entre a extremidade distal da ulna e o carpo, encontramos uma série de estruturas que formam o complexo ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e ulno piramidal). • Piramidal: distalmente ao complexo ulno carpal, podemos palpar na face medial do carpo o piramidal que possui uma superfície convexa nessa região. • Pisiforme: É facilmente palpável na base da eminência hipotenar, na extremidade do tendão flexor ulnar do carpo. • Hamato: O hâmulo do hamato é ventral e pode ser palpado distal e lateralmente ao pisiforme, ao nível da eminência tenar. Entre o pisiforme e o hâmulo do hamato localiza-se o canal de Guyon. Neste canal, que possui como limite late- 20 Palpação do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem triangular) entre a apófise estilóide da ulna e o piramidal. Fratura-avulsão da falange distal causando perda da ação motora do aparelho extensor. Palpação do piramidal na região medial do punho.

21. ral o hamato e o medial o pisiforme, passam o nervo e a artéria ulnar. • Metacarpos: Os metacarpos são mais facilmente palpáveis na região dorsal já que, nessa região, a pele e o TCSC são menos espessos e os tendões extensores são mais finos. Podem ser palpados com facilidade a base, a diáfise, o colo e a cabeça dos metacarpianos. Com a articulação metacarpo-falangiana fleti- da a cabeça pode ser palpada mais facilmente. • Falanges: As falanges podem ser palpadas facilmente, com exceção de sua porção volar, devido a presença de ten- 21 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Dedo em botoeira por lesão do tendão extensor central. Deformidade em pescoço de cisne. dões flexores e do túnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos, edema, comparando um dedo com os outros. DEFORMIDADES TÍPICAS • Dedo em Martelo: Ocorre por lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na Punho Flexão: 80 graus Extensão: 80 graus Desvio Ulnar: 30 graus Desvio Radial: 20 graus Metacarpofalangianas Extensão: 30 graus Flexão: 100 graus Adução: 20 graus Abdução: 30 graus Articulação Interfalangiana Proximal Flexão: 100-110 graus Extensão: 0 graus Articulação Interfalangiana distal Flexão: 90 graus Extensão 15 graus Carpo-Metacarpiana 2º dedo – praticamente imóvel 3º dedo – praticamente imóvel 4º dedo – 5 graus de flexão – 5 graus de extensão 5º dedo – 10 graus de flexão – 10 graus de extensão

22. falange distal. A incapacidade de extensão da IFD promove a deformidade em flexão dessa articulação. O dedo em martelo pode ser conseqüência tanto de uma lesão tendinosa como de uma fratura-avulsão do dorso da base da falange distal. 22 Polegar A articulação trapézio-metacarpiana é uma articulação do tipo selar que permite movimentos de: Flexão: 20 graus Abdução: 20 graus Extensão: 20 graus Rotação Interna: 40 graus Abdução: 50 graus Rotação Externa: 20 graus Articulação MF Flexão: 50 graus Extensão: 0 graus Articulação IF Flexão: 90 graus Extensão: 15 graus • Dedo em Botoeira: ocorre por lesão do tendão extensor médio em sua inser- ção na base da falange média. A incapacidade de extensão da IFP promove a flexão dessa articulação. As bandas laterais, por perderem seus elementos de contenção, deslocam-se, ventralmente, como se fosse a casa de um botão (o botão seria a articu- lação IFP). • Deformidade em Pescoço de Cisne: caracterizada por uma deformidade em extensão da IFP com flexão do IFD. É observada com freqüência na artrite reu- matóide onde ocorre por lesão dos elementos contensores do aparelho extensor. A deformidade em pescoço de cisne (- swan neck) pode ainda ocorrer como con- seqüência de uma deformidade em martelo, onde toda a força extensora concen- trada na IFP. Esta deformidade é ainda freqüente na paralisia cerebral e nas seqüelas de lesão do Sistema Nervoso Central por desequilíbrio entre os múscu- los intrínsecos e extrínsecos. MOVIMENTAÇÃO PASSIVA O examinador, para estudar o grau de amplitude de cada articulação, deve realizar a movimentação sucessiva dessas articulações. São considerados como fisiológicos: A adução e abdução dos dedos, ao nível da articulação metacarpofalangiana, ocorre quando esta encontra-se em posi- ção de extensão, pois em flexão há o ten- sionamento dos ligamentos colaterais, que impedem este movimento. A movimentação da articulação carpo metacarpiana do quarto e quinto dedos deve ser considerada como de grande importância na pressão de objetos gran- des. Além disso, este movimento pode compensar desvios em fraturas do quarto e quinto metacarpiano consolidadas vicio- samente. MOVIMENTAÇÃO ATIVA É realizada pelo paciente e o examinador irá testar a força muscular das diversas unidades envolvidas no movimento dado. Deve-se levar em considera- ção os bloqueios articulares estudados anteriormente. É possível dar notas aos músculos: 0- músculo paralisado; 1- mús- culo apresentando contração, porém sem produzir movimento; 2- músculo contrai e produz movimento incapaz de vencer a força da gravidade; 3- músculo contrai e produz movimento capaz de vencer a for-

