O documento discute conceitos e terminologia relacionados à ultrassonografia Doppler. Resume os três níveis básicos de ultrassonografia, componentes do Doppler espectral, padrões de fluxo, e características que podem ser usadas para descrever ondas Doppler normais e alteradas.

1. Ultrassonografia - Fernanda Hiebra Gonçalves

2. Terminologia e Conceitos de
Fluxo
• Modalidades do US
• Três níveis básicos, que acrescenta informações ao nível
anterior.
• Modo B: escalada de cinza.
• Doppler colorido: demonstra o fluxo de sangue nos vasos em
uma região de interesse.
• Doppler espectral: demonstra o padrão de onda de uma
pequena área (volume de amostra).
Modo B
Doppler
colorido Duplex
Modo B
Doppler
colorido
Doppler
espectral Triplex

3. Chart illustrates the least ambiguous way to name Doppler examinations.
Chart illustrates the least ambiguous way to name Doppler examinations. The term duplex
Doppler can be confusing due to its dual usage. Sometimes, the term is used to refer to color
Doppler examinations; at other times, to spectral Doppler examinations. A spectral Doppler
examination includes color Doppler US; a color Doppler examination includes gray-scale US
(B-mode imaging).

4. Componentes
do Doppler
Espectral
• As ondas espectrais estão no
nível inferior da tela.
• O Doppler colorido está no
alto.
• Volume de amostra:
• Geralmente de 2-4 mm.
• Posicionado no centro do
vaso, preferencialmente a
periferia, para melhor
estimar o fluxo laminar.
• Uma linha indicadora de
ângulo é posicionada
subjetivamente paralela ao
vaso.
• Influencia na velocidade
final, especialmente se
maior que 60 o.
Spectral Doppler examination components. Diagram at left shows the general
layout of a spectral Doppler image. The spectral waveform is displayed on
the lower half of the image, a color Doppler image is shown above the
waveform, and a velocity scale may be shown on either the right or left side
(top left in this case). Magnified view (right) of the color Doppler interrogation
region shows the components used to acquire the waveform: Doppler beam
path (green); angle indicator (blue), which is oriented parallel to the long axis
of the vessel; Doppler angle (Θ), which should be less than 60°; and sample
volume or “gate” (yellow). Gray arrows = flow direction.

5. Componentes
do Doppler
Espectral
• Geralmente de 2-4 mm.
• Posicionado no centro do
vaso, preferencialmente a
periferia, para melhor estimar
o fluxo laminar.
• Uma linha indicadora de
ângulo é posicionada
subjetivamente paralela ao
vaso.
• Influencia na velocidade final,
especialmente se maior que
60 o.
Spectral Doppler examination components. Diagram at left shows the general layout of
a spectral Doppler image. The spectral waveform is displayed on the lower half of the
image, a color Doppler image is shown above the waveform, and a velocity scale may
be shown on either the right or left side (top left in this case). Magnified view (right) of
the color Doppler interrogation region shows the components used to acquire the
waveform: Doppler beam path (green); angle indicator (blue), which is oriented parallel
to the long axis of the vessel; Doppler angle (Θ), which should be less than 60°; and
sample volume or “gate” (yellow). Gray arrows = flow direction.

6. Terminologia e
Conceitos de
Fluxo
• Componentes do Doppler
Espectral
• O cosseno do ângulo
diminui de 1 para 0,5
quanto há aumento do
ângulo de 0 a 60 o.
• Há um amento grande no
valor do cosseno do ângulo
se este aumentar além de
60 o.
• A velocidade então passa a
não ser confiável ou
reprodutível
C = Velocidade do som no tecido
Fd= Mudança da frequência
Fe= Frequência do transdutor

7. Terminologia e
Conceitos de
Fluxo
• Informações e
Características da Onda
• Direção do fluxo:
depende se a onda está
acima ou abaixo da linha
de base
• Velocidade do fluxo: é
determinada na distância
da base em dado ponto.
• Aceleração do fluxo:
obtida pela inclinação da
curva. Alterações na
aceleração são
caracterizadas por picos
de onda ou pontos de
inflexão (geram os sons
audíveis)
Magnified view of a spectral waveform illustrates its features. Cardiac phasicity creates
a phasic cycle, which is composed of phases as determined by the number of times
blood flows in each direction. The baseline (x = 0) separates one direction from
another. Moving from left to right along the x-axis corresponds to moving forward in
time. Moving away from the baseline vertically along the y-axis in either direction
corresponds to increasing velocities. Any given point on the waveform corresponds to
a specific velocity. The slope of the curve corresponds to acceleration (ie, a change in
velocity per unit time). A bend in the curve, or inflection point, corresponds to a change
in acceleration. When these turns are abrupt, they generate audible sounds at Doppler
US.

