Cirrose hepática

1. CIRROSE HEPÁTICA
CLÍNICA MÉDICA I

2. CIRROSE HEPÁTICA
CONSIDERAÇÕES GERAIS

3. DEFINIÇÃO
•Doença crônica do fígado decorrente da destruição e regeneração das células hepáticas.
•Desorganização da arquitetura lobular e vascular  fibrose e formação nodular difusa.
•CIRROSE X Doença Parenquimatosa do Fígado.

4. FISIOPATOLOGIA
CÉLULAS ESTRELADAS:
•Encontradas no Espaço de Disse do lóbulo hepático. São quiescentes.
•Quando ativadas produzem  proliferação, contração, quimiotaxia e fibrogênese da MEC.
•Levam a lesão e fibrogênese de forma crônica.
•Formação de micronódulos  nódulos  CIRROSE.
Agressão
hepática
Inflamação +
citocinas
Lesão do
hepatócito
Ativação da
MEC
Fibrogênese

5. FISIOPATOLOGIA
Lesão hepática parenquimatosa crônica com
atividade necroinflamatória
Ativação de células ESTRELADAS
Formação de MEC (liberação de colágenos I
e III)
Capilarização sinusóide
Fibrose em ponte
Nódulos de regeneração com traves
fibróticas
Contração
sinusóide
Hipertensão
Portal
Fibrose
Necrose
Regen.

6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Cirrose
compensada
Cirrose
descompensada
Sinais do complexo hiperestrogenismo-
hipoandrogenismo
Sinais de hipertensão
portal
Sinais de insuficiência
hepatocelular
Ascite, hemorragia digestiva varicosa, circulação colateral, S.
hipertensão portopulmonar, esplenomegalia, pancitopenia.
Icterícia, encefalopatia hepática, coagulopatia, hipoalbuminemia
(anasarca), desnutrição, imunodepressão, S. hepatorrenal e
hepatopulmonar.
Assintomático
Oligossintomático: fadiga, anorexia, perda de massa muscular.
Eritema palmar, telangiectasias, ginecomastia, atrofia testicular,
perda de libido, disfunção erétil, rarefação de pelos.

7. DIAGNÓSTICO
ESCORE DE CHILD

8. DIAGNÓSTICO
1. EXAMES LABORATORIAIS:
◦ Aminotransferases: podem estar normais. Mas se aumentadas  inflamação parenquimatosa.
◦ Gama-GT: se aumentado sugere etiologia biliar.
◦ Fosfatase alcalina: se aumentado sugere etiologia biliar.
◦ Bilirrubinas: se aumentadas indicam mau prognóstico. BB > 10mg/dL  Transplante!
◦ Gamaglobulina: aumentada.
◦ Sódio sérico: diminuído. Em caso de ascite  sinal de péssimo prognóstico.
◦ Albumina (VR = 3,5-5,5 g/dL): hipoalbuminemia.
◦ TAP (VR = até 13,1 seg; INR = 1,0): Alargamento do TAP.
◦ Hemograma: plaquetopenia. Se pancitopenia  cirrose avançada com hipertensão portal.
SUGESTIVOS!

9. DIAGNÓSTICO
2. EXAMES DE IMAGEM:
◦ US, USGD, TC de abdome, RNM de abdome, ARM abdominal.
◦ US e TC:
◦ Irregularidade no contorno do fígado  bordas serrilhadas.
◦ Alteração da ecotextura.
◦ Evidências de hipertensão portal (USGD).
◦ Presença de complicações: ascite e CHC.
◦ Diminuição do volume hepático.
◦ Todo paciente cirrótico  fazer sreanning para CHC:
◦ US a cada 6 meses. Se suspeitar de nódulo  TC.
◦ Fazer dosagem de Alfafetoproteína.

