Prolasso e chirurgia fasciale: steps ed evidenze - COMPARTIMENTO ANTERIORE
L'approccio laparoscopico al segmento centrale: considerazioni, risultati, problematiche_Bergamini
1. Azienda Ospedaliera Universitaria - Policlinico GB Rossi, Verona
Unità Organizzativa Dipartimentale
Chirurgia pelvica mininvasiva
Responsabile: Dr. V.Bergamini
HIGHLIGHTS IN
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
PELVICA
Treviso 22-23 marzo 2013
L’APPROCCIO LAPAROSCOPICO AL SEGMENTO CENTRALE:
CONSIDERAZIONI,RISULTATI,PROBLEMATICHE
V.Bergamini-G.Bellini
2. Azienda Ospedaliera Universitaria - Verona
Unità Organizzativa Dipartimentale
Chirurgia pelvica mininvasiva
Responsabile: Dr. V.Bergamini
introduzione
Risultati e complicanze
Erosione mesh
Problemi emergenti Isterectomia associata
Chirurgia antincontinenza ass.
Tecnica chirurgica
3. Approccio laparoscopico e landmarks
Landmarks
Laparoscopic surgery for pelvic organ prolapse
Level 1 Support defect Uterosacral ligament vault/uterine suspension
Enterocele repair
Sacral colpopexy
Sacrohisteropexy
Level 2 support (anterior) defect paravaginal defect repair
Burch colposuspension
Level 2 support (posterior) defect rectocele rapair
Strutture di partenza Organi e vasi da evidenziare
fascia pubocervicale- fascia rettovaginale- -parete del retto, uretere ,vena e arteria iliaca
istmo interna,vena e arteria sacrale media
Strutture di ancoraggio
legamenti uteroscrali- promontorio del sacro –
arco tendineo
4. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
SURGICAL MANAGEMENT OF PELVIC
ORGAN PROLAPSE IN WOMEN
Ipotesi: La colposacropessia per via addominale è migliore
che la colposospensione al legamento sacrospinoso
3 trials randomizzati: Maher et al. 2004, Lo et al. 1998,
Benson et al. 1996
Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-
2008
5. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Meno recidive
Ricorrenza di prolasso di cupola vaginale
Colposospensione
Colposacropessia al leg. sacrospinoso
3% 15%
RR 0.23
95% CI 0.07-0.77
Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-2008
6. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Less dyspareunia
Meno recidive
Dispareunia nel post-operatorio
Colposospensione
Colposacropessia al leg. sacrospinoso
15% 36%
RR 0.39
95% CI 0.18-0.86
Maher C. et al, The Cochrane library, Issue 4, 2004-2008
7. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
LPT Vaginale
Contro Pro LPS Pro Contro
Costi Risultati
Risultati Dolore postop.
Degenza Degenza
< Dispareunia
Ripresa attività Costi
8. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Vaginal Axis
Two studies, one a small randomised controlled trial, showed that
abdominal sacrocolpopexy maintains a more physiological vaginal axis
than sacrospinous fixation, on the basis of magnetic resonance imaging
studies
RCOG Green- top Guidelineline N.46 2007
The major benefits of sacral colpopexy include a more reliable fixation
of the vaginal apex with minimal changes to the vaginal anatomy
Woodruff A. et al Curr Urol Rep 2007;8 :399404
Sacral colpopexy is superior to sacospinous fixation in terms of
vaginal lenght 11,3 cm Vs 8,2 cm
Given F. Am J Obstet Gynecol 1993;169:284-287
9. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Sospensione laparoscopica ai legamenti uterosacrali
Indicazioni
Casi di media gravità
Preferibilmente con difetto unicamente apicale
Riconoscibilità dei legamenti utero-sacrali
Lunghezza della cervice < 5 cm
10. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Sospensione laparoscopica ai legamenti uterosacrali
Author Year n Follow-up Faillure (%)
Mts
Wu 1997 7 9-17 0
Maher 2001 43 6-32 21
Digesu 2004 1 24 0
11. Sospensione laparoscopica ai legamenti uterosacrali