8. Anterógrado x Retrógrado
• A direção do fluxo pode ser descrita de dois jeitos distintos:
1. Relacionado à circulação sanguínea. O termo anterógrado e retrógrado é utilizado neste
contexto.
2. Relacionado ao transdutor. O termo utilizado é a favor ou contrário ao transdutor.
• O Doppler colorido arbitrariamente exibem o fluxo a favor em vermelho e o contrário em
azul.
• No Doppler espectral o fluxo a favor é exibido acima e o contrário abaixo da linha de base.
• Anterógrado:
• Fluxo na direção esperada no sistema circulatório (fluxo venoso para o coração).
• Pode estar acima ou abaixo da linha de base (ondas S e D das veias hepáticas: fluxo
anterógrado contrário ao transdutor).
• Retrógrado:
• Fluxo na direção reversa ao esperado no sistema circulatório ( hipertensão portal –
hepatofugal).
• Pode estar acima ou abaixo da linha de base (onda a das veias hepáticas: fluxo retrógrado
a favor do transdutor).

9. Anterógrado x
Retrógrado
• Os desenhos mostram fluxo
predominantemente
anterógrado das veias hepáticas
para o coração em azul e das
artérias hepáticas para o fígado
em vermelho. O fluxo
retrógrado pode estar na
direção oposta.
• Os diagramas ilustram o
Doppler espectral típico nesses
vasos. O fluxo anterógrado na
veia hepática é exibido abaixo
da linha de base, enquanto o
fluxo anterógrado das artérias
hepáticas é exibido acima da
linha de base
Antegrade versus retrograde flow. Drawings (top) show predominantly
antegrade flow from the hepatic veins (blue) to the heart and in the hepatic
arteries (red) toward the liver. Retrograde flow would be in the opposite
direction. Diagrams (bottom) illustrate typical spectral Doppler waveforms in
these vessels. Note that antegrade flow in the hepatic veins is displayed
below the baseline, whereas antegrade flow in the hepatic arteries is
displayed above the baseline. Antegrade flow may be either toward the
transducer (hepatic artery) or away from the transducer (hepatic vein).
Similarly, retrograde flow may be either toward the transducer (displayed
above the baseline) or away from the transducer (displayed below the
baseline).

10. Fasicidade x Fase
• Fasicidade: qualidade de ser fásico,
adjetivo.
• Fásico: sinônimo de cíclico, todo processo
fásico é descrito como tendo fasicidade.
• Ondas com fasicidade tem componentes
(inclinação – alterações de velocidade ou
inflexão – alterações de aceleração) que
se repetem em intervalos regulares
gerados pelo ciclo cardíaco e que podem
ser qualificados:
• Fluxo afásico: vasos doentes sem fluxo.
• Fluxo não-fásico: veias doentes – há fluxo
mas não há alterações na
velocidade/aceleração.
• Fluxo pulsátil: artérias – ondulações
acentuadas.
• Fluxo fásico: veias – ondulações
menores.
Phasicity. Diagrams illustrate the various waveforms. The terms used to describe the
degree of waveform undulation empirically describe the velocity and acceleration
features of the waveform. Note that pulsatile, phasic, and nonphasic flow waveforms
all have phasicity. Pulsatile flow is exaggerated phasicity, which is normally seen in
arteries but can also be seen in diseased veins. Nonphasic flow does in fact have a
phase (of 1); however, the phase has no velocity variation (nonphasic could be thought
of as meaning “nonvariation”). The term aphasic literally means “without phase,” which
is the case when there is no flow.

11. Fasicidade x Fase
• Fase: componente ou fração
recorrente de um processo
fásico.
• O número de fases pode ser
quantificado – controverso.
• D.A.M. cada componente discreto
da onda em cada lado da linha de
base (fluxos alternados) durante
um ciclo. O número de fases é
igual ao número de componentes
de onda em cada lado da linha de
base em um ciclo.
• M.M.A.Y. ponto de inflexão única
na onda durante um ciclo, que
originalmente foi descrito e
correlacionado ao número de
sons ouvidos ao áudio Doppler. O
número de fases é igual ao
número de pontos de inflexão
contidos na onda durante um
ciclo.
• Utilizado no artigo: D.A.M.
Ambiguidade na interpretação de fase.
Direcionalidade e quantificação de fase – quando a fase é definida como
um componente de direção fásica do fluxo, ondas podem ser descritas
em termos de número de fases. Todas as ondas monofásicas são
unidirecionais, ondas bidirecionais podem ser bifásicas, trifásicas ou
tetrafásicas.
Quantificação de inflexões – sempre ocorrem em pares. M.M.A.Y.
consideram o primeiro monofásico, baseado no fato de que só há uma
velocidade de fluxo. Consideram o segundo como bifásico, baseado no
número de pontos de inflexão (dois)por onda.

12. Resistência
Arterial
• As artérias têm uma tendência
fisiológica a terem alto ou
baixo fluxo.
• Avaliação empírica:
• É obtida com inspeção visual
e caracterização da onda.
 Se o ponto mais baixo, no
final da diástole é alto, há
um maior fluxo relativo
durante a diástole,
indicando baixa resistência.
Se este ponto é baixo, há
menor fluxo na diástole,
indicando alta resistência.
• Avaliação quantitativa: IR, IP,
sístole/diástole.
• Mais utilizado:
• Baixa: 0,55 – 0,7
• Alta > 0,7
High- versus low-resistance arteries. Schematics illustrate that a high-
resistance artery (left) allows less blood flow during end diastole (the
trough is lower) than does a low-resistance artery (right). These visual
findings are confirmed by calculating an RI. High-resistance arteries
normally have RIs over 0.7, whereas low-resistance arteries have RIs
ranging from 0.55 to 0.7. The hepatic artery is a low-resistance artery.

