2. ¿Qué es la IRC?
La insuficiencia renal crónica (IRC) es el
deterioro persistente (más de tres meses),
lentamente progresivo e irreversible, del
índice de filtración glomerular (IFG).
Causa: pérdida progresiva de nefronas
funcionantes, de forma que los riñones no
pueden mantener el equilibrio interno.
Manifestaciones clínicas y analíticas.
Elevación de la creatinina sérica, igual o
superior a 1,4 mg/dL en hombres y 1,3
mg/dl en mujeres y disminución del
aclaramiento renal de creatinina.
3. Consideraciones
Según los resultados preliminares del estudio
EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal
Crónica en España), aproximadamente el 11 %
de la población adulta sufre algún grado de ERC.
Esta enfermedad se asocia a una importante
morbimortalidad cardiovascular, así como a
costes muy significativos. En España 800 millones
de €.
En sus fases tempranas es frecuente y de fácil
tratamiento.
Solo una pequeña proporción de enfermos
evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal.
4. Consideraciones (II)
Al existir un curso progresivo, en el que podemos influir
mediante una actuación precoz sobre sus principales
causas: hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus
(DM).
El descenso de la función renal se asocia de forma
significativa con un mayor riesgo cardiovascular.
Un número importante de pacientes con ERC están
sin diagnosticar.
Alrededor del 20 % de la población mayor de 60 años
tienen insuficiencia renal(esto es ERC avanzada), bien
porque no se efectúan controles de función renal,
bien por falta de controles o por laboratorio.
En pacientes seguidos en Atención Primaria (AP) con
enfermedades tan frecuentes como la HTA o la DM, la
prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar
cifras del 35-40 %.
6. Tabla 1. Criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC)
1. Disminución de función renal: FG < 60 ml/min/1,73 m2
durante = 3 meses, con o
sin daño renal .
•2. Daño renal durante = 3 meses, definido por anomalías funcionales o estructurales
del riñón, con o sin disminución del FG, que puede conducir a disminución del FG,
manifestado por ambos:Marcadores de daño renal que incluyen anomalías en la
composición de:
• Sangre: elevación de creatinina.
• Orina: hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria.
• Tests de imagen: anomalías en ecografía renal.
•Anomalías patológicas (biopsia renal).
FG: tasa de filtración glomerular. “Cronicidad” implica descartar una
enfermedad renal aguda.
7. ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Clasificación
en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UK
Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)
Estadio FG (ml/min/1,73 m2) Definición
1 >90
FG normal o aumentad
o con otra evidencia d
e daño renal
2 60-89
Discreto descenso del F
G con otra evidencia d
e daño renal
3A 45-59 Moderado descenso d
el FG con o
sin evidencia de daño
renal
3B 30-44
4 15-29
Severo descenso del F
G con o
sin otra evidencia de d
año renal
5 <15
Fallo renal establecido
8. Tabla 2. Fórmulas de cálculo del FG estimado e indirecto
Ecuaciones recomendadas para estimar la función renal
MDRD-7 a
FG (ml/min/1,73 m2
) = 170 × Cr plasma–
0,999
(mg/dl) × Edad–0,176
×BUN–0,17
(mg/dl)
× Albumina–0,318
(g/dl) (× 0,762 si es mujer) (x
1,18 siraza negra)
MDRD-4 modificada
FG (ml/min/1,73 m2
) = 186 × Cr plasma–
1,154
(mg/dl) × Edad–0,203
(× 0,742 si es mujer) (x
1,21 si raza negra)
Cockcroft-Gault
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 –
edad) × peso (kg)]/(72 × Cr plasma (mg/dl) )
corregida × 0,85 para la mujer.
