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Miringoplastia
- 1. Miringoplastia Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Universitario “Antonio María Pineda” Servicio de Otorrinolaringología Dra. Francy Vivas Residente 3er Año ORL
- 2. Ugo Fisch. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugia del Estribo. Editorial Thieme. 1994 Timpanoplastia Todos aquellos procedimientos quirúrgicos con los que se pretende reparar la membrana timpánica y restablecer, cuando se requiera, la continuidad de la cadena osicular
- 3. Timpanoplastia Miringoplastia Canaloplastia Meatoplastia Osiculoplastia Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007
- 4. Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007 Clasificación de Wüllstein
- 5. Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007 Clasificación de Wüllstein
- 6. Ugo Fisch. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugia del Estribo. Editorial Thieme. 1994 Miringoplastia Reconstrucción de la membrana timpánica mediante la colocación de injertos, sin modificar las estructuras de la caja timpánica
- 7. “Era No Microscópica” • Berthold (1878): piel total “Era Microscópica” • Zollner-Wüllstein (1950): piel espesor total o parcial • Clarós (1956): Periostio de tibia Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 8. “Era Microscópica” • Shea (1960): Injertos de Vena • Hermann: Fascia de Músculo Temporal • Marquet (1966): Homoinjertos de MT • Goodhill (1967): Pericondrio Tragal, Dermis Acelular y Acido Hialurónico Wullstein y Zollner (1952) CLASIFICACION DE PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO CON EL TIPO DE RECONSTRUCCION ACTUALMENTE EN VIGENCIA. Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 9. o Injertos Autólogos de piel o Vena o Pericondrio o Periostio o FASCIA DEL TEMPORAL o Homoinjertos de MT o Grasa Autóloga Tipos de Injertos Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 10. Indicaciones Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007 Miringoplastia Perforación timpánica OMA OMC TRM otológico Barotrauma Cuerpo Extraño Iatrogénico
- 11. Objetivos Miringoplastia Erradicación de la enfermedad. Restauración de la aireación timpánica. Mejorar de la transmisión del sonido. Creación de una cavidad seca autolimpiable. Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 12. Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007 Preparación Preoperatoria Miringoplastia
- 13. Procedimientos Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994 Explorar oído medio (sospecha de patología osicular) Perforación > 30% Hipoacusia moderada Técnica transcanal transperforación 25-30% perforación Gap aéreo-óseo <25dbl Consultorio (Reavivar bordes, parche autólogo) < 10% de perforación Gap aéreo-óseo <25dbl
- 14. Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Pre y Transoperatorio Tricotomía CAE Seco Trendelemburg Miringoplastia
- 15. Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Instrumental Bisturí # 15 Mango # 3 Miringoplastia Cureta de Lempert Retractor de Weitlaner Conos Metálicos Compresor de Injerto Tijeras Curvas Aguja de Rosen Fórceps de Copa Bisturí Redondo de Rosen Cureta de House Bisturí de Beaver Frazier #3, #5 y #7 Movilizador de Derlacki Pinza de Hartmann
- 17. Asepsia local Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Pre y Transoperatorio Anestesia General Anestesia Local Lidocaína 1%: 20cc Adrenalina: 2 gotas Miringoplastia
- 18. Campos Estériles Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Transoperatorio Microscopio Miringoplastia
