Ενδείξεις εκλεκτικής αντιμετωπίσεως : Απόλυτες: Διαγνωστικό πρόβλημα-αποκλεισμός Κολο-κυστικό συρίγγιο Κολο-κολπικό συρίγγιο Υποτροπή νόσου ? Σχετικές: Χρόνια στένωση αυλού εντέρου Νέοι ασθενείς Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή

1. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ
ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
Γ. ΖΩΓΡΑΦΟΣ
Γ ΧΕΙΡ/ΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΑ ‘Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ’
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 2009

2. Εκκολπωματικη νοσος ασθενεις υποψηφιοι για
χειρουργικη αντιμετωπιση
• Επιπλοκές της νόσου
• Ασθενείς μετά επεισόδιο εκκολπωματίτιδος

3. Ενδείξεις εκλεκτικής αντιμετωπίσεως
Απόλυτες
 Διαγνωστικό πρόβλημα-
αποκλεισμός
 Κολο-κυστικό συρίγγιο
 Κολο-κολπικό συρίγγιο
 Υποτροπή νόσου ?
Σχετικές
 Χρόνια στένωση αυλού εντέρου
 Νέοι ασθενείς
 Ασθενείς σε ανοσοκαταστολή

4. Εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση
• Πιθανότης υποτροπής μετά 1ο επεισόδιο
• Πιθανότης υποτροπής μετά 2ο επεισόδιο
• Πιθανότης υποτροπής μετά κολεκτομή
• Νοσηρότης υποτροπής
• Νοσηρότης εκλεκτικής κολεκτομής

5. Πιθανότης υποτροπής
εκκολπωματίτιδος
• Ο κίνδυνος νέου επεισοδίου 30% σε 5 έτη
• Μετά 2 επεισόδια ο κίνδυνος νέου
επεισοδίου 50%
• Ο κίνδυνος υποτροπής μετά κολεκτομή
κυμαίνεται από 5-20%

6. Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ
ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

7. Aρχές χειρουργικής τεχνικής
• Το περιφερικό όριο εκτομής στο όριο
ορθού – σιγμοειδούς
• Πρέπει να εξαιρεθεί όλο το σιγμοειδές
• Η αναστόμωση πρέπει να γίνει σε θέση
χωρίς εκκολπώματα
• Εκτεταμένες εκτομές πρέπει να
αποφεύγονται
• Ισχύουν οι γενικοί κανόνες των
αναστομώσεων

8. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS
Minimally invasive colon resection
Surg Laparosc Endosc 1991;1(3):144-50
• 20 ασθενείς
• 12 αδενοCA, 5 εκκολπώματα, 1 ενδομητρίωση, 1 συστροφή, 1
φλεγμ.νόσος
• 80% των ασθενών σιτίστηκαν την 1η μετ. Ημέρα
• 70% εξήλθαν μέχρι την 4η μετ. ημέρα
• 1 αποφρ. ειλεός, 1 οίδημα ορθοσιγμοειδικής αναστομώσεως

9. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗΣ
• Βραχύτερη νοσηλεία
• Περιορισμένος μετεγχειρητικός ειλεός
• Ταχύτερη επανασίτιση
• Μικρότερο μετεγχειρητικό άλγος
• Καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα
• Πιθανώς ελάττωση μετεγχειρητικών συμφύσεων
S. Wexner. Laparoscopic colectomy in diverticular and crohn’s disease.
Surg Clin N Am 2000;80(4):1299
A. Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease.
Surg Clin N Am 2005;85:19-24.

10. ΕΠΙΦΥΛΑΞΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΛΑΠ. ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ
• Μεγάλη καμπύλη εκμαθήσεως
• Μεγάλοι εγχειρητικοί χρόνοι
• Κατανάλωση μεγάλου αριθμού αναλώσιμων υλικών
• Επιφυλάξεις γιά την θέση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο
παχέος εντέρου
Schlachta et al. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.
Dis Colon Rectum 2001;44:217
Marusch F and the Laparoscopic Colorectal Study Group. Importance of conversion for results obtained with
laparoscopic colorectal surgery.
Dis Colon Rectum 2001;44:207-16.

11. ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
• Προηγηθείσες μείζονες επεμβάσεις
• Παχυσαρκία ( BMI>35)
• Διαταραχές πηκτικότητος
Senagore et al. Dis Colon Rectum 2003;46:503
Pandya S et al. Arch Surg 1999
Hamel C et al. Surg Endosc 2000

12. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ
ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
• Σιγμοειδεκτομή
• Αριστερή ημικολεκτομή
• Κολεκτομή Ηartmann
• Αποκατάσταση Hartmann
• Υφολική κολεκτομή
• Δεξιά ημικολεκτομή

13. ΣΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

14. ΒΑΣΙΚΟΙ ΧΡΟΝΟΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ
ΣΙΓΜOΕΙΔΕΚΤΟΜΗΣ
• Ανοιχτή είσοδος trocar ομφαλού
• Τοποθέτηση ενός 12mm και δύο
5- 10mm trocars