13. Direção do Fluxo
Alta Resistência
Artéria Carótida Externa
Artérias das Extremidades (ex, artéria
ilíaca interna, artérias axilares)
Artérias mesentéricas no jejum
(superior e inferior)
Baixa Resistência
Artéria Carótida Interna
Artérias Hepáticas
Artérias Renais
Artérias Testiculares
As artérias mesentéricas sem jejum possuem baixa resistência.

14. Teaching Point
• Um elevado IR não é específico para doença hepática, no
entanto, é menos significativo como um achado isolado do
que um baixo IR.
• Um IR muito elevado pode resultar de estado pós-
prandial, idade avançada ou doença microvascular
difusa distal, que diversas causas, incluindo doenças
hepáticas crônicas como cirrose ou hepatite crônica.
• Um IR muito diminuído pode resultar de estenose
proximal ou shunting vascular distal (arteriovenoso ou
fístulas arterioportais), como visto na cirrose severa,
trauma (incluindo iatrogênico) e na Síndrome de Osler-
Weber-Rendu.

15. Padrões de
Fluxo e
Achados de
Onda
• A parede do vaso exerce efeito de
resistência ao sangue em
movimento, tornando a velocidade
na periferia menor que a central.
• Em vasos largos, a maioria do fluxo
tem velocidade similar, podendo o
volume de amostra ser colocado
com mais facilidade nessa coluna de
movimento uniforme.
• Fluxo Plugue: descrito apenas na
aórta torácica, produz uma onda
com fluxo fino e limpo
• Fluxo Laminar: vasos menores,
contendo várias velocidades do
centro a periferia, com distribuição
parabólica.
• Fluxo Turbulento: desorganizado,
com diversas direções de fluxo (
achado normal em bifurcações e
patológico imediatamente após
pós-estenóticas de vasos doentes.
Diagrams illustrate “spectral window” and spectral broadening. In the
proximal aorta (top left), plug flow results in a thin waveform and a
clear spectral window (top right). Note the actual windows (yellow)
superimposed on the first two spectral windows. In vessels smaller
than the aorta, blood flow is laminar. In large and medium-sized
vessels (left, second from top), the waveform is thick, but there is still a
spectral window (middle right). In small or compressed vessels (left,
second from bottom), there is significant spectral broadening, which
obscures the spectral window (bottom right). Diseased vessels with
turbulent flow (bottom left) also cause spectral broadening (bottom
right).

16. Espectro alargado:
Causas de Fluxo Alargado
Artificial
Volume de amostra largo
Ganho Alto
Fisiológico
Vasos pequenos normais ( artérias
hepáticas)
Turbulência normal (bifurcações)
Patológico
Vasos comprimidos (veias hepáticas na
cirrose)
Fluxo turbulento ( fluxo pós-estenótico)
• A onda não pode ser
desenhada com uma caneta.
• A janela espectral fica
preenchida.
• Pode ser criado artificialmente,
fisiologicamente ( pequenos
vasos) ou patologicamente.

17. Nomenclatura da Onda
Ondas Normais Ondas Alteradas
Waveform nomenclature (normal waveforms). Diagrams illustrate how
normal waveforms can be systematically characterized on the basis of
direction (D), phasicity (P), phase quantification number (Q), and
inflection quantification (I). Arteries can be further characterized on the
basis of their level of resistance (high or low). The femoral artery has truly
triphasic flow. Normal hepatic venous flow has historically been called
triphasic; in reality, however, it is biphasic with predominantly antegrade
flow and four inflection points.
Waveform nomenclature (abnormal waveforms).
Diagrams illustrate how abnormal waveforms, like
normal waveforms, can be systematically
characterized on the basis of direction (D),
phasicity (P), phase quantification number (Q), and
inflection quantification (I).

18. Dinâmica do
Fluxo
Estenótico
• Ao qualificar as palavras
acima ou abaixo devemos ter
em mente a direção do fluxo.
• Acima da estenose: o
transdutor está analisando o
fluxo que passou por uma
estenose. Neste caso, a
estenose é o ponto de
referência e o transdutor está
abaixo.
• Abaixo da estenose: o
transdutor está analisando a
velocidade do sangue que
ainda não atravessou a
estenose. O transdutor está
acima da estenose.
Diagram illustrates how the direction of a “stream” is determined by the
direction of flow. Upstream refers to blood that has not yet passed a
reference point, whereas downstream refers to blood that has already
passed the reference point. From the perspective of the stenosis,
transducer A is located upstream. At the position of transducer A, a
downstream stenosis is detected. From the perspective of the stenosis,
transducer B is located downstream. At the position of transducer B, an
upstream stenosis is perceived.