- 19. Inyección Retroauricular Dirección AI N. Auricular M. Dirección AS N. AT Inyecciones en el CAE 4 cuadrantes Espéculo (visualizar la unión osteocartilaginosa) Anestesia Local Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 20. Abordaje Transcanal Perforaciones traumáticas agudas grandes. Se realiza a través de un especulo Indicado en CAE amplios. No puede ser utilizados en perforaciones anteriores Ventaja: no deja cicatrices. Selección Abordaje Quirúrgico Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 21. Abordaje Transcanal Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 22. Abordaje Transcanal Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 23. Abordaje Endaural Miringoplastia Se selecciona para el manejo de perforaciones POSTERIORES. Se puede tener acceso a la mastoides. UNICA LIMITACION: Prominencia ósea AI del CAE. Desventaja: Puede dejar una cicatriz visible. Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 24. Se utiliza en perforaciones anteriores. Inconveniente deja una cicatriz y la de tener una visión tangencial. Se obvia mediante el fresado del borde posterior del CAE óseo. Abordaje para la cirugía mastoidea. Ugo Fisch. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugia del Estribo. Editorial Thieme. 1994 Abordaje Retroauricular Miringoplastia
- 25. Abordaje Retroauricular Miringoplastia Remoción Fascia Temporal Preparación Fascia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994
- 26. Abordaje Retroauricular Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Incisión Colgajo Retroauricular
- 27. Abordaje Retroauricular Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Colocación Retractores Weitlaner Elevación de Piel del CAE
- 28. Abordaje Retroauricular Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Fresado Protuberancia Anterior CAE Compresión de Gelfoam
- 29. Abordaje Retroauricular Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994 Colocación del Injerto Colocación de Gelfoam y Tapón de Algodón en CAE
- 30. Síntesis de Incisión Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994
- 33. Técnica Medial (Underlay): Colocación del injerto medial al annulus y al mango de martillo. Técnica Lateral (Overlay): El injerto se ubica lateral al remanente timpánico desepitelizado y al annulus. Técnica del Injerto Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 34. Técnica Lateral: OVERLAY Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 35. Técnica Medial: UNDERLAY Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 36. Técnica Over-Under: Variación híbrida entre las técnicas Underlay y Overlay, ya que consiste en la colocación del injerto lateral y medial al annulus y sulcus timpánico. Técnica del Injerto Miringoplastia Fisch, U. Timpanoplastia, Mastoidectomía y Cirugía del Estribo. Editorial Thieme. 1994
- 37. Retiro de vendaje 24-72h Retiro de Sutura y Gelfoam 7 días Evaluar PC ATB, Analgesicos Antivertiginosos Posición Semisentada Evitar Valsalva Postoperatorio Miringoplastia Rivas, J., Ariza, H. Tratado de otología y audiología diagnóstico y tratamiento medico quirúrgico. 2ª Edición. Editorial Amolca. Colombia 2007
- 38. Re-perforación Lateralización Blunting Perla de Colesteatoma Complicaciones Miringoplastia Sheehy, J. Brackmann , D. Surgery Of Chronic Otitis Media, Volumen 1, J. B. Lippincott Company, Philadelphia 1994
- 39. Gracias!!!
Hinweis der Redaktion
- La Timpanoplastia a su vez incluye. TIMPANOPLASTIA: se define como la reconstrucción del sistema timpanosicular e incluye: canaloplastia, meatoplastia, miringoplastia y osiculoplastia. MIRINGOPLASTIA: mas que todo se limita a reconstruir la MT mediante la colocación de injertos sin penetrar el oído. Su Indicación mas frecuente es la secuela traumatica con perforación del timpano. En algunos casos se practican por retracciones moderadas de MT atróficas sin lesión de cadena osicular. Sinonimo: timpanoplastia sin reconstrucción de cadena osicular. CANALOPLASTIA: es la ampliación del CAE oseo. Su Objetivo: es lograr la visión de la MT completa con una sola posición del microscopio. Es parte integral de la miringoplastia. Debe efectuarse para el injerto en todas las perforaciones anteriores de MT, porque proporciona el abordaje quirúrgico necesario para su adecuada reparación. Tambien facilita la cicatrización, la limpieza y la osiculoplastia como segunda etapa. MEATOPLASTIA; es la ampliación de la porción cartilaginosa del CAE. OSICULOPLASTIA: no es mas que la reconstrucción de la cadena osicular, necesaria para restaurar transmisión del sonido desde el timpano al oído medio.