Arch Gynecol Obstet (2007) 276:225–229
10 Pazienti con f-up di 21 mesi (15-33)
12. Sospensione laparoscopica ai legamenti uterosacrali
Arch Gynecol Obstet (2007) 276:225–229
10 Pazienti con f-up di 21 mesi (15-33): Risultati
80%
13. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
50 pubblicazioni
22 studi validi
3 studi comparativi
(LPT, LPS, vaginale)
Totale 1197 pz
14. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
3 studi comparativi (LPT, LPS, vaginale)
Parametri statisticamente significativi
Tempi operatori
Perdita ematica
Tempi di ospedalizzazione
15. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
3 studi comparativi (LPT, LPS, vaginale)
Nessuna significatività per:
complicanze
% successo
erosione mesh
16. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
3 studi comparativi (LPT, LPS, vaginale)
Totale 1197 pz Prolapse recurrence
follow-up 24,6 months
0-10,1% Vaginal Vault Prolapse Prolapse Reoperation rate 6,2%
17. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Colposacropessia Risultati anatomici
Laparoscopica
Ricorrenza di prolasso segmento apicale
Autore Numero di Follow-up Tempi infra- Ricorrenza
pazienti (media) operatori
prolasso segmento
mesi apicale
Rozet 2005 355 14,6 97 min 0%
Antiphon 108 17 261 4%
2004
Higgs & 140 66 145 6%
Smith 2005
Cosson 2002 77 12 180 0%
18. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Colposacropessia
Risultati anatomici
Laparoscopica
Ricorrenza di prolasso segmento apicale
Autore Numero Follow up Recidiva Recidiva altri Recidiva
pazienti (media mesi) prolasso segmenti (%) altri
apicale (%) posteriore segmenti
(%)
anteriore
Claerhout 132 12.5 2 6 1
2008
Xiromeritis 110 21 1.2 2 4
2009
Granese 165 43 5.07 1 5
2009
Smith 2009 22 27.5 0 12 5
Price 2010 84 3 0 6 4
Verona 37 18,5 0 9 11
19. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Colposacropessia Risultati anatomici
Laparoscopica
Risultati Anatomici su altri compartimenti : POP-Q al follow-up
(media 66 mesi) in 66 pz
POP-Q Stadio Compartimento
Anteriore Posteriore
n (%) n(%)
I 4 (6) 0
II 8 (12) 9 (13)
III 3 (4) 10 (15)
IV 0 0
TOT 15 (22) 19 (28)
Higgs, Smith. BJOG 2005
21. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Quality Life Score
Studio prospettico 132 pz Follow up 12,4 months
Anatomic cure rate 98% Mesh erosion 4,5%
22. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Operative parameters and complications Ganatra A. european urology 2009
Verona 37 147 5 Burch 2 les. Vesc. 3,7
(84-175) 2 TVT 1 emat.retrop.
2TVTO
23. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Mesh erosion
% per via di accesso % per durata del follow up
3-12% addominale
2,7% LPS Range 0-9%
20% vaginale/addominale 8,7-9% dopo 60 mesi follow up
LPS
24. Colposacropessia
Erosione Mesh
Laparoscopica Via di accesso Addominale
Autore N Pz % erosione Autore N Pz % erosione
complessiva complessiva
Gadonaix 04 41 O Maher 04 47 4.7
Rozet 04 355 0.9 Visco 01 273 5.5
Higgs-Smith 05 140 9
% erosione a seconda % erosione per
della via di inserimento inserimento vaginale
della mesh della mesh
LPS Vaginale Visco 01 40
Higgs-Smith 05 6 *20
*primi 20 casi di 140
25. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
The Journal of UrologyVol. 182, 2362-2368, 2009
Studio randomizzato con 21 Pz
26. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
The Journal of UrologyVol. 182, 2362-2368, 2009
Conclusions: While overall anatomical failure was comparable, sacrocolpopexy using
xenograft was associated with more apical failures and reoperations for prolapse than
with polypropylene without differences in functional outcome. The use of xenografts did
not decrease the number of graft related complications.
27. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
J Mimim Invasiv Gynecol 2008; 15:188-96
follow up 12 months:
mesh erosion
130 pts : LSC + concurrent Hysterectomy
2,3%
402 pts
0.7%
272 Pts : LSC history of Hysterectomy
p= 0,18
28. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
“…One advantage of subtotal hysterectomy with sacrocolpopexy
is avoiding a vaginal incision. This reduces mesh exposure to
vaginal flora and reduces the risk of mesh infection”
Gaddonaix P et Al. : J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:29-35
“…Subtotal hysterectomy may also reduce erosion risk by
maintaining blood supply to the vaginal apex and by preserving the
cervix as a barrier”
Wattiez A et Al :Urol Clin North Am 2001; 1:151-7
29. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce
urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1557-66
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM
Studio prospettico randomizzato
322 pazienti colposacrpessia addominale
157 ASC + BURCH 165 ASC
follow up 3 months
De novo sui 23,8 44,1 (p<0,0001)
30. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce
urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1557-66
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM
CONCLUSIONS:
In women without stress incontinence who are undergoing
abdominal sacrocolpopexy for prolapse, Burch colposuspension
significantly reduced postoperative symptoms of stress incontinence
without increasing other lower urinary tract symptoms
31. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Should prophylactic continence surgery be performed at the time of sacrocolpopexy?
It is not clear whether prophylactic continence surgery is beneficial in women
who are urodynamically continent and it should not be routinely recommended
32. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Studio retrospettivo
322 pazienti colposacropessia addominale
163 SUI 162 Without SUI
LSC + TVT LSC
follow up 14.6 months- mean
(6m-5 y)
19 p (12%) urge incontinence 19 (12%) de novo SUI
2 (1,2%) urinary retention
13 Pz FKT 6 pz ( 3,7%) TVT
33. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
48 pz
Mean: 236.9 min (150-360)
Mean operative time decrease (p< 0.001)
Complications
1 bowel obstruction (port site hernia)
1 erosion of the mesh (1 month)
Turning point 4 transiet aggravation of constipation
(18-24 Pts) 2 worsening urge incontinence
1 pelvic discomfort
34. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Evoluzione della tecnica
Repair of post-hysterectomy vaginal vault prolapse
Lane et al. Obstet Gynecol 1962
Apice vaginale
Promontorio
35. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Evoluzione della tecnica
Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of
posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal
vault prolapse.
Cardiff et al. Am J Obstet
Gynecol 1997
36. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Tecnica chirurgica
Colposacropessia lps (prolasso uterino)
37. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
The following criteria should be considered when helping women choose between
the two procedures
For a choice to be made, it is important that the surgeon is experienced in both
procedures and able to choose between them before surgery
Abdominal sacrocolpopexy is more suitable for sexually active women, as
sacrospinous fixation is associated with exaggerated retroversion of the vagina,
leading to a less physiological axis than following sacrocolpopexy.
Vaginal length is also well maintained after sacrocolpopexy whereas sacrospinous
fixation can cause vaginal narrowing and/or shortening, especially when carried out
alongside repair of anterior and/or posterior vaginal wall defects, leading to
dyspareunia.
38. Clinica Ostetrica e Ginecologica
Università degli Studi - Policlinico GB Rossi, Verona
Fattori importanti per scelta dell’intervento e della via di accesso
Patologie addominali coesistenti
Obesità
Accessibilità della pelvi
Patologie concomitanti che precludano l’accesso ad una
via (es: condizioni ortopediche limitanti)
Abitabilità vaginale
Età della paziente
Commorbilità, ASA elevato
Fallimenti pregressa chirurgia vaginale
39. Azienda Ospedaliera Universitaria - Policlinico GB Rossi, Verona
Unità Organizzativa
Chirurgia laparoscopica e mininvasiva
Responsabile: Dr. V.Bergamini
HIGHLIGHTS IN
CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA
PELVICA
Treviso 22-23 marzo 2013
GRAZIE PER L’ATTENZIONE