10. DIAGNÓSTICO
3. BIÓPSIA HEPÁTICA:
◦ Nódulos de parênquima hepático delimitado por traves fibróticas.
◦ Fragmento ideal: no mínimo 10mm e representação de 10 espaços porta.
◦ Pode ser feita às cegas, guiada por US ou guiada por TC.
◦ Não indicada em paciente com TAP baixo, ou plaquetopenia.
◦ TAP < 50% / INR > 130 / plaquetas < 80.000
4. FIBROSCAM:
◦ Indolor.
◦ Não invasivo.
◦ Resultado imediato.
◦ Independe do operador.
◦ Mede o grau de fibrose do fígado.
Não tem em Teresina!

11. TRATAMENTO - Pilares
1. TRATAMENTO DA CAUSA ESPECÍFICA.
2. TERAPIA NUTRICIONAL.
3. TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES.
4. TRANSPLANTE HEPÁTICO.
5. TERAPIA ANTIFIBRÓTICA*

12. CIRROSE HEPÁTICA
E SUAS CAUSAS

13. ETIOLOGIAS DA CIRROSE

15. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
1. FATORES DE RISCO:
◦ Dose e duração (>50g/dia, 10-12 anos).
◦ Sexo (mulheres).
◦ Fatores genéticos e nutricionais.
◦ Infecçoes por Hepatite B ou C.
◦ Exposição simultânea a hepatotoxinas.
◦ Sobrecarga de ferro.
2. PATOGÊNESE DA LESÃO HEPÁTICA ALCOÓLICA: 4 teorias:
◦ Hipóxia centrolobular.
◦ Ativação de citocinas e infiltração de neutrófilos.
◦ Formação de complexos antigênicos.
◦ Endotoxinas.

16. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
4. ESTÁGIOS DA DHA:
◦ Esteatose hepática:
 Pode ocorrer horas após ingestão excessiva de álcool.
 Outras doenças causam EH.
 Sinais de progressão: esteatose mista; megamitocôndrias.
• Hepatite alcoólica:
 Necrose hepatocitária.
 Corpúsculos de Malory.
 Infiltrado neutrofílico.
 Distribuição perivenular.
FIBROSE
PERICENTRAL
FIBROSE
PANLOBULAR
REVERSÍVEL
REVERSÍVEL
ACÚMULO DE
MEC
INTERRUPÇÃO DO ÁLCOOL
PROGRESSÃO DO ÁLCOOL
• Cirrose alcoólica:

17. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
◦ Esteatose hepática: assintomática.
◦ Hepatite alcoólica: febre, hepatomegalia, icterícia, anorexia, telangiectasias, eritema
palmar e gincomastia.
◦ Diferenciar: relação AST/ALT.
◦ AST/ALT < 1  EHNA.
◦ AST/ALT > 2  DHA.

18. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
6. DIAGNÓSTICO:
◦ Questionário CAGE.
◦ Exame físico (muito variável).
◦ Achados laboratoriais:
◦ AST>ALT (ambos < 400 UI/L).
◦ FA e GGT aumentadas.
◦ HIPER (glicemia, trigliceridemia, uricemia).
◦ HIPO (K, Mg, P).
◦ Albumina, TAP e BB normais (BB aumentada em HA).
◦ Anemia discreta.

19. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
7. TRATAMENTO:
◦ Síndrome de Abstinência: diazepam + apoio psicológico + dissulfiran.
◦ Reposição calórico-volêmica e hidratação.
◦ Corticoideterapia (Prednisolona 32mg/dia por 4 semanas).
◦ Pentoxifilina (2ª linha).
◦ Transplante?

20. HEPATITE MEDICAMENTOSA E VIRAL
1. HEPATITE MEDICAMENTOSA:
◦ Principal medicamento  Paracetamol  Hepatite fulminante.
 Descontaminação gástrica com carvão ativado VO 1g/kg. Proteção hepática com NAC 140mg/kg (8 hs após ingestão).
◦ Outros medicamentos: Metildopa, nitrofurantoína, metotrexato, esquema RIP.
◦ Sempre diagnosticas através da Anamnese.
2. HEPATITES VIRAIS:
◦ Hepatite C.
◦ Hepatie B (com ou sem hepatite D).
◦ Sempre pedir sorologia para Hepatites!

21. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
•Manifestação clínica da Síndrome pertencente `DHGNA.
•Causas:
• Síndrome metabólica.**
• Desnutrição proteica.
• Nutrição parenteral total.
• Drogas (corticoides, AINEs, estrogênios, Ac. Valpróico, tetraciclinas, amiodarona, cloroquina, nefedipina.
• Gravidez.
• Infecção.
• Miscelâneas.
• **Critérios diagnósticos de Síndrome Metabóklica (pelo menos três):
• Glicemia de jejum > 100mg/dL .
• HDL < 40mg/dL.
• TGC > 150mg/dL.
• Obesidade central: cintura > 102 ou 88.
• HAS > 130x85mmHg
Ou tratamento para
essas comorbidades.

22. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
1. FISIOPATOLOGIA:
◦ Acúmulo de gordura dentro da célula devido a Resistência à Insulina:
 Aumento da lipólise periférica.
 Aumento da conjugação hepática de lipídeos.
 Diminuição da B-oxidação mitocondrial.
 Aumento da biossíntese de TGC.
 Desequilíbrio entre TNF-alfa (aumento) e Adiponectina (diminuição).
• Desenvolvimento da inflamação (pericentrolobular):
 Ácidos graxos são uma verdadeira toxina.
 Devido aumento de TNF-alfa  disfunção mitocondrial e peroxidação de ácidos graxos  formação de radicais livres 
ativação de células estreladas  EH.

23. ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA
2. QUADRO CLÍNICO:
◦ Esteatose simples  assintomática.
◦ EHNA  fraqueza, mal estar. Hepatomegalia firme e indolor.
◦ Fase cirrótica  sintomas de HP e IH.
3. DIAGNÓSTICO:
◦ Elevação de aminotransferases e GGT no máximo 4x seu valor (quando elevado). Se passar de 10x o valor 
pesquisar outro diagnóstico.
◦ Se Relação AST/ALT < 1. Obs.: AST/ALT > 2 só em DHA e CIRROSE!
◦ FA não sobem muito (importante)  no máximo 2x seu valor. FA 5 ou 10X  Doença biliar ou tumor.
◦ Sempre excluir outras ETIOLOGIAS.
◦ TC (mais sensível), US e RNM de abdome.
◦ BHP  diagnóstico e prognóstico.
 Idade > 45 anos.
 Obesidade.
 DM.
 AST/ALT > 1.
ESTADIAMENTO DA DHGNA
1 Esteatose isolada
2 Esteatose + inflamação
3 E + I + hepatócitos balonizados
4 Todos acima + corpúsculos ed Malory +/- Fibrose
TRATAMENTO:
Perda de Peso!!!
Dieta + atividade física

24. DOENÇA DE WILSON
•Doença genética rara, causada por desordem do metabolismo do COBRE resultando em uma
sobrecarga desse material em diversos órgãos, principalmente fígado e cérebro.
1. FISIOPATOLOGIA:
◦ Justificativas para o acúmulo de cobre:
 Fígado incapaz de mandar o cobre à bile.
 Baixa produção hepática de ceruloplasmina.
 Resulta em acúmulo de cobre no parênquima  lesão de hepatócitos  liberação de cobre livre  depósito em outros órgãos.

25. DOENÇA DE WILSON
2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HEPÁTICAS:
◦ Hepatite Crônica Ativa:
 Aumento da relação AST/ALT, GGT, BB.
 Sintomas de HP e IH (Síndrome cirrótica).
• Insuficiência hepática fulminante:
 Aumento do cobre e hemólise.
 Aumento da relação AST/ALT, diminuição da albumina.
 Sintomas pré-cirróticos.
• Cirrose hepática.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EXTRA-HEPÁTICAS:
◦ Neuropsiquiátricas: depressão, irritabilidade, psicose, defict cognitivo, disartria, tremor,
rigidez, discinesia.
◦ Oftalmológicas: anel de Kayser-Fleisher, catarata girassol, cegueira noturna.
◦ Renais: síndrome de Fanconni.