23. ça da gravidade, mas incapaz de vencer uma pequena resistência do examinador; 4- músculo contrai e é capaz de vencer uma certa resistência do examinador; 5- músculo considerado normal para o bióti- po do paciente. Pode-se medir a força muscular na mão utilizando diversos modelos de dinamômetros. EXAME NEUROLÓGICO Pesquisar seqüelas de lesões do SNC e a integridade de nervos periféricos através do estudo da força muscular no exame da movimentação ativa, do estudo da sensibilidade e dos reflexos. Extensor dos dedos: – Extensor comum dos dedos {C7 – nervo radial} – Extensor próprio do indicador {C7 – nervo radial} – Extensor próprio do mínimo {C7 – nervo radial} • Para testar a extensão dos dedos, deve-se estabilizar o punho e fletir as arti- culações interfalangianas para tirar a ação dos músculos intrínsecos na extensão das IF. Nessa posição pede-se para o paciente realizar a extensão da MF contra uma 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Teste para o flexor superficial. Teste do extensor longo do polegar. Teste do extensor curto do polegar.Teste para o flexor profundo.

24. resistência do examinador ao dorso da falange proximal. Flexão dos Dedos: – Flexor Superficial dos Dedos {mediano, C7,C8, T1} – Flexor Profundo dos Dedos {mediano, C7, C8, T1} {ulnar, C8, T1} – Lumbricais2 Mediais {ulnar C8} 2 Laterais {mediano C7} • É possível realizar testes separados para os tendões flexores superficial e profundo. Mantendo os dedos em hipe- rexrtensão a origem e a inserção do flexor profundo dos dedos permanecem afastadas. Como esse músculo compor- ta-se como um sincício (massa muscular única), ao bloquear um dedo, impedimos a ação do músculo para os outros dedos. Dessa forma, ao pedir para o paciente fletir o dedo, somente o flexor superficial irá agir fletindo a articulação IFP. Por outro lado, bloqueando a IFP em exten- são e pedindo para o paciente fletir o dedo, apenas o flexor profundo irá agir fletindo a IFP. Abdução Digital: Interósseos dorsais {ulnar C8, T1} Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1} Adução Digital: Interósseos palmares ulnar {C8, T1} Extensor do Polegar: Extensor curto do polegar {radial C7} Extensor longo do polegar {radial C7} Testa-se o extensor longo do polegar pedindo para o paciente realizar a exten- são da articulação interfalangiana do polegar. O extensor curto age na exten- são da articulação metacarpofalangiana. FLEXÃO DO POLEGAR Flexor Curto do Polegar {porção superficial- mediano C6, C7} {porção profunda- ulnar C8} Flexor Longo do Polegar {mediano C8, T1} O flexor longo do polegar pode ser testado pedindo-se para o paciente realizar a flexão da articulação interfalangiana. O flexor curto do polegar age fletindo a articulação metacarpofalangiana. Abdução do Polegar Extensor longo do polegar {nervo radial C7} Abdutor curto polegar {nervo mediano C6, C7} Pode-se testar os abdutores do polegar estabilizando a mão e realizando uma resistência contra a abdução do polegar. O paciente pode utilizar os extensores do polegar para substituir a função de abdu- ção do polegar. Adução do Polegar {nervo ulnar C8} EXAME DA SENSIBILIDADE Sabemos que a inervação de todo o membro superior provém do plexo braquial. Este, por sua vez, é formado pelas raízes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto de vista da sensibilidade, há uma seqüência lógica da inervação do mem- 24 Teste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura intrínseca.