19. Dinâmica do
Fluxo
Estenótico
• Achados diretos:
• Elevadas VPS e VDF.
• Alargamento espectral.
• Fluxo turbulento
imediatamente pós-
estenótico.
Flow dynamics in high-grade stenosis. Chart illustrates the effect of
stenosis on the contour of spectral waveforms and the measured
parameters, such as peak systolic velocity (PSV), end-diastolic velocity
(EDV), and RI. Blue = normal vessel and waveform contour, yellow =
prestenotic and poststenotic vessels and waveform contours, green = in-
stenosis vessel and waveform contour. Note that velocities are increased
within a stenotic portion of a vessel, and that the RI is increased when
the stenosis is downstream but decreased when the stenosis is
upstream. A waveform whose contour is affected by an upstream
stenosis is often described as a tardus-parvus waveform.

20. Dinâmica do
Fluxo Estenótico
-Achados
indiretos
• Subjetivos:
• Padrão Tardus-Parvus: Fluxo
lento e pequeno. Frequente na
estenose aórtica e da artéria
renal. Pode ocorrer em qualquer
vaso pós-estenótico.
• Objetivos:
• Padrão Tardus-Parvus pode ser
confirmado nos valores de
aceleração (normal > 5m/sec 2),
tempo para o pico ( normal < 70
msec) e IR.
• O IR acima da estenose é baixo
porque a VPS diminui em
relação a VDF.
• O IR abaixo da estenose é maior
do que o normal, porque a VDF
diminui em relação a VPS.
Diagram illustrates upstream stenosis (tardus-parvus waveform). Use of the
term tardus-parvus requires no measurement or calculation; rather, it is
based on subjective observations of the peak of a waveform. When it is
apparent that the peak is too late (tardus) and too low (parvus), use of the
term is appropriate. This finding occurs only downstream from a stenosis
(ie, due to upstream stenosis). It is commonly seen in the setting of renal
artery stenosis or aortic stenosis. However, it may also be seen in the
setting of hepatic artery stenosis (upstream stenosis). PSV = peak systolic
velocity, TTP = time to peak.

21. Artérias
hepáticas:
• Onda pulsátil, cujo maior
pico corresponde ao pico
sistólico (V1) e sua base
corresponde a diástole
(V2).
• Fluxo anterógrado ao
longo de todo ciclo
cardíaco, acima da linha
de base.
• Baixa resistência (IR 0,55 -
0,7). O diagrama ilustra o fluxo e a onda na artéria hepática.
A direção do fluxo de qualquer artéria hepática patente
é anterógrada (esquerda), que corresponde a uma
onda acima da linha de base no spectral (direita). A
artéria hepática é normalmente um vase de baixa
resistência e deve ter um IP variando de 0,55 a 0,7.

22. Artérias hepáticas
Causas de Elevado IR > 0,7
Patológica (compressão microvascular ou doença)
Doença hepatocelular crônica (incluindo cirrose)
Congestão venosa hepática
Congestão aguda – vasoconstrição periférica difusa
Congestão cardíaca – fibrose com compressão periférica difusa
(cirrose cardíaca)
Rejeição do transplantes (qualquer estágio)
Qualquer outra doença que cause compressão difusa ou
estreitamento das arteríolas periféricas
Fisiológica
Estado pós-prandial
Idade avançada

23. Artérias hepáticas
Causas de Baixo IR < 0,55
Estreitamento arterial proximal
Estenose do transplante (anastomose)
Doença aterosclerótica (celíaca ou hepática)
Síndrome do ligamento arqueado ( relativamente menos comum que estenose do
transplante ou doença aterosclerótica)
Shunt vascular distal (periférico) – (fístulas arteriovenosas ou arterioportais)
Cirrose com hipertensão portal
Causas pós-traumáticas e iatrogênicas
Teleangiectasia hemorrágica hereditária (Sd Osler-Weber-Rendu)

24. Artérias hepáticas
O esquema demonstra um espectro
de aumento da resistência da artéria
hepática (acima).
A artéria hepática normalmente
apresenta baixa resistência (meio).
A resistência abaixo é anormalmente
baixa.
A alta resistência é menos específica
para patologia do que a baixa
resistência.

25. Cirrose hepática
• A resistência arterial pode estar reduzida, normal ou aumentada.
• Aspectos da doença: inflamação, edema inflamatório, compressão
arterial por nódulos regenerativos e compressão arterial por
parênquima endurecido não complacente (fibrótico).
• “Resposta arterial hepática compensatória” (proliferação
compensatória de pequenas artérias e aumento do número de
leitos arteriolares) e shunting arteriovenoso levam à redução da
resistência.
• O balanço geral de todos esses fatores presumivelmente ditara à
resistência observada.
• O IR não é útil para o diagnóstico ou estimativa de severidade na
cirrose.

26. Veias
Hepáticas:
• Apesar de alguns momentos de
fluxo retrógrado, a maior parte
do fluxo é anterógrado
retornando ao coração.
• O fluxo anterógrado é para o
coração e contrário ao
transdutor, então é exibido
abaixo da linha de base.
• Recebem as alterações
pressóricas do átrio direito.