26. DOENÇA DE WILSON
4. DIAGNÓSTICO:
◦ Critérios diagnósticos:
 > 40 anos com pelo menos UM dos achados abaixo:
 Hepatite crônica ativa sem causa aparente.
 Cirrose hepática sem causa aparente.
 Anemia hemolítica na presença de hepatite aguda.
 Distúrbios inexplicados do SNC.
• Exames Laboratoriais:
 Ceruloplasmina (diminuída)  descartar desnutrição, IH e síndrome nefrótica.
 Excreção de cobre urinário (aumentado).
 Cobre sérico livre (aumentado).
 Padrão-ouro  BHP.

27. DOENÇA DE WILSON
5. TRATAMENTO:
◦ Doença hepática compensada: Sais de Zinco.
◦ Doença hepática descompensada: Fazer índice de Nazer:
 Nazer < 7  tratamento clínico: Zinco + Trientine (quelante), com intervalo de 1 hora de um para o outro.
 Nazer > 9  TOF

28. HEMATOCROMATOSE
1. FISIOPATOLOGIA:
2. QUADRO CLÍNICO:
◦ Sintomas inespecíficos: astenia, letargia, fadiga, artralgias, perda de libido, impotência sexual,
amenorreia, hepatomegalia.
◦ Sinais e sintomas de evolução: dor abdominal (EP, QSD), DM + anormalidades endócrinas (perda do
libido e atrofia testicular), ICC, arritmias (responsivas ao tratamento da HH), hiperpigmentação
cutânea, artropatia hemocromatótica, sinais de insuficiência hepática crônica (ascite, icterícia,
edemas, esplenomegalia, eritema palmar, telangiectasias, rarefação de pelos, ginecomastia),
predisposição a infecções (diminuição razoável da imunidade).
◦ Obs.: 100x maior o risco de CHC.
Hereditariedade +
fatores externos
Aumento na absorção
de Ferro
Deposição excessiva no
fígado, pâncreas e coração
Lesão aprenquimatosa -
FIBROSE

29. HEMATOCROMATOSE
3. DIAGNÓSTICO:
◦ Análise clínica de sinais e sintomas.
◦ Forte indício para a “Regra dos três Ás” (Astenia crônica, Artralgia e Aminotransferases aumentadas
sem motivos aparentes).
◦ Associar a DM e demais manifestações clínicas.
◦ Bioquímica do ferro:
 Ferro sérico (muito sensível, pouco específico).
 Índice de saturação de transferrina (mais sensível e específico).
 Ferritina sérica (intermediária).
• Confirmação:
 BHP  confirmar, grau de complicações, prognóstico, lesões pré-malignas.
 PCR.
Outros exames importantes para avaliar HH:
• Ferro hepático corável (3+/4+ ou 4+/4+)
• .
• Concentração hepática de ferro.
• Índice hepático de ferro.

30. HEMATOCROMATOSE
4. TRATAMENTO:
◦ Orientações gerais: evitar ferro, vit. C, carne vermelha, evitar bebidas alcoólicas).
◦ Flebotomias (sangria 500mL)  eliminar ferro.
 1-2 FB/ semana  até esgotar estoque de ferro.
 Exames de ferro a cada 2-3 meses.
 Dosar hemoglobina a cada FB.
 Quando os valores estiverem: FS = 30-50mg/mL | IST < 50% | Hb = 11 g/dL.  1 Fb a cada 3-4 meses por toda a vida!
• TOF (pouca sobrevida).
• Tratar comorbidades associadas ao acúmulo de ferro.

31. HEPATITE AUTO-IMUNE
•Causa desconhecida (fatores genéticos + ambientais).
•Progressiva (evolui para cirrose na ausência de tratamento).
•Coexistência de outras desordens auto-imunes (tireoidite, DM1, RCUI, doença celíaca, anemia
hemolítica.
•Característica: mulher entre 10-30 anos.
1. QUADRO CLÍNICO:

32. HEPATITE AUTO-IMUNE

33. HEPATITE AUTO-IMUNE

34. HEPATITE AUTO-IMUNE

35. COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA

36. CIRROSE BILIAR PRIMÁRIA

38. CIRROSE HEPÁTICA
E SUAS COMPLICAÇÕES