- En 1952 Propusieron una clasificación de los procedimientos de acuerdo con el tipo de reconstruccion
- Injertos. Inicialmente se utilizaron injertos autologos de piel pero se observo la formación de colestatomas y por eso se abandono. Se han utilizado multiples materiales Vena. Pericondrio: se utiliza el que recubre el carilago tragal. Es útil y excelentes resultados en perforaciones pequeñas de la Mt. Periostio: tomada de la cortical de la mastoides fue usada por muchos años pero no ofrece mayores ventajas que la fascia del temporal Fascia temporal: es el injero mas común usado por encontrarse en el campo operatorio y de fácil obtención y ofrece los mejores resultados para la reconstrucción de la membrana timpánica. Homoinjertos de la MT: Marquet en 1965, popularizo el uso de MT obtenidas de cadáveres frescos y tratadas quirúrgicamente para ser conservadas en bancos de oído y ser utilizados para la reconstrucción de la MT. Obteniéndose excelentes resultados. Se dejo de utilizar ya que la técnica se limita por la dificultad en su obtención, el elevado costo del procesamiento y la incidencia de perforaciones es algo más elevada que con la fascia del temporal
- OMC con perforación central: Esta indicada cuando se ha logrado erradicar la infección y se ha conseguido una situación de residuo cicatrizal del oído medio. Se orienta ha aquellos pacientes donde no debe existir factores rinofaríngeos asociados que puedan llegar a activar la infección del oído medio, y que la trompa este cumpliendo bien su función…. y que además se mantenga una buena reserva coclear. Tambien se puede realizar en OMC con perforación marginal SOLO SI NO SE DEMUESTRA LA EXISTENCIA DE UN SIGNO O SINTOMA QUE HAGA SOSPECHAR LA PRESENCIA DE UNA COMPLICACION. SIEMPRE SE DEBE TOMAR EN CUENTA previamente en un primer tiempo la erradicación eficaz de lesiones colesteatomatosas, y todo aquello que propicio su aparicion., siendo descrito que la cirugía funcional siempre constituya un segundo tiempo de reconstrucción en el cual se utilicen injertos y protesis con el propósito de mejorar la calidad de la audición.
- El objetivo principal es operar siempre que sea posible en un oído seco, bien ventilado. Inclusive… algunas literaturas describen que Si el oído no esta seco después de tres o cuatro semanas de tratamiento, la intervención quirúrgica debe ser realizada a pesar de que el oído persista en su drenaje.
- Su finalidad es reconocer en que estado se encuentra el oído medio. ESTUDIO GENERAL: patologías previas, grado de aceptación de la intervención e información de la cirugía al paciente. ESTUDIO CLINICO DE ORL: evaluar situación rinofaríngea. Indemnidad de la trompa de Eustaquio. Prueba de timpano artificial (obstrucción transitoria de la perforación con papel biológico o lamina de gelfoam) si mejora la audición: es una hipoacusia exclusiva de la perforación, si no mejora: probablemente sea por la perforación mas interrupciones de la cadena osicular. Tambien se debe explorar el signo de la fistula, para saber de la existencia de comunicaciones entre la caja y el oído interno. útil en aquellos pacientes con vértigo o cuando se dectecta un colesteatoma. LA FISTULA INESPERADA ES LA QUE INDUCE A LA SORDERA EN LA CIRUGIA. AUDIOMETRIA TONAL: nos informa al mostrar el umbral de las distintas frecuencias en la vía ósea, si existe la reserva coclear suficiente. Nos define la mejoría funcional que puede conseguir la operación. la ganancia máxima está representada por la diferencia entre ambas vías (umbral de diferencia oseo-aereo). Pendiente en hipoacusias unilaterales, es necesario adquirir la seguridad que la vía ósea del lado enfermo es la real y no la lateralización del lado sano descartar una curva fantasma realizando prueba de weber y una at con enmascaramiento.
- De acuerdo a las características de la perforación existen diversas formas de reparación de la membrana timpánica. Si esta es menor del 10% y el gap aéreo-óseo es inferior a 25dbl, se puede realizar un procedimiento en consultorio, consiste en el reavivamiento de los bordes y la colocación de un parche ej. micropore, pretendiendo con esto el cierre de la perforación. Si la perforación es hasta de un 25 o 30% central y el gap aéreo es inferior a 25dbl se puede llevar a cabo con una técnica trancanil en el cual se avivan los bordes y se colocan fragmentos de golfean. No se recomienda cuando la perforación es marginal o adyacente al mango del martillo. Cuando la perforación es mayor a un 30% o cuando se requiera por la magnitud de la hipoacusia, explorar la cadena osicular es necesario practicar incisiones en la piel del conducto y levantar la piel del mismo bien sea para exponer los restos timpánicos o para tener el acceso al oído medio.
