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Tbc multiresistente

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Tbc multiresistente

  1. 1. Multidrug-Resistant andExtensively Drug-Resistant Tuberculosis Federico Failach Navarro Residente II Medicina Interna Servicio de Neumologia CUSJD
  2. 2. Definiciones (H) Isoniacida Tuberculosis Resistente a farmacos MDR-TBTuberculosis Libre(R) Rifampicina de tuberculosis en elPan-sensible 2050 ?? capreomicina, objetivo de la OMS kanamicina, amikacina (Z) Pirazinamida Fluorquinolona Tuberculosis Etambutol Extensamente resistente a farmacos XDR-TB Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  3. 3. Epidemiologia • los proveedores: (por ejemplo, inadecuada dosis, la escasez de medicamentos o medicamentos o XDR-TB incorrectos, inadecuados o duración del tratamiento).Son fuertes indicadores de • los pacientes: falla en el programa de (es decir, interrumpir o suspender elcontrol de la Tuberculosis tratamiento). • los fármacos: (Medicamentos utilizados pueden ser de pobre calidad) Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  4. 4. EpidemiologiaDistribution of the Proportion of Cases of MDR Tuberculosis among New Cases of Tube Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  5. 5. EpidemiologiaClin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  6. 6. EpidemiologiaClin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  7. 7. Epidemiologia• El cuarto informe sobre la mundial contra la resistencia a la tuberculosis (2007)  TB-MDR (511.000 casos nuevos, 150.000 muertes)  XDR-TB (50.000 casos, 30.000 muertes) Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  8. 8. Factores de riesgo• Tratamiento previo (P >4 para cualquier resistencia / MDR-TB >10 )• Duración del tratamiento previo (XDR-TB)• Edad 25-44 años (mas casos de MDR-TB)• Abuso de alcohol• Sexo femenino• Nacido en pais de alta prevalecia de MDR-TB o XDR-TB• Zona urbana como factor de protección• Pobreza y desnutricion Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  9. 9. Circustansias epidemiológicos en que el expuestos está en mayor riesgo de infección por MDR-TBLa exposición a una persona que ha conocido la tuberculosisfarmacorresistenteLa exposición a una persona con tuberculosis activa que ha tenido untratamiento previo para la tuberculosis (el fracaso del tratamiento orecidiva) y cuyo ensayo de la susceptibilidad resultados no se conocenLa exposición a las personas con tuberculosis activa de las áreas enlas que hay unaalta prevalencia de resistencia a los medicamentosLa exposición a las personas que continúan teniendo los frotis deesputo positivo después de las 2 meses de quimioterapia decombinaciónViaje en una zona de alta prevalencia de resistencia a losmedicamentos Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  10. 10. Genotipificacion (Beijing )MDR-TB america latina y meditarraneo • Longitud de fragmentos de restricción polimorfismo (RFLM. Tuberculosis • Mecanografía espaciador de oligonucleótidos (spoligotypcepas resistente • Micobacterias unidad intercaladas repetitivas (MIRU) (F15/LAM4/KZN) XDR-TB africa Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  11. 11. Test de resistencia 81-pb rpoB gen 96% de resistencia (R)• Genotipo MTBDRplus• INNO-LiPA Rif.TB kit gen katG, gen ahpC, el gen oxyR• Método MODS resistencia a (H)• BACTEC 460, 960, BD kasa gene resistencia a (Z) Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  12. 12. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  13. 13. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705– 725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  14. 14. Tratamiento Tipo de Tuberculosis % de curacion MDR-TB NUEVO 77MDR-TB TTO PREVIO 69 XDR-TB 50APOYO QUIRUGICO MEJORA EL EXITO DE CURACION Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  15. 15. Tratamiento MPS OMS• Nunca añadir un solo medicamento a un esquema que • La terapia empirica se debe basar en medicamentos no ha fracasado. utilizados• Añadir por lo menos 3 nuevos fármacos que el paciente nunca • utilizar como minino 4 medicamentos (5-6) cubrir todos haya recibido. Incluir un los patrones de aminoglucósido inyectable, una • resistencia quinolona y una oral tipo • Un agente inyectable (6 ms) y Etionamida. una fluorquionolona ( base del• Si antes no recibió Pirazinamida tratamiento) o Etambutol incluirlas. • tratamiento 18-24 meses Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  16. 