25. bro superior quanto a distribuição meta- mérica das raízes: Face Lateral ombro e braço = C5 Face Lateral ante braço, polegar e indicador = C6 Dedo Médio e região palmar da mão = C7 Dedos anular e mínimo + face medial do ante braço = C8 Face Medial do braço = T1 Em relação aos nervos periféricos, sabemos que a mão é suprida por três nervos: • Nervo Radial: inerva uma pequena área correspondente a tabaqueira anatô- mica e região dorsal da extremidade proximal do polegar. • Nervo Mediano: inerva o restante do polegar, dedo indicador e médio e a metade radial da superfície volar do dedo anular. • N e r v o U l n a r : inerva a metade ulnar da superfície volar do dedo anular, a superfície dorsal do anular e o dedo mínimo TESTES ESPECIAIS 1 – Teste para flexor superficial dos dedos. 2 – Teste para flexor profundo dos dedos 3 – Teste de Bunnell- Littler- para avaliar os músculos intrínsecos da mão. Deve-se manter a articulação MF em extensão e tentar fletir a articulação interfalangiana proximal. A flexão desta articulação indica ausência de hipertonia dos músculos intrínsecos e mede o tono desta musculatura. Para que este teste possa ser realizado há necessidade de que as articulações MF e IFP estejam livres. 4 – Teste dos ligamentos retinaculares: mede o tono dos ligamentos retinaculares. Mantém-se a articulação interfalangiana proximal em extensão e realiza-se a flexão da articulação interfalangiana distal. A resistência ao movimento é proporcionada pelos ligamentos retinaculares oblíquos. Com a articulação IFP em flexão, os ligamentos retinaculares se relaxam e permitem a flexão da IFP com maior facilidade. 5 – Teste de Allen: o objetivo deste teste é avaliar a permeabilidade das artérias radial e ulnar. Deve-se pedir para o paciente abrir e fechar a mão várias vezes, com vigor e rapidez, enquanto o examinador comprime as artérias radial e ulnar ao nível do punho. Com os vasos comprimidos, pede-se para o paciente abrir a mão e, então, libera-se uma das artérias mantendo a outra pressionada. O exame da perfu- são da mão indicará se artéria examinada está ocluida ou permeável. À seguir, proce- de-se o exame para a outra artéria. 25 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Teste dos ligamentos retinaculares oblíquos. Teste de Allen para avaliar a permeabilidade da artéria radial.

26. 6 – Variante do Teste de Bunnell Littler: várias são as situações onde há apenas alteração do tono da musculatura intrínseca radial ou ulnar isoladamente. Nestas situações pode-se examinar sepa- radamente esses músculos realizando a abdução ou adução ao nível da MF esten- dida, relaxando um grupo de músculos e tensionando o outro para o teste. 7 – Teste de Watson: para testar a ins- tabilidade do escafóide. Realiza-se um desvio ulnar no punho e, concomitante- mente, pressiona-se o polo distal ou a tuberosidade do escafóide. A seguir, o punho é lentamente desviado radialmente, enquanto a pressão no polo distal é mantida, tentando impedir a sua flexão palmar. Quando o escafóide está instável o polo proximal subluxa dorsalmente e a manobra torna-se dolorosa. 8 – Teste de Phalen – flexão dos punhos causa uma diminuição do túnel do carpo e compressão do nervo mediano. 9 – Teste de Tinel – a percussão na região volar do punho na topografia de nervo mediano com neuropatia compres- siva (síndrome do túnel do carpo) causa uma hiperestsia (choque) no território inervado por este nervo. 10 – Teste de Filkenstein: utilizado para as tenosinovites estenosantes do 1º compartimento dorsal (abdutor longo e extensor curto do polegar). Realiza-se um desvio ulnar do punho passivo e forçado e, se o teste for positivo, o paciente refere uma dor intensa ao nível do 1º compartimento dorsal. Arnerican Orthopaedic Association. Manual of Orthopaedic surgery. Chicago: The American Qrthopaeclic Association, 1979. Arnerican Society for Surgery of the Hand. The hand: Examination and diagnosis. New York: Churchill Livingstone, 1983. Aubriot JH. 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