27. O termo trifásico, que se refere à onda a, S e D é comumente usado para
descrever esse tipo de onda. No entando o termo tetrainfleccional é mais
acurado, pois inclui a onda v e evita a quantificação errada de fases. A onda
normal da veia hepática pode ser bifásica (box da esquerda) ou tetrafásica
(box da direita).

28. Onda a
• Primeira onda, é gerada pelo aumento de
pressão no AD resultante da contração
atrial que ocorre no final da diástole.
• É um ponto de elevação com um pico que
corresponde ao máximo fluxo venoso
retrógrado.
• Em estados fisiológicos o seu pico é sempre
acima da linha de base e é sempre maior
que a onda v, o que ajuda a compreender a
orientação inicial das ondas.
• O único caso que há quebra dessa regra é
na regurgitação tricúspide severa, quando
a onda S torna-se retrógrada e funde-se
com a onda a e v, formando o complexo a-
S-v.

29. Onda S
• Seu declive inicial é gerado pela redução da
pressão arterial, como resultado do efeito de
sucção criado pelo movimento de descida do septo
atrioventricular que abaixa se afasta do ápice
durante o início da sístole.
• A válvula tricúspide permanece fechada. Se
estivesse aberta (regurgitação tricúspide), o
resultado poderia ser um fluxo retrógrado
patológico.
• Corresponde ao fluxo venoso anterógrado hepático
e é o maior ponto de declive da onda durante o
ciclo.
• O menor ponto ocorre na sístole quando a pressão
negativa é minimamente contrária e a velocidade
anterógrada é máxima.
• Após esse pequeno ponto, a onda eleva-se
novamente assim que a pressão no átrio direito
aumenta devido ao retorno venoso contínuo.

30. Onda v
• A porção elevada é gerada pelo aumento
da pressão no AD resultante do contínuo
retorno venoso contra a válvula tricúspide
que ainda está fechada.
• O pico da onda marca a abertura da válvula
tricúspide e a transição da sístole para a
diástole.
• Então, a onda declina porque a pressão é
aliviada durante o rápido enchimento
diastólico do ventrículo direito.
• A posição do pico da onda v varia
normalmente entre acima e abaixo a linha
de base.

31. Onda D:
• Quarta e última onda.
• Seu declínio inicial é gerado pela redução
da pressão atrial resultado do rápido
enchimento ventricular diastólico.
• Corresponde ao fluxo venoso anterógrado
e é o menor dos dois pontos de declínio.
• O ponto mais baixo ocorre quando a
velocidade anterógrada diastólica é
máxima.
• A elevação subsequente resulta do
aumento da pressão atrial gerado pelo
aumento do volume de sangue ventricular.

32. É praticamente desconhecida a descrição do fluxo na
veia hepática como hepatofugal, pois o termo é
reservado para descrever os estados patológicos das
veias portais. No entanto, é importante lembrar que
o fluxo fisiológico nas veias hepáticas é hepatofugal
(do fígado para o coração).

33. O FLUXO VENOSO
HEPÁTICO É
NORMALMENTE FÁSICO E
PREDOMINANTEMENTE
ANTERÓGRADO.

34. Correlação entre o ECG a PVC
e a onda espectral das veias
hepaticas.
Onda a: contração atrial (final da
diástole).
Onda S: Pico negativo de
pressão pela movimentação do
septo atrioventricular na sístole
precoce.
Onda v: abertura da válvula
tricúspide.
Onda D: rápido enchimento
ventricular direito na dÍástole.
Note o formato de W.

35. Fluxo Patológico - Aumento
da pulsatilidade.
• Pulsátil: as velocidades anterógrada e retrógrada
são relativamente elevadas em relação aos estados
fisiológicos.
• Gera uma onda com ondulações dramáticas.
• Condições associadas:
a. Regurgitação tricúspide
b. ICC direita sem regurgitação tricúspide.

36. Regurgitação
tricúspide
• A válvula incompetente limita ou
reverte o fluxo anterógrado
durante a sístole precoce e
permite o fluxo retrógrado
durante a sístole tardia.
• No início da sístole, a válvula
incompetente alivia a maior
parte do vácuo.
• O resultado é um onda S não tão
grande e profunda como a onda
D (“onda S reduzida”).
O espectral demonstra aumento da pulsatilidade. A
onda v é alta e a onda s não é tão profunda como a
onda D. Este último achado pode ser referido com
Onda S reduzida e é específico para a regurgitação
tricúpide.

37. Regurgitação tricúspide
• A válvula incompetente
permite grande quantidade
de fluxo retrógrado durante a
sístole tardia (elevação
anormal da onda v).
• Com a válvula incompetente
há maior volume de sangue
no AD no fim da diástole
(onda a anormalmente
elevada).
• Os achados salientes na
regurgitação tricúspide são
onda a e v anormalmente
elevadas e pulsáteis e o
declínio da onda S reversa.
O espectral demonstra aumento da pulsatilidade. A onda v é alta
e a onda s não é tão profunda como a onda D. Este último
achado pode ser referido com Onda S reduzida e é específico
para a regurgitação tricúpide.