16. Tratamiento• Dosis de los fármacos para multirresistencia:• Aminoglucósidos: 15 mg/kg / diario• Etionamida : 5-10 mg/kg/diario• Pirazinamida : 20-30 mg/kg/diario• Quinolonas : 7-15 mg/kg/diario• Etambutol : 15-20 mg/kg/diario• Cicloserina : 5-10 mg/kg/diario• PAS : 10-12 mg/diario Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  17. 17. Tratamiento• Esquema recomendado: Si hay resistencia a la H y R:• Fase inicial de 3 meses: Amikacin + Ciprofloxacina + Etionamida, Etambutol y Pirazinamida.• 2ª fase de 18 meses: Etambutol, Ciprofloxacina y Etionamida. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.
  18. 18. PRINCIPIOS BASICOS COMENTARIOS1. Utilice por lo menos 4 medicamentos Eficacia con el apoyo de varios factores (variosla eficacia de los conocida o muy probable de ellos están presentes más probable es que elque sea eficaz medicamento sea eficaz): A.Susceptibilidad está allí en DST B. No hay historial previo de fracaso del tratamiento con el fármaco C. No hay contactos más cercano con la resistencia a la droga D. DRS indica que la resistencia es rara en pacientes similares E. Ningún uso común de la droga en la zona Si por lo menos 4 medicamentos no están seguros de que sea eficaz, usar drogas 5-7 dependiendo de los fármacos específicos y el nivel de incertidumbre2.No utilice A. rifamicinas (rifampicina, rifabutina, rifapentina,fármacos para los hay rifalazil): tienen un alto nivel de resistenciaresistencia cruza cruzada B. Las fluoroquinolonas variable de resistencia cruzada, los datos in vitro muestran algunos mayor generación de agentes siguen siendo susceptibles al menor generación son resistentes (significado clínico de este fenómeno sigue siendo ) desconocido C. Los aminoglucósidos y polipéptidos: no todos resistencia cruzada; en general, sólo la kanamicina y amikacina plenamente resistencia
  19. 19. PRINCIPIOS BASICOS COMENTARIOS4. Incluya medicamentos de los grupos de 1-5 en A. El uso de cualquier grupo 1 (por vía oral deun orden jerárquico, basado en la potencia primera línea) los medicamentos que pueden ser eficaces (véase la sección 1 de esta tabla) B. Use un aminoglucósido efectiva inyectable o polipéptido (grupo 2 fármacos) C. Use una fluoroquinolona (grupo 3) D. Use el resto del grupo 4 medicamentos para hacer un régimen consistente en el menos 4 medicamentos eficaces. Para los regímenes con 4% de medicamentos eficaces, añadir medicamentos de segunda línea con más probabilidades de ser eficaces, a renunciar a las drogas 5-7 en total, con al menos 4 de ellos altamente probable que sea eficaz. la número de fármacos dependerá del grado de incertidumbre E. Uso del grupo 5 fármacos según sea necesario para que al menos 4 medicamentos son propensos a ser eficaz5. Estar preparados para prevenir, controlar y A. Asegúrese de que los servicios de laboratoriogestionar de hematología, bioquímica, serología, yefectos adversos de cada de los medicamentos audiometría están disponiblesseleccionados B. Establecer una línea de base clínica y de laboratorio antes de iniciar el régimen C. Iniciar el tratamiento poco a poco para una difícil de tolerar las drogas, la división de dosis diarias de Eto / Pto, C, y el PAS
  20. 20. Tratamiento• Otros principios para el manejo de multirresistencia son:• Manejo siempre por expertos en tuberculosis.• Historia completa de los medicamentos anteriormente recibidos, número, fechas,• resultado bacteriológico y si hubo test de sensibilidad.• Siempre tener pruebas de sensibilidad.• Manejo inicial hospitalario en lo posible, para observar reacciones a los• fármacos y motivar a los pacientes.• Certeza de contar siempre con los medicamentos de 1ª y 2ª línea para• asegurar la exitosa terminación del tratamiento.• Se recomienda prolongar el tratamiento 12-18 meses después de negativización de los cultivos. Clin Chest Med 30 (2009) 637–665; Infect Dis Clin N Am 24 (2010) 705–725; N Engl J Med 2008;359:563-74.; N Engl J Med 2010;363:1050-8.

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