1. 10kmaucœurdesmontsdesFlandres
18Octobre2015
9h45Galopadedesenfants
10h00Challengeenfants
10h30Courseadulte
Auprofitdel’EcoleStJoseph
deStJansCappel
Tombolagratuite
etuncadeaupourles600premiersinscrits
www.larondedestjans.com
Bulletin d’inscription (Ne pas oublier de joindre votre certificat médical )
Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………
Année de naissance : ………………….. Nationalité : ……………………………
Sexe : Masculin □ Féminin □
Club : …………………………………… N° licence 2014 / 2015 : ………………………
Adresse complète : ………………………………………………………………..................
Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………
Tél : ………………………………………… Mail :……………………………………..……
10 km (7€*) Challenge Enfant (2€) Galopade enfant (1€) Garderie (4€**)
(*) majoration de 3 € après le 16/10 (**) Nombre de place limité Nb d'Enfants
10km : 1999 et avant, Challenge Enfant : 2000 à 2005, Galopade : 2006 et après
Bulletin à retourner avant le 16/10/2015 à APEL Ecole St Joseph 140 Rue de Bailleul 59270
St Jans Cappel
N° Dossard
(réservé à l'organisation)
Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de cette épreuve.J’autorise les organisateurs
à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur lequel je figurerai, notamment
les résultats. Par notre intermédiaire,vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres
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publication de vos résultats sur notre site et celui de la FFA (mail : cil@athle.fr)
Signature Obligatoire
(Ou du représentant légal pour les mineurs)
Je soussigné père, mère ou représentant légal autorise mon enfant à participer
Je m’engage à prendre connaissance du règlement de l’épreuve sur votre site larondedestjans.com

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