38. Regurgitação
tricúspide
• Incompetência severa:
- O fluxo pode ser
retrógrado, resultado na
onda S acima da linha de
base.
- Esta se funde com m as
ondas a e v e formam o
complexo retrogrado a-S-
v (“onda S reversa”).
- Visto como pulsação da
veia jugular.
Regirgitação tricúspide severa, a onda S
permanecerá acima da linha de base e haverá uma
larga onda retrógada “complexo a-S-v” ou “onda S
reversa”, quando isto ocorre, apenas a onda D é a
manifestação do fluxo anterógrado.

39. ICC direita
• Se a válvula tricúspide permanece
competente as ondas S e D
permanecem normais.
• Há elevado volume sanguíneo no
sistema venoso, incluindo no AD.
• Onda a anormalmente elevada:
ocorre devido ao aumento da
pressão no AD no final da diástole,
gerado pelo elevado volume
contido pelo AD que contrai.
• Onda v anormalmente elevada:
também ocorre devido ao
aumento da pressão atrial no final
da sístole, gerado pelo volume
aumentado contido no AD que
continua tentando acomodar o
retorno venoso sistêmico.
ICC direita sem regurgitação tricúspide.
O Doppler espectral demonstra aumento
da pulsatilidade. A onda a é muito alta, e
a relação entre a onda S e a onda D é
mantida (onda S é mais profunda que a
onda D).

40. Causas de Ondas Venosas
Hepáticas Pulsáteis
Regurgitação
tricúspide
Onda S reduzida ou
reversa
Ondas a e v
elevadas
ICC direita
Onda S e D com
suas relações
mantidas.
Ondas a e v
elevadas

41. 2. Redução da pulsatilidade e
aumento do espectro.
• Resultam da compressão hepática venosa.
• A onda espectral deve ser realizada durante uma inspiração
pequena (incompleta), visto que a inspiração e expiração
afetam os índices sistólicos e diastólicos, assim como a
Valsalva pode reduzir a pulsatilidade.
• Causas:
• Cirrose.
• Veia hepática trombosada ( Sd Budd-Chiari).
• Doença venosa oclusiva hepática.
• Obstrução do escoamento venoso hepático por qualquer causa.
Constrição fibrótica
+
Edema do
parênquima
Redução da
complacência
venosa
Perda de fasicidade

42. Reduçãopulsatilidad
e reduzidae
aumento do
espectro.
• Para avaliar a severidade da
doença: estimar o quanto a onda
a está abaixo da linha de base.
• Normal: onda a permanece acima da
linha de base.
• Pequena redução: ocorre em 10% das
pessoas saudáveis.
• Moderada redução: a onda a está pelo
menos no meio entre a linha de base e o
pico negativo da onda S.
• Acentuada redução: a onda a perde toda
a variação fásica e nenhum componente
pode ser distinguido..
• O alargamento espectral ocorre
pelo estreitamento do calibre
das veias hepáticas comprimidas.
Escala subjetiva para quantificar o declínio da
pulsatilidade. Observar a posição da onda a em
relação da linha de base e o pico de onda S. Quanto
menor a distancia entre a onda a e o pico negativo,
mais severo o declínio de fasicidade.

43. Fluxo venoso hepático ausente (afásico).
• Diagnóstico de obstrução do fluxo venoso (Sd.
Budd-Chiari).
• Associado à trombose de veia porta (25%).
• Estados de hipercoagulabilidade.
• Causas primárias (congênitas) ou secundárias
(benignas ou malignas – geralmente resultado de
invasão do parênquima adjacente pelo carcinoma
hepatocelular).
• Menos comum que a trombose da veia porta.

44. Fluxo venoso
hepático ausente
(afásico).
• Pode ser visto na escala de
cinza.
• Dilatação da veia hepática,
principalmente na fase
aguda.

45. Veias Portais – Fluxo
fisiológico
• Anterógrado e no sentido do transdutor (acima da linha de base).
• A pulsatilidade venosa é parcialmente transmitida pelos sinusóides
hepáticos, sendo discretamente ondulada.
• Velocidade (16 - 40 cm/sec).
• O pico da velocidade portal (V1) corresponde a sístole e a queda (V2)
equivale ao fim da diástole.
• Os termos de anterógrado e hepatopetal são sinônimos nesse vaso.
• A veia porta é o único vaso que o termo hepatopetal (fisiológico) ou
hepatofugal ( patológico) são usados para descrever a direção do fluxo.
• Origem latina, - petal (movimento a favor de algo) e – fugal (movimento
contrário a algo).
• Evitar descrever como bifásica, descrever como fásico.

46. Direção e onda espectral normal do fluxo venoso portal. No alto
ilustra-se a direção normal do fluxo venoso portal, que é anterógrado
ou hepatopetal e que corresponde a onda acima da linha de base. A
fasicidade normal pode variar de baixa (box a esquerda) a alta (box a
direita). A fasicidade anormalmente baixa resulta em uma onda sem
fasicidade, enquanto a fasicidade anormalmente alta resulta na onda
pulsátil. O IP é usado para quantificar a pulsatilidade. A fasicidade
normal resulta em IP maior que 0,5.