Aclaramiento de creatinina 24 h (CCr)
CCr = (Vor ((ml/min) x UCr (mg/dl)/ Cr
plasma(mg/dl)) ml/minb
Alaramiento de urea en 24 h (Cur)
Cur = ((Vor (ml/min) x Uurea (mg/dl)/ urea
plasma (mg/dl)) ml/minb
Aclaramiento medio, Cmed Cmed = (Ccr + Cur)/2 ml/min
a
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. MDRD-7, siete variables. MDRD-4, cuatro variables.
Cr: creatinina; edad en años, BUN = Urea/2,14; peso en kg; Vor: volumen orina 24h en ml/1.440 min;
UCr: concentración creatinina en orina; Urea: concentración urea en orina.
b
para 1,73 m2
de superficie corporal.
9.
10.
11. Identificar enfermedad
progresiva
Mínimo de tres estimaciones del FG en un período no
inferior a 90 días.
Ante un hallazgo “ex novo” de reducción del FG,
repetir la estimación en 2 semanas para descartar
causas de deterioro renal agudo (p. ej., inicio de
tratamiento con inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina [IECA]).
La progresión se define como un declive del FG de
más de 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año, o más de 10
ml/min/1,73 m2 en 5 años. En realidad, no hay una
definición generalmente aceptada de «progresión
rápida»; otros documentos recientes hablan de
declives a partir de 4 ml por minuto y año.
12. Indicaciones de ecografía renal
Tengan un deterioro progresivo de la función renal
(disminución del FG de más de 5 ml/min/1,73 m2 en 1
año, o más de 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años).
Tengan hematuria macroscópica o microscópica
persistente.
Tengan síntomas de obstrucción del tracto urinario.
Tengan infecciones urinarias de repetición con
participación renal.
Tengan HTA de difícil control, con lesión de órganos
diana, sean mayores de 20 años y con
antecedentes familiares de poliquistosis renal.
Estén en estadio 4 o 5.
Requieran biopsia renal (en principio la solicitaría el
nefrólogo)
13. Consejos sobre estilo de vida
Control FRCV: Hiperlipemia, obesidad,
diabetes
Informar al paciente sobre su
enfermedad, estadio, causas,
posibles complicaciones, progresión
e implicarlo en su autocuidado.
Evitar el tabaco, hacer ejercicio de
manera regular y mantener un peso adecuado. Si
IMC > 30 kg/m2, sería recomendable algún tipo de
intervención para reducirlo.
En la ERC progresiva puede estar indicado el
consejo dietético incluyendo información sobre
potasio, fosfato, calorías e ingesta de sal (se
aconseja restringir la ingesta de sodio por debajo
de 2,4 g/día [100 mmol/día o < 6 g/día] de sal)
14. Objetivos terapéuticos
Control de la TA: La revisión NICE recomienda
mantener una PA < 140/90 (120/80 mmHg si
diabetes o CAC > 700 mg/g). Grado evidencia
C.
Reducción de proteinuria. Objetivo CAC < 300
mg/g) con IECA o ARA II.
Control dislipemia: objetivo terapéutico con
lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl
(fuerza de recomendación C).
Control DM: hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7
%.
Control tabaquismo: Consejo antitabaco.
Preguntar en cada visita y recomendar la
cesación a los fumadores. Ofrecer programas de
soporte si están receptivos.
Monitorización y control de peso, IMC y
estado nutricional
15. Parámetros a determinar y
periodicidad recomendada
Creatinina y FG. Cada 6 meses desde estadio 3 (estadios
1-2 puede ser anual) y tras cambios de medicación,
clínicos o intervenciones (C)
Sedimento y cociente albúmina/creatinina en orina
reciente cada 6-12 meses (fuerza de recomendación C).
Iones. Cada vez que haya cambios clínicos o
intervenciones, sobre todo tras cambios en la medicación
con especial atención a las cifras de potasio y creatinina.
Antes de iniciar un tratamiento con IECA/ARA II y a los 15
días.
Hemoglobina, índice de saturación de transferrina.
Anualmente o más a menudo en estadios avanzados o
en tratamiento con eritropoyetina (EPO).