- Movilizador de derlacki para avanzar el injerto y el Gelfoam precortado
- Anestesia local: lido mas adrenalina (1:100.000) Se rasura el cabello por arriba y detrás del pabellón auricular (2cm). Es importante saber que No se afeita el cabello para el abordaje endoaural. El cirujano limpia el cae el día anterior. Durante el acto quirúrgico la correcta posición de la cabeza debe estar ligeramente mas abajo que la mesa (posición de trendelenburg), el ángulo entre la cabeza y el hombro debe estar entre los 100 y 130 grados con el fin de proporcionar el espacio de trabajo adecuado para las manos del cirujano. Se llena el conducto con una gasa estéril con la finalidad que el agente desinfectante no lesione el oído medio. Se limpia la piel del campo operatorio y pabellón auricular con gerdex. Cerrar oxido nitroso cuando ya se vaya a colocar El injerto por que difunde a espacios cerrados (mastoides) se puede movilizar el Injerto, se puede abombar e incluso perforar.
- Lentes 200?? Microscopio previamente esterilizado con gerdex
- Anestesia local: auricular mayor (plexo cervical) y auriculotemporal (V3) Preparado en Inyectadora de 20ml de lidocaína al 1% con dos gotas de epinefrina, se inyectan de 5 a 10ml de esta solución. La aguja se introduce inicialmente en el surco retroauricular y luego se avanza en dirección anteroinferior. Se infiltra lentamente y en forma continua para bloquear el nervio auricular mayor. Se cambia la dirección de la aguja hacerla avanzar anterosuperiormente a través del mismo sitio que se inyecto y se administran los 5ml adicionales con objetivos de bloquear ramas auriculares del nervio auriculotemporal. OBJETIVO: La inyección retrouricular reduce el dolor inicial y elimina la desagradable sensación causada por la manipulación de la cuerda del tímpano. Inyecciones en el conducto: El anestésico local se inyecta en cuatro cuadrantes justamente lateral al cae óseo usando un especulo de lembert para visualizar la unión osteocartilaginosa. Se advierte a cada paciente que la infiltración local de los tejidos blandos que rodean el pabellón auricular pueden ocasionar una paresia facial homolateral transitoria, por una a dos horas después de la inyección.
- Abordaje Transcanal: Se utiliza más comúnmente para reparar perforaciones traumáticas agudas grandes. En este tipo de abordaje la cirugía se realiza a través de un especulo aural de oído colocado en el conducto auditivo externo. Esta indicado cuando el conducto es suficientemente amplio como para permitir la completa visibilidad de una perforación posterior. No puede ser utilizados en casos de una perforación anterior, cuya visión esta obstruida por una pared prominente del conducto La ventaja PRINCIPAL ES que no quedan cicatrices visibles y requiere un menor tiempo quirúrgico. A través de este abordajes pueden realizar timpanoplastias, osiculoplastias pero no procedimientos sobre la mastoides.
- A. Uso del especulo de oído B. Fijacion del especulo de oído C. Exposicion de la perforación traumatica D. Doblamiento de los márgenes de la perforación hacia afuera
- E. Fijacion intratimpanica de los márgenes de la perforación F. Gelfoam intratimpanico en su sitio G. Fijacion Extratimpanica de los márgenes de la perforacion
- Pasos quirúrgicos ENDAURAL DE SHAMBAUGH 1. Incisión endoaural con una longitud de entre 5 a 10mm y se practica entre el trago y la raíz del hélix ampliando la entrada del conducto con separadores endoaurales 2. Se prepara en Colgajo timpaneomeatal y se hace avivamiento de los bordes de la perforación: las incisiones de piel para el colgajo timpanomeatal se practican en forma ascendente entre las 7 y las 12 en punto desde el anillo timpánico hasta encontrar la incisión endoaural. 3. Se coloca Gelfoam intratimpanico después de la elevación timpanomeatal en pequeños trozos humedecidos con sol. Ringer. 4. Se comprueba la movilidad de la cadena osicular para verificar que se halle intacta 5. Colocación del injerto: se introduce pericondrio tragal debajo del tímpano perforado y sobre el surco timpánico posterior. 6. Luego se hace la Reposición del colgajo timpanomeatal en su posición original y se asegura con pequeños trozos de gelfoam 7. Cierre de la incisión endoaural.