47. Veias Portais –
Fluxo
fisiológico:
• A influência primária na
variação pressórica
venosa portal é a
contração atrial que
ocorre no final da
diástole.
• O grau de ondulação é
muito variado e pode
ser quantificado pelo IP.
• Valores baixos de IP
correspondem a
elevada pulsatilidade.
• Valor normal > 0,5. Box acima: espectro de elevada pulsatilidade.
Note que o aumento da pulsatilidade resulta na
redução do IP. No entanto, a fasicidade varia
amplamente na veias portais, e pode ser maior
de 0,5 (box intermediário).

48. Veias Portais – Elevada
Pulsatilidade
• A transmissão anormal
dos sinusóides hepáticos
resultará na onda venosa
pulsátil.
Causas de Pulsatilidade Venosa
Portal
Regurgitação tricúspide
ICC direito
Shunting arterioportal (cirrose severa)
Fístulas arteriovenosas (teleangiectasia
hereditária hemorrágica – Sd de Osler-
Weber-Rendu)
Doppler espectral mostra onda pulsátil com fluxo reverso
na veia portal direita. A onda pode ser caracterizada como
predominantemente anterógrada, pulsátil, bifásica e
bidirecional.

49. Veias Portais – Redução do fluxo venoso
portal
• A pressão contrária
limita a velocidade
anterógrada.
• É diagnóstico de
hipertensão portal.
• Causas:
• Pré-hepatica -
Trombose da veia
portal.
• Intra-hepática (cirrose).
• Pós-hepática - ICC
direita, regurgitação
tricúspide e Sd. de
Budd-Chiari.
Fluxo venoso portal lento. O doppler espectral demonstra
fluxo lento no vaso portal principal. Essa lentificação do fluxo
é consequência da hipertensão portal. Neste casos, o pico de
velocidade é 9.0 cm/seg, que é bem abaixo do normal (16-40
cm/seg). No entanto a hipertensão portal pode causar
aparente pulsatilidade como visto nesse caso, o fluxo
lentificado ajuda a diferenciar esta condição da elevada
pulsatilidade associada a altas velocidades como ocorre na
ICC direita e na regurgitação tricúspide.

50. Veias Portais – Redução do fluxo venoso
portal
Achados Diagnósticos de Hipertensão Portal
Velocidade venosa portal reduzida (pico de velocidade < 16
cm/seg)
Fluxo portal hepatofugal
Shunts portosistêmicos (incluindo a recanalização da veia
umbilical)
Veia Porta dilatada
Esplenomagalia e ascite são achados não específicos

51. Veias Portais –
Fluxo
hepatofugal
(retrógrado):
• A pressão contrária é
elevada, com reversão
do fluxo.
• Resulta na onda
abaixo da linha de
base.
• Com fluxo lento, é
achado de
hipertensão portal
por qualquer causa. O fluxo é retrógrado e aparece no color Doppler
em azul e é abaixo da linha de base.

52. Veias Portais –
Fluxo venoso
ausente
(afásico):
• Pode ser secundário à
fluxo estagnado
(hipertensão portal) ou
a doença oclusiva,
geralmente causada
por trombose maligna
ou benigna.
• Em alguns casos de
trombose maligna, o
fluxo é filiforme com
ondas arteriais
(pulsáteis).
Trombose aguda da veia porta. Não há cor no fluxo da veia
porta, O Doppler spectral é afásico, o que indica ausência de
fluxo e pode ser causado por fatores obstrutivos ou não
obstrutivos.

53. Causas de Ausência do Fluxo Venoso Portal
Fluxo estagnado ( hipertensão portal severa)
Trombose portal venosa (tumores benignos)
Invasão tumoral

54. Veias Portais:
Transformação
cavernomatos
a
• Desenvolvimento da vasos
colaterais ao redor da veia
portal.

55. Shunt Transjugular Intra-
hepático Portosistêmico - TIPS
• Hipertensão portal refratária
com sangramento varicoso
ou ascite refratária.
• Síndrome Hepatorrenal.
• Oclusão venosa hepática -
Síndrome de Budd-Chiari.
• Hidrotórax hepático.
Indicações
mais
comuns:

56. Shunt Transjugular Intra-
hepático Portosistêmico - TIPS
A primeira avaliação: após
uma 1 de fixação (1 mês
para stents recobertos - o
enxerto de
politetrafluoroetileno
contém uma pequena
quantidade de ar que
gera artefato).
Exame adicional após 3
meses da primeira
avaliação e a cada 6
meses.
Avaliar:
•As três partes do shunt.
•Qualquer segmento venoso
hepático acometido.
•Vasos portais esquerdo,
direito e principal.

