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Ca pulmon y prostata tamizaje
- 1. Cáncer de Pulmón ¿a quien tamizar? Dr. Francisco Gómez Montenegro Radio Oncólogo InstitutoOncológico Nacional
- 3. ¿Screening oTamizaje? Aunque es frecuente, el uso de las expresiones “screening” o “tamizaje” en la jerga médica es incorrecto e inaceptable. La primera por tratarse de un anglicismo, y la segunda por ser la inadecuada utilización del sufijo – aje en el verbo “tamizar”, que resulta en un vocablo inexistente en nuestro idioma. En medicina, la acción de examinar un grupo de personas para separar aquellos sanos de los que tienen una condición patológica oculta o alto riesgo de padecerla, generalmente mediante el uso de pruebas diagnósticas o criterios clínicos, puede ser nombrada por medio de dos verbos transitivos que describen esa actividad: •Tamizar: (tr.): depurar, elegir con cuidado y minuciosidad. • Cribar: (del latín cribrãre): seleccionar rigurosamente. De estos verbos se derivan las únicas voces correctas en lengua española para describir esta acción, la primera como nombre sustantivo y la segunda como forma no personal (participio) del verbo: Tamización o Cribado
- 4. Tamizaje de Cáncer de Pulmón • Enfermedad de relevancia en salud publica • El momento diagnostico determina la respuesta al tratamiento • Objetivo principal del tamizaje: • Mejora el resultado • Validado científicamente • Ser de bajo riesgo, reproducible, accesible y costo efectivo. • Se tenia poca esperanza en el Screening (´60 y ´70) • Rx. deTórax no habían demostrado impacto como screening
- 5. • En 2002 se establece el NLST • 4 estudios previos habían fallado en demostrar beneficio en la sobrevida de los pacientes con Ca de Pulmón creando un gran pesimismo • En este estudio se comparo LDCT vs Rx AP deTórax • 53,454 participantes elegibles • 55 a 74 años con factores alto riesgo Fue un éxito!!!! • En 2004 se completo el reclutamiento • 90% de cumplimiento • Y para el 2010 ya se había cumplido el objetivo • 20.3% de reducción relativa de la mortalidad
- 6. Este estudio demostró que 3 tomas anuales de LDCT deTórax podían reducir la mortalidad del Ca de Pulmón (NSCLC) en un 20% Comparación de Técnicas Rx de Tórax 0,02 mSv LDCT 1,5 mSv CT convencional 7 mSv
- 7. esto nos lleva a la pregunta clave, ¿a quien tamizar? • Población de Alto Riesgo • Población de Riesgo Intermedio • Población de Bajo Riesgo Es de suma importancia poder establecer cual es la población de alto riesgo. Factores como la edad, historia de tabaquismo, exposición ocupacional, exposición al Radón, historia de cáncer o historia de cáncer de pulmón en la familia.
- 8. Población de Alto Riesgo Este perfil se estableció en conjunto con el NLST, NCCN
- 9. Estableciendo el Riesgo • Historia de Tabaquismo Presente o pasada • Exposición al Radón (no es un factor en nuestro medio) • Exposición ocupacional Sílice, Cadmio, Asbesto, Arsénico, Berilio, Cromo, Níquel • Historia de Cáncer • Historia familiar de Cáncer de Pulmón • Antecedentes patológicos pulmonares EPOC, Fibrosis Pulmonar • Exposición al humo de tabaco (Fumador pasivo) • Ausencia de signos o síntomas de Cáncer de Pulmón
- 10. Categorías de Riesgo Alto riesgo 1 Alto Riesgo 2B Riesgo Moderado Bajo Riesgo • Edad 55 a 74 años y • > 30 paquetes anuales y • Cese de fumar < 15 años • Edad > 50 años y • > 20 paquetes al año • 1 factor de riesgo adicional (no fumador pasivo) • Edad > 50 años y • > 20 paquetes al año o fumador pasivo • Sin factores de riesgo adicionales • Edad < 50 años y/o • < 20 paquetes al año
- 12. Riesgos/Beneficios de Screening para Ca de Pulmón Riesgos • Identificación de lesiones poco agresivas o Enf. indolente • Calidad de vida • Gran ansiedad por resultados • Complicaciones Físicas de estudios diagnósticos • Falsos positivos • Falsos negativos • Pruebas innecesarias • Exposición a radiación • Costo Beneficios • Disminuye mortalidad • Calidad de vida • Reduce morbilidad asociada a enf • Reduce morbilidad asociada aTx • Mejora los estilos deVida • Disminuye la carga psicológica • Costo efectiva
- 13. Cáncer de Próstata Tamizaje controversial
- 14. ¿Qué sabemos del Screening de Cáncer de Próstata? • Existen 2 estudios aleatorizados de gran tamaño que evaluaron este hallazgo • El Estudio americano, The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial • El estudio Europeo, European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) • PSA fue introducido en 1987 • Antes no se contaba con ninguna prueba especifica para identificación, solo el examen rectal digital • A partir de 1992, 5 años después de la introducción del PSA, se evidencia disminución de las tasas de mortalidad de 4% por año • Antes de 2017 no existía un estudio científico que demostrara este hallazgo estadístico