15. Κινητοποίηση μεσοσιγμοειδούς & μεσοορθού από δεξιά
Κινητοποίηση κατιόντος-σιγμοειδούς
V1_0001.wmv

16. Κινητοποίηση ορθού, διατομή ορθοσιγμοειδικής συμβολής
Εξοδος παρασκευάσματος μέσω τομής αρ.λαγονίου χώρας,κολεκτομή,
τοποθέτηση κεφαλής αναστομωτήρα

17. Κολο-ορθική αναστόμωση με κυκλικό
αναστομωτήρα

18. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΜΕΤΑΤΡΟΠΗΣ ΣΤΗΝ
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ
• Συμφύσεις
• Αιμορραγία
• Φλεγμονώδης όγκος
• Συρίγγιο
• Σοβαρή εκκολπωματίτις
Le Moine et al. Br. J. Surg. 2003;90:232-236
S. Pandya et al. Arch Surg 1999;134:471

19. ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΣ &
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ
• Μεγαλύτερη νοσηρότης και ποσοστό μετατροπών
• Απαιτεί μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική κολεκτομή
• Σε ορισμένες περιπτώσεις (ευμεγέθης φλεγμονώδης όγκος) δεν είναι εφικτή
F. Kockering. Laparoscopic colorectal surgery study group.
Surg Endosc 1999;13:567.
Α.Senagore. Laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease.
Surg Clin N Am 2005;85:19
S. Laurent et al.Laparoscopic sigmoidectomy for fistulized diverticulitis.
Dis Colon Rectum 2005;48:148.

20. ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΣΙΓΜΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕΤΑ
ΟΞΕΙΑ ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΙΤΙΔΑ
• 120 ασθενείς με εκκολπωματίτιδα
• Μέσος χρόνος εγχειρήσεως-οξέος επεισοδίου 64 ημ. (1-240)
• Μέσος αριθμός επεισοδίων 3 (1-10)
• 11% μετατροπές
• Καμμία συσχέτιση επιπλοκών η μετατροπής με τον χρόνο εκλεκτικής
αντιμετώπισης μετά το οξύ επεισόδιο
Natarajan S et al. Laparoscopic colectomy after acute diverticulitis: When to operate?
Surgery 2004;136:725

21. Laparoscopic vs open colectomy. Outcomes comparison
based on large nationwide databases
U.Guller et al. Arch Surg 2003;138:1179
Variable Pts OSR
(n=177350)
Pts LSR
(n=709)
P value
wound infection 3.6% 2.7% 0.14
Urinary inf. 1;1% 1.6% 0.21
Pulmonary inf. 6.2% 2.5% <0.001
Gastrointestinal
tract
9.5% 7.6% 0.14
cardiovascular 2.4% 0.7% 0.006
Complications
during procedure
1.9% 1.6% 0.56
overall 29% 20% <0.001
Death 2.5% 0.3% <0.001

22. ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗΣ
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ
• Σύγχρονος εξοπλισμός(ψαλίδι υπερήχων, εργαλείο
συγκολλήσεως αγγείων)
• Ανεση χρόνου στα πρώτα περιστατικά
• Στοιχειώδης νοσηλευτική υποστήριξη
• Προχωρημένη χειρουργική τεχνική
• Παρακολούθηση σεμιναρίων, άλλων χειρουργών
• Εμπειρία και σημαντικός αριθμός περιπτώσεων στην ανοιχτή
χειρουργική

23. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
• Η λαπαροσκοπική χειρουργική στην εκκολπωμάτωση του
παχέος εντέρου αποτελεί αποδεκτή προσέγγιση με
ανερχόμενη αποδοχή
• Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της οξείας
εκκολπωματίτιδος απαιτεί μεγάλη λαπαροσκοπική
εμπειρία και είναι συχνά ανέφικτη

26. Πλεονεκτήματα λαπαροσκοπικής
χειρουργικής παχέος εντέρου
 Ελάττωση μετεγχειρητικού άλγους
Περιορισμός επιπλοκών από το τραύμα
Μικρότερης διάρκειας παραλυτικός ειλεός
Μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο

27. Προβλήματα λαπαροσκοπικής
χειρουργικής παχέος εντέρου
• Μακρά καμπύλη εκμαθήσεως (εργασία σε πολλά
πεδία, επιτέλεση αναστόμωσης)
• Νοσηρότης κατά την διάρκεια της καμπύλης
εκμαθήσεως
• Μικρότερος αριθμός περιπτώσεων/χειρουργό σε
σχέση με άλλες επεμβάσεις

28. Λαπαροσκοπική χειρουργική και
εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου
• Είναι απαραίτητη η επιλογή ασθενών
• Απαιτεί εμπειρία στην χειρουργική του
εντέρου και στην λαπαροσκοπική χειρουργική
• Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην φάση της
καμπύλης εκμαθήσεως
• Η λαπαροσκοπική χειρουργική επειγουσών
περιπτώσεων εκκολπωματίτιδος απαιτεί
έμπειρη χειρουργική ομάδα