57. TIPS
• Extremidade cefálica:
geralmente localizada na
conexão entre a veia hepática
direita e a VCI
• Extremidade distal: na veia
porta direita.
• A extremidade cefálica pode
conectar uma variedade de
segmentos da veia hepática
direita com a VCI.
• Alternativamente, o shunt
pode conectar a veia hepática
esquerda e a veia porta
esquerda.
Anatomia do TIPS.
O desenho ilustra as posições mais comuns do TIPS em
relação à anatomia vascular.
O Color demonstra a aparência do TIPS, que é melhor
visualizado longitudinalmente.
O fluxo normal inicia-se aproximando-se do transdutor
(vermelho, acima da linha de base) na porção caudal.
E move-se contrário ao transdutor (azul, abaixo da linha
de base) na porção cefálica.

58. TIPS
• Baixa resistência comparada
com a vascularização nativa
que está patologicamente em
alta resistência.
• O sangue preferencialmente
fluirá para este novo local em
cerca de dois terços dos
pacientes.
• Qualquer segmento da veia
porta entre a extremidade
caudal do TIPS e a bifurcação
portal terá um fluxo
hepatopetal.
O desenho ilustra o padrão de fluxo esperado no TIPS e nos
vasos ao redor quando está na posição mais comum. Note
que qualquer segmento da veia porta entre a porção caudal
do TIPS e a bifurcação portal terá fluxo hepatopetal. O
Diagrama ilustra a aparência do fluxo normal nas porções
cefálica (esquerda) e caudal (direita) do TIPS.

59. Funcionamento normal do TIPS.
A. Porção cefálica em azul. A onda é abaixo da linha de base e corresponde ao fluxo
anterógrado.
B. Porção caudal em vermelho. A onda é acima da linha de base e corresponde ao fluxo
anterógrado.
C. Veia porta direita. A onda é abaixo da linha de base. Fluxo hepatofugal, como deve ser
esperado no TIPS funcionante. O fluxo da veia porta esquerda também é hepatofugal.
D. Veia porta em vermelho que é acima da linha de base, indicando fluxo hepatopetal. A
velocidade (>16 cm/seg) não é baixa, o que demonstra a patência do TIPS.

60. TIPS - Evidências de mau
funcionamento
• Direitas: imagem da falência no sítio da doença:
• no shunt (porção cefálica, média ou caudal);
• qualquer segmento da veia hepática entre a porção cefálica
e a VCI.
• Indiretas: imagem das consequências da falência em outros
vasos:
• veias portais direita, esquerda ou principal.

61. TIPS - Evidências de mau
funcionamento
Evidências Diretas
Shunt com velocidade anormalmente alta (>190 cm/seg) ou anormalmente
baixa (< 90 cm/seg)
Mudança anormal na velocidade ( aumento ou declínio > 50 cm/seg)
comparada com o exame prévio
Evidências Indiretas
Veia porta principal com baixa velocidade (<30cm/seg)
Vasos colaterais - desenvolvimento ou recorrência (como a recanalização da
veia umbilical)
Ascite ( recorrente, nova ou aumento)
Fluxo venoso portal Direito-Esquerdo reverso (ex: hepatofugal para
hepatopetal)

62. TIPS – Mau
funcionamento
• A estenose ou a oclusão são
causados pela hiperplasia
intimal ou pela trombose in
situ.
• Podem ocorrer em qualquer
parte do stent, porém é mais
comum na porção cefálica.
• Estenose: pode ocorrer em
locais variados da veia
hepática entre o stent e a VCI.
• Oclusão: se manifesta com
ausência de fluxo no Doppler
e onda espectral afásica. Doppler colorido obtido no plano longitudinal demonstra
um TIPS sem fluxo colorido, um acho que representa
uma evidência direta de mau funcionamento do TIPS;

63. TIPS – Mau funcionamento
O Doppler spectral demonstra fluxo hepatopetal na veia porta
esquerda e direita. O exame prévio, realizado quando o TIPS estava
patente, apresentava fluxo hepatofugais nessas veias, então o fluxo
hepatopetal atual é uma evidência indireta de mau funcionamento.

64. Shunt Transjugular Intra-
hepático Portosistêmico - TIPS
Mau funcionalmento do TIPS (estenose da veia hepática). O Doppler
espectral demonstra alta velocidade de fluxo (282 cm/seg), evidência de
estenose hepática. Visualmente é perceptível o afilmaneto no Color Doppler.

65. Shunt Transjugular Intra-
hepático Portosistêmico - TIPS
Mau funcionamento do TIPS (estenose cefálica). No Doppler spectral da porção
cefálica, há elevada velocidade de fluxo (238 cm/seg). Este foi o local de maior
velocidade de fluxo. Logo acima, na porção media do TIPS a velocidade era de 154
cm/seg e logo abaixo, na veia hepática direita, a velocidade era de 126 cm/seg.

66. Conclusões
O domínio do Doppler hepático é obtido quando se
consegue transitar fluentemente entre o que é esperado e
o que é observado no Doppler espectral.
Algumas patologias hepáticas como hipertensão portal,
ICC direita e regurgitação tricúspide causam alterações
características ao Doppler
Avaliação do TIPS requer conhecimento da anatomia e
padrões de fluxo esperados, da disponibilidade de exames
prévios e dos critérios de mau funcionamento do shunt

67. Obrigada!