- 15. Comparación de ambos estudios PLCO • 76,693 participantes • 55 a 74 años • PSA/EDR vs Rutina clínica • Nivel de corte de PSA 4ng/ml • 22% mas de diagnóstico • No mejoro sobrevida ERSPC • 162,243 participantes • 55 a 69 años • PSA vs Rutina clínica • Nivel de corte de PSA 3ng/ml • 20% de reducción de riesgo relativo de muerte
- 16. • En el escenario de que no se logro probar científicamente estos hallazgos, al final de los ´90 se promulgo la falsa hipótesis de la pobre utilidad del PSA • En 2008 y 2012 la US Preventive ServicesTask Force (USPSTF) emitió recomendaciones en contra del Screening con PSA • Esto conllevo a una reversión de lo logrado previamente y aumentaron los casos avanzados al momento del diagnóstico. • Se tenia una realidad estadística sin una sustentación científica de científica de peso • Se realizo un re-analisis con un nuevo modelo estadístico
- 17. Meta análisis de 5 estudios con 721,718 sujetos • ¿Qué sabíamos hasta ese momento? • PSA nos lleva a más diagnósticos de Ca de Próstata • No esta claro en la efectividad de reducir la sobrevida global o mortalidad especifica • Gran cantidad de sobre- tratamiento y sobre- diagnóstico Conclusión: sí existe una reducción mínima en la mortalidad especifica, pero no en la sobrevida global, en la población de 55 a 74 años
- 19. Conclusión • Las pruebas de Screening en Ca de Pulmón con LDCT y en próstata con PSA, si han demostrado tener un impacto en la sobrevivencia de los paciente (mas ampliamente demostrado en Ca de Pulmón) • Siempre se debe considerar el riesgo tanto clínico como psicológico del Screening • El sobre diagnóstico y sobre tratamiento son dos aspectos a considerar fuertemente
- 20. El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad. -William Osler Muchas gracias…..
Hinweis der Redaktion
- bSmokers should always be encouraged to quit smoking (http://www.smokefree.gov/). c Documented high radon exposure. dAgents that are identified specifically as carcinogens targeting the lungs: silica, cadmium, asbestos, arsenic, beryllium, chromium, diesel fumes, and nickel. There is increased risk of developing new primary lung cancer among survivors of lung cancer, lymphomas, cancers of the head and neck, or smoking- e related cancers. Individuals exposed to secondhand smoke have a highly variable exposure to the carcinogens, with varying evidence for increased risk after this variable f exposure. Therefore, secondhand smoke is not independently considered a risk factor for lung cancer screening. All screening and follow-up CT scans should be performed at low dose (100-120 kVp and 40-60 mAs or less), unless evaluating mediastinal abnormalities or g lymph nodes, for which standard-dose CT with IV contrast might be appropriate. Without benign pattern of calcification, fat in nodule as in hamartoma, or features suggesting inflammatory etiology. When multiple nodules are present and occult infection or inflammation is a possibility, an added option is a course of a broad-spectrum antibiotic with anaerobic coverage, followed by low-dose CT 1-2 mo later. hi If new nodule at annual or follow-up LDCT, see page 245. New nodule is defined as 3 mm in mean diame.ter There is uncertainty about the appropriate duration of screening and the age at which screening is no longer appropriate.
- bSmokers should always be encouraged to quit smoking (http://www.smokefree.gov/). c Documented high radon exposure. dAgents that are identified specifically as carcinogens targeting the lungs: silica, cadmium, asbestos, arsenic, beryllium, chromium, diesel fumes, and nickel. There is increased risk of developing new primary lung cancer among survivors of lung cancer, lymphomas, cancers of the head and neck, or smoking- e related cancers. Individuals exposed to secondhand smoke have a highly variable exposure to the carcinogens, with varying evidence for increased risk after this variable f exposure. Therefore, secondhand smoke is not independently considered a risk factor for lung cancer screening. fAll screening and follow-up CT scans should be performed at low dose (100-120 kVp and 40-60 mAs or less), unless evaluating mediastinal abnormalities or g lymph nodes, for which standard-dose CT with IV contrast might be appropriate. Without benign pattern of calcification, fat in nodule as in hamartoma, or features suggesting inflammatory etiology. When multiple nodules are present and occult infection or inflammation is a possibility, an added option is a course of a broad-spectrum antibiotic with anaerobic coverage, followed by low-dose CT 1-2 mo later. hi If new nodule at annual or follow-up LDCT, see page 245. New nodule is defined as 3 mm in mean diame.ter There is uncertainty about the appropriate duration of screening and the age at which screening is no longer appropriate.