Parathormona (PTH), calcio (Ca) y fósforo (P). Anualmente
o más a menudo si alterados o en estadios avanzados.
Albúmina. Anualmente o más a menudo en estadios
avanzados para valorar su estado nutricional
16. Evitar fármacos nefrotóxicos
Ajustar los fármacos al FG, especialmente en
ancianos.
Evitar, en la medida de lo posible, la utilización de
AINE, inhibidores de la cicloxigenasa 2 (COX-2) y
aminoglucósidos.
Usar con precaución la metformina y
antidiabéticos orales de eliminación renal (la
mayoría) y evitar su uso con FG < 30 ml/min.
Evitar la asociación no controlada de fármacos
que retienen potasio: IECA, ARA II, diuréticos
ahorradores de potasio, AINE, betabloqueadores.
Evitar el uso de contrastes yodados en pruebas
diagnósticas
17. Uso de
estatinas/antiagregantes (1)
Tratamiento con estatinas cuando el riesgo
cardiovascular obtenido a partir de las tablas de
REGICOR sea superior al 10% en 10 años con un
objetivo LDL < 130 mg/dl.
NICE recomienda, cuando el riesgo cardiovascular
[RCV] es superior al 20 % en 10 años con el objetivo de
bajar el LDL < 100 mg/ml)
Documento SEN-semFYC propone LDL < 100 mg/ml.
Recomendación C.
En prevención secundaria (cuando ya ha aparecido
alguna complicación cardiovascular) está
consensuado su uso.
18. Uso de
estatinas/antiagregantes (2)
Los antiagregantes están indicados en prevención
secundaria. Las dosis bajas de aspirina están
permitidas incluso en estadios 3-4, pero hay que
tener en cuenta el incremento de riesgo de
sangrado menor, sobre todo si se utiliza más de un
antiagregante.
Uso de hipouricemiantes
No hay suficiente evidencia para recomendar
hipouricemiantes en pacientes con ERC e
hiperuricemia asintomática.
19. Anemia
Manejo de anemia según protocolos si cifra Hb es menor o
igual a 11 g/dl o aparecen síntomas sugestivos: cansancio,
disnea, letargia, palpitaciones (se aconseja determinar Hb
al menos anualmente a partir de estadio 3 de ERC).
Si ferritina:
< 100 mcg/l, considerar una posible deficiencia de
hierro.
Si cifras superiores, valorar un posible déficit funcional en
caso de índice de saturación de transferrina (IST) < 20 %.
Objetivo terapéutico de: ferritina entre 200-500 mcg/l e IST >
20 % (salvo si ferritina > 800 mcg/l).
Monitorización de hierro (Fe) y ferritina cada 4 semanas-3
meses.
Ofrecer EPO: Nefrología.
20. Farmacoterapia
De elección:
Diabéticos, si CAC > 2,5 mg/mmol en hombres y 3,5
mg/mmol en mujeres, sean o no hipertensos (fuerza de
recomendación C).
En hipertensos si CAC > 30 mg/mmol. Siempre que CAC >
70 mg/mmol aunque no coexista hipertensión (fuerza de
recomendación C).
Se probará de entrada con IECA y se cambiará a ARA II si
no es bien tolerado.
Importancia de alcanzar una dosis óptima. Antes de
añadir un segundo fármaco se intentará alcanzar la
dosis máxima tolerada de IECA/ARA II. Monitorizar el
FG y los valores de potasemia antes de iniciar
tratamiento o incrementar la dosis y de manera
periódica.
21. Farmacoterapia
Si el FG disminuye más de un 25 % o la creatinina
aumenta más de un 30 %, habría que investigar las
posibles causas de deterioro de función renal (AINE,
depleción de volumen...). En ausencia de otras causas,
suspender el tratamiento con IECA/ARA II o volver a la
dosis previa tolerada. En caso de descensos menores,
mantener la dosis y repetir el análisis en 1-2 semanas.