- UTIL EN perforaciones anteriores cuyos márgenes no pueden ser completamente observados a través de un CAE intacto. En este abordaje el pabellón y los tejidos retroauriculares adheridos se transponen hacia adelante. Se efectúa una incisión en la piel del surco retroauricular o a medio cm del surco de la implantación del pabellón hasta incidir y elevar el periostio y así abordar la piel del conducto y tener acceso al oído medio. Se pueden realizar incisiones complementarias a nivel de la piel a nivel del CAE con el fin de tener visión directa sobre la perforación y restos timpánicos y así confeccionar adecuadamente los colgajos. Tiene los inconvenientes de dejar una cicatriz , la cual es poco aparente, y la de tener una visión tangencial del CAE y de la MT, lo que puede ocasionar alguna dificultad del procedimiento. Esto se obvia mediante el fresado del borde posterior del CAE óseo. Es el abordaje ideal para la cirugía mastoidea.
- Se extrae una pieza de 3 x 2cm de fascia temporal. Liberación del conducto auditivo externo cutáneo, raspando a la vez la apófisis cigomática y la vertiente anterior de la apófisis mastoides. Incisión horizontal del conducto auditivo externo, inmediatamente por debajo del nivel de la espina de Henle. Se reclina hacia delante el recubrimiento perióstico con el separador autoestático. Extracción del injerto de aponeurosis temporal. Obsérvese la excelente visualización de la pared anterior del conducto auditivo externo y del ángulo anterior.
- Se coloca gelgoam en caja timpánica. Foto del sandwich
- Colgajo periostal y piel. Poliglactina 910 y nylon respectivamente
- En la técnica por encima (over) se busca levantar la capa epitelial del remanente timpánico colocando el injerto entre esta y la capa fibroelastica. Debe ser meticulosa y permanente del injerto al remanente para evitar su lateralización hacia la pared anterior del cae externo. Se puede llevar a cabo por cualquiera de la técnicas ya mencionadas. El injerto se confecciona de un tamaño tal que sobrepase los márgenes del anulus y se le hace un pequeño ojal para alojar el mango del martillo. A continuación se coloca el injerto en el ángulo anterior, el mango del martillo se introduce a través del ojal del injerto. Se recoloca la piel del conducto, rellenando el conducto con fragmentos de gelfoam. Se ocluye el Cae con una esponja
- En la técnica por debajo (under) se practica inicialmente el reavivamiento de los bordes. Si se hace por via transcanal se practica una incisión en medialuna de la piel del conducto adyacente a la perforación y levantando un colgajo timpanomeatal se llega al oído medio, donde se colocan fragmentos de gelfoam, los cuales darán soportes al injerto que se coloca entre estos y el colgajo timpanomeatal. Finalmente se coloca la piel del conducto y este se llena de gelfoam.
- Antivertiginoso, debido a que algunos pacientes refieren vértigo. Abordaje transcanal: es suficiente un vendaje esteril que cubra el bapellon auricular. En abordaje endaural o retroauricular: se debe colocar un vendaje compresivo para prevenir el sangrado. Posicion semisentado: PARA REDUCIR EL EDEMA A NIVEL DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO. PC VII y VIII
- REPERFORACION: púede ocurrir por errores de la técnica quirúrgica o como consecuencia de la disfunción de la trompa de Eustaquio. Se caracterizan por estar presentes en el margen anterior por inadecuada colocación del injerto. El Bluting o levantamiento EN EL ANGULO ANTERIOR, POR INADECUADA COLOCACION DEL INJERTO, ES UNA COMPLICACION QUE SE PRESENTA EN LA TECNICA OVERLAY (POR ENCIMA). ESTE PROBLEMA SE CORRIGE COLOCANDO UN NUEVO INJERTO EN EL ANGULO ANTERIOR. LATERACION DEL INJERTO EL CUAL QUEDA SEPARADO DE LA CADENA OSICULAR PRODUCIENDO UNA GRAN HIPOACUSIA HASTA 60 dB. CUANDO QUEDAN REMANENTES EPITELIALES Y ENCIMA SE COLOCA EL INJERTO, SE PUEDE FORMAR UNA LESION BLANQUECINA QUE CORRESPONDE A UNA PERLA DE COLESTEATOMA Y QUE SE DEBE TRATAR MEDIANTE MARSUPIALIZACION. TAMBIEN PUEDE OCURRIR LESION DEL NERVIO FACIAL E INCLUSO HIPOACUSIA NS.