Potasio: se recomienda no iniciar tratamiento si está en
rango alto (> 5 mmol/l) e intentar evitar/corregir
factores (incluyendo fármacos) que conlleven
hiperpotasemia. Si en los controles periódicos
se detectan cifras de potasio iguales o
superiores a 6 mmol/l a pesar de haber
corregido otras causas de hiperpotasemia,
se recomienda suspender el tratamiento
con IECA/ARA II.
22. Metabolismo óseo
Determinar los valores de Ca, P y PTH en plasma a partir del
estadio 4 (no de forma sistemática en los previos) .
Según los valores obtenidos y las circunstancias clínicas, se
decidirá la frecuencia de monitorización. Estos pacientes
suelen ser seguidos en el servicio de nefrología.
Ofrecer bifosfonatos, en caso de que estén indicados para
prevención o tratamiento de la osteoporosis, en estadios 1 a
3B.
En caso de que esté indicado un suplemento de vitamina
D, elegir colecalciferol o ergocalciferol en estadios 1 a 3B y
1-alfa-hidroxicolecalciferol (alfacalcidol) o 1,25-
dihidroxicolecalciferol (calcitriol) en estadios 4-5. (Estos
tratamientos los pauta el nefrólogo. Precisan monitorización
de calcio y fosfato séricos.)
23. Criterios de derivación (I)
Cualquier ERC 4-5 (FG <30 ml/min)
ERC 3-4 (FG< 60 ml/min) que progresa (incremento
de la creatinina sérica mayor de 0,5 mg/dL cada 2-
3 meses)
Si ERC estable depende de la edad:
> 70 ERC 1-3 (FG > 30 ml/min) estable
y albuminuria/Cr < 500 mg/g = seguir
en AP
Edad < 70ª, ERC 1-3 (FG > 30 ml/min)
Si FG > 45 ml/min y alb/Cr < 500/g = seg AP
FG < 45 ml/min requiere valoración en Nefrología
24. Criterios de derivación (II)
Paciente diabético: Mismo que antes, además:
Macroalbuminuria > 300 mg/g pese a tto
adecuado y control HTA
Aumento de albuminuria pese a tratamiento
adecuado
HTA refractaria
ERC leve en presencia de proteinuria y/o
sedimentos activos (micro/macrohematuria)
Incremento rápido de creatinina sérica (> 1mg/dL
en 1 mes), derivación urgente o preferente a
Nefrología.
Varón > 60 a con insuficiencia renal debe
realizarse ecografía para descartar patología
obstructiva urinaria.
25. Consejos prácticos:
Hacer controles de función renal y de
potasio unos días después de iniciar un
tratamiento con un IECA.
Hay que hacer detección precoz de
infecciones urinarias en los pacientes con
poliquistosis renal, uropatía obstructiva o
por reflujo y diabetes mellitus.
Errores más frecuentes:
infravalorar síntomas como astenia,
mialgias, hiporexia (causas iniciales de IRC)
Utilizar de forma indiscrimanada AINEs en
pacientes con insuficiencia renal.
26. Otras actitudes a tener en
cuenta:
Ajuste de fármacos a la función renal (especialmente aminoglucósidos,
cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol).
Evitar, a ser posible, agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos) y contrastes
radiológicos.
Control periódico de la función renal según protocolo.
Evitar a ser posible la administración de AINE’s. Si se usan, preferiblemente
de vida media corta y durante pocos días.
Si existe ERC, evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II con
diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride)
por riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se toman
simultáneamente AINEs.
Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales de
potasio ni recomendar sal de régimen.
Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos
adecuados, el tiempo necesario.
Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio y
creatinina tras inicio de tratamiento con IECAARA II en pacientes de riesgo).
Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada.
27. Bibliografía
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DTM versión española: 2012
Cliniguía versión 2012
Fisterra
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Sociedad Española de Nefrología. Guías SEN: Riñón y
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